L’EMERGENZA NEUROCHIRURGICAINTEGRATA

Rimini, 10 Settebre 2004

La gestione del paziente conemorragia cerebrale e subaracnoidea

Prof. Roberto Delfini

EMORRAGIE INTRACRANICHE SPONTANEE

•Intraparenchimale

•Subaracnoidea

• FREYTAG (1968)

– Immediata 35%

– Nei primi 3 giorni 54%

• SHAH, BILLER (1998)

– A 30gg

RAPPORTO ISCHEMIA/EMORRAGIA = 10:1.5

INCIDENZA CLINICA 12.8 nuovi casi / 100.000ab / anno

INCIDENZA AUTOPTICA 2-10% DELLE CAUSE DI MORTE (JELLINGER 1980)

EMORRAGIA INTRAPARENCHIMALE

MORTALITA’

35-50%

}89%

SOPRATENTORIALE

– PROFONDA O DEI NUCLEI DELLA BASE (SEDE TIPICA)

– SUPERFICIALE O LOBARE O SOTTOCORTICALE (SEDE ATIPICA)

SOTTOTENTORIALE

– CEREBELLARE

– PONTINA

INTRAVENTRICOLARE

– ESTENSIONE DI EMORRAGIA INTRACEREBRALE

– PURA

CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA

PRIMARIE

IPERTENSIVA

– PROFONDA 65%

– SUPERFICIALE 15%

– PONTINA O CEREBELLARE 20%

NON IPERTENSIVA

– SUPERFICIALE 45%

– PROFONDA 35%

– PONTINA O CEREBELLARE 20%

70-90%70-90%

10-30%10-30%

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

SECONDARIE

MALFORMAZIONI VASCOLARI

ANGIOPATIA AMILOIDE CEREBRALE

TUMORI

TRASFORMAZIONE EMORRAGICA DI UN INFARTO CEREBRALE

COAGULOPATIE SPONTANEE O DA FARMACI (Anticoagulanti,

Antiaggreganti, Fibrinolitici)

ASSUNZIONE DI SOSTANZE SIMPATICOMIMETICHE

ALTRA EZIOLOGIA (Infarto venoso, Eclampsia, Encefalite Erpetica)

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA

PUTAMEN 55%

TALAMO 10%

SOSTANZA BIANCA EMISFERICA 15%

PONTINE 10%

CEREBELLARI 10%

LOCALIZZAZIONE DELLE EMORRAGIEIPERTENSIVE

QUADRI CLINICICEREBRALI PROFONDECEREBRALI PROFONDE

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZAALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

GCS GCS ≥≥ 9 9 (30-50%)(30-50%)

GCS GCS ≤≤ 8 8 (50-70%)(50-70%)

♣ EMIPARESI→EMIPLEGIA (95%)

♣ EMIANESTESIA (TALAMO)

♣ EMIANOPSIA OMONIMA

♣ AFASIA

♣ SEGNI DI ERNIAZIONE CEREBRALE INTERNA

QUADRI CLINICILOBARI O SOTTOCORTICALI

MINORE INCIDENZA E GRAVITA’ DELLE ALTERAZIONI DELLO

STATO DI COSCIENZA

MAGGIORE INCIDENZA DI CEFALEA E VOMITO

MAGGIORE INCIDENZA DI CRISI COMIZIALI

GRAVI ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA GCS ≤ 9

(60 – 80%)

ν EMIPARESI →EMIPLEGIA →DECEREBRAZIONE

ν EMIANESTESIA

ν MIOSI

ν ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE

ν DEFICIT NERVI CRANICI

ν IPERTERMIA

ν TURBE RESPIRATORIE

QUADRI CLINICIPONTINE

CEFALEA E VOMITO

VERTIGINI

SINDROME CEREBELLARE

ALTERAZIONI DELLA MOTILITA’ OCULARE

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA

TURBE RESPIRATORIE

QUADRI CLINICICEREBELLARI

EVOLUZIONE CLINICA DELLAEMORRAGIA INTRACEREBRALE

SPONTANEA

FULMINANTE

RAPIDAMENTE PROGRESSIVA

LENTAMENTE PROGRESSIVA

STABILE

TC

RMN

ANGIOGRAFIA

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

IN FASE ACUTA SI UTILIZZA LA TC

• DISPONIBILITA’ NEL TERRITORIO

• ESAME RAPIDO IN PAZIENTI

SPESSO NON COLLABORANTI

• FACILITA’ DI INTERPRETAZIONE

• COSTI RIDOTTI

LA RISONANZA MAGNETICA E’ INDICATA IN

TUTTI I CASI DI EMORRAGIA SPONTANEA

IN SEDE ATIPICA

RMN

L’ANGIOGRAFIA E’ INDICATA IN TUTTE LE

EMORRAGIE SPONTANEE FATTA

ECCEZIONE PER PAZIENTI IPERTESI CON

EMORRAGIA CEREBRALE PROFONDA

PONTINA O CEREBELLARE

ANGIOGRAFIA

CRITERI PROGNOSTICI

SEDE

DIMENSIONI

EFFETTO MASSA

INVASIONE EMATICA DELLE VIE LIQUORALI

LIVELLO DI COSCIENZA

ENTITA’ DEL DEFICIT NEUROLOGICO

ETA’ E CONDIZIONI GENERALI

ALTERAZIONI DELL’EMOCOAGULAZIONE

DIMENSIONI DELL’EMORRAGIA

> 60 cc

> 30 < 60 cc

< 30 cc

> 5 cm ∅GRANDE

> 2 < 5 cm ∅MEDIA

< 2 cm ∅PICCOLA

IL VOLUME DELL’EMORRAGIA E’ L’ELEMENTO CHE

MAGGIORMENTE INFLUENZA LA PROGNOSI A 30 GIORNI PER

TUTTE LE SEDI

TUTTAVIA IL VOLUME CRITICO (PROGNOSI INFAUSTA A 30gg)

VARIA IN RAPPORTO ALLA SEDE

60 ccCEREBRALI PROFONDE

30 ccCERVELLETTO

5 ccPONTE

VOLUME CRITICOSEDE

19% ≥ 9≤ 30 ccLOBARI

91 %≤ 8≥60 ccCEREBRALIPROFONDE

MORTALITA’a 30gg

G.C.S.VOLUME

VOLUME - SEDE - MORTALITA’

RISULTATI DELLA CHIRURGIA

• Mc KISSOCK (1961)

Trattamento chirurgico di nessuna utilità

• JUVELA (1989) BATJER (1990)

Trattamento chirurgico di nessuna utilità

• AUER (1989)

Trattamento chirurgico utile nelle emorragie lobari,

di scarsa utilita’ in quelle profonde

SURGICAL TRIAL OF INTRACEREBRAL HEMORRAGE

INDICAZIONE INDICAZIONE CHIRURGICA CHIRURGICA

ASSOLUTAASSOLUTA

NON INDICAZIONENON INDICAZIONECHIRURGICACHIRURGICAINDICAZIONE CHIRURGICA INCERTAINDICAZIONE CHIRURGICA INCERTA

RANDOMIZZAZIONE DEI PAZIENTI

ENTRO 48 DALL’ICTUS

VOLUME DELL’EMORRAGIA > 20 < 80ml

GCS > 5 < 14

S.T.I.C.H.S.T.I.C.H.

TRATTAMENTO ETRATTAMENTO EINDICAZIONI ALINDICAZIONI AL

TRASFERIMENTOTRASFERIMENTO

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO NONCHIRURGICO

• PAZIENTI ANZIANI (ETA’ >70 aa) IN CONDIZIONI GENERALI SCADUTE

• EMORRAGIA TALAMICA

• EMORRAGIA PONTINA

• EMORRAGIA PUTAMINALE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15

• EMORRAGIA PUTAMINALE MEDIA O GRANDE, G.C.S. 3 - 5

• EMORRAGIA LOBARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15

• EMORRAGIA CEREBELLARE PICCOLA, G.C.S. 14 - 15

NON INDICATO IL TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO

• CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ENDOCRANICA

• CONTROLLO DELL’ IPERTENSIONE ARTERIOSA

• PROFILASSI ANTICOMIZIALE

• ASSISTENZA CARDIORESPIRATORIA

• NORMALIZZAZIONE DEI PARAMETRI EMOCOAGULATIVI SE ALTERATI

NUOVO CONTROLLO TC A 6 E 24 H, SALVO

PEGGIORAMENTO CLINICO

Trattamento medico

• EMORRAGIE PUTAMINALI MEDIE O GRANDI, G.C.S. 6-13

• EMORRAGIE LOBARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON ALTERAZIONI

DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA

INGRAVESCENTE

• EMORRAGIE CEREBELLARI MEDIE E GRANDI IN PAZIENTI CON

ALTERAZIONI DELLO STATO DI COSCIENZA e/o SINDROME NEUROLOGICA

INGRAVESCENTE

INDICAZIONI AL TRATTAMENTOCHIRURGICO

TRASFERIMENTO PRESSO IL DEA DI 2° LIVELLO

RAZIONALE DEL TRATTAMENTORAZIONALE DEL TRATTAMENTOCHIRURGICOCHIRURGICO

• ELIMINAZIONE DELL’EFFETTO MASSA

• Riduzione dell’ipertensione endocranica

• Miglioramento della perfusione cerebrale

• RIMOZIONE DEI PRODOTTI DI DEGRADAZIONE EMATICA

• Riduzione/prevenzione dell’edema cerebrale

• Riduzione/prevenzione di altri effetti neurotossici

LA TEMPESTIVITA’ DELLA DIAGNOSI E DEL

RICOVERO IN AMBIENTE IDONEO NELLE

PRIMISSIME ORE DALL’ ICTUS

E’ FATTORE DETERMINANTE PER UNA MIGLIORE

PROGNOSI INDIPENDENTEMENTE DAL

TRATTAMENTO PRESCELTO, MEDICO O

CHIRURGICO

LADDOVE SUSSISTA L’INDICAZIONE AL

TRATTAMENTO CHIRURGICO QUESTO

SEMBRA RIDURRE LA MORTALITA’ A 30 gg.

LA PROGNOSI MIGLIORA SE IL

TRATTAMENTO CHIRURGICO VIENE

PRATICATO ENTRO LE 6-12 ORE

DALL’ ICTUS

OGNI ANNO NEGLI USA 30 000 NUOVI CASI DI ESA NON TRAUMATICA

MORTALITA’ COMPLESSIVA DEL 25%, MORBIDITA’ DEL 50% NEI

SOPRAVVISSUTI1

50% RISANGUINA < 24 h

1Ingall TJ et Al. Stroke: Populations, Cohorts, and Clinical Trials. Boston, Mass: Butterworth-Heinemann Ltd; 1993.

EMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CLASSIFICAZIONE CLINICO-RADIOLOGICAFischer scale

Grade

Description

1 No clot seen on CT scan

2 Diffuse thin layer of SA clot (<1mm thickness)

3 Localised clot or thicker layer of SA clot (>1mm thickness)

4 Intracerebral or intraventricular clot with diffuse or no SA clot.

Grade 0: Unruptured aneurysm without symptoms

Grade 1: Asymptomatic or minimal headache and slight nuchal rigidity

Grade 1a: No acute meningeal or brain reaction, but with fixed neurological deficit

Grade 2: Moderate-to-severe headache, nuchal rigidity, no neurological deficitother than cranial nerve palsy

Grade 3 Drowsy, confused, or mild focal deficit

Grade 4 Stupor, moderate-to-severe hemiparesis, possible early decerebraterigidity and vegetative disturbances

Grade 5 Deep coma, decerebrate rigidity, moribund appearance

Hunt & Hess '74

DIAGNOSI DI I° LIVELLO

SINTOMATOLOGIA

QUADRO TC

EVENTUALE PL SE TC NEGATIVA E SINTOMATOLOGIA TIPICA

TUTTI TRASFERITI AL DEA II° LIVELLO

NEUROCHIRURGIA

NEURORADIOLOGIA INTERVENTISTICA

ANGIO-RM

ANGIOGRAFIA ED EVENTUALE EMBOLIZZAZIONE

CONTROLLO ICP

DOPPLER TRANSCRANICO

NIMODIPINA

TERAPIA MEDICA, TRIPLE H

INTERVENTO NEUROCHIRURGICO

UNICA ECCEZIONE Emorragia perimesencefalica in pz. iperteso:

Angio RMN

Non indicato iltrasferimento

DEA II Livello

NEGATIVA

POSITIVA

Prognosi

Grado (Hunt & Hess) Mortalità (%)

I 1

II 5

III 19

IV 42

V 77

Totale 18 NON COMPRENDE I PZ CHE DECEDONO PRIMA DI GIUNGERE IN OSPEDALE

ESA NELL’ANZIANO

25% dei pz con ESA da rotura di aneurisma intracranico > 60 aa

Studio multicentrico, USA 1989-1991:

I PZ>65aa SOTTOPOSTI A INTERVENTO CHIRURGICO < 3gg

DAL SANGUINAMENTO NON MOSTRANO UN OUTCOME

PEGGIORE

G Lanzino, Drugs and Aging 2000

ANZIANO ELEVATO RISCHIO DI:

Risanguinamento, emorragia intraventricolare o

intraparenchimale, vasospasmo

Il trattamento endovascolare è l’opzione terapeutica meno invasiva e,

quando possibile, da preferire

I Pazienti con ESA devono essere trasferiti in

ospedali di secondo livello dotati di tutte le

opzioni terapeutiche:

• Neurochirurgia

• Neuroradiologia interventistica

TELEMEDICINA

• Miglioramento dell’efficacia terapeutica derivante

dall’ottimizzazione dei tempi di intervento

• Riduzione dei costi legati a ricoveri e trasferimenti

impropri

• Ruolo formativo nei confronti dei centri periferici per

quanto riguarda inquadramento diagnostico, linee guida

e protocolli terapeutici

Limiti

• Nell’emorragia intraparenchimale“motivazioni medico legali” rischianodi vanificare gli sforzi per una correttaselezione dei pazienti