INTRODUZIONENel corso della gravidanza si veri-

ficano una serie di adattamenti siste-mici che riducono le capacità di rea-zione allo stress psicofisico dellagestante e limitano le possibilità diapproccio terapeutico odontoiatrico(1).

Nel primo trimestre i cambiamen-ti endocrini sono responsabili di nau-sea e vomito, tendenza all’ipotensio-ne.

Nel secondo trimestre la paziente

gode di un relativo periodo dibenessere che progressivamente siriduce con il proseguire della gesta-zione (1, 2).

Nel terzo trimestre l’aumentatarichiesta di ossigeno, in concomitan-za con l’ingombro dell’utero ingros-sato, riduce l’escursione diaframmati-ca e può causare tachipnea edispnea. Tale sintomatologia è accen-tuata sia dall’anemia sideropenicache dall' emodiluizione, dovuto alprogressivo aumento del volume

sanguigno (40-50%) non bilanciatodall’incremento dell’ematocrito(20%); ne consegue un necessarioadattamento del sistema cardiova-scolare che consiste in un aumentodella gittata cardiaca, lieve tachicardiae possibile comparsa di soffi cardiacifunzionali.

Nel terzo trimestre, nella gestantein posizione supina, l’utero ingrossa-to può comprimere la vena cavainferiore impedendo il ritorno veno-so al cuore e provocando una tran-

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“GESTIONE DELLE PAZIENTI IN GRAVIDANZA IN CHIRURGIA ORALE”

Chirurgia

Luciani F.*, Bartuli F.N.*, Muzzi F.**, Caddeo F.**, Piva P.*, Arcuri C***.

*Università degli studi di Roma “Tor Vergata”, Dottorato di Ricerca in “Material forHealth, Environment and Energy”; U.O.C. di Odontostomatologia - Divisione diChirurgia Orale, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”;**U.O.C. di Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”;***Professore Ordinario - Università di Roma “Tor Vergata”, Direttore U.O.C.Odontostomatologia, Ospedale “San Giovanni Calibita – Fatebenefratelli”.

SOMMARIONel corso della gravidanza si verificano degli adattamenti sistemici cheriducono le capacità di reazione allo stress e limitano le possibilità diapproccio terapeutico odontoiatrico delle gestanti. Nel primo trime-stre i cambiamenti endocrini sono responsabili di nausea, vomito etendenza all’ipotensione. Nel terzo trimestre l’aumentata richiesta di ossigeno, in concomitan-za con l’ingombro dell’utero ingrossato, riduce l’escursione diafram-matica e può causare tachipnea e dispnea. Gli incrementi ormonalicausano modificazioni alla mucosa orale e la risposta gengivale ai fat-tori locali, risulta essere alterata, facilitando la comparsa di edema, eri-tema, sanguinamento, fino a forme specifiche di malattie parodontali.La somministrazione di farmaci e l’esecuzione di esami radiograficipossono causare malformazioni a causa dell’effetto teratogeno, muta-geno o tossico nei confronti del feto e pertanto devono essere limi-tate ai casi di reale necessità.Le future puerpere vanno attentamente istruite ad una corretta con-dotta odontoiatrica, motivandole ad effettuare regolari controllibimestrali, al fine di evitare l'insorgenza e l'evoluzione di odontopatieche, rendendo necessario l'utilizzo dei farmaci e delle radiografie, pos-sono recare seri danni al feto.

Parole Chiave: Linee Guida; Gravidanza; Trattamento Odontoiatrico.

Summary During pregnancy body reactions to stress are reduced and the mostof operator's therapeutic approaches on pregnant women may bedangerous. In the first trimester nausea, vomiting and ipotension ten-dency are caused by endocrine alterations. In the third trimester,while the uterus goes enlarging itself, oxigen increased demand low-ers diaphragmatic actions and can causes tachypnea and dyspnoea.Hormonal increases induce oral mucosa modifications. Gingival reac-tion to local factors is modified and make it easyer appearances ofedema, of erythema and of blooding, reaching of specific parodontaldeseases. Drugs administration and X-ray examinations can causefetus malformations due to their teratogenic, mutagenic or toxiceffects. Therefore X-ray examinations should be restrict-ed to emergencies. Mothers-to-be have to be teached in a right den-tal behaviour. They should do two-monthly checks in order to avoidfrom dental pathologies and from any kind of dangerous treatment.

Key Word: Guidelines; Pregnancy; Dental Treatment.

sitoria ipotensione arteriosa conlipotimia (2).

Le complicanze patologiche dellagravidanza sono costituite dall’abor-to spontaneo (15% nei primi tremesi), l’iperemesi gravidica (gestosidel primo trimestre), il diabete gravi-dico e la gestosi del terzo trimestre(edema, proteinuria, ipertensionearteriosa).

Qualsiasi terapia odontoiatricadeve essere correttamente pro-grammata, ed eseguita solo se stret-tamente necessaria, inoltre, sarebbeefficacie, per una migliore gestionedel caso, una stretta collaborazioneStomatologo-Ginecologo (2).(Tab.1)

DISCUSSIONEL’organogenesi avviene nei primi

tre mesi di gravidanza e per questomotivo il feto è più suscettibile a gra-vi malformazioni in questo periodo(teratogenesi); nella successiva fasedi crescita e maturazione il rischio èinvece legato ad anomalie di svilup-po e accrescimento (fetotossicità).

Gli elevati livelli di estrogeni circo-lanti causano alcune modificazionidella mucosa orale come acantosi,aumento della desquamazione e del-la vascolarizzazione (2, 3).

La risposta gengivale ai fattori

locali come placca batterica, tartaroe ricostruzioni o protesi debordantirisulta essere alterata, facilitando lacomparsa di edema, eritema, sangui-namento, fino alla comparsa di for-me specifiche di malattie parodonta-li, che regrediscono al termine dellagravidanza e che predispongono aduna aumentata suscettibilità (Fig. 1, 2,3); pertanto è conveniente consiglia-re di rafforzare le manovre di igieneorale sia professionale domiciliare,con l'utilizzo di specifici protocolli diasepsi locale, con soluzioni a base diClorexidina 0,12% ed AcquaOssigenata 3% 10 V, diluita al 50%con Acqua potabile.

Non esiste alcuna prova scientificacerta che lo status di gravidanza pos-sa in qualche maniera facilitare l'in-sorgenza della patologia cariosa, lacui eziopatogenesi si riconduce ainormali fattori quali suscettibilità del-l'ospite, dieta, batteri e tempo, tutta-via, alcuni fattori parafisiologici comescialorrea, nausea, iperemesi gravidi-ca, reflusso gastroesofageo, possonoaumentare la cariorecettività delladonna (1, 3).I trattamenti odontoiatrici, chirurgicie non, possono aumentare il rischiodi aborto nel primo trimestre o par-to prematuro nel prosieguo dellagravidanza attraverso diversi mecca-nismi come lo stress conseguenteall’ansia e al dolore causato dall’inter-vento odontoiatrico che puòaumentare i tassi di prostaglandine edi ossitocina; inoltre, i vasocostrittoriassociati all'anestesia loco-regionale,possono aumentare le contrazioniuterine e ridurre la perfusione ema-tica placentare con un effetto farma-cologico dose dipendente.

Il rischio è ridotto nelle gravidanzenon complicate, secondariamente ai

normali interventi odontoiatrici diroutine e agli usuali dosaggi farmaco-logici; è invece piuttosto consistentenelle gravidanze a rischio con anam-nesi positiva di minaccia d’aborto, diparto prematuro (anche di rischioipotetico legato alle condizioni siste-miche come diabete, patologie car-diache ecc...), con cerchiaggio uteri-no, crisi di ansia o di panico.

La somministrazione di farmaci el’esecuzione di esami radiograficipossono causare malformazioni(fetopatie, embriopatie) a causa del-l’effetto teratogeno, mutageno o tos-sico (3). Nel terzo trimestre, lagestante presenta una ridotta resi-

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Tab. N°1: Piano di Trattamentoin Gravidanza;

Fig. N°1: Epulide GravidicaMandibolare;

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stenza allo stress, a causa dell’aumen-to delle richieste funzionali diOssigeno ed A.T.P. (anemia, ipoten-sione arteriosa, tachipnea e dispnea,tachicardia) con conseguente mag-giore affaticabilità e rischio di lipoti-mie e crisi vaso vagali o di aumentodelle contrazioni uterine e partopre-termine.

Nelle pazienti in età fertile l’anam-nesi deve indagare la possibilità diuno stato di gravidanza; nei casi dub-bi è opportuno rimandare tempora-neamente le terapie di elezione chepossano rappresentare un potenzia-le rischio per l’embrione.

In gravidanza si deve individuare ilperiodo di gestazione e la presenzadi eventuali complicanze sistemiche(minaccia d’aborto o di parto pre-maturo, gestosi).

La consulenza dello specialista inginecologia e ostetricia è consigliataprima di iniziare piani di trattamentodi elezione complessi, obbligatoria inpresenza di complicanze sistemiche(2, 4).

Nelle pazienti in stato interessan-te, non sottoposte a controllo nell’ul-

timo mese è consigliabile misurare lapressione arteriosa per valutare lapresenza di ipertensione o ipoten-sione arteriosa (2, 4).

Devono essere ridotti al minimo esolo se strettamente necessari irischi connessi con l’esposizione a

radiazioni e dalla somministrazionedi farmaci in grado di superare labarriera placentare.

Il dosaggio dei vasocostrittoriassociati agli anestetici deve essereassolutamente evitato e devonoessere preferite delle molecole conbassa o limitata fetotossicità, comead esempio l'Articaina o laRopivacaina; la presenza di unaminaccia d’aborto o di parto prema-turo costituiscono controindicazioneassoluta all'utilizzo dei vasocostritto-ri come adrenalina, felipressina ooctapressina (3, 4).

Le gestanti devono essere motiva-te ad una corretta igiene orale ed asottoporsi a 2-3 controlli odontoia-

trici nell’arco della gravidanza, perprevenire la comparsa di patologieparodontali e carie destruenti. Leterapie estese o complesse vannorimandate al termine della gravidan-za considerando l’alterata rispostaparodontale e la diminuita resistenzaagli stress. Nel primo trimestre laterapia odontoiatrica va limitata adinterventi semplici e necessari a con-trollare il dolore e prevenire le com-plicanze o l’aggravamento della pato-logia oro-dentale. Le terapie sempli-ci possono essere programmate nelsecondo trimestre adottando pianidi trattamento in grado di assicurarealla paziente una situazione confor-tevole e priva di stress (4).

Anche nel terzo trimestre è con-sigliabile effettuare solamente inter-venti terapeutici semplici; mantenerela paziente in una posizione confor-tevole e permettere frequenti cam-biamenti di posizione in relazionealle richieste individuali e prevenirepotenziali lipotimie dovute alla com-pressione della vena cava inferioreda parte dell’utero in posizione supi-na. Idealmente, in gravidanza nonandrebbe somministrato alcun far-maco, per evitare danni all'embrione.

La comparsa di effetti indesideratirisulta secondaria alla capacità delfarmaco di superare la barriera pla-

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Tab. N°2: Sostanzefarmacologiche tollerate inGravidanza;

Fig. N°2: Epulide GravidicaMediana del MascellareSuperiore

Fig. N°3: Status diinfiammazione dei tessutigengivali in corso di gestazione;

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centare; possibilità legata a diversifattori non sempre completamenteprevedibili, come ad esempio il pesomolecolare (inferiore a 500 Dalton),la liposolubilità, il grado di ionizzazio-ne della molecola, il legame con leproteine plasmatiche, lo spessoredella barriera placentare (Tab. 2).

Come linea guida è utile proporreuna classificazione dei farmaci inbase al livello di rischio di effetticollaterali:1. Farmaci sicuri: è stata dimostratal’assenza di pericolosità intrinsecaed estrinseca;2. Farmaci Border-Line: da usarsicon cautela, non sono disponibilistudi certi e definitivi e vannoutilizzati solamente quandonecessari e sotto strettasorveglianza medica.3. Farmaci Controindicati:dimostrata la fetotossicità o lateratogenicità, maggiore nel primotrimestre (periodo embrionale);dopo la dodicesima settimanaaumenta invece il rischio difetotossicità (ritardo di crescita,riduzione dell’accrescimento, dannifunzionali).

Gli antibiotici ritenuti sicuri in gra-vidanza sono le aminopenicilline(amoxicillina, bacampicillina ed ampi-cillina, in associazine o meno con l'a-cido clavulanico), sostituibili in pre-senza di allergia dai macrolidi, qualil'eritromicina e la claridromicina.

Antibiotici controindicati, sono letetracicline a causa del loro poterechelante, sono in grado di generalemalformazioni scheletriche e pig-mentazioni dentali, il cloranfenicolo,in grado di generare una potente

depressione midollare ed il metroni-dazolo, a causa della sua predisposi-zione alla genesi di dimeri di timinache possono generare mutazioni delDNA (4, 5).

Il farmaco di prima scelta è il para-cetamolo che ha proprietà analgesi-che-antipiretiche, non interferisce sultempo di sanguinamento e non èteratogeno. L’acido acetilsalicilico equindi tutti i FANS, sono general-mente controindicati nel periodogestazionale, in quanto hanno effettoantiaggregante piastrinico (rischio diemorragia) ma riducono le contra-zioni uterine (effetto prostaglandini-co) (5).

Normalmente, non esistono con-troindicazioni assolute all'utilizzo diAnestetici Locali per le normali tera-pie odontoiatriche, poiché i normaliprincipi attivi utilizzati in ClinicaOdontoiatrica, non riescono adattraversare la barriera placentare acausa del loro elevato peso moleco-lare.

La comparsa di effetti collateralilegati al loro utilizzo è imputabile alsovradosaggio assoluto o relativo, inmaniera sovrapponibile agli altripazienti. L'unica accortezza rimaneovviamente la valutazione dell'even-tuale status di anemia gravidica; in talcaso, l'utilizzo di Mepivacaina e diPrilocaina, possono causare metae-moglobinemia, con riduzione dellacapacità degli eritrociti di trasportareossigeno e conseguente ipossia feta-le.

L'utilizzo dei vasocostrittori asso-ciato agli anestetici locali non è con-troindicato in maniera assoluta,anche se in linea di massima dovreb-bero essere limitati ai casi di effettivanecessità, a causa della presenza di

alcuni effetti collaterali dose-dipen-denti, predisponenti l'aborto o il par-to prematuro.

L'effetto ossitocino-simile sullamuscolatura uterina può causarevere e proprie contrazioni uterine; lastimolazione dei recettori e adrenergici, può stimolare una inten-sa vasocostrizione a livello utero-pla-centare (1, 2, 4).

La dose minima consigliata, inassenza di patologie della gravidanza,non deve superare 2-3 tubofiale conla concentrazione del vasocostritto-re che non deve superare 1:100.000.

Rappresentano controindicazioniassolute all'utilizzo dei vasocostritto-ri, minaccie di aborto del primo tri-mestre e/o possibilità di parto pre-maturo nei periodi successivi (Tab.3). Anche la somministrazione diRaggi X deve seguire dei rigori e del-le indicazioni ben precise; come risul-ta oramai noto, le radiazioni costitui-scono potenti agenti mutageni eteratogeni con effetto dose dipen-dente, in grado di provocare l’insor-genza di patologia oncologica dell’a-dulto e malformazioni del feto.

I danni delle radiazioni ionizzantisull’uomo possono essere classificatiin tre categorie principali: somaticideterministici, somatici stocastici egenetici stocastici.

Oggi in radioprotezione si misural’energia che la radiazione depositanella materia con cui interagisce e lagrandezza fondamentale è data dalladose assorbita che viene misurata ingray (Gy); poiché quest’unità dimisura risulta troppo grande, per ledosi assorbite normalmente dall’uo-mo, si usa più comunemente il milli-gray (mGy) (3).

Visto che le radiazioni si compor-tano in maniera diversa è stata intro-dotta la grandezza detta dose equi-valente che esprime la diversa capa-cità di cedere energia misurata in sie-vert (Sv); l’unità di misura utilizzata èil millisievert (Sv) (3, 4).

Per la popolazione generale siconsiderano i 5 mSv/anno comedose massima di radiazione assorbi-ta accettabile priva di rischio; mentreper un operatore esposto per moti-vi professionali si ammette un rischiotrascurabile per dosi inferiori ai 50mSv/anno.

Nei corso della gravidanza sidistinguono tre periodi che rappre-sentano un rischio diverso per quan-to attiene i danni da radiazioni: primadell’impianto dell’embrione (nono

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Tab. N°3: Effetti indesideratidei Farmaci controindicati;

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giorno dalla fecondazione) gli effettidi una irradiazione sono del tipo“tutto o nulla”; nel periodo di morfo-genesi (nono giorno-fine secondomese di gravidanza) l’irradiazionepuò indurre più facilmente la com-parsa di malformazioni; nella fasefetale (dal terzo mese alla fine dellagravidanza) diminuiscono la frequen-za e la gravità delle malformazionimentre è alto il rischio di difettososviluppo del SNC (3, 4, 5).

Secondo stime recenti il fondonaturale di radiazione ha un’intensitàdi dose efficace annua pari a 2,4 mSve la soglia dei danni di tipo determi-nistico sull’organogenesi è stata cal-colata intorno allo 0,1 Gy. I valorimedi di radiazioni assorbite dalleovaie o dall’embrione nelle primefasi di sviluppo variano a seconda idiversi esami radiologici eseguiti: 0,1mGy per una radiografia del cranio;0,0006 mGy per una ortopantomo-grafia; 0,02 mGy per una radiografiastandard del torace; 0,2 mGy peruna TAC del cranio; per una seriecompleta di radiografie endorali conle opportune precauzioni la doseassorbita risulta di 0,01 mSv (3, 6).

Possiamo di conseguenza conclu-dere che l'utilizzo delle radiografieendorali rappresentano un fattoredi rischio in gravidanza relativementebasso, pertanto vanno utilizzatesolamente quanto indispensabili peruna diagnosi, o necessità terapeuticadi un trattamento non differibile(Tab. 4).

Se possibile devono essere evitatenel primo trimestre, periodo nelquale si svolgono le tappe principalidell’organogenesi; successivamentepossono essere eseguite secondonecessità, previo consenso dellapaziente comunque in numero

ridotto e utilizzando tutte le apposi-te precauzioni (5, 6).

CONCLUSIONILa gravidanza è un periodo parti-

colare per tutto l'organismo; comeogni parte di esso, anche il cavo ora-le risente dei cambiamenti ormonaliche caratterizzano la gestazione: adesempio, il livello di progesterone edi estradiolo aumenta di circa 20volte rispetto al ciclo mestruale,comportandosi come un fattore dicrescita per i batteri opportunisti,facilitando la formazione di lesionicariose e disturbi dei tessuti gengiva-li (6, 7).

Anche la ridotta capacità di rispo-sta del sistema immunitario deveessere imputata alle modificazioniormonali relative a questo periodo.

I tessuti molli, infiammati appari-ranno edematosi, dolenti e sangui-nanti, con formazione di difetti paro-dontali di vario tipo (8).

Le particolari condizioni fisiche epsicologiche che si instaurano in gra-vidanza possono favorire la comparsa

di problematiche come l'iperemesigravidica, il rigurgito acido, modifichequalitative e quantitative della saliva,con la tendenza a mangiare poco maspesso. Tutti questi fattori, benché nonrientrando nei meccanismi eziopato-genetici delle patologie orali, sono fat-tori predisponenti che aumentano ilrischio di insorgenza delle patologiecariosa e parodontale.

Nel cavo orale, si verifica la primalinea di difesa contro l’attacco deibatteri responsabili della carie, per-tanto posiamo concludere che l’igie-ne orale delle gestanti dovrà esseremolto scrupoloso; le future puerpe-re vanno attentamente istruite allecorrette manovre domiciliari, moti-vandole a considerare il cavo oraleuna zona delicata che in gravidanzarisente delle alterazioni ormonali eche deve essere ancor più controlla-ta, al fine di evitare l'insorgenza el'aggravamento di patologie che pos-sono rendere necessaria la sommini-strazione di farmaci e di Raggi X, chepotenzialmente, possono recaredanno al feto.

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Tab. N°4: Protocollo delle RXEndorali in Gravidanza;

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