Diabete e gravidanza - ANIED · diabete e gravidanza diabete preesistente alla gravidanza diabete...

Diabete e gravidanzaInquadramento clinico: cosa è necessario sapere?Diabete e gravidanzaInquadramento clinico: cosa è necessario sapere?

Luciano ZenariUO DiabetologiaOspedale Sacro Cuore Negrar (Vr)

DIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZADIABETE E GRAVIDANZA

DIABETE PREESISTENTEPREESISTENTE ALLA GRAVIDANZADIABETE TIPO 1DIABETE TIPO 2

DIABETE DIAGNOSTICATO IN IN GRAVIDANZADIABETE GESTAZIONALEDIABETE MANIFESTO

DIABETE PREESISTENTEPREESISTENTE ALLA GRAVIDANZADIABETE TIPO 1DIABETE TIPO 2

DIABETE DIAGNOSTICATO IN IN GRAVIDANZADIABETE GESTAZIONALEDIABETE MANIFESTO

DefinizioneDefinizione DefinizioneDefinizione

Diabete Gestazionale(GDM)• “glucose intolerance of any degree

diagnosed for the first time in pregnancy”(incluso il diabete manifesto diagnosticato durante la

gravidanza)

Diabete Gestazionale(GDM)• “glucose intolerance of any degree

diagnosed for the first time in pregnancy”(incluso il diabete manifesto diagnosticato durante la

gravidanza)Diabetes Care:31(suppl1) Jan 2009

• Diabetes diagnosed during pregnancy that is not clearly overt diabetes

Diabetes Care:34(suppl1) Jan 2011

DIABETE GESTAZIONALEDIABETE GESTAZIONALEIMPORTANZA DELLA DIAGNOSIIMPORTANZA DELLA DIAGNOSIDIABETE GESTAZIONALEDIABETE GESTAZIONALE

IMPORTANZA DELLA DIAGNOSIIMPORTANZA DELLA DIAGNOSI

Identificare pazienti che necessitano di un intervento terapeutico per prevenire le complicanze materno-fetali

Identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare il diabete tipo 2

Identificare pazienti che necessitano di un intervento terapeutico per prevenire le complicanze materno-fetali

Identificare pazienti ad elevato rischio di sviluppare il diabete tipo 2


CARATTERISTICHE Intolleranza dei carboidrati che si sviluppa durante la

gravidanza Insorgenza di solito nel 2°o 3° trimestre, nel 4-10%

delle donne gravide, Frequenza con i nuovi criteri 18% nell’HAPO study Aumento della morbilità e mortalità fetale Tolleranza dei carboidrati di solito normale dopo il

parto

CARATTERISTICHE Intolleranza dei carboidrati che si sviluppa durante la

gravidanza Insorgenza di solito nel 2°o 3° trimestre, nel 4-10%

delle donne gravide, Frequenza con i nuovi criteri 18% nell’HAPO study Aumento della morbilità e mortalità fetale Tolleranza dei carboidrati di solito normale dopo il

parto

Diabete GestazionaleDiabete GestazionalePrevalenza in ItaliaPrevalenza in Italia

Prevalenza (%)Prevalenza (%)

i primi dati disponibili nel nostro paesedopo l’adozione delle nuove raccomandazioni 2011sembrano indicare una prevalenza non così elevata, ma comunque superiore di alcuni punti percentuali rispetto al 6-7% rilevato precedentemente

Prevalenza stimata in Italia = 9-11%

Etnie considerate a rischioEtnie considerate a rischioEtnie considerate a rischioEtnie considerate a rischio

Gruppi etnici ad alta prevalenza DM2Latino-americanoAfricanaAmericana (nativi)Sud-est asiaticaIsole del PacificoAustraliana (indigeni)

Gruppi etnici ad alta prevalenza DM2Latino-americanoAfricanaAmericana (nativi)Sud-est asiaticaIsole del PacificoAustraliana (indigeni)


GDM complicanze a distanza nella madre

Elevata incidenza (19-87% di IGT o DM a distanza di anni

Nei primi 10 anni il 50% delle donne con GDM svilupperà un diabete tipo 2 con tasso di progressione nei primi 5 anni del 10% e nei successivi 5 del 5.5% anno

GDM complicanze a distanza nella madre

Elevata incidenza (19-87% di IGT o DM a distanza di anni

Nei primi 10 anni il 50% delle donne con GDM svilupperà un diabete tipo 2 con tasso di progressione nei primi 5 anni del 10% e nei successivi 5 del 5.5% anno

Rischio cumulativo di frequenza di Rischio cumulativo di frequenza di incidenza di diabeteincidenza di diabete

Rischio cumulativo di frequenza di Rischio cumulativo di frequenza di incidenza di diabeteincidenza di diabete

Feig DS:CMAJ,2008Feig DS:CMAJ,2008


GDM complicanze a distanza nella prole

Obesità(>50%) in età preadolescenziale IGT e insulino-resistenza in età adolescenziale IGT e Diabete tipo 2 in età adulta

GDM complicanze a distanza nella prole

Obesità(>50%) in età preadolescenziale IGT e insulino-resistenza in età adolescenziale IGT e Diabete tipo 2 in età adulta

The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study

Featured Article:

Patrick M. Catalano, M.D., H. David McIntyre, M.D., J. Kennedy Cruickshank, M.D., David R. McCance, M.D., Alan R. Dyer, Ph.D., Boyd E. Metzger, M.D., Lynn P. Lowe, Ph.D., Elisabeth R. Trimble, M.D., Donald R. Coustan, M.D., David R. Hadden, M.D., Bengt Persson, M.D. Ph.D., Moshe Hod, M.D., Jeremy J.N. Oats, M.D., For the Hapo Study

Cooperative Research Group

Diabetes Care Volume 35: 780-786

April, 2012

http://dx.doi.org/10.2337/dc11-1790

Birth Weight > 90th Percentile

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7

Fasting

OneHour

TwoHour

Primary C-Section

05

101520253035

1 2 3 4 5 6 7

Fasting

OneHour

TwoHour

Clinical Hypoglycemia

0

1

2

3

4

5

1 2 3 4 5 6 7

Fasting

OneHourTwoHour

Cord C-Peptide >90th Percentile

05

101520253035

1 2 3 4 5 6 7

Fasting

OneHourTwoHour

Freq

uenz

a %

Categorie glicemia

Freq

uenz

a %

Categorie glicemia

Freq

uenz

a %

Categorie glicemia

Freq

uenz

a %

Categorie glicemia

Conclusions

•Both maternal GDM and obesity are independently associated with adverse pregnancy outcomes •Their combination has a greater impact than either one alone

Catalano P et al. Diabetes Care 2012;35:780-786

IADPSG criteriaIADPSG criteriacriticità emersecriticità emerseIADPSG criteriaIADPSG criteriacriticità emersecriticità emerse

1. Identificazione di troppe gravide

2. Dovremo trattare e focalizzarci sulle obese invece che le GDM

3. Non basato su RCT4. La popolazione dell’HAPO

è diversa dalle popolazioni dei RCT

5. È necessario 1 solo valore alterato

1. Identificazione di troppe gravide

2. Dovremo trattare e focalizzarci sulle obese invece che le GDM

3. Non basato su RCT4. La popolazione dell’HAPO

è diversa dalle popolazioni dei RCT

5. È necessario 1 solo valore alterato

Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni

Glicemia alla 1° visita per identificare il diabete preesistente la gravidanza

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale

Glicemia alla 1° visita per identificare il diabete preesistente la gravidanza

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale


mg/dl mmol/ldigiuno 92 5.1

1-h 180 10.02-h 153 8.5

OGTT 75 g

1 solo valore uguale o maggiore

OGTT 75 g

1 solo valore uguale o maggiore

Raccomandazioni DGRaccomandazioni DGRaccomandazioni DGRaccomandazioni DG

Per lo screening del GDM non si devono utilizzare la glicemia

plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test e

glicosuria

Per lo screening del GDM non si devono utilizzare la glicemia

plasmatica a digiuno, glicemie random, glucose challenge test e

glicosuria

SNLG-ISS. Gravidanza fisiologica. Linea guida. LUGLIO2011

Prevalenza del diabete Prevalenza del diabete tipo 1 e tipo 2 in gravidanzatipo 1 e tipo 2 in gravidanza

Prevalenza del diabete Prevalenza del diabete tipo 1 e tipo 2 in gravidanzatipo 1 e tipo 2 in gravidanza

73%

27%

Tipo 1Tipo 2

CEMACH Diabetes in pregnancy ; 2007

Gestione della donna Gestione della donna

con diabete in gravidanza con diabete in gravidanza Gestione della donna Gestione della donna

con diabete in gravidanza con diabete in gravidanza

Il diabete in gravidanza si associa ad un elevato rischio di complicanze materne e fetali

La corretta gestione della donna diabetica in gravidanza è in grado di ridurre enormemente il rischio

Il diabete in gravidanza si associa ad un elevato rischio di complicanze materne e fetali

La corretta gestione della donna diabetica in gravidanza è in grado di ridurre enormemente il rischio

Gestione del diabeteGestione del diabete pre-gestazionale pre-gestazionaleGestione del diabeteGestione del diabete pre-gestazionale pre-gestazionale

1. Programmazione della gravidanza2. Cura durante la gravidanza3. Parto 4. Allattamento

1. Programmazione della gravidanza2. Cura durante la gravidanza3. Parto 4. Allattamento

2. Cura della donna con diabete 2. Cura della donna con diabete pre-gestazionale in gravidanzapre-gestazionale in gravidanza

2. Cura della donna con diabete 2. Cura della donna con diabete pre-gestazionale in gravidanzapre-gestazionale in gravidanza

Monitoraggio glicemico Dieta Attività fisica Terapia farmacologica Gestione delle complicanze acute Monitoraggio delle complicanze

croniche

Monitoraggio glicemico Dieta Attività fisica Terapia farmacologica Gestione delle complicanze acute Monitoraggio delle complicanze

croniche

Complicanze mediche in gravidanzaComplicanze mediche in gravidanzaComplicanze mediche in gravidanzaComplicanze mediche in gravidanza

Chetoacidosi Ipoglicemia materna Patologie tiroidee Retinopatia Neuropatia Ipertensione e altri fattori di rischio

cardiovascolare

Chetoacidosi Ipoglicemia materna Patologie tiroidee Retinopatia Neuropatia Ipertensione e altri fattori di rischio

cardiovascolare

MortalitMortalitàà del bambino del bambinoMortalitMortalitàà del bambino del bambino

DMT1 DMT2 Popolazione generale

Nati morti 25.8 29.2 4.7

Mortalità perinatale

31.7 32.3 3.8

Mortalità neonatale

9.6 9.5 2.6

Outcome fetale in gravidanze Outcome fetale in gravidanze complicate da diabete tipo 1 e 2complicate da diabete tipo 1 e 2Outcome fetale in gravidanze Outcome fetale in gravidanze complicate da diabete tipo 1 e 2complicate da diabete tipo 1 e 2

0

50

100

150

200

250

300

Alive at28 dys

<20weeks

LFL SB EarlyNND

LateNND

Pregnancy outcome

Num

ber o

f bab

ies

No congenital anomalyCongenital anomaly

286

1939

77

13 8

Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne con diabete tipo 1 e tipo 2con diabete tipo 1 e tipo 2

Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne Prevalenza dei disturbi ipertensivi in gravidanza in donne con diabete tipo 1 e tipo 2con diabete tipo 1 e tipo 2

Cundy T :Diabetic Medicine,2002Cundy T :Diabetic Medicine,2002

Counseling pregestazionaleCounseling pregestazionale

• Il counseling pregestazionale dovrebbe iniziare alla pubertà e continuare fino alla menopausa.

• Le donne interessate devono essere distinte in due categorie: – Quelle che vogliono programmare la gravidanza

entro l’anno successivo counseling– Quelle che vogliono rinviare o non avere la

gravidanza educazione/informazione sull’importanza di pianificare la gravidanza

ADA Position Statement

Studio delle complicanzeStudio delle complicanze Retinopatia Diabetica

eventuale trattamento laser prima del concepimento

Nefropatia Diabeticamiglioramento della funzione renale

Ipertensione arteriosa normalizazione dei valori pressori sospensione di ACE-inibitori, Sartani, (alfa bloccanti e

diuretici)

Neuropatia diabeticaStudio del SNA e periferico

Malattia Cardiovascolare (durata del diabete > 10 anni)ECG ed eventualmente da sforzo ed ecocardiogramma

STOP STATINE

Controindicazioni alla gravidanza in Controindicazioni alla gravidanza in donne diabetiche donne diabetiche

• Cardiopatia ischemica • Retinopatia in fase attiva non trattata• Ipertensione arteriosa grave• Insufficienza renale

– (creatinina >3 mg/dl, clearance della creatinina <30 ml/min)

• Gastroparesi diabetica

Trattamento di GDM

• Nella maggior parte dei casi si risolve con dieta e attività fisica;

• Se non controllo della glicemia si inizia insulina;

• No ipoglicemizzanti orali.

Durante la gravidanza possono essere mantenuti o introdotti in terapia gli analoghi rapidi dell’insulina:- aspart (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A)

- lispro (Livello della prova I, Forza della raccomandazione A), potenzialmente più efficaci dell’insulina umana regolare nel controllare l’iperglicemia postprandiale, con minor rischio di ipoglicemia (Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B). Non vi sono al momento sufficienti dati sull’uso in gravidanza dell’analogo rapido glulisina

Il trattamento con gli analoghi ad azione ritardata può essere preso in considerazione per l’insulinizzazione della donna in gravidanza per quanto riguarda:

- detemir (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B),

- glargine (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B),

- insulina lispro protamina (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B).

Il trattamento con gli analoghi ad azione ritardata può essere preso in considerazione per l’insulinizzazione della donna in gravidanza per quanto riguarda:

- detemir (Livello della prova II, Forza della raccomandazione B),

- glargine (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B),

- insulina lispro protamina (Livello della prova IV, Forza della raccomandazione B).


OBIETTIVI GLICEMICI

GLICEMIA A DIGIUNO <95mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <130mg/dl

(dopo 1 ora) <140mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <120mg/dl

(dopo 2 ore) HbA1c < 6.0%

OBIETTIVI GLICEMICI

GLICEMIA A DIGIUNO <95mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <130mg/dl

(dopo 1 ora) <140mg/dl GLICEMIA POST-PRANDIALE <120mg/dl

(dopo 2 ore) HbA1c < 6.0%

•< 95 mg/dl a digiuno;•< 140 mg/dl un’ora dopo i pasti;•< 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti.




EducazioneEducazione

Grazie x la Vostra cortese attenzione!

Grazie x la Vostra cortese attenzione!

Identificazione dell’iperglicemia in Identificazione dell’iperglicemia in gravidanza alla 1° visitagravidanza alla 1° visita

Identificazione dell’iperglicemia in Identificazione dell’iperglicemia in gravidanza alla 1° visitagravidanza alla 1° visita

Alla 1° visita FPG o RPG

Fattori di rischio

FPG ≥126mg/dl oRBG ≥200mg/dl o

HbA1c ≥6.5%

FPG 100-125mg/dlo fattori di rischio

FPG<100 mg/dl + fattori di rischio

Diabete pregravidico

trattamento

OGTT 75g glucosio Fra la 16 e 18°

sett. gestazionale

OGTT 75g glucosio

Fra la 24 e 28° sett. gestazionale

Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni Nelle donne con gravidanza fisiologica è

raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio16-18° s.g. OGTT se

preGDMBMI ≥30 kg/m2

Glicemia pregravidica o all’inizio della gravidanza fra 100 e 125 mg/dl(5.6-6.9mmol/l)

Da ripetere a 28° sg se negativa

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio16-18° s.g. OGTT se

preGDMBMI ≥30 kg/m2

Glicemia pregravidica o all’inizio della gravidanza fra 100 e 125 mg/dl(5.6-6.9mmol/l)

Da ripetere a 28° sg se negativa

Nuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioniNuove raccomandazioni Nelle donne con gravidanza fisiologica è

raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio OGTT fra 24-28° sg se

Età≥35aaBMI ≥25kg/m2

Pregressa macrosomia fetale(≥4500g)Familiarità 1° diabete tipo2Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo2

Asia meridionale(India Pakistan , Bangladesh) ,Caraibi (popolazioni di origine africana),Medio Oriente

Nelle donne con gravidanza fisiologica è raccomandato lo screening per il diabete gestazionale in base a fattori di rischio OGTT fra 24-28° sg se

Età≥35aaBMI ≥25kg/m2

Pregressa macrosomia fetale(≥4500g)Familiarità 1° diabete tipo2Etnia ad alta prevalenza di diabete tipo2

Asia meridionale(India Pakistan , Bangladesh) ,Caraibi (popolazioni di origine africana),Medio Oriente


Criteri per porre diagnosi di “overt diabetes”Glicemia plasmatica a digiuno ≥126

mg/dl (7.0 mmol/l)Glicemia random ≥200 mg/dl(11.1

mmol/l)HbA1c ≥6.55 se eseguita prima della 12°

sg

Criteri per porre diagnosi di “overt diabetes”Glicemia plasmatica a digiuno ≥126

mg/dl (7.0 mmol/l)Glicemia random ≥200 mg/dl(11.1

mmol/l)HbA1c ≥6.55 se eseguita prima della 12°

sg

Diabete e gravidanzaDiabete e gravidanza

Luciano ZenariUO DiabetologiaOspedale Sacro Cuore Negrar (Vr)

Diabete e gravidanza - ANIED · diabete e gravidanza diabete preesistente alla gravidanza diabete...

Documents

Transcript of Diabete e gravidanza - ANIED · diabete e gravidanza diabete preesistente alla gravidanza diabete...