ASSISTENZA INFERMIERISTICA...

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1 ASSISTENZA INFERMIERISTICA PERIOPERATORIA Assistenza Infermieristica per ioperatoria Fase preoperatoria Fase intraoperatoria Fase postoperatoria “… In tutto il periodo perioperatorio l’infermiere applica il processo di assistenza per identificare gli aspetti di funzionalità positiva, alterata e potenzialmente alterata del cliente ….. … per identificare la presenza di specifici problemi assistenziali, reali o potenziali oppure per escludere la presenza degli stessi … ” L. J. Carpenito

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ASSISTENZA INFERMIERISTICA PERIOPERATORIA

Assistenza Infermieristica perioperatoria

� Fase preoperatoria

� Fase intraoperatoria

� Fase postoperatoria

“… In tutto il periodo perioperatorio l’infermiere applica il processo di assistenza per identificare gli aspetti di funzionalità positiva, alterata e potenzialmente alterata del cliente …..

… per identificare la presenza di specifici problemi assistenziali, reali o potenziali oppure per escludere la presenza degli stessi … ”

L. J. Carpenito

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Modelli organizzativi ed assistenziali in

chirurgia

Chirurgia ambulatorialeChirurgia ambulatorialeChirurgia ambulatorialeChirurgia ambulatoriale

” … possibilità clinica,organizzativa ed amministrativa di effettuare

interventi chirurgici od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche

invasive e seminvasive praticabili senza ricoverosenza ricoverosenza ricoverosenza ricovero in studi medici,

ambulatoriali od ambulatori protetti, in anestesia locale e/o analgesia” anestesia locale e/o analgesia” anestesia locale e/o analgesia” anestesia locale e/o analgesia”

DPR 14/01/1997DPR 14/01/1997DPR 14/01/1997DPR 14/01/1997

Day surgeryDay surgeryDay surgeryDay surgery

“… possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici e/o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive in in in in regime di ricovero limitatoregime di ricovero limitatoregime di ricovero limitatoregime di ricovero limitato alle sole ore del giorno, o con eventuale pernottamento, in anestesia locale, locoanestesia locale, locoanestesia locale, locoanestesia locale, loco----regionale o generaleregionale o generaleregionale o generaleregionale o generale …………”

DPR 14/01/1997DPR 14/01/1997DPR 14/01/1997DPR 14/01/1997

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Day surgery

� “ … incrementa e migliora la complessiva attività chirurgica della struttura nella quale è effettuata e per questo deve essere attuata sia nei grandi sia nei piccoli ospedali …...”

� “ L’attività in regime di day surgery può essere più convenientemente svolta nel contesto di unità dedicate, funzionalmente collegate alla struttura principale ma autonomeautonomeautonomeautonome da un punto di vista amministrativo, organizzativo, gestionale ed economico ….”

Punti di forza

� Riduzione lista di attesa

� Riduzione degenze

� TDP: test diagnostici pre ricovero

� Riduzione del rischio di contrarre infezioni nosocomiali

� Riduzione stress della persona e familiari

� Riduzione dei costi

Valutare …..

� Caratteristiche dei pazienti

� Età

� Fattori logistici

� Fattori familiari e psicosociali

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Intervento/Atto chirurgico

“…. Qualunque intervento del medico chirurgo sul corpo del paziente al

fine di

. asportare formazioni patologiche,

. riportare alla normalità condizioni anatomiche alterate,

. migliorare la funzionalità di una parte del corpo …”

Finalità dell’intervento chirurgico

�Diagnostica (… laparoscopia e laparotomia esplorativa,)

� Curativa (… appendicectomia, tiroidectomia, nefrectomia)

�Ricostruttiva o estetica (… mammoplastica, lifting facciale)

� Palliativa (… sollievo dal dolore)

Classificazione

Classificazione Classificazione Classificazione Classificazione Tempistica Tempistica Tempistica Tempistica Esempi Esempi Esempi Esempi

Emergenza – la persona necessita

di attenzione immediata: la sua

vita può essere in pericolo

Immediato Grave emorragia

trauma cranico

Ustione estesa

Urgente – la persona necessita di

sollecita attenzione

Entro 24 – 30 ore Peritonite – empiema della

colecisti - occlusione

intestinale

Necessario – la persona necessita

di essere operato

Entro poche settimane disfunzione della tiroide -

cataratta – calcolosi colecisti

calcolosi renale

Elettivo – la persona dovrebbe

essere operata

Assenza di gravi

conseguenze se l’intervento

non viene effettuato

Ernia semplice – trattamento

di cheloidi

Facoltativo – decisione della

persona

Scelta personale Chirurgia estetica

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Consenso informato

Criteri per un contesto informativo valido

Consenso fornito

volontariamente

Un consenso valido deve essere fornito senza coercizioni

Soggetto informato Deve essere fornito in forma scritta e contenere:

�Spiegazione della procedura e relativi rischi

�Descrizione dei benefici

�dichiarazione che la persona può ritirare il consenso

�Dichiarazione che informa la persona se le norme applicate

differiscono dalla procedura standard

Soggetto in grado di

comprendere

L’informazione deve essere scritta in un linguaggio comprensibile per

la persona.

Soggetto incapace Individui che non sono autonomi e non possono dare o rifiutare il

consenso (minori - persone in coma – persone mentalmente malati)

Eccezioni all'obbligo del consensoEccezioni all'obbligo del consensoEccezioni all'obbligo del consensoEccezioni all'obbligo del consenso

• Situazioni nelle quali la persona ha espresso esplicitamente la volontà di non essere informata ;

• Condizioni della persona gravi e pericolose per la sua vita tali da richiedere un immediato intervento di necessità e urgenza indispensabile (consenso presunto);

• Consenso implicito (cure di routine, farmaci prescritti per una malattia nota);

• Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO);

• vaccinazioni obbligatorie (stabilite nei programmi nazionali di salute pubblica)

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Codice deontologico /2009

Art. 24Art. 24Art. 24Art. 24 “…. l’infermiere aiuta e sostiene l’assistito nelle scelte, fornendo informazioni di natura assistenziale in relazione ai progetti diagnostico-terapeutici e adeguando la comunicazione alla sua capacità di comprendere …”

Art. 25Art. 25Art. 25Art. 25 “ … l’infermiere rispetta la consapevole ed esplicita volontà della persona di non essere informata, purché la mancata informazione non sia di pericolo per sé o per altri … “

Nella fase pre operatoria l’infermiere deve valutare la capacità

della persona assistita di elaborare le informazioni ricevute e

di comunicare gli eventuali dubbi e le necessità

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Fase preoperatoria

PROCESSO DI ASSISTENZA

1. Modello bifocale della pratica clinica - L.J. Carpenito

Ambiti di attività clinica

� Diagnosi infermieristiche Diagnosi infermieristiche Diagnosi infermieristiche Diagnosi infermieristiche

� Problemi collaborativiProblemi collaborativiProblemi collaborativiProblemi collaborativi

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2. Diagnosi Infermieristiche NANDA 2012 2014

(domini, classi, diagnosi infermieristiche)

3. Risultati NOC (Nursing Outcomes Classification)(domini, classi, risultati, indicatori, misure)

4. Interventi NIC (Nursing Interventions Classification)(domini, classi, interventi, attività)

Diagnosi Infermieristica (NANDA)

“ .. Giudizio clinico riguardante le risposte della persona, della famiglia o della comunità a problemi di salute/processi vitali in atto o potenziali.La D.I. costituisce la base sulla quale scegliere gli interventi infermieristici volti a conseguire dei risultati di cui l’infermiere è responsabile … ”

Diagnosi Infermieristica

“ .. È una interpretazione scientifica dei dati dell’accertamento utilizzata per guidare l’infermiere nella pianificazione, nell’attuazione e nella valutazione … ”

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“ … il modello bifocale della pratica clinica descrive le responsabilità distintive dell’infermieristica dividendole in due categorie: diagnosi infermieristiche e problemi collaborativi * … “

* …. PC in veste di collaboratore con altri professionisti

“ …. Problemi a gestione integrata .. “

Problemi Collaborativi – Complicanze Potenziali

“ … Certe complicanze che gli infermieri controllano per individuare l’insorgenza o una modifica. Gli infermieri gestiscono i problemi collaborativi con interventi di prescrizione medica o infermieristica volti a ridurre al minimo le complicanze di determinati eventi “

I Problemi Collaborativi si presentano generalmente associati a una patologia o a un trattamento specifico

L.J. Carpenito Diagnosi Infermieristiche Applicazione alla pratica clinica

IV edizione Ambrosiana Milano

I problemi collaborativi vengono raggruppati secondo complicanze potenziali legate ad organi, sistemi,

apparati.

1) Complicanza potenziale (CP) : cardiaco/vascolare2) CP : respiratoria3) CP : renale/urinaria4) CP : gastrointestinale-epatica-biliare5) CP : metabolica/immunitaria/ematopoietica6) CP : neurologica/sensoriale 7) CP : muscolare/scheletrica8) CP : riproduttiva9) CP : multisistemica10) CP: effetti avversi della terapia farmacologica (anticoagulanti, antineoplastici, anticonvulsionanti ……)

L.J. Carpenito Diagnosi Infermieristiche Applicazione alla pratica clinica

IV edizione Ambrosiana Milano

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Enunciazione dei Problemi Collaborativi

“ RC per … (Rischio di Complicanza per …. )“

“ .. Sia le D.I. che i P.C. richiedono la messa in atto del processo di assistenza in tutte le sue fasi ..”

RC per emorragia/ipovolemiaemorragia/ipovolemiaemorragia/ipovolemiaemorragia/ipovolemia

Obiettivol’infermiere gestirà e ridurrà al minimo gli episodi

emorragici/ipovolemici

Interventi-Monitorare per rilevare segni e sintomi di emorragia (>FC, <PA, >FR, <diuresi, agitazione, cute fredda, pallida, umida)-Monitorare la sede dell’incisione chirurgica-Monitorare il materiale quali/quantitativo dei drenaggi- Collaborare con il medico al reintegro delle perdite …- Garantire la corretta prescrizione di …..

Obiettivi

P.C.… obiettivi dell’infermiere che riflettono le responsabilità dell’operatore nelle situazioni in cui occorrono interventi di prescrizione medica ed infermieristica.

D.I.… obiettivi dell’assistito che possono indicare la soluzione del problema, un progresso verso un migliore stato di salute, il mantenimento di una condizione di buona salute …..

L.J. Carpenito Diagnosi Infermieristiche Applicazione alla pratica clinica IV edizione Ambrosiana Milano

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Un obiettivo ha determinate caratteristiche essenziali; è necessario che:

- sia a lungo o breve termine,- descriva un comportamento misurabile,- sia preciso riguardo al contenuto e al tempo,- sia raggiungibile

L.J. Carpenito Diagnosi Infermieristiche Applicazione alla pratica clinica IV edizione Ambrosiana Milano

“ … Aspetti centrali dell’assistenza inf.ca Aspetti centrali dell’assistenza inf.ca Aspetti centrali dell’assistenza inf.ca Aspetti centrali dell’assistenza inf.ca

nella fase preoperatoria ... ”nella fase preoperatoria ... ”nella fase preoperatoria ... ”nella fase preoperatoria ... ”

�Accertamento preoperatorio

�Insegnamento preoperatorio

�Sostegno psicologico

�Sostegno di altre persone significative

�Preparazione per il trasferimento in sala operatoriaL. J- Carpenito

“Piani di Assistenza infermieristica

e documentazione”

Accertamento psicosociale

� Ripercussioni psicologiche dell’intervento chirurgico

� Significato simbolico o funzionale di alcuni organi

� Alterazioni del corpo

� Cancro

� Anestesia : ignoto, ansia, paura, non conoscenza

InterventiInterventiInterventiInterventi

�Alleviare l’ansia - paura

�Rispettare le credenze spirituali e culturali (facilita i rapporti e la fiducia)

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Accertamento Fisico Accertamento Fisico Accertamento Fisico Accertamento Fisico

Alcuni fattori possono influire

sull’esito della chirurgia a

cui la persona

è sottoposta

Accertamento Fisico Accertamento Fisico Accertamento Fisico Accertamento Fisico � stato nutrizionale e idratazione (obesità, denutrizione, perdita di peso,

malnutrizione, carenze di nutrienti specifici, disidratazione, ipovolemia, squilibrio elettrolitico …)

� stato respiratorio (asma, BPCO, fumatori ….)

� stato cardiovascolare ( > PA, IMA, aritmie ….)

� funzionalità epatica e renale (epatiti, cirrosi, insufficienza renale acuta …..)

�Funzionalità endocrina (diabete, insufficienza surrenalica, patologie tiroide ….)

�Funzionalità immunologica (allergie, persone immunodepresse …)

�Uso di stupefacenti o alcool (problemi sistemici che aumentano il rischio chirurgico)

�Pregressa terapia farmacologica (corticosteroidi, diuretici, tranquillanti, insulina, antibiotici, anticoagulanti, anticonvulsivanti, prodotti di erboristeria: ginko, ginseng, efedra, hypericum, valeriana, liquirizia …)

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Fattori di rischio per complicanze chirurgiche

� Deficit nutrizionali – disidratazione – squilibrio elettrolitico – Ipovolemia

� Patologie polmonari

� Patologie renali ed urinarie

� Patologie cardiovascolari – cerebrovascolari

� Disfunzioni endocrine

� Patologie epatiche

� Alterazioni immunologiche

� Infezioni – sepsi

AttenzioneAttenzioneAttenzioneAttenzione:

�Pazienti chirurgici ambulatoriali (accertamento completo e rapido)

�Anziani (malattie croniche, disidratazione, malnutrizione, artrite, dolore,

limitazioni sensoriali …)

�Obesi ( > rischio di infezioni, ipoventilazione …)

�Disabili (alterazioni uditive, neuromuscolari …)

� Interventi chirurgici in emergenza (consenso informato, stato psicologico …)

Screening diagnostici

� Indagini di laboratorio (emocromo – gruppo – coagulazione – ematochimico –

funzionalità renale – epatica ….)

� RX torace

� ECG

� Indagini specifiche: ecografia – endoscopia – biopsia – TAC – RMN ………

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Insegnamento/Educazione

preoperatoria

“ … l’insieme di azioni di sostegno ed educative che l’infermiere compie per assistere il cliente chirurgico nel promuovere la sua salute prima e dopo l’intervento …”

“ …. L’insegnamento pre operatorio dovrebbe combinare il sostegno emotivo con la trasmissione di informazioni …”

(Felton 1992, Williams 1997)

Insegnamento/Educazione preoperatoria

� Promuovere la ventilazione polmonare mediante esercizi di respirazione profondarespirazione profondarespirazione profondarespirazione profonda,

tosse efficacetosse efficacetosse efficacetosse efficace e rilassamento – spirometro incentivante

� Incoraggiare la mobilità e i movimenti attivi del corpo

� Illustrare il trattamento del dolore (PCA: analgesia controllata dal paziente –

elastomeri – analgesia epidurale)

� Insegnare strategie cognitive di coping (distrazione, immaginazione …)

� Educare gli utenti chirurgici ambulatoriali (diverso ambiente educativo ..)

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Interventi inf.ci preoperatori generali

� Riduzione dell’ansia preoperatoria

� Gestione dei liquidi e dei nutrienti (raccomandazioni ASA sul digiuno)

� Preparazione intestinale per la chirurgia (clisteri, lassativi)

� Preparazione della cute

�Doccia pre operatoria (rif. LG CDC Atlanta)

�Tricotomia (rif. LG CDC Atlanta)

Interventi inf.ci nell’immediata fase preoperatoria

� Utilizzo di checklist

� Preparazione e vestizione dell’operando�Controllo presenza di monili e protesi

�Camicione, gambali, copricapo

� Somministrazione farmaci preanestetici:�Barbiturici – tranquillanti

�Oppiacei

�Anticolinergici

�Profilassi Antibiotica

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Vedi

Interventi NIC

2930 “Preparazione all’Intervento chirurgico”

J. McCloskey Dochterman, G. Bulechek J. McCloskey Dochterman, G. Bulechek J. McCloskey Dochterman, G. Bulechek J. McCloskey Dochterman, G. Bulechek

Classificazione NIC degli interventi Infermieristici Classificazione NIC degli interventi Infermieristici Classificazione NIC degli interventi Infermieristici Classificazione NIC degli interventi Infermieristici

Casa Editrice Ambrosiana Casa Editrice Ambrosiana Casa Editrice Ambrosiana Casa Editrice Ambrosiana

Milano 2013Milano 2013Milano 2013Milano 2013

Visita anestesiologica

Eseguita il giorno precedente l’intervento� Anamnesi

� Esame somatico

� Indagini ed esami di laboratorio

� Consulenze specialistiche

� Valutazione del rischio operatorio*

Cartella di anestesia

Prescrizione preanestesia

*Sistema di classificazione dello stato fisico ASA

(American Society of Anesthesiology)

ASA1: persona normalmente sana (assenza di anomalie)

ASA2: persona con leggera malattia sistemica (ipertensione ben tollerata, obesità, età >80 a)

ASA3: persona con grave malattia sistemica non invalidante (cirrosi, diabete, aritmia …)

ASA4: persona con malattia sistemica invalidante che minaccia costantemente la vita (IRA, scompenso cardiaco grave ….)

ASA5: persona in fin di vita che non riuscirà a sopravvivere oltre 24 h (incosciente, ritmo cardiaco agonico …)

ASA 6/E: intervento non dilazionabile e che non consente una completa valutazione del paziente e la correzione di ogni anomalia

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Diagnosi

infermieristiche

fase pre operatoria

Ansia 00146

Dominio 9: Coping/tolleranza allo stress

Classe 2: Risposte di coping

Definizione:

“Vago senso di disagio o di timore, accompagnato da risposte autonome, la cui fonte spesso non è specifica o è sconosciuta alla persona; senso di apprensione causato dalla previsione di un pericolo. Rappresenta un segnale che avverte dell’imminenza di un pericolo e permette alla persona di adottare misure idonee ad affrontare la minaccia”

NANDA I

Diagnosi infermieristiche

definizione e classificazione

2012 2014

Caratteristiche definenti

Comportamentali Affettive

�Scarso contatto visivo

�Irrequietezza

�Guardarsi attorno

�Agitazione

� ……

�Irritabilità

�Angoscia

�Paura

�Apprensione

�Preoccupazione

�Sconcerto

�Insicurezza

�Diffidenza accentuata

� ……..

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Fisiologiche Cognitive

�Voce - mani tremanti

�Instabilità

�Aumento della sudorazione

�Aumento della respirazione

�Aumento della FC (stimolazione simpatica)

�Eccitazione cardiovascolare ( “ “ )

�Midriasi ( stimolazione simpatica)

�Dolore addominale (stimolazione

parasimpatica)

� ……

�Blocco del pensiero

�Confusione mentale

�Preoccupazione

�Dimenticanze

�Compromissione

dell’attenzione

�Difficoltà di

concentrazione

� …….

Fattori correlati

�Abuso di sostanze

�Bisogni non soddisfatti

�Stress

�Cambiamenti in:�Ambiente

�Condizioni economiche

�Funzioni di ruolo

�Stato di salute

� Minaccia a:�Ambiente

�Condizioni economiche

�Funzioni di ruolo

�Stato di salute

�Minaccia al concetto di sé

�Minaccia di morte

Obiettivo (alcuni esempi)

La persona mostrerà una riduzione dell’ansia nelle prime 12 ore, evidenziata da:� uso efficace di strategie di coping

� Uso di tecniche di rilassamento

� Controllo delle manifestazioni fisiche dell’ansia

� …..

La persona mostra un controllo dell’ansia come dimostrato dagli indicatori:� Tensione muscolare (da grave a leggera)

� Inquietudine (da moderata a leggera)

� ………

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Esempi di Risultati NOCEsempi di Risultati NOCEsempi di Risultati NOCEsempi di Risultati NOC

� ….. per misurare la soluzione della diagnosi

Livello di ansiaLivello di ansiaLivello di ansiaLivello di ansia (1211121112111211)

� …..per misurare le caratteristiche definenti

livello di agitazione (1214)livello di agitazione (1214)livello di agitazione (1214)livello di agitazione (1214)

� …. associati ai fattori correlati o risultati intermedi

Stato di benessere (2008 )Stato di benessere (2008 )Stato di benessere (2008 )Stato di benessere (2008 )

S. Moorhead, M. Johnson, M. Maas

Classificazione Noc dei Risultati Infermieristici

Casa Editrice Ambrosiana

Milano 2013

Livello di ansia 1211Misura del risultato attesa: mantenere a____ aumentare a__Misura del risultato attesa: mantenere a____ aumentare a__Misura del risultato attesa: mantenere a____ aumentare a__Misura del risultato attesa: mantenere a____ aumentare a__

Indicatori Indicatori Indicatori Indicatori GraveGraveGraveGrave

1111

Sostanziale Sostanziale Sostanziale Sostanziale

2222

ModeratoModeratoModeratoModerato

3333

lievelievelievelieve

4444

NessunoNessunoNessunoNessuno

5555

Inquietudine NA

Angoscia NA

Disagio NA

Tensione muscolare NA

Tensione facciale NA

Irritabilità NA

Sudorazione NA

Difficoltà di concentrazione NA

Aumento della PA NA

Aumento FC NA

Aumento FR NA

Interventi NIC (alcuni esempi)(alcuni esempi)(alcuni esempi)(alcuni esempi)

Interventi NIC Interventi NIC Interventi NIC Interventi NIC suggeriti per la soluzione della DIsuggeriti per la soluzione della DIsuggeriti per la soluzione della DIsuggeriti per la soluzione della DI

� Riduzione dell’ansia (5820) “Riduzione al minimo dell’apprensione, della paura, dei presentimenti o del disagio correlati a una fonte non identificata di previsione di un pericolo”

Interventi addizionali Interventi addizionali Interventi addizionali Interventi addizionali facoltativifacoltativifacoltativifacoltativi

� Insegnamento periodo pre operatorio (5610) “ Aiutare la persona perché capisca e sia mentalmente preparata ad un intervento chirurgico e al periodo di recupero postoperatorio”

J. McCloskey Dochterman, G. Bulechek

Classificazione NIC degli interventi Infermieristici

Casa Editrice Ambrosiana

Milano 2013

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Riduzione dell’Ansia Riduzione dell’Ansia Riduzione dell’Ansia Riduzione dell’Ansia (5820)(5820)(5820)(5820)

Alcuni esempi di attività:

• Adottare un approccio calmo e rassicurante

• Spiegare tutte le procedure, comprese le sensazioni che è probabile provare durante il loro

svolgimento

• Fornire informazioni concrete relativamente alla diagnosi, al trattamento e alla prognosi

• Stare vicino alla persona per promuovere la sicurezza e ridurre la paura

• Ascoltare con attenzione

• Creare un’atmosfera che faciliti la fiducia

• Incoraggiare la persona a trovare le parole per esprimere le sue sensazioni, percezioni e paure

• Rilevare i cambiamenti del livello di ansia

• Insegnare alla persona l’uso delle tecniche di rilassamento

Insegnamento: periodo pre operatorio (5610)

Alcuni esempi di attività:

• Informare la persona ed altre persone significative sulla data, l’ora e la sede in cui è

programmato l’intervento chirurgico

• Valutare il grado di ansia legato all’intervento sia dell’operando sia di altre persone

significative

• Descrivere le routine pre operatorie (anestesia, dieta, preparazione intestinale, esami di

laboratorio/diagnostici, minzione, preparazione cutanea, terapia endovena, abbigliamento,

sala di aspetto per i familiari, trasporto in sala operatoria), se appropriato

• Istruire la persona sulla tecnica da adottare per una mobilizzazione precoce

• Istruire la persona sulle tecniche della tosse, della respirazione profonda sull’uso dello

spirometro incentivante

• Istruire la persona sulla tecnica degli esercizi degli arti inferiori

Valutazione

� Riesame dei risultati attesi con i relativi indicatori

� Confrontare le condizioni della persona con i risultati attesi