Il contributo della Toscana · Dip. di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di...

Workshop - Roma, 7 maggio 2013

Francesca Collini, ARS Toscana

PROGETTO MINISTERIALE CCMLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA IN RSA

Il contributo della Toscana Il contributo della Toscana razionale, obiettivi e metodirazionale, obiettivi e metodi

[email protected]

� 7,9% anziani non autosufficienti

� 298 RSA provvedono ad oltre 13.000 anziani

� 86% dei PL riservati non autosufficienti e 84% PL in convenzione

� Eterogeneità di gestione che rende il servizio a sua volta dissimile

� Requisiti struttura/servizio (LR Toscana n. 49/2010 e regolamentato

DPGR n. 29/R del 2010 con regolamento di attuazione n. 82)

� Flusso AD/RSA attivo da giugno 2010 ancora disomogeneo (FAR)

CONTESTO TOSCANOCONTESTO TOSCANO

Il nostro percorso Il nostro percorso con le RSA inizia nel con le RSA inizia nel 2008 2008 ……

OPPORTUNITÀ di fare un passo ulteriore per consolidare e arricchire i sistemi di sorveglianza attualmente proposti e/o in uso nelle RSA con appropriate misure di processo e di esito della qualitàdell’assistenza effettivamente prestata.

Valutare fattibilitValutare fattibilitàà, accuratezza e trasferibilit, accuratezza e trasferibilitàà di undi un

sistema di monitoraggio della qualitsistema di monitoraggio della qualitàà dei servizidei servizi alla

persona basato sull’integrazione tra requisiti di accreditamento

e indicatori di processo e di esito e valutare la fattibilitvalutare la fattibilitàà di di

una rilevazione sistematica da fonti amministrativeuna rilevazione sistematica da fonti amministrative.

OBIETTIVO SPECIFICO UO TOSCANAOBIETTIVO SPECIFICO UO TOSCANA

Aree tematicheAree tematiche StrumentiStrumenti

Incontinenza urinaria

Mezzi di contenzione

Malnutrizione

Declino funzionale e cognitivo

Gestione delle riacutizzazioni

Appropriatezza prescrittiva

Ulcere da pressioneDolore

Cadute

Scheda ad hoc

Flussi sanitari correnti

Scheda ad hoc

IndagineIndagine

Retrospettiva

Prevalenza

Prospettica

Prevalenza

Prospettica

FASE 2

Diffusione e pubblicazione

Elaborazione dei dati ad hoc e da flussi amm.

Rilevazione nelle RSA partecipanti

Intervento formativo

Condivisione strumentiProtocollo indagine

Reclutamento RSA

FASE 3

FASE 1 Revisione Letteratura

FASE 2

FASE 3

FASE 1

PROGRAMMA FORMATIVOPROGRAMMA FORMATIVO

3 corsi 1 su ciascuna A.Vasta

16 ore suddivise in 4 moduli di 4 ore ciascuno

30/ 40 Operatori in ciascun corso

Accreditamento E.C.M 17 crediti

Tempi formazione dal 9 al 30 gennaio 2012

1°modulo Appropriatezza farmaci

2°modulo Declino funzionale e cognitivo, incontinenza urinaria

3°modulo Declino funzionale e cognitivo, contenzioni

4°modulo Rischio malnutrizione

Tempi rilevazione: avvio dopo 7 gg. dalla formazione effettuata

CAMPIONECAMPIONE

Adesione volontaria Adesione volontaria 67 RSA67 RSA(23% strutture toscane)(23% strutture toscane)

A.V.

Nord-

ovest

34%

A.V.

Centro

36%

A.V.

Sud-

est

30%

2800 assistiti 2800 assistiti (26% dei PL in Toscana)(26% dei PL in Toscana)

��78% et78% etàà 7070--9494

��72% donne72% donne

��68% presi in carico > 12 mesi68% presi in carico > 12 mesi

base

86%

cognitivo

comp.

9%

missing

2%vegetativo

1%

motorio

2%

Modulo

Modulo

Modulo

Mod.

https://www.ars.toscana.it/marsupio/rsa/

Per tutta la durata dello studio abbiamo reso disponibile l’accesso a un sito dedicato e a una web community per scambio di idee e proposte.

Per tutta la durata dello studio abbiamo reso disponibile l’accesso a un sito dedicato e a una web community per scambio di idee e proposte.

ARS Toscana | Andrea Vannucci (Responsabile scientifico), Francesca Collini, Mariangela Castagnoli, Paola Serafini, Claudia Tonon

Università di Firenze | Guglielmo Bonaccorsi, Mauro Di Bari, Alessandro Mugelli, Chiara Cavallini, Chiara Lorini, Ersilia Lucenteforte, Valentina Maggini, Monica Mencacci, Martina Moschini, Pasquale Pepe, Alessandra Pugi, Laura Rasero, Alfredo Vannacci, Nicoletta Zaffarana

Regione Toscana | Barbara Trambusti, Sara Madrigali, Claudia Magherini

Coordinamento regionale dei Collegi IPASVI e di Firenze | Cristina Banchi, Carmina Cairo, Tiziana Costagli, Roberto Galli, ,Tiziana Nannelli, Paola Panichi, Giovanni Romboli, Alessandra Barbagli, Francesca Chellini, Bernardo Franco, Laura Gambassi, Lucia La Rosa, Lucia Magnani, Alessandro Mancini, Sara Sandroni

Gruppo di lavoro

Istituzione Gestione Servizi per Anziani, Casa Di Riposo Per Anziani G. Ascoli, RSA Pontremoli, RSA Fivizzano, RSA Nuovi Orizzonti, RSA L’Arcobaleno, RSD San Cataldo, Comuità Alloggio Morel 1, RSA Villa Verde, RSA Fontana d'oro, RSA Residence degli Ulivi, RSA Il Sole, Fondazione Casa Cardinale Maffi, RSA "I Maggi", RSA Casa di Ottavina, RSA Madonna dell'Acqua, Istituto Mater Divinae Gratiae, RSA Pierotti, RSA Villa Grassi Landi, RSA Paoli Puccetti, RSA Nobili, RSA Marlia, RSA Villa San Lorenzo, RSA Umberto Viale, RSA Casa Mimosa, RSA Casciana Terme, RSA Madonna della Fiducia, RSA Campiglia Marittima, Istituto Pio Campana, RSA MD Barbantini, RSA Villa Ciocchetti, RSA I Bottai, RSA D. Gandini, RSA Via Folgore, RSA Dario Maestrini, RSA Boschi, RSA S. Maria della Pace, RSA La Primula Blu, RSA Castiglion Fiorentino, RSA Pieve Santo Stefano, RSA Ferrucci, ASP Piccolomini-Sereni, RSA Costa d'Argento, ASP Istituto casa famiglia Cetona, Complesso Residenziale Le Ville di Porta Romana, Casa Accoglienza S. Agnese, RSA Casa di Riposo comunale ex onpi, RSA Nilde Iotti, RSA Walter Trippi, Casa di Riposo "V. Fossombroni", RSA San Lorenzo, RSA Terranuova Bracciolini, Istituto G. Falusi, RSA Le Prata, RSA Pizzetti, RSA Villone Puccini, RSA Minghetti di Spicchio, RSA Stella, RSA Narnali, RSA Villa Solaria, CSD il Gignoro, Delfino Residence Srl, Piccola Casa della Divina Provvidenza Cottolengo, RSA Beato Angelico, RSA La Meridiana, RSA Rosa Libri, RSA San Giuseppe, RSA Villa Laura, ASP Montedomini, RSA Ledanice, RSA Villa I Pitti, ASP Martelli, RSA Olinto Fedi, Soggiorno Angelica, RSA Casa Paolo VI, RSA Via Volta, RSA Via Chiassatelle, RSA Via Neruda, RSA S. Menichetti, RSA Le Vele, Fondazione Centro Residenziale V. Chiarugi, ASP Del Campana Guazzesi, RSA Il Castello, Casa di Riposo S. Maria della Misericordia, Villa Serena

GRAZIE!!

GRAZIE!!

RSA partecipanti


Nicoletta Zaffarana

Dip. di Medicina Sperimentale e ClinicaUniversità degli Studi di Firenze


Il declino funzionaleIl declino funzionale--cognitivocognitivoe la gestione delle riacutizzazioni in RSAe la gestione delle riacutizzazioni in RSA

[email protected]

Area Contenzione (rilevazione in RSA)

�Prevalenza di ospiti contenuti

Area Incontinenza Urinaria (rilevazione in RSA)

�Tasso incidenza IU

�Prevalenza CVP o condom

Area Declino Funzionale (rilevazione in RSA e flussi amministrativi)

�Prevalenza di ospiti allettati

�Variazione media punteggio BI (0-100) a un anno da ammissione in RSA

Area Declino Cognitivo (rilevazione in RSA e flussi amministrativi)

�Prevalenza di ospiti affetti da demenza grave (punteggio 7 GDS)

�Variazione media punteggio SPMQ a un anno da ammissione in RSA

Area Modalità di Gestione delle Riacutizzazioni (flussi amministrativi)

�Tasso di accessi al PS

�Tasso di ricoveri ospedalieri

�Durata delle degenze ospedaliere

Indicatori, aree tematiche e fonte di informazione

Prevalenza di Contenzione Fisica

Prevalenza in relazione alla durata della permanenza in RSA

p = 0.000

Definizione:

Ogni dispositivo, fisico o

meccanico, applicato al corpo o nello

spazio circostante la persona che non

può essere controllato o facilmente

rimosso, volto a limitare la libertà di

movimento o il volontario accesso a

parti del corpo

Tipologia n = 1696

* = cintura pelvica, corsetti, pettorine..

*

* = richiesta dell’ospite/dei familiari, posizionamenti

Motivazione

Contenzione Fisica

*

n = 1696

Presenza di prescrizione medica

n=1696

Presenza di piano di contenzione scritto

n=1696

Prevalenza di Incontinenza urinaria

n=2732Definizione:

La perdita involontaria di urine attraverso

l’uretra, obiettivamente dimostrabile, in

quantità o con frequenza tali da costituire per

l’individuo un problema sociale o di salute

n=2092

Insorgenza di IU

Prevalenza di CVP o condom Prevalenza di CVP

Prevalenza di condom

Variazione media del punteggio Barthel Index a un anno dalla prima rilevazione

BI Totale(0-100)

BI Mobilità(0-40)

BI ADL(0-60)

= miglioramento medio

= peggioramento medio

n=1066

-3,21

-2,73

-7,18

-2,26

-2,16

-3,04

0,86

3,81

0,51

totale

≤ 12 mesi

> 12 mesi

BI score 0-100, 0 = completa autonomia, 100 = completa dipendenza

Modificazione del livello funzionale a un anno di distanza dalla prima rilevazione: Barthel Index

(Mobilità e ADL)n=1066

1% missing

Prevalenza di ospiti allettati

n=2732

Definizione:

Ospite che permane almeno 18 ore al giorno a letto (range 18-24 ore)

Variazione media del punteggio al test di Pfeiffer (SPMQ) a un anno dalla prima rilevazione

= miglioramento medio

totale

≤ 12 mesi

> 12 mesi0,1

− 0,18

0,07

n=1066

= peggioramento medio

Modificazione del livello cognitivo a un anno dalla prima rilevazione: test di Pfeiffer (SPMQ)

12% missing

Prevalenza di ospiti affetti da demenza grave

Prevalenza in relazione alla durata della permanenza in RSA

p = 0.000

Definizione:

Ospite con punteggio 7 alla Global

Deterioration Scale (contemporanea

presenza di incapacità di comunicare

verbalmente, incontinenza, necessità di

assistenza per alimentarsi, perdita della

capacità di deambulare)

Accessi al PS

N°di accessi al PS (2011-2012) = 584 (da

parte di 303 soggetti)

N°di ospiti RSA (2011-2012) = 813

7 ospiti su 10

Codice colore in ingresso n %

Azzurro 26 4,5

Bianco 3 0,5

Giallo 174 29,8

N.a. 3 0,5

Rosso 22 3,8

Verde 356 61,0

Codice colore in uscita n %

Azzurro 22 3,8

Bianco 6 1,0

Giallo 77 13,2

N.a. 11 1,9

Rosso 6 1,0

Verde 462 79,1

Esito n %

N.a. 16 2,7

dimissione a domicilio 401 68,7

dimissione a strutture

ambulatoriali 6 1,0

ricovero in reparto di degenza 150 25,7

rifiuta ricovero 3 0,5

trasferimento ad altro istituto 8 1,4

Ricoveri ospedalieri

N° di ricoveri (2011-2012) = 187(1,5 RO in media per ospite ricoverato)

N°di ospiti RSA (2011-2012) = 813

Indicatore Tasso di RO = 0,2 ricoveri per ospite

Durata delle degenze ospedaliere

N° di giorni di degenza osp. (2011-2012) = 2068

N° di ricoveri (2011-2012) = 187 (da parte di 128 soggetti)

Indicatore Durata delle DO = 11 giorni per ricovero

� Fattibilità del calcolo degli indicatori sulla base dei

dati rilevati con case-mix, ma ancora alcuni problemi con

i flussi amministrativi di più recente adozione

� Elevata prevalenza di ospiti contenuti

� 68% di ospiti stabili/migliorati cognitivamente

� 58% di ospiti stabili/migliorati in ADL

� Elevato n. di ospiti allettati fin dalla presa in carico

� Elevata prevalenza di demenza grave

� Non trascurabile utilizzo di CVP

Conclusioni


Chiara Lorini,

Dip. di Scienze della SaluteUniversità degli Studi di Firenze


Il rischio di malnutrizioneIl rischio di malnutrizione

[email protected]

8

14

40

0 10 20 30 40 50

per altri motivi

come valutazione periodica

per singoli problemi di salute

N strutture

Indice di Massa Corporea da:

•peso e altezza misurati

•peso misurato e altezza stimata

dall’altezza al ginocchio

•peso misurato e altezza stimata

da lunghezza ulna

•circonferenza del braccio

*nutrizione enterale, parenterale, assunzione di pasti alterati meccanicamente,

assunzione di integratori tra i pasti


Alfredo Vannacci,

Dip. di NEUROFARBAUniversità degli Studi di Firenze


Appropriatezza prescrittivaAppropriatezza prescrittiva

[email protected]

APPROPIATEZZA PRESCRITTIVAAPPROPIATEZZA PRESCRITTIVA

GLI ANZIANI SONO PARTICOLARMENTE SUSCETTIBILI AL RISCHIO DI ADR A CAUSA DI:

�Molteplici terapie farmacologiche per il trattamento di patologie concomitanti

�Cambiamenti fisiologici età-correlati nella farmacocinetica e farmacodinamica che alterano il

metabolismo dei farmaci

�Ridotta capacità di gestire regimi terapeutici complessi

�Mancanza di studi clinici su pazienti molto anziani che abbiano testato l’efficacia e/o la

tollerabilità di più farmaci utilizzati contemporaneamente

IN QUESTO CONTESTO la definizione di ‘’Appropriatezza prescrittiva’’ è ancora dibattuta

La volontà di evitare medicinali i cui rischi superano i benefici HA PORTATO

ALLO SVILUPPO DI CRITERI per l'identificazione dell'uso inappropriato della farmacoterapia

Criteri di BEERS

Criteri STOPP & START

Criteri di BEERSCriteri di BEERS

(1) farmaci o classi di farmaci che dovrebbero essere generalmente evitati

nelle persone di 65 anni o più perché sono inefficaci o perchè

costituiscono un rischio inutilmente elevato per le persone anziane e

un'alternativa più sicura è disponibile (48 farmaci);

(2) farmaci che non dovrebbero essere usati nelle persone anziane con

particolari condizioni mediche (20 coppie patologia-farmaco).

Limitazioni:Limitazioni:- basati sul consenso e non derivati dall’evidenza presente nella letteratura

scientifica;

- sviluppati negli USA e pertanto non trasferibili alla realtà iItaliana ed

europea:

• 2/3 farmaci nella lista di Beers non in commercio in Italia;

• farmaci inappropriati in commercio in Italia e non negli USA non sono

nella lista di Beers;

• fattori locali (i.e. ticlopidina)

Criteri STOPP & STARTCriteri STOPP & START

Sono stati elaborati nel 2008

Gallagher P et al. "STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) and START

(Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Consensus validation" Int J Clin Pharmacol Ther (2008); 46(2): 72- 83

I criteri STOPP sono 65 regole finalizzate ad evitare prescrizioni e medicinali

potenzialmente inappropriati, comprendono:�interazioni farmaco-farmaco

�interazioni farmaco-malattia

�durata e dosi di trattamento

I criteri START sono 22 indicatori finalizzati ad identificare potenziali errori di

omissione per farmaci che dovrebbero essere prescritti solo con specifiche

condizioni cliniche

PerchPerchéé utilizzare i criteri STOPP & START?utilizzare i criteri STOPP & START?

Riescano ad individuare una proporzione molto ampia di pazienti che necessitano

di un ricovero a causa di eventi avversi correlati a prescrizioni inappropriate

�sono molto affidabili in termini di applicabilità clinica

Inoltre

�Sono criteri per valutare non solo la prescrizione ma anche altri aspetti dell’assistenza;

�68 (29%) criteri valutano la prescrizione farmacologica;

�valutano varie aree della prescrizione (educazione del paziente, monitoraggio, sottoutilizzo e

farmaci da evitare);

�anche la demenza è considerata tra le patologie.

PerchPerchéé NON utilizzare i criteri STOPP & START?NON utilizzare i criteri STOPP & START?

Non hanno ancora subito un esauriente processo di validazione verso end-point

forti come ospedalizzazione e mortalità e non sono stati applicati nel contesto delle

residenze assistite

Inoltre, non valutano importanti aree della prescrizione farmacologica, quali:• frequenza e durata d’uso• interazioni farmacologiche o farmaco-patologia• Sotto-utilizzo di farmaci dai chiari effetti benefici

Indicatori STOPP (Gallagher et al., Age Aging 2008) utilizzati per il progetto

Indicatori

0

10

20

30

40

50

Risk of

symptomatic

heart block

Risk of

bronchospasm

Risk of severe

constipation

Likely to worsen

extra-pyramidal

symptoms

May lower

seizure

threshold

May exacerbate

glaucoma

Risk of acute

kidney injury

Risk of

deterioration in

renal function

Risk of

gastrointestinal

bleeding

Risk of acute

exacerbation of

glaucoma

pre RSA

post RSA


Indicatore Outcome

1 Utilizzo concomitante di beta-bloccanti e verapamil in soggetti istituzionalizzati

Rischio di blocco cardiaco sintomatico


Indicatore Outcome

2 Utilizzo di beta-bloccanti non cardioselettivi in soggetti istituzionalizzati con diagnosi di BPCO

Rischio di broncospasmo


Indicatore Outcome

3 Utilizzo concomitanti di antidepressivi triciclici e oppiacei o calcio antagonisti

Rischio di stipsi grave


Indicatore Outcome

4 Utilizzo di neurolettici (> 1 mese) in soggetti istituzionalizzati con malattia di Parkinson

Peggioramento dei sintomi extra-

piramidali


Indicatore Outcome

5 Uso di fenotiazine in soggetti istituzionalizzati con epilessia

Possibile abbassamento della

soglia convulsiva


Indicatore Outcome

6 Uso di ipratropio bromuro in soggetti istituzionalizzati con glaucoma

Possibile aggravamento del

glaucoma


Indicatore Outcome

7 Uso di FANS in soggetti istituzionalizzati con scompenso cardiaco

Rischio insufficienza renale acuta


Indicatore Outcome

8 Uso di FANS in soggetti istituzionalizzati con insufficienza renale cronica

Rischio di deterioramento della funzionalità renale


Indicatore Outcome

9 Uso di FANS in soggetti istituzionalizzati in trattamento con warfarin

Rischio di sanguinamento gastrointestinale


Indicatore Outcome

10 Uso di anti-muscarinici in soggetti istituzionalizzati con glaucoma

Rischio di riacutizzazione del

glaucoma

Conclusioni

• L’appropriatezza prescrittiva migliora dopo l’entrata in RSA per la maggior parte

degli indicatori studiati.

• Dopo l’entrata in RSA sembra aumentare l’utilizzo di fenotiazine (indicatore 5),

anche in soggetti nei quali il loro uso dovrebbe essere controllato (epilessia,

parkinson)

• L'uso di FANS tende a diminuire in RSA, ma permangono perplessità sulla

appropriatezza di uso, specialmente in soggetti con insufficienza renale

Il contributo della Toscana · Dip. di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di...

Documents

Transcript of Il contributo della Toscana · Dip. di Medicina Sperimentale e Clinica Università degli Studi di...