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Seconda Università degli Studi di NapoliDipartimento della Donna, del Bambino e di 

Chirurgia Generale e Specialistica

Diabete e gravidanza

Dr. Luigi Cobellis

Definizione

Il diabete mellito è una malattia endocrino‐metabolica caratterizzata da una alterazione del 

metabolismo glucidico e da una tipica microangiopatia diffusa, evidente soprattutto a 

livello retinico e renale.

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Proiezione mondiale dell’epidemia di diabete (2011‐2030)

DIABETE LATENTEdi ll l l i

Classificazione

DIABETE CONCLAMATOdi ll l l itest di tolleranza al glucosio 

normale, alterato solo in particolari condizioni di stress.

test di tolleranza al glucosio alterato e sintomatologia 

tipica. 

DIABETE GESTAZIONALEalterazione del test di tolleranza al glucosio che si 

manifesta per la prima volta in gravidanza, generalmente alla 26ª‐28ª settimana di gestazione e che torna normale 

nel post‐partum.

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DIABETE PRE‐GESTAZIONALE

DIABETE GESTAZIONALE

Diabete e gravidanza

PRE‐GESTAZIONALE GESTAZIONALE

• Influenza l’organogenesi • Influenza sviluppo fetale

• Malformazioni fetali

• Mortalità perinatale

• Mortalità perinatale

Diabete gestazionaleFattori di rischio

Età > 35 anni Obesità Familiarità per diabete Precedente diabete gestazionale Pregressa macrosomia fetale  Pregressa MEFPregressa MEF  PolidramniosIpertensione arteriosa 

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Influenza della gravidanza sul diabete

Alta concentrazione in gravidanza di ormoniantinsulinici (ACTH, cortisolo, HPL, PRL).

Notevole consumo di insulina a livelloplacentare con conseguente ridotta utilizzazioned ll’ li ll d i t ti t idell’ormone a livello dei tessuti materni.

La gravidanza esplica un effetto diabetogeno!

Influenza del diabete sulla gravidanza

1. EFFETTI SULLA MADRE

Mortalità: 2/10.000;

Morbilità 26/10000

2. EFFETTI SUL FETO

Morte “in utero ”

Malformazioni congenite 

Mortalità perinatale

Retinopatia

Neuropatia

Nefropatia 

Mortalità  infantile

3. EFFETTI SULLA PLACENTA

Insufficienza placentare

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1° TRIMESTRE

Altera ioni dell’organogenesi (6 12%)

2. Effetti sul feto

Alterazioni  dell’organogenesi (6‐12%)

Anomalie cardiache

Microencefalia

Agenesia sacrale

Difetti tubo neurale

Anomalie renali

Anomalie gastro‐intestinali

Arteria ombelicale unica

2°‐ 3° TRIMESTRE

Altera ioni della mat ra ione e

2. Effetti sul feto

Eccessivo accrescimento fetale(Macrosomia fetale)

A. Fetopatia diabetica dismetabolica

Alterazioni  della maturazione e dell’accrescimento

Rallentato accrescimento fetaleB. Fetopatia diabetica 

vasculopatica

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Nati con peso alla nascita > 90° percentile

Macrosomia il 25% delle gravide diabeticheil 25% delle gravide diabetiche

A. Fetopatia diabetica dismetabolica

gg

Iperinsulinemia fetale

Glucosio

Aminoacidi

Ac. Grassi liberi

Deposito nei tessuti fetali sotto forma di lipidi e di glicogeno

Ossigeno

A. Fetopatia diabetica dismetabolicaMeccanismo d’azione

MAMMA FETOPLACENTA

Glucosio

Insulina e Glucagone

Amminoacidi e

Glucosio

Amminoacidi eAmminoacidi e corpi chetonici

Amminoacidi e corpi chetonici

IPERINSULINEMIA

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Pletorico e corpulento con un peso di circa il 20% superiore alla media.

Lunghezza corporea normale o addirittura inferiore alla norma.

A. Fetopatia diabetica dismetabolicaAspetto del feto macrosomico

Difficoltoso adattamento del feto macrosoma alla vita extrauterina.

• Iperplasia del tessuto insularepancreatico

• Abnorme accumulo di tessuto adiposo

• Epatomegalia con immaturitàenzimatica

• Cuore grosso e flaccido

• Immaturità dell’apparato respiratorio edel sistema nervoso

• Crisi ipoglicemiche da iperinsulinismo

A. Fetopatia diabetica dismetabolicaComplicanze post‐natali

• Disturbi cardio‐circolatori (collasso, sudorazioni,ipotonia)

• Turbe dell’equilibrio elettrolitico (ipocalcemia,ipopotassiemia)

• Turbe dell’equilibrio acido‐base

• Iperbilirubinemia

• Sindrome da distress respiratorio

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‐ Precoce:  10–20% 

‐ Tardivo:    20%

B. Fetopatia diabetica vasculopatica

RITARDATO ACCRESCIMENTO 

Complicanze post‐natali

•• RDSRDS (sindrome(sindrome dada distressdistress respiratorio)respiratorio) ((66 ‐‐ 1919 %%))

•• NascitaNascita didi fetifeti mortimorti

•• IpoglicemiaIpoglicemia ((2020 %%))

•• ItteroIttero

•• PolicitemiaPolicitemia

•• RitardoRitardo didi svilupposviluppo

3. Effetti sulla placenta

Accumulo di sostanze PAS‐positive, con lesionemesoteliale ed endoteliale con conseguente

• placenta più piccola

• numerosi infarti placentari

mesoteliale ed endoteliale, con conseguenteocclusione vasale.

• ipossia ed iposviluppo fetale

• sofferenza fetale cronica

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ClassificazioneCLASSI DI DIABETE SECONDO WITHE.

La prognosi materno‐fetale peggioraman mano che si passa dalla classe A aquella R.

DiagnosiPrima visitaPrima visita

Glicemia casuale Glicemia a digiuno

≥ 126 mg/dl

DIABETE 

≥ 92 e < 126 mg/dl

< 92 mg/dl

OGTT* a 24‐28 ws

≥ 200 mg/dl

CONCLAMATODIABETE 

GESTAZIONALE

Ministero della salute, 2011

* 75 g di glucosio anidro in 300 ml di acqua con valutazione della glicemia a 0’, 60’ e 120’

≥ 92 , 130 e 153 mg/dl

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Management

VALUTAZIONE GLICEMIA

Mensile. Si consiglia inoltre l’automonitoraggio2/8 volte al giorno.

VALUTAZIONE GLICOSURIA

Praticare esame delle urine, con eventualeurinocoltura ogni 2 settimane.

EMOGLOBINA GLICOSILATA(HbA1c)

Utile test a 34‐36 ws come parametro dicompenso metabolico materno in associazionealla stima ecografica del peso fetale (V.N. <6,5%)

ManagementTrattamento dell’iperglicemia

DIETA IPOGLICIDICA: l iDIETA IPOGLICIDICA: normocalorica,iperproteica a basso contenuto di carboidratirappresenta il presidio terapeutico più importantesia per evitare l’eccessivo aumento di peso sia perregolare l’apporto calorico.

INSULINA: richiesta per tutta ladurata della gravidanza, con l’esclusionedelle pazienti appartenenti al gruppo Adella classificazione di White.

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ManagementTrattamento dell’iperglicemia

IPOGLICEMIZZANTI ORALI?

Glibenclamide e metformina possono gestire efficacemente ogni iperglicemia in gravidanza.

ManagementMonitoraggio strumentale materno‐fetale

1. Ecografia ostetrica

2. Flussimetria doppler

3. Cardiotocografia

4. Amniocentesi tardiva 

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1. Ecografia ostetrica

• Permette di datare con esattezza l’epoca delconcepimento.

• Può svelare la presenza di malformazioni.

• Permette la stima del peso fetale (utile anche perstabilire le modalità di espletamento del parto)

• Permette l’esecuzione di una ecocardiografia

• LIMITE: difficoltà di misurazione ecografica dei tessuti molli che sono proprio quelliinteressati maggiormente dall’aumento di crescita nel macrosoma da diabete (fegato,tessuto adiposo) con conseguente margine di errore superiore al 15%.

gfetale (24ws)

1. Ecografia ostetricaFeto macrosomico

Accrescimento asimmetrico con CA > 90° percentile

Frequente l’associazione con polidramnios

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2. Flussimetria doppler

• Permette di valutare eventuale presenza di vasculopatia.

IPOTESI FISIOPATOLOGICA

Iperglicemia

Ipossia fetale

Ridistribuzione del circolo

Brain Sparing Effect(meccanismi di compenso in atto)

In caso di ipossia

2. Flussimetria doppler

Normale tracciatovelocimetrico con bassaresistenza al flusso.

Monitoraggio intensivo

Tracciati patologici dientità crescente espres‐sione di alte resistenzevascolari nell’ arteriaombelicale.

CTG quotidianaEco e doppler flussimetria a giorni alterni

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• Permette di valutare la presenza di sofferenza fetale.

3. Cardiotocografia

La valutazione CTG è incentratasull’analisi della variabilità abreve e lungo termine le cuialterazioni si associano conelevata affidabilità ad ipossiapfetale.

4. Amniocentesi tardiva• Permette di valutare la maturità polmonare fetale.

Si esegue dopo le 26‐28 ws.

• Raccolta di 10 cc di liquido amniotico• Conservare 4˚C • Test biochimici e test biofisici

• Creatinina• Bilirubina• Esame delle cellule • Rapporto lecitina/sfingomielina  >2

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Quando la malattia è ben  La gravidanza può giungere 

ManagementTiming e modalità del parto

compensata e non vi sono segni di sofferenza fetale

g p g ganche a termine

In presenza di classi di White avanzate viene consigliato il taglio 

cesareo

‐ Classe B ‐ C: 37° sett.

‐ Classe D: 36° sett.

‐ Casi più gravi: 34‐35° sett.

VALUTAZIONE:

•  Maturità polmonare

•  Scompenso metabolico materno

•  Possibilità di macrosomia fetale

ManagementTiming e modalità del parto

COMPLICANZE LEGATE ALLA MODALITÀ VAGINALE DEL PARTO DI UN FETO 

sproporzioni feto‐pelviche

distocia di spalla

paralisi del plesso brachiale

MACROSOMICO

danni cerebrali (4‐8%)

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Puerperio

Praticare OGTT* almeno 6 settimane dopo il parto.

Inoltre le donne che hanno sofferto di diabete gestazionale devono essere incoraggiate a svolgere attività 

fisica ed a perdere peso.p p

* 75 g di glucosio anidro in 300 ml di acqua con valutazione della glicemia a 0’, 60’ e 120’