TOSSICOLOGIA

Definizioni Tossicologia: scienza che si occupa degli effetti dannosi causati da sostanze chimiche su un organismo vivente Tossicologia clinica: studia situazioni patologiche nelluomo indotte da sostanze tossiche

Tossicologia forense: si occupa degli aspetti medico-legali derivati da intossicazione acuta accidentale o volontaria Tossicologia sperimentale: studia e realizza prove di tossicit indispensabili per la valutazione del rischio per luomo e lambiente da esposizione a sostanze chimiche

Primo approccio al paziente (misure aspecifiche)1. Valutazione coscienza (diagnosi differenziale tra comi tossico-metabolici e da lesione organica del SNC) a) Valutazione di Glasgow b) Deficit focali Miosi puntiforme: c) Diametro e reatt. pupillare oppiaceiMidriasi: simpaticomimetici o anticolinergici

2. Valutazione funz. respiratoria con tutte le sue caratteristiche(frequenza, espansione toracica, broncospasmo etc.) a) Ripristino vie aeree b) Alterazioni del respiro Ass. in maschera Intubazione c) EAB valutazione PO2 e PCO2

3.Valutazione apparato circolatorioa) Polso e PA b) ECG a 12 derivazioni (serve ad evidenziare alterazioni degli intervalli, delle onde, della linea di base) c) Incannulazione vena e screening ematico basale e tossicologico d) Infusione di glucosio 5% (fluidoterapia se non ci sono reperti umidi) e) Cautela con i vasopressori (aritmie???) f) Eventuale diuresi forzata (per evitare edema polmonare o cerebrale)

4. Iniziare terapia antidotica (diagnosi e terapia in 5-10 min)NaloxoneNel paziente in coma anche in presenza di anamnesi dubbia per assunzione oppiacei - 0,4-0,8 mg ev o dosaggi pi bassi se si assiste il paziente dal punto di vista respiratorio (0,08 mg ev) - Continuare naloxone dopo il bolo in infusione continua. Pu scatenare sindrome da astinenza con convulsioni e ipereccitabilit

Dopo stabilizzazione delle funzioni vitali Iniziare anamnesi remota e prossima Pz in coma: raccolta dati da parenti o amici accompagnatori (abitudini alimentari o farmacologiche) spesso dati insufficienti ma attendibili Pz cosciente: dati sufficienti spesso poco attendibili Volont suicida?

Approccio specialisticoE opportuno intraprendere misure preventive nei riguardi dellassorbimento della sostanza? Distinguiamo: 1) Misure che impediscono lassorbimento 2) Misure per leliminazione del tossico assorbito

Lavanda gastrica Il valore della gastrolusi rimane controverso (valida entro 1ora) Lingestione da ritenersi potenzialmente pericolosa? E attualmente indicata nelle intossicazioni anche sospette da: 1) Cianuro 2) Antidepressivi triciclici (TRI) 3) Colchicina

Non indicata nei seguenti casi: Sostanza non tossica per quantit Sostanza non tossica in assenza di segni clinici Anamnesi sospetta non segni clinici a distanza di tempo

Quale possibilit esiste che lo svuotamento sia efficace?1. Considerare i meccanismi di rallentamento nello svuotamento dello stomaco e di alterata motilit intestinale 2. Da 2 a 4 h i farmaci superano lo stomaco 3. N.B.: anticolinergici, ipnosedativi, oppioidi per azione diretta rallentano lassorbimento

Quale possibilit esiste che lo svuotamento sia efficace?4. Altri farmaci rallentano la motilit per meccanismi indiretti (alterazioni elettrolitiche, ostruzioni meccaniche, pilorospasmo) 5. Altri farmaci tendono a formare masse aderenti (ferro, meprobamato, aspirina, etc). La lavanda in questi casi indicata anche a distanza di ore 6. Considerare vomito prericovero 7. Considerare rischio-beneficio dello svuotamento: ingestione di caustici (lesioni locali)

Complicanze della gastrolusi: Lacerazioni e perforazioni esofago e stomaco Traumatismo mucosa orale-nasale faringea, aspirazione di contenuto gastrico in trachea Pnx, empiema, emorragie polmonari se la sonda penetra in trachea

Tecnica Sonda con apertura distale di 40 French nelladulto o di 16 French nel bambino Preferibile la via orale Posizionare cannula orofaringea (evitare morsi) Lestremit del cilindro si collega con un siringone e si introduce acqua o sol. fisiologica, decubito laterale sx, leggero trendelemburg, drenaggio per gravit.

Tecnica Quando lacqua uscir limpida viene somministrata la prima dose di carbone vegetale attivo e la sonda viene rimossa in aspirazione

Catartici Aumentano il transito intestinale e quindi diminuzione dellassorbimento Solfato di Magnesio negli adulti Sorbitolo 1g/kg in soluzione al 70%

Controindicazioni Ileo dinamico Traumi addominali Diarrea Insufficienza renale Ostruzione intestinale

Effetto collaterale: squilibrio idroelettrolitico

Carbone attivo Assorbe una notevole quantit di sostanze Dose: 0,5-1 g/kg ogni 2-6 ore in acqua 4-8 parti

Controindicazioni Ingestione di acidi o alcali (nelle aree lese pu accumularsi) Occlusione intestinale

Sciroppo di ipecacuana ed emetici Alcaloide ad azione centrale e periferica 30 ml (2 cucchiai) + numerosi bicchieri dacqua Il paziente deve essere sveglio Efficacia dubbia

Alternative allo sciroppo di ipecacuana Soluzioni saline Stimolazione faringe Apomorfina (deprime il respiro)

Controindicazioni Coma-convulsioni Ingestione di acidi forti o alcali Diatesi emorragiche (cirrosi etc.) Ingestione di materiale tagliente Ingestione di sostanze come la stricnina e la canfora

Misure per l'eliminazione del tossico assorbitoN.B.: tenere presente variabili che condizionano la gravit degli effetti tossici: 1) Velocit di assorbimento 2) Processi metabolici ed escretori 3) Risposta individuale dell'intossicato

Considerare sempre un principio valido:

Trattare il paziente non il veleno

e

Guidare la terapia in base ai dati clinici e non sul rapporto tra dose assunta e dose letale

In caso di sostanze ad alta tossicit occorre monitorare i livelli ematici e l'emivita del tossico e non attendere i segni obiettivi del danno che, quando manifesto, gi irreversibile Utile valutare la concentrazione ematica del tossico Basso volume di distribuzione Efficaci la dialisi e l'emoperfusione

Emivita di eliminazione: tempo necessario per eliminare met della quantit di sostanza presente nell'organismo Volume di distribuzione: viene calcolato dalla quantit di sostanza presente nell'organismo (carico tossico) e dalla concentrazione nel plasma (volume apparente)

Volume di distribuzione alto: quantit elevate in diversi tessuti Inutile la dialisi e l'emoperfusione Volume di distribuzione basso: notevole concentrazione nel plasma

Velocit di dissociazioneDai siti di legame sia plasmatici che tissutali Lenta dissociazione: scarsa utilit alla depurazione Elevata dissociazione: validit dei metodi Pericoloso il rebound fra due trattamenti

Legame proteico (dicumarolici, triciclici, etc) Legame stabile: utile exsanguinotrasfusione e plasmaferesi

Liposolubilit Alto volume distribuzioneAnche una prolungata dialisi sarebbe inefficace

Biotrasformazione Metaboliti attivi o inattivi o tossici Utili gli antidoti che modificano il processo metabolico nella direzione favorevole 1 es. Tiosolfato conversione del cianuro in tiocianato 2 es. Alcol etilico rallenta la formazione dellacido formico dal metanolo

Escrezione urinariaTrappola ionica quel meccanismo sfruttato per accelerare leliminazione renale di sostanze di cui si pu variare il grado di ionizzazione variando il pH abbinando la diuresi forzata da carico idrico e da osmotici Es. barbiturici e salicilati

Requisiti per lefficacia dei mezzi di depurazione1) 2) 3) 4) Basso volume apparente di distribuzione Basso legame proteico Bassa liposolubilit Emivita lunga per lenta metabolizzazione o per riassorbimento 5) Eliminazione prevalentemente renale

Indicazioni1) Segni di grave intossicazione con funzioni vitali deteriorate (aritmie ribelli, convulsioni, ipotensione intrattabile, etc.) 2) Deterioramento progressivo della coscienza 3) Quantit stimata e pericolosit teorica elevata anche in assenza di quadro clinico (arsenico metanolo paraquat teofillina salicilati)

Indicazioni4) Compromissione della normale via di eliminazione del tossico 5) Intossicazione da sostanze che producono effetti ritardati eprotratti 6) Pazienti che per et e/o malattie concomitanti sono esposti a maggiore rischio

Distinguiamo metodi invasivi e non invasivi

Metodi non invasiviAccelerano leliminazione per le vie naturali (polmone, rene, intestino) Iperventilazione O2 normo o iperbarico Captazione - evacuazione intestinale Diuresi forzata

Diuresi forzata Aumenta il flusso urinario con carico idrico con ausilio di diuretici mannitolo (rischi: edema polmonare-edema cerebrale) Variazione del pH con variazione rapporto quantit non ionizzata/ionizzata Lacidificazione non viene attuata per il periodo di acidosi metabolica

Diuresi forzata Lalcalinizzazione viene effettuata con bicarbonato (1-2 mEq/Kg ogni 3-4 h) Complicanze: ipersodiemia alcalosi metabolica ipokaliemia Attenzione Considerare le associazioni dei tossici

Metodi invasiviRichiedono un intervento cruento sul corpo Dialisi peritoneale Emodialisi Emoperfusione Plasmaferesi Exsanguinotrasfusione

I metodi invasivi presentano Rischi Impegno tecnico Notevole costo Efficacia clinica in relazione a numerose variabili quali legame proteico, volume apparente di distribuzione, etc.

Dialisi peritoneale Efficacia 10% versus emodialisi Clearance dipende dal flusso del dialisato e dalla superficie del peritoneo Peso molecolare