Prof. Franco Stella

Corso di Laurea in Scienze Infermieristiche

I Lezione

Anatomia del Torace e Diagnostica

Chirurgia Toracica

TORACE

• Gabbia Toracica → Torace Osseo

• Piani di rivestimento → Muscoli intrinseci

ed estrinseci

- anteriormente

sterno

- posteriormente e sulla linea mediana

dodici vertebre dorsali

- lateralmente

dodici archi costali costituiti dalle coste e dalle cartilagini

Gabbia Toracica

• Forma cilindro-conica

schiacciato in senso

antero-posteriore:

- I-VI tronco di cono

- VII cilindro

• Diametro trasverso sempre

maggiore di antero-

posteriore ed aumentano in

senso cranio-caudale

Gabbia Toracica

TOPOGRAFIA

Piani di Rivestimento

Vena

Arteria

Nervo

Fascio Vascolo-Nervoso nella

doccia costale

DIAFRAMMA

IL MEDIASTINO

è delimitato:

- in senso latero-laterale, dalle pleure mediastiniche

- in senso antero-posteriore, dalla faccia interna dello sterno e delle cartilagini

condro-sternali e i corpi delle vertebre toraciche

- in senso cranio-caudale, dallo stretto toracico superioree il centro frenico del

diaframma

Regione mediana della cavità toracica compresa tra le due logge pleuro-

polmonari

ANATOMIA TOPOGRAFICA

Suddivide il mediastino in due porzioni :

anteriore e posteriore

divise da un piano ideale che passa per la

faccia posteriore della trachea, dei

bronchi, del pericardio e del ligamento

triangolare polmonare

ALBERO

TRACHEO-BRONCHIALE

DicotomicaMonopodica

Le suddivisioni di bronchi, arteria e vene

seguono un’anatomia segmentaria, per la

quale ciascun segmento ha una

vascolarizzazione ed una ventilazione

indipendenti da quello adiacente

Segmentazione polmone Dx

A) visione da posizione laterale B) visione da posizione mediale

A B

Segmentazione polmone Sn

A) visione da posizione medialeB) visione da posizione laterale

A B

Dai BRONCHI al PARENCHIMA

Bronchi

Polmone

Ilo Polmonare

Diagnosi Strumentale

• Non invasiva

• Invasiva

• RX (Radiologia Tradizionale)

• TC (Tomografia Computerizzata)

• US (Ecografia)

• RM (Risonanza Magnetica)

… MN (Medicina Nucleare)

APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO

DiagnosiNon invasiva

• In due proiezioni ortogonali (PA e LL)

• Metodica di base per guidare il successivo iter diagnostico

• In grado di fornire elementi anatomo-topografici per una diagnosi

eziologica:

- Patologie infettive

- Noduli polmonari

- Versamenti Pleurici

- Pneumotorace

- Atelettasie

RX

RX

senza / con MDC (Mezzo Di Contrasto)

TC angiography

TC dinamica

HRCT (High Resolution Computed tomography)

METODICA DI 2° LIVELLO

TC multidetettore

TC

finestra da Parenchimafinestra da Mediastino

ELABORAZIONE TRIDIMENSIONALE

US

• Sindromi da

Occupazione del cavo

pleurico

• Tumori della parete

• Tumori del polmone

periferici con sospetta

invasione parietale

PET

• Basata sull’ attività biologica del tumore

• Standardized Uptake Value (SUV) max > 2.5

• Differente capacità di uptake del glucosio delle cellule

neoplastiche

rispetto alle cellule normali

• Impiego di 18FDG, che viene intrappolato dalle cellule e

rilevato da una γ-camera

PET

TC sospetta per ripresa locale di

malattia

PET-TC: ripresa locale, adenopatie, lesione polmonare

PET

• Componente T

Noduli >1 cm. FP : flogosi granulomatosa, noduli

reumatoidi, micosi

OP FN : Carcinoide tipico, BAC, Iperglicemia (>160

mg./dl.)

• Componente N

SS> 80%; valore predittivo NEG > 90%

• Componente M

Metastasi occulte :10-20% ( SS > 80%, SP>90%)

Non diagnostico in sede cerebrale

Evita toracotomie inutili nel 20%

Diagnosi Strumentale

• Non invasiva

• Invasiva

Diagnosi

• FBS

• Mediastinoscopia

• Toracoscopia

Invasiva

Fibrobroncoscopia

Esame endoscopico dell’albero tracheobronchiale

mediante uno strumento strumento flessibile

Paziente vigile

Anestesia locale con

lidocaina2% nebulizzata per

via nasale ed orofaringea

Accesso venoso periferico

Saturimetro

Monitoraggio PA ed Fc

Canale operativo

Cavo fonte

luminosa

FBS - INDICAZIONI

• Tosse persistente inspiegabile

• Dispnea/stridore

• Asma (senza precedenti anamnestici, ad insorgenza

acuta, ad inizio nell’eta’ adulta, unilaterale)

• Sangue nello sputo

• Sputo purulento persistente

• Disfonia

• Ingrossamento dei linfonodi sovraclaveari

• Sindrome cavale superiore

• Malattie extrapolmonari con frequente interessamento

polmonare e/o bronchiale

• Opacita’ ilo-mediastinica

• Opacita’ periferica

• Alterata vantilazione locale persistente (atelettasia,

iperespansione)

• Infiltrati polmonari persistenti o ricorrenti, o migranti

• Infiltrazioni diffuse interstiziali oppure alveolari

• Paresi diaframmatica

• Versamento pleurico

• Deficit nella scintigrafia ventilatoria e perfusionale

FBS - INDICAZIONI

• Stenosi delle vie aeree centrali

• Sindrome restrittiva e alterazione della

diffusione con sospetto di pneumopatia

interstiziale

FBS - INDICAZIONI

FBS - INDICAZIONI

• Esame citologico dell'escreato positivo o dubbio

• Stadiazione neoplastica e controllo del trattamento

• Controllo della terapia di malattie benigne

• Traumi toracici

FBS - COMPLICANZE VENTILATORIE

• Aumento delle resistenze respiratorie

• Diminuzione della pO2

• Laringospasmo

• Pneumotorace

FBS - COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

• Disturbi del ritmo

• Aumento della pressione sistemica

• Aumento della pressione

polmonare

• Ischemia coronarica

FBS - CONTROLLO E PREVENZIONE

DELLE COMPLICANZE

• Incannulazione di una via venosa

• Corredo per insufflazione di ossigeno

• Corredo per intubazione

• Sorveglianza elettrocardiografica

• Controllo della pressione sistemica

• Disponibilita’ di un defibrillatore

• Misurazione della saturazione di

ossigeno

FBS - PRELIEVO DI MATERIALE

• Secreto bronchiale

• Lavaggio bronco-alveolare

(BAL)

• Brushing

• Biopsia bronchiale

• Biopsia transbronchiale

Esame Citologico

Esame Istologico

CONDIZIONI DI RISCHIO PER LA

BIOPSIA TRANSBRONCHIALE

• Insufficienza respiratoria

• Ipertensione polmonare

• Diatesi emorragiche

• Sindromi da iperdistensione

alveolare(enfisema bolloso)

• Ventilazione meccanica

Diagnosi

• FBS

• Mediastinoscopia/Mediastinotomia

• Toracoscopia

Invasiva

La mediastinoscopia cervicale consente di eseguire

prelievi bioptici di alcune stazioni linfonodali

mediastiniche

MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE

Indicazioni:

• Linfadenomegalie di ndd

• Staging (N2-N3) NSCLC

percentuale di morbilità e mortalità

molto basse (2% e 0,08%)

Mappa delle stazioni linfonodali sec. Naruke

• linfonodi paratracheali alti (1-2), destri e sinistri,

superiori ed inferiori (3-4)

• linfonodi pretracheali (4a)

• linfonodi sottocarenali anteriori (7a)

MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE

Stazioni linfonodali esplorabili

NON possono essere studiate

le stazioni:

•sottocarenali posteriori

•mediastinici inferiori

•finestra aorto-polmonare

MEDIASTINOSCOPIA CERVICALE

Procedimento chirurgico che permette

l’esplorazione e la biopsia dei linfonodi para

e sottoaortici (Stazioni 5 e 6)

MEDIASTINOTMIA ANTERIORE

• Neoplasie Mediastiniche debordanti dalla

silhouette sternale

• Neoformazioni responsabili di S.V.C.S.

• Staging NSCLC

INDICAZIONI

MEDIASTINOTOMIA ANTERIORE

Diagnosi

• FBS

• Mediastinoscopia/Mediastinotomia

• Toracoscopia

Invasiva

VAT - INDICAZIONI

Versamenti Pleurici

Masse Pleuriche

Mesotelioma

DiagnosiRe-staging

Versamenti pericardiciPneumotoraceEmotoraceCorpi estranei intrapleuriciIndicare l’accesso migliore in caso di toracotomie in sediinsolite