Anche se rare, le lesioni del tratto urinario sono unapossibilità intrinseca in chirurgia ginecologica. È necessa-rio identificare i rischi e adottare accorgimenti utili a in-crementare i margini di sicurezza.

Lesioni del tratto urinario complicano l’1% circa ditutti gli interventi di chirurgia ginecologica, con unrapporto tra lesioni vescicali e lesioni ureterali di 5:1(1). Lesioni del tratto urinario si verificano anche nel-lo 0,28% di tutti i parti cesarei, con un rischio tre vol-te maggiore se si tratta di cesareo iterativo. L’incidenzadi lesioni ureterali in corso di parto cesareo è comun-que inferiore allo 0,1% (2).

Le lesioni del tratto urinario sono dunque compli-canze rare, ma temibili. Una lesione del tratto uroge-nitale distale è un problema serio: se misconosciuta, èpotenzialmente disastrosa ed estremamente pericolosae può avere un notevole impatto sulla qualità di vitadella paziente, oltre che possibile fonte di controversielegali.

Tra le complicanze evolutive di un tardivo ricono-scimento della lesione vi sono la perdita parziale o to-tale della funzionalità renale, la formazione di fistole, irischi connessi ai reinterventi riparativi e risultati a di-stanza complessivamente meno soddisfacenti. Postadiagnosi intraoperatoria, la riparazione primaria (im-mediata) nel corso della stessa anestesia ottiene di re-gola risultati positivi. Ogni chirurgo ginecologo deveconoscere procedure e tecniche per prevenire tali lesio-ni e per diagnosticarle intraoperatoriamente o nel po-stoperatorio.

Incidenza

In era pre-cistoscopia intraoperatoria, si stimavache lesioni vescicali si verificassero nell’1,8% delleisterectomie per via addominale, nello 0,4% delleisterectomie per via vaginale e nello 0,14-0,94% deiparti cesarei (2, 3). Lesioni ureterali erano riportatenello 0,4-2,5% degli interventi di chirurgia pelvicaper patologia benigna e si riteneva che solo un terzo diesse fossero diagnosticate intraoperatoriamente (4).

Sul finire degli anni Novanta, iniziò ad emergere ilruolo della cistoscopia intraoperatoria nella individua-zione delle lesioni ureterali. Gilmour e coll. sostenne-ro che molte lesioni occulte potevano passare miscono-sciute se non si procedeva di routine a cistoscopia in-traoperatoria (5). Essi riportarono in effetti un’inci-denza quattro volte maggiore di lesioni ureterali neglistudi di chirurgia ginecologica in cui si utilizzava siste-maticamente la cistoscopia rispetto agli studi in cuinon la si utilizzava (6.2‰ versus 1.6‰). Era implici-to in questi dati che le lesioni ureterali non riconosciu-te erano molto più frequenti e che, oltre a non essereriparate, non erano nemmeno segnalate. A confermadi questi risultati, una successiva revisione di 13 studi,per un totale di 4.146 interventi di chirurgia pelvicacon impiego sistematico della cistoscopia, ha eviden-ziato un’incidenza cumulativa del 5,8 per 1000 casi(6). In nessuno degli studi esaminati si segnalavanocomplicanze correlate alla cistoscopia intraoperatoria.

Per alcune procedure di chirurgia pelvica il rischiodi lesione ureterale sembra anche maggiore. Un’analisirecente di Ibeanu e coll. su 839 isterectomie per pato-logia benigna e con impiego sistematico della cistosco-pia, ha dimostrato un’incidenza cumulativa di lesionidella vescica o dell’uretere del 4.3% (6). Lesioni urete-rali sono state diagnosticate nell’1,8% di isterectomie,percentuale ritenuta dai ricercatori più alta di quelle ri-portate in precedenza (7-9).

Alcune tecniche di isterectomia sembrano essereper così dire ‘protettive’. Uno studio su 1.163 isterec-tomie sopracervicali intrafasciali ha evidenziato un’in-

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1 Dipartimento Ostetricia e Ginecologia, Centro Medico Dartmouth-Hitchcock,New Hampshire, USA2 Divisione di Uroginecologia e Chirurgia Pelvica Ricostruttiva, Centro Medico Dartmouth-Hitchcock, New Hampshire, USA3 Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, University of Massachusetts Medical School, USA

© Copyright 2011, CIC Edizioni Internazionali, Roma

Prevenzione e diagnosi delle lesioni del tratto urinario in chirurgia pelvica

ABBEY HARDY-FAIRBANKS1, KRIS STROHBEHN2, MICHAEL P. ARONSON3

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXIII - n. 2Marzo-Aprile 2011 collaborazione internazionale

cidenza di lesioni ureterali dello 0,34% (10); al con-trario, per altre tecniche, come l’isterectomia per viavaginale laparo-assistita, si è dimostrato un incremen-to del rischio di lesioni ureterali (11,12). Il rischio dilesioni ureterali in procedure di chirurgia ricostruttivavaginale che prevedano la sospensione apicale uterosa-crale è segnalato tra l’1.0% e percentuali elevate finoal 10.9% (13). È stato dimostrato che porre attenzio-ne, durante la sutura uterosacrale, agli specifici rap-porti anatomici riduce il rischio fino allo 0.24%. Leprocedure di inserimento di una fionda (sling) intor-no all’uretra media comportano un rischio del tuttopeculiare di lesioni di vescica e uretra. Molte condi-zioni patologiche possono concorrere a incrementareil rischio di lesioni del tratto urinario (Tabella 1). Co-munque, il 74% delle isterectomie che si complicanocon fistola urinaria sono state realizzate per patologiabenigna (3).

Anatomia

Il tragitto normale dell’uretere può essere distinto intre sezioni. Il tratto prossimale va dalla giunzione pelvi-ureterale (o giunto pielo-ureterale), a livello del polo in-feriore del rene, al punto in cui l’uretere oltrepassa l’ar-ticolazione sacro-iliaca. Questo segmento dell’ureterepuò essere interessato in procedure chirurgiche per pa-tologia ginecologica maligna, ma è improbabile chepossa essere a rischio nella gran parte degli interventichirurgici per patologia benigna o uroginecologica.

Il segmento medio inizia dal punto in cui l’uretereoltrepassa la pelvi ossea e si prolunga fino alla biforca-zione dei vasi iliaci. Da qui decorre l’uretere distale fi-no al suo ingresso nel trigono vescicale. È proprio que-sto tratto distale il più esposto a lesione in corso di chi-rurgia pelvica.

I vasi afferenti ai tratti prossimale e medio sono di-sposti lungo il bordo mediale dell’uretere, mentre leafferenze vascolari del tratto pelvico sono postero-la-terali e originano da più vasi adiacenti, comprese arte-

ria iliaca interna e arteria uterina. Poiché i vasi che ir-rorano l’uretere prossimale lo raggiungono di regolasul suo bordo mediale, la dissezione deve porre parti-colare attenzione nel preservare l’avventizia di questolato.

Il sangue penetra quindi in un plesso capillare im-merso nel tessuto avventiziale che circonda l’uretere.Questo ricco circolo collaterale del sistema di irrora-zione ureterale consente estese dissezioni dell’ureteresenza che ne venga compromesso l’afflusso comples-sivo di sangue, purché si faccia attenzione a non sche-letrizzarlo o devascolarizzarlo. Il sistema tributariodell’uretere pelvico è disposto invece lungo il suo bor-do posterolaterale; pertanto, la dissezione va condot-ta ponendo particolare attenzione a questo bordo del-l’uretere e preservando il corrispettivo tratto di avven-tizia.

Nel punto in cui penetra nella pelvi con il suo trat-to medio, l’uretere si reperta di regola 1,5-2 cm, ovve-ro un dito circa lateralmente al promontorio del sacro.Da qui esso decorre sopra la biforcazione dei vasi ilia-ci. Si tratta di due fondamentali punti di repere, utiliper identificare l’uretere retroperitoneale e seguirlo nelsuo decorso distale quando l’anatomia della pelvi è al-terata da aderenze o da una massa. L’uretere decorrequindi adiacente e adeso al foglietto postero-medialedel legamento largo e, dopo l’apertura del peritoneo,può essere repertato sul bordo mediale dello spazio pa-rarettale.

Approfondendosi nella pelvi, l’uretere passa al disotto dell’arteria uterina, 1,5 cm circa lateralmente al-la cervice, allo stesso livello dell’orifizio cervicale inter-no. Infine l’uretere si porta medialmente, al davantidel bordo anterolaterale della vagina, e penetra quindinel trigono vescicale. Il breve tratto finale di ciascunuretere, della lunghezza di 1-1,5 cm, si ‘tunnellizza’ al-l’interno della parete vescicale come porzione intramu-rale, che termina con l’orifizio ureterale visibile alla ci-stoscopia. Come già sottolineato, evitare lesioni urete-rali in corso di isterectomia resta un passaggio impe-gnativo. Hurd e coll. hanno esaminato i dati ottenutidalla tomografia computerizzata di 52 donne e hannorilevato che l’uretere si trovava 2.3±0.8 cm dalla cervi-ce (14). La variabilità è impressionante, con un rangecompreso tra 0.1 e 5.3 cm. Nel 12% delle donne la di-stanza era inferiore a 0,5 cm.

DeLancey e coll. hanno studiato la ‘discesa’ relativadell’uretere rispetto alla cervice in pazienti con prolas-so uterovaginale di grado diverso (15). In media, l’ure-tere si abbassa di 1 cm per ogni 3 cm di dislocazioneverso il basso della cervice, ma anche in questo caso viè una significativa differenza tra paziente e paziente.Questa variabilità anatomica rende estremamente im-portante identificare l’uretere ogni volta che sia possi-bile. Accorgimenti di tecnica per ridurre le lesioni so-

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A. Hardy-Fairbanks e Coll.

TABELLA 1 - CONDIZIONI PATOLOGICHE CHE INCRE-MENTANO IL RISCHIO DI LESIONE URETERALE IN-TRAOPERATORIA.

• Masse annessiali• Malattia infiammatoria pelvica• Pregresso intervento chirurgico• Pregressa irradiazione della pelvi• Neoplasia• Endometriosi• Malattia infiammatoria intestinale• Diverticolite

no i movimenti combinati di trazione e contro-trazio-ne durante la dissezione associati alla palpazione o allavisualizzazione diretta dell’uretere.

Il tratto urinario è inoltre la più comune sede dianomalie congenite in anatomia umana, con un’inci-denza tra il 6% e il 12% nella popolazione generale.Piscitelli e coll. hanno evidenziato in 299 urografiepreoperatorie un’incidenza del 6% di anomalie con-genite, il 10% di dilatazioni ureterali e il 5% di ano-malie di decorso dell’uretere (16). Un’analisi cumula-tiva di numerosi studi autoptici ha indicato un’inci-denza leggermente inferiore di anomalie ureterali(0.8%-5%) (17). Una variabilità che conferma l’im-portanza di identificare intraoperatoriamente, con lavisione diretta o con la palpazione, il decorso dell’u-retere.

Prevenzione

Prevenire è il modo migliore per salvaguardarel’integrità dell’uretere e di tutto il tratto urinario. Unaperfetta conoscenza dell’anatomia e della tecnica chi-rurgica, pazienza, assistenza operatoria qualificata,l’illuminazione e l’adeguata esposizione del campooperatorio, la cura dei dettagli sono tutte condizionidi primaria importanza per la prevenzione delle lesio-ni del tratto urinario. Le lesioni della vescica sonomeno probabili se la si riempe prima della laparoto-mia o della laparoscopia. Per proteggere meglio l’areasopratrigonale vescicale, si deve sempre procedere auna dissezione della vescica in punta di bisturi (fine)dal segmento uterino inferiore.

Le sedi più comuni di lesione ureterale in chirur-gia ginecologica sono: 1) a livello del legamento lar-go, laddove l’uretere passa sotto l’arteria uterina, incorso di isterectomia; 2) a livello del legamento in-fundibulopelvico e della fossa ovarica in corso di ova-rosalpingectomia; 3) laddove l’uretere decorre sullaparete anteriore della vagina, prima di penetrare invescica, in corso di colporrafia (Fig. 1). Ibeanu e coll.hanno segnalato che oltre l’80% delle lesioni uretera-li si verificano in corso di isterectomia a livello di ori-fizio cervicale interno e legamento cardinale (6). Ilchirurgo ginecologo non deve mai presumere di co-noscere il decorso dell’uretere, ma al contrario devesempre vederlo o sentirlo palpatoriamente. A livellodella cervice, una fine dissezione e un esatto posizio-namento delle pinze sono di aiuto per evitare lesioniureterali.

In corso di chirurgia vaginale, di regola non è pos-sibile visualizzare direttamente l’uretere, ma l’operato-re può adottare degli accorgimenti per incrementare imargini di sicurezza. Nella colpotomia anteriore lospazio di sicurezza tra uretere e cervice aumenta se al-

la trazione verso il basso della cervice si associa una tra-zione verso l’alto del trigono mediante un divaricato-re-retrattore (18). In corso di isterectomia per via vagi-nale, inciso il fornice cervicale anteriore e sezionato elegato il legamento uterosacrale, si deve palpare l’ure-tere prima di clampare il legamento cardinale. Con undivaricatore di Deaver posizionato a ore 2 o 3, l’opera-tore inserisce l’indice sinistro nel fornice anteriore epalpa l’uretere sinistro tra dito e sottostante parete pel-vica (Fig. 2). Analogamente si procede sul lato oppo-sto, palpando l’uretere destro con l’indice destro, a ore9 o 10.

In corso di isterectomia per via addominale, di re-gola si seziona il legamento rotondo e si disseca il fo-glietto posteriore del legamento largo lateralmente al-

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Prevenzione e diagnosi delle lesioni del tratto urinario in chirurgia pelvica

Fig. 1 - Possibili sedi di lesione ureterale.

Dissezionepelvica

Legaturavasigonadici

Legaturavasi uterini

Dissezionevescica/vagina

Fig. 2 - Palpazione dell’uretere in corso di isterectomia per via va-ginale.

l’annesso. Una dissezione fine dello spazio pararettalefacilita la visualizzazione del bordo mediale dell’urete-re e ne salvaguarda l’afflusso vascolare. Per evitare le-sioni a livello del legamento infundibulopelvico, è fon-damentale la conferma visiva diretta del decorso dell’u-retere. In corso di ovarosalpingectomia, si deve identi-ficare visivamente o palpatoriamente il decorso dell’u-retere rispetto a legamento infundibulopelvico e vasiper evitare lesioni a questo livello. Se l’anatomia è alte-rata (ad esempio, per endometriosi, pregressa irradia-zione della pelvi, fibromi cervicali o del legamento lar-go), si può procedere all’isolamento dell’uretere, sia incorso di intervento chirurgico per via laparotomica chelaparoscopica, accedendo preliminarmente allo spazioretroperitoneale e quindi allontanando l’uretere dalcampo operatorio. In presenza di abbondante tessutocicatriziale pelvico o di pelvi significativamente altera-ta, è utile identificare l’uretere al di sopra del livellodella patologia e quindi procedere ‘a vista’ con la suadissezione in senso distale attraverso i tessuti patologi-ci (19).

Prima di procedere al clampaggio dei vasi uterini,va posta particolare attenzione nell’identificazione deltratto distale dell’uretere e nella sua salvaguardia. Loscollamento del foglietto anteriore del legamento largoe il clivaggio della vescica dal segmento uterino infe-riore determinano anche la ‘mobilizzazione’ dell’urete-re distale rispetto ai vasi uterini. La contro-trazionedell’utere verso l’alto incrementa ulteriormente il mar-gine di sicurezza tra vasi uterini e uretere distale. A li-vello della cervice uterina, una contro-trazione dell’u-tero verso l’alto e in direzione controlaterale concorrea mantenere in posizione laterale l’uretere, ancor piùincrementando il margine di sicurezza. Tuttavia, quan-do la presenza di leiomiomi, in particolare di quelli in-fralegamentari, altera l’anatomia, è necessaria unamaggiore attenzione nel dissecare l’uretere laddove es-so si tunnelizza sotto l’arteria uterina, decorrendostrettamente adeso al legamento cardinale. È impor-tante, soprattutto in caso di patologia cervicale (es., fi-bromi), palpare l’uretere prima del suo ingresso in ve-scica. È un tempo operatorio che consente, a protezio-ne dell’uretere, il corretto posizionamento delle pinzedi clampaggio del peduncolo del legamento cardinale.In corrispondenza della parete anteriore vaginale, sitrascura a volte il fatto che ureteri e vescica sono incontatto con tale parete e con la cervice uterina. Un’ac-curata e completa dissezione in punta di bisturi dellavescica dal segmento uterino inferiore e dalla pareteanteriore della vagina sarà utile a preservare da danniuretere e vescica. Inoltre, in corso di riparazione ante-riore, va evitata una plicatura troppo aggressiva dellaparte inferiore del trigono che espone al rischio dicomprendere nella sutura l’uretere o di determinarneinginocchiamenti.

Diagnosi

La diagnosi intraoperatoria di lesione del tratto uri-nario è nella responsabilità del primo operatore. È evi-dente che l’individuazione della lesione e la sua ripara-zione nel corso della stessa anestesia migliorano i risul-tati a distanza. Se la lesione è ureterale, si consideri l’op-portunità, se non si ha esperienza di riparazioni uretera-li, di un consulto intraoperatorio con un ginecologocon competenze specifiche o con un urologo. Una valu-tazione diagnostica è possibile mediante pielografia re-trograda. Il trattamento può essere attuato immediata-mente con il posizionamento di uno stent ureterale, lachiusura primaria della lesione, la reanastomosi o anche,se necessario, con resezione/reimpianto dell’uretere. Unchirurgo ginecologo esperto può riparare una lesionevescicale con una ‘classica’ chiusura in doppio strato.

Un alto indice di sospetto serve a paziente e chirur-go. Se si sospetta una lesione vescicale, la vescica può es-sere riempita per via retrograda con 200-300 cc di lat-te sterile o di colorante (indigo carminio) diluito in so-luzione salina per evidenziare il punto di fuga dell’uri-na. Molto più grave è la lesione ureterale occulta. La ci-stoscopia è una metodica a basso rischio che consentela diagnosi di ostruzione ureterale sulla base di un get-to di urina assente, ritardato o di debole intensità dal-l’orifizio ureterale interessato. Va valutata l’opportunitàdi eseguire la cistoscopia di routine o solo in casi sele-zionati e spetta al chirurgo la scelta più appropriata.

Per la cistoscopia è utile un mezzo di contrasto uri-nario, ad esempio 5 ml di indigo carminio, che possonoessere iniettati endovena nel corso dell’intervento chi-rurgico, circa 5-10 minuti prima della procedura stru-mentale (Fig. 3). L’iniezione endovenosa contempora-nea di una dose minima di furosemide (5 mg) può ve-locizzare l’escrezione renale del contrasto se non è possi-bile prevederne i tempi (lead time), ma di regola non ènecessaria. Un’altra alternativa è la somministrazione alpaziente di fenazopiridina con un sorso d’acqua nella sa-

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A. Hardy-Fairbanks e Coll.

Fig. 3 - Individuazione di lesione ureterale mediante cistoscopiaintraoperatoria.

la di pre-anestesia, poco prima di iniziare l’interventochirurgico. Il paziente produrrà infatti urine di colorarancio per tutta la durata dell’intervento, compresaquindi la cistoscopia. La visualizzazione migliore si ot-tiene con un set per cistoscopia completo di guaina, si-stema di irrigazione per gravità, videocamera e monitor.

Se tuttavia questo strumentario non è disponibile,tutto ciò che serve sono un endoscopio di calibro ap-propriato, un cavo a fibre ottiche e una sorgente di lu-ce ad alta intensità. Si può così assemblare un sistemaper scopia a 30 o 70° e introdurlo in vescica attraversol’uretra. La vescica va riempita per via retrograda concirca 300 cc di soluzione fisiologica. La fuoriuscita diliquido bluastro dagli orifizi ureterali consente l’imme-diata identificazione di questi due fondamentali puntidi repere anatomici e l’efflusso colorato conferma chegli ureteri sono pervi. Si esamina con attenzione tuttala restante superficie della vescica alla ricerca di even-tuali lesioni o di patologia macroscopica preesistente.Infine, mentre si estrae l’endoscopio, si ripristina l’irri-gazione e si esamina l’uretra nella sua interezza. La ve-scica può essere quindi svuotata.

Di recente, Ibeneau e coll. hanno evidenziato che il75% delle lesioni diagnosticate con la cistoscopia nonerano stato nemmeno sospettate (6). È un dato in ac-cordo con i precedenti risultati di Gilmour e coll., cheavevano suggerito una minore efficacia diagnosticadella cistoscopia selettiva per lesioni che potevano es-sere diagnosticate intraoperatoriamente se l’esame en-doscopico fosse stato programmato di routine una vol-ta completata l’isterectomia (5). È stato dimostrato chela cistoscopia ha una percentuale di diagnosi di tutte lelesioni del tratto urinario del 97,4% (6).

Si è ipotizzato che l’incremento di cistoscopie diroutine possa aumentare il numero di procedure stru-mentali con esito negativo per lesione. Ibeneau e coll.hanno tuttavia registrato solo 21 casi (il 2,4% dell’in-tera coorte) in cui la cistoscopia, per l’evidenza di ungetto ureterale assente o di debole intensità, aveva sug-gerito l’esistenza di una lesione non confermata da ul-teriori indagini (6). Gilmour e coll. hanno dimostratoche per il 69% delle lesioni vescicali e ureterali inso-spettate, il trattamento intraoperatorio era consistitoesclusivamente nella rimozione e nella sostituzione deipunti di sutura o nella riparazione di cistotomie acci-dentali, che avevano evitato alla paziente sequele a lun-go termine e reinterventi (5).

Ibeneau e coll. ne deducono che i chirurghi gineco-logi dovrebbero optare per la cistoscopia di routine, al-meno in corso di isterectomia (6, 20). Le attuali evi-denze confermano chiaramente che la maggior partedelle lesioni intraoperatorie del tratto urinario inferio-re sono insospettabili e possono essere diagnosticatecon una cistoscopia sistematica, che salva la pazienteda danni ulteriori e di regola garantisce esiti favorevo-

li a distanza. L’indagine strumentale è semplice, rapidae di facile apprendimento. La cistoscopia è una proce-dura a basso rischio e poco costosa per la diagnosi diuna lesione che altrimenti sarebbe identificata nel po-stoperatorio, richiedendo quindi per la sua riparazioneprocedure invasive e costose.

Un modello di analisi decisionale proposto da Vi-sco e coll. ha dimostrato che la cistoscopia sistematica,che incrementa le possibilità che una lesione venga dia-gnosticata intraoperatoriamente e immediatamente ri-parata, può rivelarsi un metodo costo-efficace in tuttele isterectomie per via vaginale o addominale nei cen-tri in cui le percentuali di lesioni del tratto urinario so-no maggiori del 2% e dell’1,5%, rispettivamente (21).

Gilmour e coll. hanno valutato le percentuali di le-sioni del tratto urinario inferiore in un studio retro-spettivo che ha messo a confronto casistiche con cisto-scopia sistematica e casistiche in cui la lesione era sta-ta identificata soltanto nel postoperatorio (1). La loroanalisi comparativa ha confermato che la cistoscopia diroutine consente di identificare una percentuale mag-giore di lesioni del tratto urinario.

Purtroppo il 70% delle lesioni ureterali sono dia-gnosticate postoperatoriamente (12). Se si sospettauna lesione del tratto urinario nel periodo postopera-torio, la diagnosi è possibile con la pielografia retrogra-da (Fig. 4), la pielografia endovenosa, l’ecografia rena-le o la tomografia computerizzata (TC) in fase contra-stografica tardiva (urografia-TC).

L’esame ultrasonografico non comporta i rischi del-l’esposizione a radiazioni; non può però identificare‘fughe’ ureterali, ma soltanto ostruzione dell’uretere,che ha bisogno di 24-48 ore per manifestarsi. La pie-lografia endovenosa espone a meno radiazioni dellaurografia-TC; se la pielografia viene realizzata dopo laTC, può rendersi necessaria una preparazione intesti-nale per eliminare il residuo contrasto intestinale.

In 12 pazienti con complicanze ureterali a compar-sa tardiva, Oh e coll. hanno rilevato che 7 erano dovu-te a danni da elettrobisturi e 4 a ostruzioni da acciden-tale legatura con suturatrice meccanica (22). I pazien-

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Prevenzione e diagnosi delle lesioni del tratto urinario in chirurgia pelvica

Fig. 4 - Ureterogramma per via retrograda che evidenzia inginocchia-mento (kinking) dell’uretere distale.

ti avevano manifestato, da 3 a 33 giorni dopo l’inter-vento chirurgico, febbre, ematuria, dolore nel fianco operitonite, e per tutti si è resa infine necessaria una pla-stica ricostruttiva ureterale.

Trattamento

La trattazione completa del trattamento chirurgicodelle lesion vescicali e ureterali va oltre lo scopo diquesto articolo. Se l’operatore non ha familiarità sucome diagnosticarla e ripararla, è opportuno un con-sulto intraoperatorio per ogni lesione sospetta. Le op-zioni per il trattamento di una lesione ureterale sonoil posizionamento di uno stent per via anterograda oretrograda, la nefrostomia percutanea, lo sbrigliamen-to di un uretere intrappolato, la plastica riparativa del-la lesione, il reimpianto e, raramente, la reanastomosisull’uretere controlaterale.

* * *Ogni intervento di chirurgia pelvica può determi-

nare lesioni del tratto urinario. Un’adeguata informa-

zione preoperatoria delle pazienti e dei loro familiarisulle possibili complicanze, la loro incidenza e il lorotrattamento è fondamentale per arrivare a un consensorealmente informato. La prevenzione è spesso possibilee passa attraverso preparazione professionale, conoscen-za dell’anatomia, fine dissezione, particolare cura per laprecisione tecnica e per un’emostasi meticolosa. In unapaziente con lesione ureterale occulta, la diagnosi in-traoperatoria mediante cistoscopia di routine ne rendepossibile la riparazione nel corso della stessa anestesia erisparmia alla paziente possibili reinterventi, deficit del-la funzionalità renale e la formazione di una fistola.

L’importanza del riconoscimento intraoperatorio edella riparazione primaria di lesioni evidenti od occul-te non va enfatizzata oltre misura. Per minimizzare lapossibilità di sequele a lungo termine, un alto indice disospetto va mantenuto anche nel postoperatorio, conl’immediata valutazione di ogni problema correlabile auna lesione del tratto urinario. Dati recenti sono a fa-vore della cistoscopia sistematica, in particolare dopoisterectomia, riparazione anteriore e altre procedure gi-necologiche ad alto rischio.

(da Contemporary OB/GYN n. 10/2010)

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A. Hardy-Fairbanks e Coll.

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