ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICA

ANESTESIA PARA CIRUGIA UROLOGICAAndrs Guillermo Barrios GarridoResidente Anestesiologa y ReanimacinUniversidad de AntioquiaINTRODUCCION10 20% de los pacientes en la prctica anestsica

La mayora de edad avanzada y con comorbilidades

Posiciones y abordajes que complican el manejo quirrgico y anestsico, pero benefician al paciente

RESECCION TRANSURETRAL DE LA PROSTATA

Fisiopatologa de la hipertrofiaEs una glndula muy irrigada con origen en la arteria ilaca, penetrando la capsula y ramificndose dentro de la glndula:

Rama prosttica de la arteria vescicoprosttica, rama a su vez de la arteria vesicogenitalRamas de la arteria hemorroidal media

Si se lesiona la cpsula, la solucin de irrigacin se absorbe a la circulacin, al espacio periprosttico y al retroperitoneal

Tcnica anestsicaAnestesia espinal:Buena relajacin del piso plvicoReconocimiento temprano de signos y sntomas de intoxicacin y sobrecarga hdricaT10, perforacin vesical produce dolor abdominal y de hombroNunca encima de T9 (Signo capsular)Prstata y cuello vesical: S2-S3Vejiga: plexo hipogastrico T11-L2Proporciona el tiempo necesarioEspinal Vs. GeneralPrdida sangunea (< PVC y perifrica)Modula la respuesta endocrina a la lesin tisular, disminuyendo la tendencia hipercoagulable del POPMonitorizacin neurolgica intraoperatoriaMenor requerimiento analgsico

Mayor capacitancia venosa para la sobrecarga hdricaSignos y sntomas de perforacin vesicalVM aumenta la P venosa favoreciendo el sangradoRecuperacin mas rpida de la peristalsisMenor estancia hospitalariaTVP

MorbimortalidadEs la misma en espinal o generalMortalidad 0.2 0.8% a los 30 das

Morbilidad POP 18% y mayor si:> 90 min> 45g> 80 aosRetencin urinaria aguda

Mismo dficit cognitivo en el POP con general Vs. regionalSoluciones para irrigacinIsotnica, elctricamente inerte, transparente, no txica, barata y fcil de esterilizar

Agua destilada es muy hipotnica (hemlisis, shock y falla renal)

Solutos que se aaden para disminuir el riesgo de hemolisis, quedando moderadamente hipotnicas para conservar la transparencia

Toxicidad por GlicinaNeurotransmisor inhibitorio en el tronco cerebral (parecido al GABA) y potencia la actividad del receptor de NMDACeguera temporal (24h)>17mg/L causan sntomas?Malestar, nauseas, vmitos, cefalea, disturbios visuales, nefrotoxicidad al metabolizarse a oxalato, encefalopata con convulsionesLa hipomagnesemia por dilucin, evita el control sobre el receptor NMDA favoreciendo susceptibilidad a convulsionesSe ha asociado a la depresin miocrdica y los cambios hemodinmicos del Sx de TURP

Toxicidad por AmoniacoBiotransformacin oxidativa de la Glicina en el hgado, el cerebro y los riones produciendo amoniaco

Los niveles de Glicina no se correlacionan con los de Amonaco ni con los sntomas de toxicidad

La L-arginina (4gr en 3 o 38gr en 120) acelera la conversin del amoniaco en urea

Absorcin de soluciones de irrigacinSenos venosos abundantes

Absorcin depende de:Altura de la bolsa de irrigacinTiempo quirrgico

10-30cc/min (6-8L en 2h)

Sndrome de TURP15 - 24h

Incidencia 10% (400.000/ao)

Mortalidad 0.2 0.8%

De difcil diagnstico

>ADH>Renina

Sndrome de TURP

PrevencinBolsa de irrigacin a no mas de 40cms de altura con respecto a la prstataResectoscopio de irrigacin continuaTrocar suprapbico para drenajeMantener presin intravesical 15 30cmsH2OReseccin menor de 1hDejar de ltimo la porcin adherida a la cpsulaMedir natremia, etanol exhalado como marcador, cambios de la PVC

Alteracin neurolgica independiente de cambios de volumen

BHE impermeable al sodio, son los cambios de osmolaridad!Si se corrige la osmolaridad y no la hiponatremia, se mejoran los sntomas

Edema cerebral, aumento de la PIC, Cushing

Primero descartar hipervolemia con osmolaridad normalSi la osmolaridad es normal y el paciente esta asintomtico, no se trata la hiponatremiaSndrome de desmielinizacin osmtica incluso en correcciones lentas de la hiponatremiaLa correccin lenta trae una mayor mortalidad

PerforacinPor manipulacin o sobredistencinBradicardia, hipotensin, dolor abdominal, nauseas, diaforesis, disnea, dolor en hombro, hipo, inquietudPerforacin extraperitoneal: dolor periumbilical, inguinal o suprapbicoPerforacin intraperitoneal: dolor en hemiabdomen superior, precordial y en hombro o cuello

Bacteremia transitoria y septicemiaMayor riesgo si ha tenido catter vesical

Bacteremia es asintomtica y de fcil manejo

6 7% hacen septicemia con fiebre, escalofros, taquicardia, en casos severos bradicardia, hipotensin y shock, con mortalidades del 25 75%HipotermiaCalentar tambin la solucin de irrigacin

No alcanza a producir una vasodilatacin que aumente el sangradoSangradoVascularizacin, tamao, duracin

Liberacin de Urokinasa fibrinolisis

Infeccin

Inflamacin por cateterizaciones recientes

El sangrado es muy comn y en ocasiones incontrolable y difcil de cuantificar

2.5% de las TURP requieren transfusin

Sangrado y coagulopata2 5cc/min de reseccin?...20 50cc/gr resecado?Monitorizar signos vitales y hematocritoHemorragia pos TURP < 1%Fibrinolisis sistmica ya que la prstata libera activador del plasmingeno convirtindolo a plasminaCID por absorcin de tejido prosttico resecado rico en tromboplastina

PosicinLitotoma con Trendelemburg

Aumento de la precarga y disminucin de la CRF

Embolismo areo gravitacional desde la fosa prosttica

Neuropraxias: peroneo comn, citico y femoralProstatectoma radicalHemorragia masiva (predonacin autloga, eritropoyetina recombinante, hemodilucin isovolmica, cell-saver)TVP, TEP en 0.5 2%Mortalidad 0.2% a los 30 das

Prostatectoma laserCoagulacin y vaporizacin50 70ml de sangradoMnima absorcin de solucin de irrigacinMenos transfusionesMenor estancia hospitalariaMayor tasa de reintervenciones

Litotripcia laserClculos en urter distal no susceptibles de litotripcia extracorprea

Ureteroscopio mas puntiagudo = riesgo de perforacin ureteral

Preferible la anestesia general con BNM

Ciruga laparoscpicaVaricocelectomaHerniorrafiasAdrenalectomaLitos en urter o pelvis proximalNefrectomaProstatectoma radicalFeocromocitomaNefrectomaCistectoma

Magnificacin pticaPreservacin de estructuras

Retroperitoneo se comunica con trax y TCSEnfisema compromete va area

Litotripcia extracorpreaLitos en porcin altaInjuria pulmonar con ruptura alveolar y hemoptisisArritmias cardacas aunque poco frecuentes, por estrs mecnico al sistema de conduccinAnestesia general previene el movimiento del paciente y del clculo al modificar parmetros ventilatoriosInfiltracin del flanco y bloqueos intercostales

Ciruga radicalNefrectoma, cistectoma y prostatectoma retropbicaCirugas prolongadasSangrado significativoAlteracin de la funcin renalPosicin lateral en nefrectoma lleva a atelectasiasHipotensin por compresin de VCINeuropraxia del plexo cervical, braquial y peroneo comnNefrectoma radicalExtensin tumoral a VCI y aurcula derechaEmbolizacin de fragmentos tumorales (by-pass cardiopulmonar)

GRACIAS!!!