ANESTESIA SUBARACNOIDEA

8/3/2019 ANESTESIA SUBARACNOIDEA

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ANESTESIA

SUBARACNOIDEA DISTRIBUCION DEL ANESTESICO LOCAL

Dr. Oliver

González s. R1A



INTRODUCCION

Son varios factores que influyen en que la A S sea

adecuada para cada tratamiento quirúrgico

(determinantes en su éxito).

Paciente Elección del lugar de punción y la posición

Selección del anestésico (dosis y/o baricidad)

Cirujano



El anestesiólogo debe conocer aspectos

relacionados con la distribución ycomportamiento del anestésico local dentro del

espacio subaracnoideo.



EXTENSION DEL A NESTESICO

LOCAL

La extensión del bloqueo es determinado

por la distribución de AL en el LCR y

captación por el tejido nervioso en

cantidad suficiente

Inyectado el AL se distribuye en el LCR

desde un epicentro donde se encuentra lamayor concentración de anestésico y a

partir de el disminuye según se aleja

hacia zonas mas distantes



Factores mayoreso Dosis

o Densidad del LCR

o Densidad y baricidad del AL

o Posición del paciente



Factores menoresRelacionados con el paciente

o Edado Altura

o Aumento de la presión intraabdominal

o Alteraciones en la lordosis lumbar

Relacionados con la técnica

o Nivel de punción (superior a L2)

o Dirección cefálica de la aguja



Dosis

Determinado por el volumen de la solución del

AL y su concentración

Esta se dificulta por los cambios de volumen y

concentración que se originan al modificar la

propia dosis.

Sheskey demostró que el nivel del bloqueo

sensitivo tras la administración de bupivacaina

isobárica dependía de la dosis total y no de su

volumen o de la concentración



Baricidad del AL y posición del paciente

La densidad de una solución hace referencia a su

peso en gramos en relación con su volumen enmililitros a una temperatura determinada

Peso especifico: se define una solución a la relación

entre su densidad y la densidad del agua



o La baricidad es proporcional entre la densidad ladensidad de una solución a una temperatura dada,dividida por la densidad del LCR, a una temperaturade 37 grados.

o LCR (37°) 1,003

o Por tanto las soluciones anestésicas menores a 0,9990se han denominado hipobáricas

o hiperbáricas mayores de 1,0015

o Isobáricas entre 0.9990 ² 1,0015.



o La densidad esta inversamente relacionada con

la temperatura y que debido a la variabilidad en

la densidad de l LCR es difícil predecir si una

solución será realmente isobárica en todos los

pacientes



o Posición del paciente o gravedad influyen en el

bloqueo sensitivo

o Modelos de medula espinal se ha observado elefecto que ejercen factores de baricidad, gravedad

y la forma anatómica de las curvas del canal

raquídeo sobre los AL



S. isobáricas permanecen en la vecindad del sitio

de inyección

S. hiperbáricas gravitan hacia zonas mas bajas

S. hipobáricas flotan hacia zonas menos bajas



P. decúbito supino los puntos mas declives de la

curva dorsal y sacra son D2 y S2 y los menos

elevados en la curva dorsal y lumbar son D5 y L3.

Convencionalmente mantener a un paciente en

una posición determinada después de la inyección

de AL es la clave para obtener el control del

bloqueo sensitivo. (hiperbáricos, hipobáricos)



Bloqueo sensitivo entre D3 ² D6 al desplazarse el

AL a travez de la curvatura torácica, la inyección

de bupivacaína isobárica con el Px sentado puede

originar niveles de bloqueo superiores a los

esperados. (temperatura)



Las soluciones hiperbáricas tienen un contenido

de glucosa del 5 al 8% si esta disminuye se tendrá

sol hipobaricas, suficiente para moverse porespacio subaracnoideo, por tanto se producirá

mas lentamente distribución, reducirá la

extensión y variabilidad del bloqueo



Factores menores

El volumen y la densidad del LCR, como se ha

comentado afecta significativamente la

distribución del AL En el anciano se observa un discreto incremento

de los niveles de bloqueo sensitivo en

comparación con el individuo joven (disminución

de volumen LCR)



Altura del paciente

Los mas altos tienen una columna vertebral

también mayor longitud sobre la que se extiendeel AL, a una dosis determinada de AL este se

distribuirá en una misma longitud que en un

individuo de altura inferior por tanto bloqueara

una menor número de metameras



Además de la mayor a la mayor altura se le asocia

con una mayor volumen de LCR (favorece

dilución del AL)

Presión intraabdominal (embarazo, ascitis), pueden

obtenerse niveles de bloqueo nervioso superior (



Mecanismo:

compresión de vena cava inferior conlleva a

desarrollo de canales venosos colaterales queatraviesan el espacio epidural y engrosamiento

de las venas epidurales en aéreas lumbares y

torácicas bajas, conlleva a una protrusión sobre

la dura madre, finalmente ocasionando reducción

de volumen de LCR (distribución amplia del AL)



Hipotesis sobre las oscilaciones vigorosas del

LCR en sincronía con las pulsaciones de las

arterias craneales

amplitud de aproximadamente 9 mm por ciclo de

LCR a nivel cervical y de 4 mm a nivel unión

toracolumbar



Las oscilaciones LCR pueden ser amplificadas

con el incremento de la presión abdominal ,

convirtiéndose entonces en factor adicional en la

mayor extensión del bloqueo



Espacio interespinoso en el que se realiza la

punción:

El nivel de bloqueo sensitivo viene determinadopor el segmento metamerico mas alto donde llega

la mínima cantidad de anestésico local necesaria

para bloquear fibras nerviosas (bloqueo mas alto

mas probabilidad)



Si la punción se realiza a nivel a nivel de L2

mayor posibilidad de afectar a mas segmenetos

espinales que si se realiza a nivel de L4 ² L5.

L2 es donde el espacio subaracnoideo está

ocupado principalmente por el cordón medular y

bañado por menor volumen de LCR (propagación

de AL)



La extensión del bloqueo sensitivo de pende de

ciertas condiciones. La admón de bupivacaina

isobárica en decúbito lateral a nivel de L2 ²L3

puede alcanzar niveles superiores si se compara

administrada en L4 no siendo así en pacientes

sentados.

La técnica de punción adquiere importancia en

estos casos.



La dirección de la aguja durante la punción tiene el

eje mayor situado a nivel cefálico, la distribución

del anestésico será preferentemente cefálica.



Factores como composición del LCR y su

circulación, el peso del paciente, laconcentración del anestésico o losaumentos bruscos de presión de LCRproducidos por tos, estornudos o

contracciones uterinas no se hanrelacionado con una mayor o menordistribución del AL en el espaciosubaracnoideo



C APT ACIÓN Y ELIMIN ACIÓN DEL

A NESTÉSICO LOCAL

El AL dentro del espacio subaracnoideo si

captación por el tejido nervioso depende en partede su distribución , la cual condiciona que

cantidad de fármaco contactará con las raíces

nerviosas y la superficie medular.



Factores que favorecen la captación

Concentración del anestésico en el LCR: cantidad

suficiente para producir bloqueo sensorial. Superficie de tejido nervioso en contacto con el

LCR

Contenido lipidio del tejido nervioso

Flujo sanguíneo medular



Durante la A S los AL se localizan tanto en las

raíces nerviosas como dentro de la medula. Sin

embargo la localización principal que induce elbloqueo sensitivo y motor son las raíces nerviosas

y los ganglios de las raíces posteriores mas que el

fármaco a nivel medular



La captación del AL a nivel medular se produce

por gradiente de concentración desde el LCR

hasta la medula , por el cual atraviesa la

piamadre (parte superficial de la ME)

Las estructuras medulares profundas lo hace por

medio de los espacios de Virchow-Robin.

Las concentraciones medulares de AL son

mayores que en las raíces debido a su contenido

lipidico



La captación de los AL es mayor en la sustancia

gris medular que en la sustancia blanca y en las

raíces nerviosas posteriores que en las anteriores

El diámetro y mielinización de una fibra nerviosa

determina, hasta cierto punto, su sensibilidad a

los AL

Existiendo una correlación entre el grado de

mielinización y la captación del anestésico

(liposolubilidad y mielina)



Flujo sanguíneo histico: regula la velocidad de

captación como la de eliminación.

Los AL pueden provocar una inhibición

diferencial de la actividad sensitiva y motora

La longitud del nervio puede ser una determinante

mayor del resultado

Diferente sensibilidad de las distintas fibras

nerviosas a los AL. En concentraciones bajas en el

LCR de AL bloquearan las fibras mas sensibles



Las fibras simpáticas pregalgionares tipo B se haconsiderado fáciles desbloquear conllevaría unnivel de bloqueo mas cefálico que el bloqueosensitivo

Beggstsson mostro que la extensión del bloqueosimpático preganglionar era inferior y de menorduración que el bloqueo sensitivo: las fibras B sonmas resistentes al bloqueo que las fibras

nocioceptivas somáticas (A delta)

Razón por la que existe un bloqueo diferencial sonuna diferencia promedio de dos metaneras, entre elbloqueo motor y sensitivo



La anestesia parcheada se debe a que algunos

elementos nerviosos medulares son incapaces de

captar cantidades apreciables de AL (dilataciones

saculares)

La capitación de AL por los vasos sanguíneos del

espacio subaracnoideo conlleva un descenso en la

concentración del anestésico en el LCR (mas

acentuado en el anciano), los vasos de lapiamadre en la superficie de la medula realizan

la absorción del AL



La velocidad de eliminación y el grado de

liposolubilidad de AL determina su eliminación.

La baricidad esta relacionada con la absorción del AL

(hiperbáricas absorción rápida por tanto menor

tiempo de latencia y duración que las isobaricas)



La adición de un vasoconstrictor (epinefrina o

fenilefrina) prolonga la absorción del AL

prolongando su absorción y eliminación



MA TERI AL DE PUNCION

Modalidades

Punción dosis única

Continua mediante catéteres subaracnoideos



Agujas de punción subaracnoideas

´CEF ALEA POSTPUNCIONµ

Si se ha reducido de forma considerable su incidencia,

por que el diseño de del bisel o el diámetro pequeño

que tienen cumplen el objetivo de respetar mas la

integridad de la duramadre



Agujas de punción

Las que cortan las fibras de la duramadre y las

que la separan

Quinke- Babcock (estándar): bisel cortrante,

primeras en ser utilizadas D 0.5 a 1.2 mm

(calibres actuales 22-30)

Ptitkin :punta afilada de bisel y bordes cortantes

y laterales redondeados



Whitacre y Sprotte atraumaticas: bisel sin bisel,punta cónica y cerrada y con apertura lateralcircular que asemeja una punta de lápiz

Green: bisel redondo respeta mas la integridadde la duramadre

Sprotte (1987) diseña una aguja suavizando la

punta de laW

hitacre, adquiere una forma dedelgado cono circular y bordes curveados haciaafuera, su diámetro de la apertura lateral esmayor que el transverso evitando el efecto chorro(calibres 22 ² 29)



Atraucan: doble visel

Las agujas atraumaticas y las Quincke Babcock

de fino diámetro precisan de un introductor quefacilite el paso a través de los tejidos, a demás de

la sensación de click al atravesar la duramadre



Aspectos estudiados en las diferentes agujas son:

Deformidad o no de las puntas cuando hay que

realizar más de un intento de punción y la aguja

choca con el hueso (Quincke mas daño que Whitacre)

Acoplamiento de del estilete de la aguja: posibilidad

de introducir tejido epitelial o soluciones de

desinfección del espacio subaracnoideo

Distribución de sol anestésica en el espacio

subaracnoideo: Whitacre salida de corro a 55º ,

Sprotte 65º



Salida de de LCR posterior a la punción:

Quincke (22-27) 2 a 3 veces superior a las agujas

del mismo calibre de Whitacre y Sprotte.

Lesiones en la duramadre

Whitacre: aspecto de línea discontinua

Quincke: aspecto de V definida



Microcateteres

Dean (1907) describe A S (estovacaina)

El numero de complicaciones bien por traumatismo

de las ajugas, rotura y desconexiones ha sido elevado,

al igual que las cefaleas postpunciòn

En incios se realizaba con ajugas de calibre 16 y 21 G

Hurley y Lambert (1987) introducen catéter

polidamida de pequeño calibre (32 G y 91 mm

longitud)



Microcatereres de 28 G y 32 G de poluretano y

Naylon.

Es dificil predecir que dirección seguira unmicrocateter a través de una aguja tipo Quincke

Estudio realizado se encontró que 16 % de los

catéteres se dirigió caudalmente, 50 %cranealmente y el 34 al mismo nivel de la

punción



Se ha desarrollado unos nuevos equipos de

2cateteres sobre aguja ´Spinocathµ calibre 22 G o

24 G, recubre una aguja calibre 27 G o 29 Gy con

la punta de la aguja sobresaliendo por el catéter.

Técnica localización del espacio epidural con

aguja tipo Crawford

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