La terapia fotodinamica

Dott. S. Santoro Dott.ssa C. Sannace

U.O. di Oculistica

P.O. “S.Maria degli Angeli”

A.U.S.L. BA/5

Putignano

E’ una nuova metodica per il trattamento della CNV che

prevede l’utilizzo di un agente fotosensibilizzante, la

verteporfina, e la sua successiva attivazione luminosa con laser a diodo semiconduttore a 690 nm.

Verteporfina• Sostanza lipofilica fotosensibile• Derivato mono-acido dell’anello A della benzoporfina (BPD-MA) sintetizzato dalla protoporfina IX

• Non ricostituita si trova in una fiala di polvere secca liofilizzata, sotto forma di preparazione liposomica, di colore verde scuro e contiene:

Sost. Attiva: 15 mg di verteporfinaEccipienti: Lattosio, fosfatidil

gliceroloAntiossidanti: E304, E321

Meccanismo d’azione

• Il 91,1% della verteporfina iniettata nel sangue si coniuga velocemente con le lipoproteineplasmatiche a bassa densità e ricche di colesterolo che la trasportano fino ai recettori per le LDL, particolarmente numerosi nelle membrane plasmatiche delle cellule endoteliali proliferanti

• Il 6% si lega alle albumine del plasma e il resto ad altre frazioni lipoproteiche

L’endotelio neovascolare ha una fortissima affinitàchimica per la verteporfina ed ha un potere di assorbimento maggiore rispetto alle cellule del tessuto sano

Meccanismo d’azione

• La verteporfina viene fotoattivata da una laser a diodo a 690 nm, reagisce con il substrato e trasferisce la sua energia all’ossigeno molecolare generando una reazione fotodinamica che produce singlet oxygen citotossico per le strutture biologiche cellulari attraverso l’inibizione di particolari sistemi enzimatici di membrana

• Il danno alle membrane endoteliali determina il rilascio di sostanze vasoattive e di fattori procoagulanti che portano all’aggregazione delle piastrine, alla formazione di coaguli di fibrina e all’occlusione dei neovasi mediante un processo di fototrombosi selettiva focale

Meccanismo di azione della PDT

Metabolismo

• Il farmaco viene eliminato per via epatobiliare ed eliminato dal sangue dopo circa 24 ore

• Clearance bifasica: fase rapida (emivita <20 min) e fase lenta (emivita<8 h)

CALCOLO DELLO SPOT

Dimensione lineare massima + 1000 microns

IL TRATTAMENTO6 mg/m2 di superficie corporeaPotenza: 600 mW/cm con una fluenza di 50 J/cm2

Tempo di esposizione: 83 secDiametro dello spot variato fino a 5400 microns

Controindicazioni e precauzioni

• Controindicazione: porfirie, gravidanza e allattamento

• Cautela: malattie del fegato con alterazioni della funzionalità epatica e allergie importanti

• Occhiali scuri di protezione evitando l’esposizione alla luce del sole e alle sorgenti di luce alogena finchè il farmaco non sia stato completamente eliminato dal corpo nell’arco di 2-3 giorni.

Indicazioni

I risultati degli studi clinici hanno dimostrato che la PDT con verteporfina riduce il rischio di perdita visiva rispetto al placebo nei seguenti casi:

• DMLE essudativa e CNV prevalentemente o minimamente classica subfoveale

• DMLE e CNV occulta

• MP e CNV subfoveale

Nelle CNV subfoveali idiopatiche o secondarie a:

� strie angioidi

� POHS

�Coroidite multifocale

il trattamento con verteporfina, pur non essendoci studi controllati che ne dimostrino l’efficacia, può essere, comunque preso in considerazione, in casi selezionati.

Requisiti clinici e angiografici ideali per un risultato terapeutico più efficace

• AV tra 1/10 e 5/10• Meglio se con insorgenza recente dei sintomi

• Neovasi subfoveali• CNV con componente classica > 50%• Dimensione lineare massima della CNV di 5400 microns

• Bordo nasale dista 200 microns dal disco ottico

Complicanze

Generali: rottura della vena, necrosi del braccio (1 caso), nausea (2%), reazioni di fotosensibilizzazione come eritema e reazione cutanea nelle 48 ore successive (2%), dolori alla schiena durante la perfusione (2%), gran male epilettico post traumatico (1 caso), reazioni allergiche

Oculari: riduzione acuta del visus (1% in TAP e 4% in VIP) con perdita permanente nel 2% (occlusione coriocapilare), disturbi transitori della visione (annebbiamenti e fastidi) nel 22%, atrofia dell’EPR, emorragie retiniche (1%), emorragie vitreali (1/200), rottura dell’EPR.

Andamento favorevole della sintomatologia

• Metamorfopsie ridotte

• Visione soggettivamente stabile rispetto ai controlli precedenti

Aspetti angiografici favorevoli• Riduzione del leakage e alone ipofluorescente pigmentato

• Margini rettilinei della CNV

• Ridotte dimensioni e circostante atrofia dell’EPR

• Aspetto asciutto della CNV e

granularità del margine pigmentato