L. Savino1 GRAVIDANZA Diagnosi di gravidanza Diagnosi di gravidanza Fisiologia della gravidanza...

L. SavinoL. Savino 11

GRAVIDANZAGRAVIDANZA

Diagnosi di gravidanzaDiagnosi di gravidanzaFisiologia della gravidanzaFisiologia della gravidanzaControllo della gravidanzaControllo della gravidanzaDiagnosi prenataleDiagnosi prenatale

Luciano SAVINO


Diagnosi di gravidanzaDiagnosi di gravidanza

1.1. Segni di presunzione Segni di presunzione (extragenitali)(extragenitali)– Fenomeni simpatici (nausea, vomito, salivazione, Fenomeni simpatici (nausea, vomito, salivazione,

gastralgie, mutamenti del gusto)gastralgie, mutamenti del gusto)– Aumento di volume dell’addomeAumento di volume dell’addome– Pigmentazioni cutanee, smagliaturePigmentazioni cutanee, smagliature

2.2. Segni di probabilità Segni di probabilità (genitali)(genitali)– AmenorreaAmenorrea– Modificazioni mammarieModificazioni mammarie– Congestione mucose genitaliCongestione mucose genitali– Modificazioni dell’utero (forma, volume, Modificazioni dell’utero (forma, volume,

consistenza)consistenza)


3.3. Segni di certezza Segni di certezza ((embrionaliembrionali))– Visualizzazione ecografica del sacco Visualizzazione ecografica del sacco

gestazionale o dell’embrionegestazionale o dell’embrione– Rilevazione dell’attività cardiaca embrionaleRilevazione dell’attività cardiaca embrionale– Percezione dei movimenti attivi fetaliPercezione dei movimenti attivi fetali– Palpazione di parti fetaliPalpazione di parti fetali– Positività del test immunologico di Positività del test immunologico di

gravidanzagravidanza




Oggi la diagnosi di gravidanza è Oggi la diagnosi di gravidanza è possibile già qualche giorno dopo possibile già qualche giorno dopo l’impianto (10-14 giorni dopo l’impianto (10-14 giorni dopo l’ovulazione) attraverso il rilievo della l’ovulazione) attraverso il rilievo della Gonadotropina Corionica Umana Gonadotropina Corionica Umana ((HCGHCG)), prodotta dal trofoblasto, nelle , prodotta dal trofoblasto, nelle urine* o nel sangue della madreurine* o nel sangue della madre

*Si tratta di un test molto sensibile e affidabile *Si tratta di un test molto sensibile e affidabile radioimmunologico e colorimetrico, che utilizza anticorpi radioimmunologico e colorimetrico, che utilizza anticorpi monoclonali contro la HCGmonoclonali contro la HCG


Andamento della HCG sierica Andamento della HCG sierica in gravidanzain gravidanza


Diagnosi di gravidanzaDiagnosi di gravidanzaAttraverso una sonda transvaginale già dalla 6Attraverso una sonda transvaginale già dalla 6a a

settimana di amenorrea è possibile visualizzare settimana di amenorrea è possibile visualizzare l’attività cardiaca embrionalel’attività cardiaca embrionale

L’ecografia non viene impiegata per la diagnosi di gravidanza, L’ecografia non viene impiegata per la diagnosi di gravidanza, ma per la valutazione di casi in cui si sospetta una ma per la valutazione di casi in cui si sospetta una

gravidanza ectopica o una minaccia d’abortogravidanza ectopica o una minaccia d’aborto


FISIOLOGIA DELLA FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZAGRAVIDANZA

SVILUPPO DELL’EMBRIONE E DEL FETOSVILUPPO DELL’EMBRIONE E DEL FETO


Embrione umano di 22 (A) e 23 (B) giorniEmbrione umano di 22 (A) e 23 (B) giorni


Sviluppo dell’embrione umano dal 25° al 60° Sviluppo dell’embrione umano dal 25° al 60° giornogiorno


Embrione di 9 settimane (CRL 37 mm)Embrione di 9 settimane (CRL 37 mm)


Sviluppo fetaleSviluppo fetale


Proporzioni somaticheProporzioni somatiche


Peso alla nascita ed età gestazionalePeso alla nascita ed età gestazionale


Periodi critici dello sviluppo embrio-fetalePeriodi critici dello sviluppo embrio-fetale


Annessi fetaliAnnessi fetali

PlacentaPlacentaCordone Cordone MembraneMembrane

Strutture di origine fetale che Strutture di origine fetale che collegano il feto alla madre e che collegano il feto alla madre e che vengono espulse dopo il feto vengono espulse dopo il feto


Sviluppo della placentaSviluppo della placenta


Utero gravido con placenta in situUtero gravido con placenta in situ


Placenta dopo il secondamentoPlacenta dopo il secondamento


Placenta Placenta


Circolazione fetaleCircolazione fetale

Il sangue fetale si ossigena nella Il sangue fetale si ossigena nella placenta invece che nel polmoneplacenta invece che nel polmone

alcuni organi fetali (cuore, encefalo) alcuni organi fetali (cuore, encefalo) sono più ossigenati di altrisono più ossigenati di altri

questa differenza si accentua in questa differenza si accentua in condizioni di ipossia (centralizzazione condizioni di ipossia (centralizzazione del circolo)del circolo)


Circolazione Circolazione feto-placentarefeto-placentare


Funzioni della placentaFunzioni della placenta

Scambi gassosiScambi gassosi Scambi metaboliciScambi metabolici Funzione endocrinaFunzione endocrina


Passaggio transplacentarePassaggio transplacentare

Diffusione semplice: O2, CO2, lipidiDiffusione semplice: O2, CO2, lipidi diffusione facilitata: glucosiodiffusione facilitata: glucosio trasporto attivo: aminoaciditrasporto attivo: aminoacidi pinocitosi: proteinepinocitosi: proteine


Liquido amnioticoLiquido amniotico

QuantitàQuantitàCirca 800 ml a termineCirca 800 ml a termine

RicambioRicambioProduzioneProduzione: rene, polmoni : rene, polmoni

fetali, secrezione attiva fetali, secrezione attiva o diffusione amnioticao diffusione amniotica

RiassorbimentoRiassorbimento: : membrana amniotica membrana amniotica (50%), albero (50%), albero bronchiale fetale, bronchiale fetale, deglutizione (20 ml/h)deglutizione (20 ml/h)

ComposizioneComposizione– Acqua 98-99%Acqua 98-99%– ProteineProteine– LipidiLipidi– OrmoniOrmoni– Altre sostanzeAltre sostanze

FunzioniFunzioni– Azione meccanica Azione meccanica

protettivaprotettiva– Mobilità fetoMobilità feto– Ambiente termico Ambiente termico

costantecostante– Processi metaboliciProcessi metabolici

ADEGUAMENTO MATERNO ALLA ADEGUAMENTO MATERNO ALLA GRAVIDANZAGRAVIDANZA

Cambiamenti nell’organismo Cambiamenti nell’organismo materno locali (utero, cervice, materno locali (utero, cervice,

vagina) e generalivagina) e generali


Segno di HegarSegno di HegarRammollimento della cervice a livello istmicoRammollimento della cervice a livello istmico


Aumento di volume dell’utero


Sviluppo dell’utero fino a termine


Modificazioni generali: Modificazioni generali: adeguamento circolatorioadeguamento circolatorio

Espansione del volume del Espansione del volume del sangue circolante (circa sangue circolante (circa +1500ml)+1500ml)

riduzione delle resistenze riduzione delle resistenze perifericheperiferiche

aumento della gettata sistolica e aumento della gettata sistolica e della frequenza cardiacadella frequenza cardiaca


Fattori della coagulazioneFattori della coagulazione

Lieve diminuzione delle piastrineLieve diminuzione delle piastrine aumento del fibrinogenoaumento del fibrinogeno aumento del D-dimeroaumento del D-dimero invariata antitrombina III, poco invariata antitrombina III, poco

modificate proteina C e proteina S modificate proteina C e proteina S (inibitori della coagulazione)(inibitori della coagulazione)

spostamento dell’equilibrio coagulativo spostamento dell’equilibrio coagulativo verso la coagulazione verso la coagulazione stato stato trombofilicotrombofilico


Adeguamento della Adeguamento della funzionalità renalefunzionalità renale

Aumento del flusso renaleAumento del flusso renale aumento della velocità di filtrazioneaumento della velocità di filtrazione aumento della clearance (creatinina)aumento della clearance (creatinina) riduzione delle concentrazioni riduzione delle concentrazioni

plasmatiche di creatinia e acido uricoplasmatiche di creatinia e acido urico


Modificazioni dell’apparato Modificazioni dell’apparato urinariourinario

Atonia/dilatazione dell’uretere per Atonia/dilatazione dell’uretere per effetto del progesterone e per effetto del progesterone e per l’eventuale compressione da parte l’eventuale compressione da parte dell’uterodell’utero

pollachiuria e possibile incontinenza pollachiuria e possibile incontinenza urinariaurinaria


Adeguamento metabolicoAdeguamento metabolico

Nel corso della gravidanza aumenta il Nel corso della gravidanza aumenta il consumo di glucosio da parte del feto consumo di glucosio da parte del feto e della placentae della placenta

l’ormone lattogeno placentare (HPL) l’ormone lattogeno placentare (HPL) riduce l’utilizzazione del glucosio nei riduce l’utilizzazione del glucosio nei tessuti (muscolo) e negli organi tessuti (muscolo) e negli organi (encefalo) materni per risparmiarlo (encefalo) materni per risparmiarlo per il feto, contrastando l’azione per il feto, contrastando l’azione dell’insulinadell’insulina


Fabbisogno insulinico durante la gravidanzaFabbisogno insulinico durante la gravidanza


Modificazioni della Modificazioni della mammellamammella

Aumento di volume per aumento degli Aumento di volume per aumento degli alveoli, dei vasi ematici e linfatici, del alveoli, dei vasi ematici e linfatici, del connettivo e del tessuto adiposoconnettivo e del tessuto adiposo

possibile secrezione di colostro (effetto della possibile secrezione di colostro (effetto della prolattina (PRL) e dell’ormone lattogeno prolattina (PRL) e dell’ormone lattogeno placentare (HPL)placentare (HPL)

aumento della pigmentazione dell’areola e aumento della pigmentazione dell’areola e del capezzolodel capezzolo

comparsa dei tubercoli di Montgomery comparsa dei tubercoli di Montgomery (ghiandole sebacee) (ghiandole sebacee)


Modificazioni dell’apparato Modificazioni dell’apparato gastro-intestinalegastro-intestinale

Atonia delle pareti e riduzione della Atonia delle pareti e riduzione della peristalsiperistalsi

Aumento dell’acidità gastrica e Aumento dell’acidità gastrica e reflusso gastro-esofageoreflusso gastro-esofageo

Colestasi Colestasi StipsiStipsi EmorroidiEmorroidi


Altre modificazioni generaliAltre modificazioni generali

Comparsa di varici agli arti inferiori e Comparsa di varici agli arti inferiori e vulvarivulvari

aumento della pigmentazione cutanea aumento della pigmentazione cutanea con l’esposizione alla luce (cloasma con l’esposizione alla luce (cloasma gravidico)gravidico)

comparsa delle “strie gravidiche” comparsa delle “strie gravidiche” (alterazioni del connettivo (alterazioni del connettivo sottocutaneo dovute ai sottocutaneo dovute ai corticosteroidi)corticosteroidi)


Igiene della gravidanza – esercizio Igiene della gravidanza – esercizio fisicofisico

Donne già allenate ad una attività aerobica Donne già allenate ad una attività aerobica possono continuare a praticarla possono continuare a praticarla

Donne abituate ad una vita sedentaria possono Donne abituate ad una vita sedentaria possono praticare una attività fisica moderata (camminare, praticare una attività fisica moderata (camminare, nuotare)nuotare)

Sono sconsigliabili attività che comportino il Sono sconsigliabili attività che comportino il rischio di traumi in generale (sciare) o con rischio di traumi in generale (sciare) o con ripercussione diretta sul bacino (andare in ripercussione diretta sul bacino (andare in motorino)motorino)

In caso di complicazioni della gravidanza In caso di complicazioni della gravidanza (ipertensione, gravidanza multipla, minaccia (ipertensione, gravidanza multipla, minaccia d’aborto o di parto pretermine) è consigliabile d’aborto o di parto pretermine) è consigliabile stare a riposostare a riposo


Igiene della gravidanza - lavoroIgiene della gravidanza - lavoro

Astensione obbligatoria dal lavoro: 2 mesi Astensione obbligatoria dal lavoro: 2 mesi prima della data presunta del parto, 3 prima della data presunta del parto, 3 mesi dopo il parto. In casi selezionati 1 mesi dopo il parto. In casi selezionati 1 mese prima e 4 mesi dopo il parto.mese prima e 4 mesi dopo il parto.

Astensione anticipata dal lavoro. In caso di Astensione anticipata dal lavoro. In caso di complicazioni della gravidanza o nel caso complicazioni della gravidanza o nel caso che l’attività lavorativa esponga a fattori che l’attività lavorativa esponga a fattori dannosi per la gravidanza, quando la dannosi per la gravidanza, quando la donna non possa essere adibita ad altre donna non possa essere adibita ad altre mansioni.mansioni.


Igiene della gravidanza - lavoroIgiene della gravidanza - lavoro

Rischio chimico: solventi (pelletterie, Rischio chimico: solventi (pelletterie, calzaturifici), gas anestetici (ospedali)calzaturifici), gas anestetici (ospedali)

Rischio fisico: vibrazioni (trasporti), Rischio fisico: vibrazioni (trasporti), radiazioni ionizzanti (sanità)radiazioni ionizzanti (sanità)

Rischio biologico: infezioni virali e batteriche Rischio biologico: infezioni virali e batteriche (scuola, sanità, imprese di pulizia)(scuola, sanità, imprese di pulizia)

Organizzazione del lavoro: posizione di Organizzazione del lavoro: posizione di lavoro, fatica fisica, turni di notte, lavoro, fatica fisica, turni di notte, esposizione a traumi, distanza tra esposizione a traumi, distanza tra l’abitazione ed il posto di lavorol’abitazione ed il posto di lavoro


Igiene della gravidanza - viaggiIgiene della gravidanza - viaggi

Consigliabile l’uso delle cinture di Consigliabile l’uso delle cinture di sicurezzasicurezza

Sconsigliati i viaggi che comportino fatica Sconsigliati i viaggi che comportino fatica fisica e/o stressfisica e/o stress

Evitare i lunghi viaggi non necessariEvitare i lunghi viaggi non necessari In caso di necessità preferire il mezzo di In caso di necessità preferire il mezzo di

trasporto che offra maggiori comoditàtrasporto che offra maggiori comodità


Aumento ponderale medio in gravidanzaAumento ponderale medio in gravidanza


Alimentazione in gravidanzaAlimentazione in gravidanza

Integrare la razione calorica giornaliera di Integrare la razione calorica giornaliera di circa 400 Calcirca 400 Cal

Aggiungere almeno 30 g di proteine al Aggiungere almeno 30 g di proteine al giornogiorno

Integrare con Fe, Ca, ac. FolicoIntegrare con Fe, Ca, ac. Folico


Igiene della gravidanza – Igiene della gravidanza – tossicodipendenze: alcooltossicodipendenze: alcool

Sindrome alcoolica fetale: Sindrome alcoolica fetale: – ritardo di crescita pre e post nataleritardo di crescita pre e post natale– disturbi dello sviluppo intellettivo e disturbi dello sviluppo intellettivo e

comportamentalecomportamentale– dismorfismi facciali ( testa piccola, attacco dismorfismi facciali ( testa piccola, attacco

basso delle orecchie, naso corto e rivolto in basso delle orecchie, naso corto e rivolto in alto). alto).

Assumere 20 g di alcool al giorno non Assumere 20 g di alcool al giorno non comporta rischi per il feto comporta rischi per il feto


Igiene della gravidanza- Igiene della gravidanza- tossicodipendenze: fumotossicodipendenze: fumo

Aumento del rischio per patologia Aumento del rischio per patologia placentare e ritardo di crescita fetale, il placentare e ritardo di crescita fetale, il rischio aumenta con l’età maternarischio aumenta con l’età materna

Il rischio aumenta in proporzione al Il rischio aumenta in proporzione al numero di sigarette fumatenumero di sigarette fumate

Il fumo passivo equivale ad un consumo di Il fumo passivo equivale ad un consumo di circa 5 sigarettecirca 5 sigarette


Igiene della gravidanza - Igiene della gravidanza - tossicodipendenzetossicodipendenze

EroinaEroinarischio di ritardo di crescita intrauterino e di parto rischio di ritardo di crescita intrauterino e di parto

preterminepretermine CocainaCocaina

studi con risultati contrastanti sembrano indicare studi con risultati contrastanti sembrano indicare un rischio aumentato di ritardo di crescita e un rischio aumentato di ritardo di crescita e parto pretermineparto pretermine

AnfetamineAnfetaminerischio non ben documentato; sembra aumentare rischio non ben documentato; sembra aumentare

il rischio di preeclampsia e di palatoschisiil rischio di preeclampsia e di palatoschisi


Igiene della gravidanza - Igiene della gravidanza - tossicodipendenzetossicodipendenze

La tossicodipendenza comporta un La tossicodipendenza comporta un aumento del rischio per il buon esito della aumento del rischio per il buon esito della gravidanza non solo per gli effetti della gravidanza non solo per gli effetti della specifica droga ma anche per lo stile di specifica droga ma anche per lo stile di vita che generalmente vi è associatovita che generalmente vi è associato

la gravidanza offre una forte motivazione la gravidanza offre una forte motivazione per interrompere l’uso di drogheper interrompere l’uso di droghe

È necessario un supporto sociale e È necessario un supporto sociale e psicologico particolarmente attento nel psicologico particolarmente attento nel puerperio per evitare ricadutepuerperio per evitare ricadute


Controllo della gravidanzaControllo della gravidanzaPerché? Perché?

– Nascita di un bambino sano. Nascita di un bambino sano. – Mantenimento della salute materna. Mantenimento della salute materna.

Che cosa controllare? Che cosa controllare? – Adeguamento materno alla gravidanza. Adeguamento materno alla gravidanza. – Insorgenza di malattie infettive. Insorgenza di malattie infettive. – Benessere fetale.Benessere fetale.

Come? Come? – periodici controlli clinici periodici controlli clinici – esami di laboratorio esami di laboratorio – ecografieecografie


Primo controllo: esame obiettivoPrimo controllo: esame obiettivo

Generale: Generale: – Controllare peso, altezza, pressione arteriosa (PA), Controllare peso, altezza, pressione arteriosa (PA), – Ricercare edemi, varici, ecc…Ricercare edemi, varici, ecc…

Ostetrico: Ostetrico: – volume uterino volume uterino – modificazioni del collo uterinomodificazioni del collo uterino– valutazione del bacino valutazione del bacino – ascoltazione del battito cardiaco fetale (BCF)ascoltazione del battito cardiaco fetale (BCF)– ev. PAP test, tampone vaginale ev. PAP test, tampone vaginale – valutazione dei campi annessialivalutazione dei campi annessiali


Misura dell’altezza del fondo Misura dell’altezza del fondo uterinouterino


Valutazione del collo dell’uteroValutazione del collo dell’utero


Valutazione della coniugata diagonaleValutazione della coniugata diagonale


Le 4 manovre di LeopoldLe 4 manovre di Leopold

1 2

3 4


Controlli successiviControlli successivi Frequenza: Frequenza:

– ogni 4 settimane fino alla 36ogni 4 settimane fino alla 36aas, s, – alla 38alla 38aas inizio dei controlli pre parto s inizio dei controlli pre parto

Ad ogni controllo: Ad ogni controllo: – AnamnesiAnamnesi– esame obiettivoesame obiettivo– controllo esami ed ecografie.controllo esami ed ecografie.

Anamnesi: Anamnesi: – sanguinamento vaginale o perdite di liquido amniotico sanguinamento vaginale o perdite di liquido amniotico – ContrazioniContrazioni– riduzione movimenti attivi fetali (MAF)riduzione movimenti attivi fetali (MAF)– Cefalea o altri disturbiCefalea o altri disturbi


EcografieEcografie

I entro la 12I entro la 12aa s: determinazione dell’epoca s: determinazione dell’epoca gestazionale. gestazionale.

II alla 22II alla 22a a s: anatomia fetales: anatomia fetale

III alla 32III alla 32a a s: accrescimento fetale. s: accrescimento fetale.


Diagnosi prenataleDiagnosi prenataleInsieme di metodiche che permettono di Insieme di metodiche che permettono di

identificareidentificare alterazioni del feto in uteroalterazioni del feto in utero

– Consulenza geneticaConsulenza genetica– Programmi di screeningProgrammi di screening

Triplo test (alfaFP, Triplo test (alfaFP, ββHCG, Estriolo (EHCG, Estriolo (E33)))) Duo test (pregnancy associated plasma protein A (PAPP-Duo test (pregnancy associated plasma protein A (PAPP-

A), A), ββHCG HCG + traslucenza nucale del feto)+ traslucenza nucale del feto) alfaFPalfaFP

– Diagnostica invasivaDiagnostica invasiva Villocentesi (9-12 sett)Villocentesi (9-12 sett) amniocentesi (16-18 sett)amniocentesi (16-18 sett) FunicolocentesiFunicolocentesi FetoscopiaFetoscopia

– EcografiaEcografia


Identificazione di patologia Identificazione di patologia

cromosomicacromosomica Età materna ≥35 anni o anamnesi Età materna ≥35 anni o anamnesi

positiva: villocentesi (10s) o amniocentesi positiva: villocentesi (10s) o amniocentesi (16s).(16s).

Età materna <35 anni e anamnesi Età materna <35 anni e anamnesi negativa: screening, se positivo negativa: screening, se positivo amniocentesi.amniocentesi.

Villocentesi e amniocentesi devono essere Villocentesi e amniocentesi devono essere precedute da un colloquio con un precedute da un colloquio con un genetista per poter eseguire indagini genetista per poter eseguire indagini mirate.mirate.


Diagnosi prenatale - Tecniche Diagnosi prenatale - Tecniche invasiveinvasive

villocentesi amniocentesi

funicolocentesi fetoscopia


Ecografia tridimensionaleEcografia tridimensionale


Controlli pre-partoControlli pre-parto

Madre:Madre: – PAPA– EdemiEdemi– contrazioni uterinecontrazioni uterine– perdite di LAperdite di LA– modificazioni del collo dell’utero.modificazioni del collo dell’utero.

Feto:Feto: – movimenti attivi fetali (MAF)movimenti attivi fetali (MAF)– quantità del liquido amniotico (AFI)quantità del liquido amniotico (AFI)– caratteristiche del battito cardiaco (cardiotocografia).caratteristiche del battito cardiaco (cardiotocografia).

Frequenza dei controlliFrequenza dei controlli– due volte alla settimana dalla 40due volte alla settimana dalla 40aas fino al parto o alla s fino al parto o alla

4242aas. s.

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