Emorragia nelpolitrauma

dott. Matteo DeRoberto

U.O. Medicinad’Urgenza

A.O.U. OO.RR.S.Giovanni di Dio eRuggi D’Aragona

Salerno

5 milioni di persone muoiono ogni anno nelmondo per traumi (10% di tutti i decessi

registrati- W.H.O)

Il trauma è la prima causa di morte nellafascia di età < 30 anni nel mondo occidentale

L’emorragia è una delle principali cause dimorte nei traumatizzati

L’emorragia massiva si colloca al secondoposto come causa di morte trauma correlatain ambiente extraospedaliero e al primoposto nella fase precoce di ospedalizzazione

La sopravvivenza è fortemente condizionatadalla precocità della diagnosi e da unadeguato trattamento che deve essereattivato rapidamente

GOLDEN HOURGOLDEN HOUR

Rapida identificazione della fonteemorragica

Minimizzare la perdite ematiche Garantire la perfusione tissutale

Assicurare la stabilità emodinamica Prevenire la coagulopatia

Circa un terzo dei pazienti con graveemorragia post-traumatica all’ arrivo in

ospedale si presenta con una coagulopatia.

Questi pazienti hanno una significativaaumentata incidenza di Multiple Organ

Failure e di morte.

La coagulopatia precoce da trauma è unacondizione multifattoriale determinata da:

Acidemia Ipotermia

Emodiluizione Ipoperfusione

Consumo dei fattori della coagulazione

Preconditions of hemostasis in trauma: a review. The influence ofacidosis, hypocalcemia, anemia, and hypothermia on functionalhemostasis in trauma.

Lier H. et Al. J Trauma. 2008;65:951–960.

Ridurre i tempi tra il trauma el’intervento.

Utilizzo di lacci al fine di ridurresanguinamenti esterni dagli arti.

Valutazione della gravità dell’evento(circostanze,presentazione, inizialerisposta ai fluidi).

Classe I Classe II Classe III Classe IV

Perdita di sangue (ml) Sino a 750 750-1500 1500-2000 2000

% di volume circolanteperso

Sino al 15 % 15-30% 30-40% >40%

Frequenza cardiaca 100 >120 >140

Pressione Arteriosa Normale Normale Ridotta Ridotta

Presione arteriosa diff(mmHg)

Normale o > Ridotta Ridotta Ridotta

Frequenza respiratoria 14-20 20-30 30-15 >35

Diuresi 30 20-30 5-15 Anuria

Stato neurologico Lieve ansia Ansiamoderata

Ansia econfusione

Confusione eletargia

Infusione di liquidi Cristalloidi Cristalloidi Cristalloidi esangue

Cristalloidi esangue

RAPIDRESPONSE

TRANSIENTRESPONSE

MINIMAL or NORESPONSE

Vital signs Return tonormal

Transientimprovement

Remainabnormal

Estimatedblood loss

Minimal (10-20%)

Moderate andongoing (20-

40%)

Severe >40%

Need for blood Low High High

BloodPreparation

Type andcrossmatch

Type-specific Emergencyblood release

Need foroperative int.

Possibly Likely Highly likely

È raccomandata la normoventilazione deipazienti a meno che non vi siano segni diimminente erniazione intracerebrale

Ci sono diversi meccanismi che possonogiustificare gli effetti avversi della ipocapnia edella iperventilazione in particolare lavasocostrizione con riduzione del flussoematico cerebrale e della perfusione tissutale

Identificazione della fonte emorragica: I soggetti con fonte emorragica non

identificata debbono essere dopo l’esameclinico immediatamente sottoposti a :

RX torace e bacino Eco-Fast o DPL Se disponibile esame TC

Esami di laboratorio per la valutazionedell’entità dell’emorragia:

Non è raccomandata la misurazionedell’Ematocrito.

La determinazione del lattato e del deficitdi basi rappresentano parametri più accuratiper la stima ed il monitoraggio del pazientetraumatizzato con grave emorragia

All patient in whom lactate levels returned tothe normal range (

Misurazione dei parametri emocoagulativi INR APTT Fibrinogeno Piastrine La determinazione isolata dell’INR e dell’

APTT non può da sola essere usata perimpostare la terapia emostatica.

Troboelastometria ?

È raccomandata una infusione di liquidi tale damantenere un target sistolico della pressione tra80 e 100 mm Hg.

Trattamenti più aggressivi sono sconsigliati inquanto favorendo l’aumento della pressioneidrostatica causano una dislocazione dellepiastrine,una diluizione dei fattori dellacoagulazione, e un raffreddamento del paziente .

L’insorgenza della sindrome compartimentaleaddominale è favorita dalla eccessiva e rapidainfusione di liquidi

Quali Liquidi Infondere : Cristalloidi Soluzioni ipertoniche Colloidi Recenti metanalisi non hanno dimostrato la

presenza di variazioni della mortalità

There is no evidence from RCTs that resuscitationwith colloids reduces the risk of death, comparedto resuscitation with crystalloids, in patients withtrauma, burns or following surgery. As colloidsare not associated with an improvement insurvival, and as they are more expensive thancrystalloids, it is hard to see how their continueduse in these patients can be justified outside thecontext of RCTs

Perel P, Roberts I, Pearson M. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in

critically ill patients (Review) The Cochrane Library

2009, Issue 3

No evidence that hypertonicsolutions are safer or more

efficacious than isotonic solutions

Bunn F, Roberts IG, Tasker R, Trivedi D. Hypertonic versus nearisotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients.Cochrane Database of Systematic Reviews 2004

L’Ipotermia, definita da una temperaturacorporea < 35°C associandosi, con acidosi,ipotensione e coagulopatia rappresenta unindice prognostico estremamentesfavorevole.

È pertanto raccomandato: Rimuovere gli indumenti bagnati Coprire il paziente Riscaldare l’ambiente Riscaldare i fluidi

È raccomandato un target emoglobinico tra 7e 9 gr/dl

È raccomandato il monitoraggio del calcioIonizzato durante le trasfusioni massive e laprecoce infusione di CaCl in caso di bassivalori o di alterazioni specifiche del’ECG.

Il calcio è infatti essenziale per lastabilizzazione dei polimeri di fibrina e per lanormale funzionalità delle piastrine

È raccomandato l’utilizzo precoce di PlasmaFresco Congelato. La dose raccomandata èdi 10-15 ml/Kg

Il successivo uso di Plasma Fresco Congelatosi baserà sul monitoraggio dei parametricoagulativi e sul numero di unità trasfuse.

Tradizionalmente FFP va somministratoquando il PT o il PTT sono 1,5 volte la normao in caso di emotrasfusioni massive.

Tradizionalmente si infonde 1unità di PFC perogni 4 unità di emazie concentrate trasfuse.

Recentemente studi retrospettivi hannomostrato una più elevata sopravvivenzaquando il rapporto plasma fresco/emazie èrisultato più elevato (2:3; 1:1)

È raccomandato l’utilizzo di piastrine al finedi mantenere una conta piastrinica intornoa 50000.

Una conta più alta (fino a 100.000) puòessere giustificata in corso di traumimaggiori con varie fonti emorragiche

È raccomandato l’utilizzo di fibrinogenoconcentrato o di crioprecipitati quandol’emorragia è accompagnata da segnitromboelastometrici di deficit funzionale delfibrinogeno o in caso di documentati livelliplasmatici di fibrinogeno

È raccomandata in caso di documentataiperfibrinolisi la somministrazione di AcidoTranexamico (10-15 mg/Kg in infusionerapida seguita da una infusione continua di1-5 mgr/h).

La infusione dovrebbe essere monitorata conla Tromboelastometria ed arrestata alcontrollo del sanguinamento

Non rappresenta un trattamento di primalinea ma va riservato a quei casi in cuil’emorragia persiste nonostante la correttagestione terapeutica.

Va in particolare ricordato che rFVIIa agiscesolo in presenza di un numero sufficiente dipiastrine ed in presenza di condizionifavorevoli di PH e di temperatura corporeaoltre che di livelli normali di calcio ionizzato

L’utilizzo di concentrati protrombinici è dariservarsi esclusivamente a pazienti intrattamento con anticoagulanti orali

L’utilizzo della Desmopressina può esserevalutato esclusivamente in caso dimicrosanguinamento refrattario(generalmente individui in trattamento conASA)

Non è raccomandato l’uso di Antitrombina III.