ANESTESIA CARDIACA 1

8/2/2019 ANESTESIA CARDIACA 1

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ANESTESIA EN CIRUGIA

CARDIACA

DRA. JANNE L. FERMIN P.

RIV ANESTESIOLOGIA

JEFE DE RESIDENTES


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La ciruga cardiaca con apoyoLa ciruga cardiaca con apoyo

de circulacinde circulacinextracorprea conlleva unextracorprea conlleva un

manejo anestsico especial.manejo anestsico especial.


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Etapas principales de la Ciruga

Cardiaca.

Asistencia preoperatorio y planificacin

Pre CEC

Durante CEC

Separacin de CEC

Post CEC Periodo postoperatorio


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IMPORTANTE CONOCER LA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA


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Evaluacin Preanestesica

Examen Fsico Valoracin de la va area

Rutas de canulacion Patologa cardiaca y extracardiaca Drogas usadas para el control de la

enfermedad Datos de laboratorio y otros estudios

invasivos y/o no ivasivos


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Clasificacion de Los Pacientes

Coronarios

DATOS GRUPO 1 GRUPO 1A GRUPO 2

Sntomas de angina + -- + -- + --

Disnea en reposo -- -- +

Disnea en ejercicio -- + +

HTA + -- + -- --

Datos en ECG + -- + -- + --

Datos en ECG ejercicio + -- + +

FVI reposo -- -- +


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Hallazgos preoperatorios

sugestivos de disfuncin

ventricular

Historia

Examen fsico ECG

Radiografa de trax

Pruebas cardiacas

Eco cardiografa

Ventriculografa


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Factores de Riesgo

Iinsuficiencia cardaca congestiva

Enfermedad vascular perifrica

Angina de pecho

Diabetes mellitus

Hipertensin Tabaco

Hipercolesterolemia


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Factores de Riesgo

Edad

Anormalidades en la radiografa de trax

Enfermedad valvular

Revascularizacin coronaria previa

Angioplasta coronaria previaAnormalidades electrocardiogrficas


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Premedicacion

diazepam 50-100 g/kg de peso

lorazepam 50-70 g/kg

sulfato de morfina 100-150 g/kg

meperidina 1 mg/kg de peso

todas estas drogas deben aplicarse 30-45minutos antes del acto anestsico


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Terapia Farmacolgica de la

Enfermedad Cardioisquemica

-VASODILATADORES: NITRATOS

-Nitroglicerina

-Nitroprusiato sdico


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BLOQUEADORES B-

ADRENERGICOS

CLASIFICACION:

Cardioselectivos

Actividad simpaticomimtico intrnseca

Actividad estabilizadora de membranas

Propiedades alfa bloqueadora intrnseca


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Paciente anestesiado con HT

perioperatoria: Manejo

4 compuestos Beta- Bloqueadores:

-propanolol

-Esmolol

-Labetalol

-Metoprolol

BLOQUEADORES CANALES CA

Verapamil

Nifedipina


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ESTIMULANTES RECEPTORES

ADRENERGICOS

EPINEFRINA

NOREPINEFRINA

DOPAMINA

DOBUTAMINA

FENILEFRINA

EFEDRINA


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Monitorizacion

Electrocardiograma

Presin arterial ( no invasiva, invasiva)

Saturacin arterial de oxigeno / Capnografa Presin venosa central

Funcin miocrdica y pulmonar

Funcin renal y cerebral Temperatura


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El monitoreoEl monitoreo

hemodinmica delhemodinmica del

paciente que va a serpaciente que va a ser

sometido a ciruga ysometido a ciruga y

anestesia es un recursoanestesia es un recurso

indispensable, ya que laindispensable, ya que lamayora de estosmayora de estos

pacientes conllevan unpacientes conllevan un

riesgo de alteracinriesgo de alteracin

fisiolgica tanto en elfisiolgica tanto en eltransoperatorio como entransoperatorio como en

elel

postoperatorio.postoperatorio.


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Indicaciones de la instalacin de

una lnea arterial

Enfermedades cardiovasculares: Ciruga cardiaca con CEC o sin CEC

Ciruga cardiovascular mayorCiruga cardiaca en cardiopatas

Enfermedades respiratorias importantes Operaciones intracraneanas

Hipotermia Inducida Hipotensin Inducida Trastornos metablicos Graves Obesidad


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Algunas Consideraciones Antes

de Colocar Una Va Arterial

Falta de antecedente de dao vascular

al brazo y mano, sea directa o

indirectamente (fracturas o dislocacionesde hombro, codo y mueca).

Investigar enfermedad de Raynaud.

Antecedente de embolia a dichaextremidad


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Presin Venosa Central

Presin media de llenado y de presin

de contorno de la aurcula derecha.

Contenido venoso de oxgeno. Para la medicin del gasto cardaco

mediante la inyeccin de colorantes,

junto con la toma de muestra de sangrearterial.


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Vas de Acceso y Complicaciones

Supraclavicular Va anterior Va media Va posterior Infraclavicular Vena yugular externa Vena subclavia Vena baslica o ceflica Vena femoral Otras

Neumotrax

Lesin a nervios

Hematoma Taponade cardaco


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Catter de flotacin pulmonar.

Indicaciones Pacientes sometidos a revascularizacin coronaria

que tengan: mala funcin ventricular, fraccin deexpulsin menor de 40% o presin diastlica finaldel ventrculo izquierdo mayor de 18 mm Hg

Infarto agudo del miocardio reciente Complicaciones derivadas del infarto al miocardio:

insuficiencia mitral aguda, rotura del tabiqueinterventricular, aneurisma ventricular.

Reemplazo valvular mitral o artico, o ambos. Hipertensin pulmonar. Lesiones combinadas: estenosis coronarias ms

valvulopatas. Lesiones complejas como estenosis hipertrfica

subartica idioptica


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Hemodinmica Acceso a la circulacin central de las drogas. Presin auricular derecha (PVC). Presin de arteria pulmonar (sistlica,

diastlica y media) y presin capilar pulmonar. Calculo del gasto cardaco por termodilucin

(intermitente o continuo). Saturacin de oxgeno mezclado (intermitente

o continuo), SVO2. Medicin de temperatura central. Algunos traen electrodos de marcapaso tanto

ventriculares o con accesorios para uno deestimulacin bicameral.


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Debe Recordar

El manejo perioperatorioEl manejo perioperatorio

de la funcin ventricularde la funcin ventriculardel paciente cardipata esdel paciente cardipata es

facilitado por lasfacilitado por las

medicionesmedicionesobtenidas de un catter enobtenidas de un catter en

la arteria pulmonar.la arteria pulmonar.


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Complicaciones

Edad avanzada, mayores de 60

aos.

Hipertensin pulmonar.

Defectos en la coagulacin, uso de

anticoagulantes e hipotermia(aumento de la rigidez del catter).

Hiperinflado del baln.


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Ecocardiografia

Presiones de llenado del ventrculoizquierdo

Fraccin de eyeccin Movilidad de la pared regional Engrosamientos y desplazamiento de la

pared Un monitor intraoperatorio de la funcin

ventricular izquierda y del aparato valvular


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Debe Recordar

Por la vaPor la va

transesofgica se puedentransesofgica se pueden

asesorar las presiones deasesorar las presiones dellenado delllenado del

ventrculo izquierdo, fraccinventrculo izquierdo, fraccin

de eyeccin, movilidad de lade eyeccin, movilidad de lapared regional, engrosamientospared regional, engrosamientos

y desplaza-miento de la pared.y desplaza-miento de la pared.


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Temperatura (puede medirse en )

Recto

Boca

Narz Esfago

Membrana timpnica

Septal miocrdica Epicrdica

Vesical


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Funcion Renal

Mediciones del flujo de orina

ComposicinFlujo sanguneo renal

La filtracin glomerular

La excrecin de electrlitos


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Importante

Una de los grandes retosUna de los grandes retos

en el manejo del pacienteen el manejo del pacientecoronario es conservar lacoronario es conservar la

oferta y demanda deoferta y demanda deoxgeno coronario duranteoxgeno coronario durante

los periodos crticoslos periodos crticos

D A t i Ci


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Drogas Anestsicas en Ciruga

Cardiaca

Mantener estabilidad hemodinmica Oxigenacin y ventilacin

Relajacin muscularAdecuada analgesia Ser lo suficiente para suprimir la

respuesta neuroendocrina a laestimulacin quirrgica sin alterar lahemodinmica


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Agentes Inductores

Tiopental 2-5 mg/kg

Etomidato 0.1-0.3 mg/kg

Propofol 1.0-2.5 mg/kg Midazolam 0.1-0.3 mg/kg

Diazepam 0.25-0.5 mg/kg

Ketamina 2.0 mg/kg Fentanyl 50-100 g/kg

Sufentanyl 10-20 g/kg


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Debe Recordar

Durante la induccinDurante la induccin

anestsica existe tendenciaanestsica existe tendenciaa la vasodilatacina la vasodilatacin

(hipotensin), la cual en(hipotensin), la cual enalgunas ocasiones es dealgunas ocasiones es de

difcil manejo.difcil manejo.

F t t d d


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Factores que aumentan demanda

O2 Miocrdico

Taquicardia.

Aumento del volumen del

corazn.

Hipertensin arterial.Contractilidad.


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Importante

El uso concomitante deEl uso concomitante deopioides y benzodiacepinasopioides y benzodiacepinaspuede inducir hipotensinpuede inducir hipotensinsecundaria a la disminucin desecundaria a la disminucin de

las resistencias vasculareslas resistencias vascularessistmicas y a disminucin ensistmicas y a disminucin enla secrecin de catecolaminasla secrecin de catecolaminas

adreno-medularesadreno-medulares


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T t i t D L I i


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Tratamiento De La Isquemia

Intraoperatoria

CAUSA TRATAMIENTOCAUSA TRATAMIENTO

DEMANDADEMANDA

PAS PCP NTG, Profundidad de anestesia

FC Betabloqueadores

OFERTAOFERTA

PAS

Vasoconstrictores

Profundidad anestsica

PAS y PCP Fenilefrina+NTG, Inotrpicos

Hemodinmica normal NTG, Bloqueadores de

Calcio


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Circulacin Extracorprea

Debe ser seguro

Simple

Buena perfusion de los rganos vitales

Adecuado transporte de oxigeno

Buena preservacion de funcionamiento de

los rganos vitales


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Priming Tpico

1800ml de Solucin Fisiolgica

500 ml Manitol20 mEq Bicarbonato

3000 IU Heparina

5% Albmina

D t CEC A t il


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Durante CEC Anestesilogo

Monitorea Siguientes Variables

Profundidad de Anestesia

Estado HemodinmicaEstado de Coagulacin

Estado MetablicoProteccin Miocrdica


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Dos Formas de Oxigenacin


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Dos Formas de Oxigenacin

durante CEC

Un oxigenador con interfase de gas directo,en el cual el oxgeno es burbujeadodirectamente a travs de la sangre para

transferir oxgeno y remover dixido decarbono

El otro tipo de oxigenador requiere unamembrana porosa que separa la sangre

circulante de la mezcla de oxgeno y dixidode carbono, pudindose usar por das conmenos traumatismo sanguneo.


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Hipotermia

La principal ventaja del uso de la

hipotermia es la reduccin del

metabolismo y el consumo deoxgeno

La hipotermia disminuye la

disponibilidad de oxgeno por

aumento de la afinidad del

oxgeno hacia la hemoglobina.


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Secuencias de Hipotermia

La hipotermia cambia la velocidad delas reacciones de todos los procesos

La hipotermia produce grandescambios en la circulacin perifrica La hipotermia tambin puede causar

trombocitopenia Liberacin masiva de catecolaminas Activacin del complemento asociado

con activacin de neutrfilos


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Hemodilucin (periodos crticos)

Los primeros minutos (menos de10 min) de iniciada la CEC

El tiempo de pinzamiento articoLa fase de recirculacin cuando

el corazn est fibrilandoEl tiempo de recalentamiento.

Respuesta al Estrs Durante


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Respuesta al Estrs Durante

CEC

El sistema de complemento es activado a travs de la

va clsica o alterna cuando la sangre se pone en

contacto con superficies no endoteliales

la adrenalina aumenta 1500 veces la noradrenalina 200%.

aumento de glucosa en sangre

el recalentamiento durante la CEC aumenta las

concentraciones sricas de insulina

el desequilibrio del radio tromboxano -prostaciclina

Efecto de la Anestesia en la


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Efecto de la Anestesia en la

Respuesta al Estrs

la administracin de enflurano disminuye larespuesta a la noradrenalina

El complemento del sufentanyl con dosis de 10g/kg disminuye tambin dicha respuesta

el isoflurano al 2% reduce la respuesta alcortisol

la clonidina reduce los requerimientos deopiceos y disminuye la respuestacatecolamnica


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Debe recordarse

La anestesia puede disminuir laLa anestesia puede disminuir larespuesta al estrs si sta es bienrespuesta al estrs si sta es bien

administradaadministrada S se logran bloquear las sustanciasS se logran bloquear las sustancias

vasoactivas en forma adecuada.vasoactivas en forma adecuada.

LLa CEC modifica la farmacocinticaa CEC modifica la farmacocinticade todos los anestsicosde todos los anestsicosadministrados en mayor o en menoradministrados en mayor o en menor

proporcin.proporcin.


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Estado Acido - Base

Alfa Stat : Es una estrategia del manejo de losgases en sangre similar a los cambiosfisiolgicos que ocurren en los animales

poiquilotermos (p.e.:insectos) durante lahipotermia. pH Stat : Es una estrategia del manejo de los

gases en sangre similar a los cambios

fisiolgicos que ocurren en los animalesectodermos (hibernadores) durante lahipotermia.

Transporte el Anhdrido


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Transporte el Anhdrido

Carbnico en la Sangre

Como gas disuelto en el

plasma

Unido a la hemoglobina

Como in bicarbonato

Como cido carbnico


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Estrategia Alfa - Stat En esta tcnica lo importante es mantener un

contenido de C02 constante a cualquiertemperatura

se debe establecer la relacin ptima de flujo desangre/flujo de gas en el oxigenador que ennormotermia

obtenga una PC02 de 40 mmHg ledos a 370C

A medida que progresa la hipotermia, disminuyela produccin de anhdrido carbnico y sedeber ajustar el flujo de gas para obtenersiempre una PC02 de 40 mmHg, no corregidosa la temperatura real del paciente.


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Estrategia pH - Stat El objetivo es mantener un pH de 7,40 a la

temperatura real del paciente el descenso trmico disminuye la presin parcial

del anhdrido carbnico y consiguientementeaumenta el pH La correccin de esta alcalosis se consigue

aumentando la PC02

se puede conseguir disminuyendo el flujo degas o agregando C02 al oxgeno inspirado enconcentraciones variables para mantener el pHen 7,40 a la temperatura real del paciente.

Manejo del Contenido de


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Manejo del Contenido de

Anhdrico Carbnico

Ecuacin de Ventilacin Optima

Estimada.

Ecuacin de la Terapia Respiratoria Monitoreo de Gases en Lnea

Monitoreo de los Gases Espirados

Relacin flujo de gas/flujo de sangre


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Manejo De La CEC

Valores de laboratorioACT o medicin de una adecuada

heparinizacin hematcrito. Adecuado plano de anestesia y dar

relajante muscular o drogas hipnticas Presin arterial, PVC de cero es igual a

buen drenaje venoso Vigilar el paciente y el campo quirrgico


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Separacin De La CEC

Ajustar ritmo y frecuencia (colocar

marcapaso y/o desfibrilar si es necesario)

Ocluir parcialmente la lnea venosa (llenar el

corazn)

Disminuir el flujo de la bomba para que

expulse ms libremente

Medicin de la presin arterial sistmica

(PAS)


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Separacin De La CEC

1. Ocluir totalmente la lnea venosa

PAS Normal o Alta:

1. Parar CEC con ventrculos llenosPAS Baja :

1. Mantener CEC parcial

2. Ajustar volumen ventricular

3. Iniciar drogas vasoactivas

4. Reducir flujo reajustar volumen y drogas

5. Para la bomba ( arterial )


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Separacin De La CEC

Estimar o medir precarga y volumen latido(contractilidad

Recordar que al terminar la separacin de la CEC se

debe de revertir la heparinizacin con protamina oalguna otra sustancia, dependiendo del tiempo decoagulacin de sangre activado o la dosis administradade heparina al inicio.

No retirar la mquina de circulacin extracorpreahasta que el paciente sea llevado a terapia, e inclusivehasta que ste se encuentre hemodinmicamenteestable, y que se crea que puede regresar a sala enforma mediata.


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Debe Recordar

El anestesilogo al igualEl anestesilogo al igual

que laque laperfusionista debe estar enperfusionista debe estar en

contacto continuo al iniciarcontacto continuo al iniciar

la CEC as como al separarla CEC as como al separar

el paciente de la misma.el paciente de la misma.


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En Conclusin

En conclusin no hay un manejoEn conclusin no hay un manejo

especfico para el pacienteespecfico para el pacientecoronario, pero s la manera decoronario, pero s la manera de

como administrar la anestesia,como administrar la anestesia,

donde el cambio de drogasdonde el cambio de drogasparece no ser la diferencia.parece no ser la diferencia.


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EL SABER MEDICO VA DE ALLA PARAACA, POR ANCHO QUE SEA EL

MUNDO, Y NO SE QUEDA EN UN

LUGAR; SI ALGUIEN QUIERECONOCER, QUE VIAJE TAMBIEN: SI VA

MUY LEJOS APRENDERA Y

CONOCERA MUCHO.!!!MUCHAS GRACIAS

POR SU ATENCION

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