I corso GUCH:: La gravidanza

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•  Modificazioni fisiologiche della gravidanza

•  Epidemiologia delle cardiopatie in gravidanza

•  Rischi materno fetali della gravidanza, del parto e del post partum

Perche’ la gravidanza rappresenta un rischio nella

paziente cardiopatica?

 Portata cardiaca, volume plasmatico e frequenza cardiaca

Resistenze vascolari periferiche e PAO

Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl)

1. Maggior impegno emodinamico

Pressione venosa centrale <->

 Portata cardiaca, volume plasmatico e frequenza cardiaca

Emodiluizione con anemia relativa (Hb 10.5 g/dl)

1. Maggior impegno emodinamico

Pressione venosa centrale <->

2. Stato trombofilico (↑ fattori VII, VIII, IX, X, XII, del fibrinogeno e del fattore von Willebrand): rischio trombotico 6x in gravidanza e 12x in puerperio.

3. Stato “proinfiammatorio“: potenti agenti antiangiogenetici (sVEGFR1) secreti dalla placenta danneggiano il letto vascolare-> rischio di dissecazione pareti vascolari e cardiache.

Royal College of Physicians, 2012

PARTO: - Aumento del consumo di O2

- Durante ciascuna contrazione uterina viene immesso in circolo un volume ematico di 300-500 ml

- Manovra di Valsalva

- Aumento della gittata cardiaca del 180% rispetto ai valori pregravidici

POSTPARTUM: Aumento del ritorno venoso per risoluzione della compressione aorto-cavale

Rientro in circolo di sangue sequestrato dalla placenta

Aumento del precarico e della gittata cardiaca

Hunter et al. Br Med J 1992 Southern Medical Association 2013

… anche le Pazienti affette da cardiopatia hanno desiderio di

maternità!

MIGLIORAMENTI CHIRURGIA PEDIATRICA

AUMENTO FATTORI DI RISCHIO

CARDIOVASCOLARI

0.2-4 % delle gravidanze è complicato da cardiopatia

European Society Cardiology Guidelines 2011

•  Malattie cardiache congenite Sono le malattie cardiovascolari più frequenti in gravidanza

nei paesi industrializzati (70-80%); rare nei paesi in via di sviluppo (10-20%)

•  Malattie valvolari cardiache acquisite sono le patologie cardiache prevalenti nei paesi in via di

sviluppo (50-90%), 15% nei paesi industrializzati

•  Cardiomiopatie: rare ma molto gravi.

•  Malattia coronarica: rara ma con un trend in aumento.

CRITERI DI INCLUSIONE Donne in gravidanza con CARDIOPATIE STRUTTURALI: valvolari, congenite, cardiomiopatie, ischemiche

CRITERI DI ESCLUSIONE Aritmie in cuore sano

Arruolamento retrospettivo dal 1° gennaio 2007, prospettico dal 2008 ad oggi

www.escardio.org

:45 paesi, 129 centri di arruolamento

CONGENITAL HEART DISEASE (n=765)

European Society Cardiology Guidelines 2011

Mortalità materna in Italia 11,8/100000 nati vivi

Roos-Hesselink, Heart 2009: 95: 680-6; European Heart Journal 2011

Curry et al. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21: 508

•  CARPREG: score per cardiopatie congenite e valvolari (Siu 2001)

•  ZAHARA: score esclusivamente per cardiopatie congenite (Drenthen 2010)

•  WHO: suddivisione delle cardiopatie in 4 classi di rischio (WHO 1998; Thome 2006)

Raccomandato dal gruppo di lavoro dell’American Heart Association (2010) con integrazione di cardiopatia e comorbidità della singola paziente

FREQUENZA RACCOMANDATA DI FOLLOW-UP CARDIOLOGICO (Numero visite) IN GRAVIDANZA

1-2

3

5-9

5-9 in caso di prosecuzione gravidanza

European Heart Journal 2011

European Heart Journal (2013) 34, 657–665

WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value

PIH (%) 1.7 3.1 2.4 0.0 0.91

(Pre)-Eclampsia(%)

2.1 2.9 3.4 3.8 0.32

Preterm birth<37 weeks (%)

8.7 15 17 30 <0.001

C-section (%) 27 37 49 60 <0.001

Post-partum

haemorrhage (%)

0.0 1.2 5.2 11 <0.001

WHO 1 WHO 2 WHO 3 WHO 4 P-value

Apgar score <7 (%)

4.1 10 11 17 0.001

Foetal death (%) 0.4 0.6 2.8 5.7 0.001

Neonatal death (%)

1.2 0.4 0.4 0.0 0.24

Birth weight (g) 3109 3074 2925 2735 <0.001

Pregnancy duration (weeks) 39 38 38 37 <0.001

European Heart Journal (2013) 34, 657–665

I rischi fetali dipendono dalla cardiopatia materna, dalla funzionalità ventricolare e valvolare materna, dalla classe funzionale, dalla presenza di cianosi e dall’impiego di anti-coagulanti.


TIMING DEL PARTO

Lees et al Ultrasound Obstet Gynecol 2013

Survival and Intact Survival

Survival rate

Intact Survival

Baschat 2007

604 neonates Mean BW 600 g (500 – 1500)

Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401; Siu SC et al. Heart 2001; 85: 710

Rischio di cardiopatia fetale nella popolazione generale: 0,8%

S. di Marfan= autosomica dominante: rischio di ricorrenza del 50%

Ecocardiografia fetale!!!

ACE-inibitori (D) Spironolattone (D) Statine (X)

Acido acetil-salicilico (B) Digossina (C) Eparina (B)

Amiodarone (D) Sartani (C) Flecainide (C)

Metoprololo, Labetalolo (C) Nitrati (B) Ca-antagonisti (C) Furosemide (C)

Propafenone (C) Sotalolo (B) Diuretici Tiazidici (B)

Atenololo (D) Warfarin (D)

Curr Cardiol Rep (2013)

•  TERAPIA PERCUTANEA: -  Possibilmente nel II trimestre (organogenesi completa, tiroide inattiva, utero piccolo) -  Dose di esposizione fetale 3mGy (<50 mGy non rischio malformativo,

problemi neurologici, restrizione di crescita) -  Ridurre al minimo la durata dell’esposizione e schermare l’utero •  CHIRURGIA CARDIACA CON BYPASS CARDIOPOLMONARE -  Solo se pericolo di vita per la madre, meglio 13-28 settimane di EG -  Mortalità materna in gravidanza = non in gravidanza -  Morbidità neonatale 3-6% (problemi neurologici), elevata mortalità fetale -  Se EG>28 sett: valutare taglio cesareo prima della chirurgia -  Ciclo di corticosteroidi prima della chirurgia

  Prediligere parto per via vaginale

  Utilizzo dell'analgesia peridurale

  Evitare il prolungamento del secondo stadio del travaglio (eventuale parto operativo)

  Monitoraggio materno intrapartum e postpartum (ECG, saturazione O2, ev.monitoraggio invasivo della pressione arteriosa)

  Evitare compressione aorto-cavale (decubito laterale sinistro)

Uebing A et al. BMJ 2006;332: 401

  Favorire l’insorgenza spontanea del travaglio ed il parto

vaginale in presenza di stabilità emodinamica.

  Indicazioni per il taglio cesareo

-  travaglio pre-termine in pazienti in TAO -  S. Marfan ed altri quadri di aneurisma ascendente

dell’aorta (IIaC se >45 mm, IIbC se 40-45 mm) -  dissecazione aortica (IIaC) -  stenosi aortica severa (IIaC) -  S. Eisenmenger (IIaC)


  La somministrazione di corticosteroidi alla madre quando vi è la necessità di indurre il parto prima delle 35 settimane riduce significativamente il rischio di mortalità perinatale.

  Il taglio cesareo fuori travaglio in una gravidanza in normale evoluzione aumenta il rischio di distress respiratorio anche nella gravidanza presso il termine (36 – 38 settimane).

APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE (cardiologo, ostetrico, internista, anestesista, neonatologo)

Valutazione PRECONCEZIONALE

Riferire le pazienti a CENTRI ESPERTI

Follow-up cardiologico e ostetrico più INTENSO in particolare dalla seconda metà della gravidanza

  Rivalutazione clinica e strumentale (ECG, Rx Torace, Test ergometrico, Test Cardiopolmonare)

  Rivalutazione della terapia farmacologica in corso: necessità di modificazioni ?

  Indicazione a correzione chirurgica o con angioplastica percutanea prima di iniziare la gestazione

  Timing della gravidanza

Ringraziamenti •  [email protected] Francesca Comoglio •  [email protected] Valeria Accortanzo •  [email protected] Arianna Pagano

pressione sistolica media pressione diastolica media

settimane di gestazione settimane di gestazione PA più bassa in posizione supina – effetto cava

  Effetto della gravidanza sulla cardiopatia

  Effetto della cardiopatia sulla gravidanza

Pazienti con cardiopatia

Popolazione europea

Mortalità fetale

19/1000 4.7/1000

Mortalità neonatale

6.4/1000 4.0/1000

Peso medio alla nascita

3000 gr 3500 gr

2011

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