Il Paziente con Emorragia

Gastrointestinale

P. Marzollo, G. Schiavi, D. Moneghini DEA - Brescia

Perdita di sangue dal tratto

gastrointestinale superiore,

intendendo per tale quello prossimale

rispetto al legamento di Treitz

Emorragia Digestiva Superiore EDS: definizione

Epidemiologia

mortalità 10%

Incidenza 102 nuovi caso/anno/100.000 abitanti

Prevalenza (U.S.A.)

250.000-300.000/anno

20-25% emorragia maggiore

•  Ulcera peptica 47% duodenale 24% gastrica 21% stomale 2%

•  Gastrite erosiva 23% •  Varici 10% •  Sindrome di Mallory-Weiss 7% •  Esofagiti 6% •  Duodenite erosiva 6% •  Ulcere esofagee 2% •  Angiodisplasie 0,5% •  Altre lesioni 6%

Eziologia

Modalita’ di presentazione al triage

Ematemesi

materiale nerastro (fondo di caffe’)

sangue rosso vivo Vomito od emissione di

Emissione di feci picee, maleodoranti ( formate o liquide)

Melena

Modalita’ di presentazione al triage

astenia

vertigini

pallore cutaneo

sincope o lipotimia

angina pectoris

TIA

shock

Sintomatologia associata

Manovre da eseguire sempre

Raccolta anamnestica

Valutazione sensorio

Monitoraggio parametri vitali PA, FC, FR, Sat O2, diuresi

ECG

Accesso venoso

Esami ematochimici Emocromo, elettroliti, creatinina, AST, ALT, bilirubina tot, Amilasi, INR, PT, PTT, fibrinogeno

Determinazione gruppo sanguigno ed intereazione

EC, plasma, piastrine

Esplorazione rettale

SNG

Rx addome

Consensus Recommendations for Managing Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Alan Barkun, MD, MSc; Marc Bardou, MD, PhD; and John K. Marshall, MD, MSc, for the Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group*

Quadro clinico

paziente

stabile instabile

> 100 mmHg pressione arteriosa < 100 mmHg

< 100 bpm frequenza cardiaca > 100 bpm

< 20 min frequenza respiratoria > 30 min

< 20 mmHg modifca PA cambio posturale > 20 mmHg

no segni di recente sanguinamento si’

integro sensorio alterato

paziente

• Catetere vescicale

• Accesso venoso bilaterale, ago grosse dimensioni,

ev CVC

• Infusione rapida fisiologica

• Allertare centro trasfusionale

• Allertare chirurgo

Manovre da eseguire nei pazienti emodinamicamente instabili

Entita’ del sanguinamento I II III IV

Frequenza cardiaca < 100 >100 > 120 >140

Press.Arteriosa normale normale diminuita diminuita

Diuresi ( ml / h ) >30 20 - 30 5 - 15 < 5

Stato mentale ansia agitazione confusione letargia

Aspetto della cute normale umida sudata fredda

Riempimento capillare normale normale ritardo Molto ritardato

PERDITA EMATICA 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Stabilire in base alle perdite il tipo di sanguinamento: Minore (I – II) / Maggiore (III – IV)

Valutazione sanguinamento

Entita’ del sanguinamento I II III IV

PERDITA EMATICA 15% 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

TERAPIA Cristalloidi Cristalloidi Cristalloidi e sangue

Cristalloidi e sangue

Terapia in base al sanguinamento

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

EGDScopia

•  Sensibilità e specificità del 95% per la diagnosi di

sede del sanguinamento

•  Permette una migliore stratificazione del rischio,

consentendo una dimissione precoce nei pazienti a

basso rischio

•  Migliora l’esito dei pazienti ad alto rischio

•  Riduce il numero di trasfusioni di sangue

•  Riduce i tempi di degenza

emergenza urgenza differita

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

quando?

Timing endoscopia

Entro le 24 ore dalla presentazione

Nei pazienti emodinamicamente stabili

L’endoscopia precoce ha significato se il risultato modifica l’atteggiamento riguardo la decisione di ricovero del paziente

urgenza differita

Anamnesi Eta’ > 70 anni Comorbidita’ (IRC, insuff. epatica, neoplasie, coagulopatia)

Instabilita’ emodinamica PA < 100 mmHg FC > 100 batt/min

Confusione mentale

Sanguinamento Sangue rosso vivo nell’aspirato Persistente o risanguinamento

Laboratorio Hgb < 10 mg/dL PLT < 50.000

Appena possibile, non appena ottenuta la stabilizzazione emodinamica

Se presente almeno 1 dei seguenti criteri

Timing endoscopia

emergenza

Dove eseguire l’endoscopia

paziente stabile

paziente instabile

P.S.

rianimatore endoscopista chirurgo

sala endoscopica

Referto endoscopia

Classificazione del sanguinamento (Forrest)

Ia Sanguinamento a getto 55 % 11 % Ib Sanguinamento a nappo 55 % 11 % IIa Vaso visibile sul fondo ulcera 43 % 11 % IIb Coagulo adeso al fondo ulcera 22 % 7 % IIc Chiazza di ematina fondo ulcera 10 % 3 % III Ulcera con fondo fibrinoso 5 % 2 %

Forrest Aspetto della lesione Risanguinamento Mortalità (%)

Terapia endoscopica

terapia iniettiva adrenalina soluzione (1:10000 - 1:20000)

sclerosanti (polidocanolo, bucrilato sodiotetradecilsolfato, colla

di fibrina,)

sonde termiche elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare argon plasma

terapia meccanica clips metalliche

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

emergenza urgenza differita

rischio di ri-sanguinamento

Score di Rockall

0 1 2 3

Età < 60 60 - 79 > 80

Shock P.A. Frequenza

Assente

> 100

< 100

Tachicardia

> 100

> 100

Ipotensione

< 100

> 100

Comorbidità Assente

Cardiache , Polmonari

Nefropatie, Epatopatie, Cancro

Diagnosi endoscopica

Mallory- Weiss Non lesioni

Ogni altra diagnosi

Neoplasia del tratto digestivo superiore

SRH (stigmate di recente sanguinamento) maggiori Nessuno o base

coperta da ematina

Sangue nel lume, Vaso visibile, Coagulo adeso

Fattori di rischio di ri-sanguinamento

Rockall – Gut, 1996;38:316-321

PUNTEGGIO RISANGUINAMENTO % MORTALITA’

<=2 4,3 0,1 3 11,2 2,9 4 14,1 5,3 5 24,1 10,8 6 32,9 17,3 7 43,8 27,0

=/>8 41,8 41,1

Stratificazione del rischio SCORE di ROCKALL

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

emergenza urgenza differita

rischio di ri-sanguinamento

basso medio alto

Applicazione dello score di Rockall

Basso rischio Medio rischio Alto rischio

0-2 3-5 >5

OBI chirurgia chirurgia/CR

dimissione entro 12/24 ore

e programmazione per visita

ambulatoriale

dimissione entro 48/72 ore

e programmazione per visita

ambulatoriale

endoscopia di controllo

rischio di ri-sanguinamento

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

emergenza urgenza differita

basso

O.B.I.

medio

chirurgia

alto

chirurgia / C.R.

efficace

efficace

stabile

reparto

ri-sanguinamento

endoscopia

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

emergenza urgenza differita

emostasi

efficace

efficace

stabile

reparto

ri-sanguinamento

endoscopia

sanguinamento

maggiore minore

endoscopia

emergenza urgenza differita

emostasi

inefficace

inefficace

chirurgia

Terapia

FARMACO DOSE

Soluzione fisiologica 1000 – 2000 ml e.v.

Sangue 0 negativo Se shock

Emazie concentrate Se Hgb <7 g/dL (< 8 se comorbidità o anziani)

Piatrine

Plasma fresco 10-20 ml/Kg

Fattore VIIa ricombinante 15-90 mcg/Kg

Complesso protrombinico 25-50 U/Kg

Piastrine

IPP 80 mg e.v. in bolo + 2f/12h in continua per 72h

Somatostatina Bolo 250 mcg ev in 3. Portare 1 fiala a 10 ml con SF e infondere 1ml

Gastrointestinal Bleeding in the Setting of Anticoagulation

and Antiplatelet Therapy Kassem Barada, MD,* Heitham Abdul-Baki, MD,*

Ihab I. El Hajj, MD,* Jana G. Hashash, MD,* and Peter H. Green, MDw

J Clin Gastroenterol Volume 43, Number 1, January 2009

C. Boustière1, A. Veitch2, G. Vanbiervliet3, P. Bulois4, P. Deprez5, A. Laquiere1, R. Laugier6, G. Lesur7, P. Mosler8,

B. Nalet9, B. Napoleon10, B. Rembacken11, N. Ajzenberg12, J. P. Collet13, T. Baron14, J.-M. Dumonceau15

Endoscopy and antiplatelet agents. European Society

of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline

Endoscopy 2011; 43: 445–458

Commonly Used Antiplatelet and Anticoagulant Drugs

Risk Factors for GI Bleeding in Patients Using Antiplatelet and/or Anticoagulant Drugs

CONCLUSIONI

• Accurato Triage • Valutazione Quadro Clinico • Management di Base • Controllo Anticoagulanti /Antiaggreganti • Endoscopia • Assistenza post-endoscopia • Controllo risanguinamento • Controllo ambulatoriale