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Anestesia subaracnoidea para cesárea con dosis de seis ...
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Página | 1 Anestesia subaracnoidea para cesárea con dosis de seis miligramos de bupivacaína pesada más opioides. Estudio retrospectivo Álvaro Andrés Roncancio Fernández Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Anestesiología Bogotá, Colombia 2020
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Anestesia subaracnoidea para cesárea con dosis de seis miligramos de
bupivacaína pesada más opioides. Estudio retrospectivo
Álvaro Andrés Roncancio Fernández
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Anestesiología
Bogotá, Colombia 2020
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Anestesia subaracnoidea para cesárea con dosis de seis miligramos de
bupivacaína pesada más opioides. Estudio retrospectivo
Álvaro Andrés Roncancio Fernández
Trabajo de investigación presentado como requisito parcial para optar al título de:
Especialista en Anestesiología y Reanimación
Director:
José Francisco Valero Bernal M.D, Especialista en Anestesiología y Reanimación
Codirector:
Pedro José Herrera Gómez M.D, Especialista en Anestesiología y Reanimación
Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía, Unidad de Anestesiología
Bogotá, Colombia 2020
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A mis padres
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Agradecimientos
A los doctores Pedro José Herrera Gómez, Néstor Iván García Montaño y a mis
compañeros Laura Pinzón, Andrés Augusto Díaz, Álvaro Luis Ordoñez, María Camila
Bautista por su invaluable colaboración en la ejecución de este trabajo. A Mónica Liliana
Pulido por su especial asesoría en el procesamiento de datos y análisis estadístico. A
Laura Paola Reyes por su apoyo siempre.
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Resumen
Antecedentes: La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más realizados en el mundo.
La anestesia regional, subaracnoidea, es actualmente la técnica anestésica más utilizada para
este procedimiento por considerarse la más segura para la madre y el feto. La dosis de
bupivacaína administrada en esta técnica varía ampliamente; se consideran dosis bajas las
menores a 8mg cuando se administran en conjunto con opioides. Se han planteado que las dosis
bajas de bupivacaína proporcionan algunos beneficios, pero su utilidad aún es controversial.
Objetivos: Establecer la proporción de gestantes en qué se realizó la cesárea (operabilidad) bajo
anestesia subaracnoidea con dosis de 6 mg de bupivacaína pesada más fentanilo (Dosis
variables) y morfina 100 mcg, así como los pacientes que requirieron sedación y el total de
pacientes con espinal fallida. Calcular el porcentaje de pacientes con hipotensión, el uso de
vasopresor y su dosis. Determinar asociaciones entre las variables estudiadas con operabilidad,
requerimiento de sedación y espinal fallida.
Métodos y diseño: Estudio observacional retrospectivo descriptivo en el periodo comprendido
entre el 1 De julio de 2018 y el 31 de diciembre de 2018. Se tomaron los registros de una base
de datos en Microsoft Excel 2013® de las pacientes del Hospital La Victoria, sede Instituto
Materno Infantil llevadas a cesárea bajo anestesia regional subaracnoidea, en las que se usaron
dosis de 6mg de Bupivacaína con dosis de fentanilo variables y 100 g de morfina y se realizó el
análisis estadístico con el paquete IBM SPSS Statistics 25®. Después de hacer el análisis
descriptivo de cada variable, se cruzaron para determinar asociaciones con las variables
operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida (variables dependientes).
Resultados: Se obtuvieron un total de 85 registros que cumplieron los criterios de inclusión. No se
excluyeron registros. 81 pacientes (95,29%) cumplieron criterios de operabilidad; de éstas, 4
(4,93%) requirieron sedación. El porcentaje total de espinal fallida fue de 9,4%. La proporción de
pacientes que presentó hipotensión fue de 62,9%. El principal vasopresor utilizado fue la
noreadrenalina (92,8% de los casos), con una mediana de dosis de 50 mcg (Q1=40, Q3=97,5).
Se encontró asociación entre presentar un nivel de bloqueo sensitivo de T5 o inferior con
requerimiento de sedación (OR=0,05, p=0,012) y espinal fallida (OR= 0,09, p= 0,004)
Discusión y conclusiones: El porcentaje de conversión a anestesia general y de sedación fue
superior a lo considerado por algunos autores como aceptable. La proporción de requerimiento
de sedación fue inferior a lo reportado en la mayoría de los estudios en lo que se usaron dosis
bajas de bupivacaína. El porcentaje de hipotensión fue alto. El principal vasopresor utilizado fue la
norepinefrina acorde con literatura que actualmente avala su uso. Presentar un nivel de bloqueo
sensitivo T5 o inferior se asoció con requerimiento de sedación y espinal fallida.
Palabras clave: Anestesia subaracnoidea, espinal fallida, cesárea, dosis bajas, bupivacaína.
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Abstract
Background: Caesarean section is one the most widely performed surgical procedure in the
world. Subarachnoid anesthesia is currently the most controlled anesthetic technique for this
procedure, safest to the mother and the fetus. The dose of bupivacaine administered in this
technique varies significantly; low doses are considered to be less than 8 mg when co-
administered with opioids. Some benefits have been suggested for low doses of bupivacaine, but
their usefulness is still controversial
Purpose: To establish the proportion of pregnant women in which caesarean section (operability)
was performed under subarachnoid anesthesia with a dose of 6 mg of heavy bupivacaine plus
fentanyl (variable doses) and 100 mcg of morphine, as well as the patients who required sedation
and the total patients with failed spinal anesthesia. To calculate the percentage of patients with
hypotension, the used vasopressor and the doses. To determine associations between the studied
variables with operability, sedation requirement and failed spinal anesthesia.
Methods and design: Descriptive retrospective observational study in the period between July 1,
2018 and December 31, 2018. Records from patients in La Victoria hospital - Instituto Materno
Infantil, led to caesarean section under subarachnoid anesthesia, in which doses of 6 mg of
was performed with the IBM SPSS Statistics 25® package. After making the descriptive analysis of
each variable, they were crossed to determine associations.
Results: A total of 85 records that met the inclusion criteria were obtained. No records were
excluded. 81 patients (95.29%) met operability criteria; precisely, 4 (4.93%) required sedation. The
total percentage of failed spinal was 9.4%. The proportion of patients who presented hypotension
was 62.9%. The main vasopressor used was noreadrenaline (92.8% of cases), with a median dose
of 50 mcg (Q1 = 40, Q3 = 97.5). An association was found between presenting levels of sensory
block of T5 or lower with sedation requirement (OR = 0.05, p = 0.012) and failed spinal (OR = 0.09,
p = 0.004).
Discussion and conclusions: The rate of conversion to general anesthesia and sedation was
higher than acceptable reported by some authors. The proportion of sedation requirement was
lower than reported in most studies with similar low doses. Presented hypotension was high. The
main vasopressor used was norepinephrine as currently recommended in literature. Presenting a
level of T5 sensory block or lower was associated with a sedation requirement and failed spinal.
Keywords: subarachnoid anesthesia, failed spinal, cesarean section, low dose,
bupivacaine.
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Contenido
PÁGINA
Resumen ......................................................................................................................... 5
Abstract........................................................................................................................... 6
Lista de figuras ............................................................................................................... 9
Lista de tablas .............................................................................................................. 10
Introducción ................................................................................................................. 11
1 Marco Teórico ........................................................................................................ 12
1.1 Epidemiología de la cesárea ............................................................................ 12
1.2 Anestesia regional vs Anestesia general en cesárea ........................................ 12
1.3 Bupivacaína en anestesia regional para cesárea. ............................................ 13
1.4 Espinal fallida ................................................................................................... 13
1.5 Estudios con dosis bajas de bupivacaína pesada subaracnoidea .................... 14
1.6 Pregunta de investigación ................................................................................ 17
2 Justificación .......................................................................................................... 18
3 Objetivos ................................................................................................................ 19
3.1 Objetivo Principal ............................................................................................. 19
3.2 Objetivos secundarios ..................................................................................... 19
4 Metodología ............................................................................................................ 20
4.1 Tipo y diseño general del estudio ..................................................................... 20
4.2 Población blanco .............................................................................................. 20
4.3 Selección y cálculo de la muestra .................................................................... 20
4.4 Análisis de datos .............................................................................................. 20
4.5 Definición de variables ..................................................................................... 21
4.6 Criterios de inclusión ........................................................................................ 23
4.7 Criterios de Exclusión ....................................................................................... 23
5 Logística del estudio ............................................................................................. 24
5.1 Duración del estudio. ........................................................................................ 24
5.2 Presupuesto ..................................................................................................... 24
6 Consideraciones éticas ........................................................................................ 25
6.1 Normatividad .................................................................................................... 25
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6.2 Riesgos y Beneficios ........................................................................................ 25
6.3 Confidencialidad ............................................................................................... 25
6.4 Compensación ................................................................................................. 26
6.5 Declaración de Conflicto de Interés .................................................................. 26
6.6 Aprobaciones ................................................................................................... 26
7 Resultados ............................................................................................................. 27
7.1 Descriptivos...................................................................................................... 27
7.2 Analíticos. ........................................................................................................ 30
8 Discusión ............................................................................................................... 33
9 Conclusiones ......................................................................................................... 37
Bibliografía ................................................................................................................... 38
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Lista de figuras
Página
Figura 1 Nivel de bloqueo motor según la escalda Broomage a la hora de puesta la anestesia o al finalizar el procedimiento
29
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Lista de tablas
Página
Tabla 1 Definición de variables 21
Tabla 2 Presupuesto del estudio 24
Tabla 3 Variables cuantitativas con distribución diferente de la normal: edad, peso, edad gestacional, duración de cirugía y dosis de fentanilo
27
Tabla 4 Variables cuantitativas con distribución normal 27
Tabla 5 Motivo de cesárea 28
Tabla 6 Operabilidad, requerimiento de sedación, espinal fallida 29
Tabla 7 Dosis de vasopresor (mcg) en total de pacientes que usaron vasopresor.
29
Tabla 8 Dosis de noradrenalina(mcg) en pacientes que presentaron hipotensión. n=46
29
Tabla 9 Dosis de noradrenalina en pacientes que no presentaron hipotensión. n=18
30
Tabla 10 Prueba t de student: asociación entre talla con operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida.
31
Tabla 11 Prueba de la mediana: asociación entre variables continuas con distribución diferente de la normal con operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida
31
Tabla 12 Prueba exacta de Fisher: asociación entre las variables dicotómicas posición de la punción, nivel de bloqueo sensitivo T4 o menor y nivel de bloque sensitivo T5 o menor, con las variables dependientes operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida
32
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Introducción
La cesárea es el procedimiento quirúrgico más realizado en el mundo. La anestesia
regional, subaracnoidea, es actualmente la técnica anestésica más utilizada para este
procedimiento por considerarse la más segura para la madre y el feto. La dosis de
bupivacaína administrada en esta técnica varía ampliamente; se consideran dosis bajas
las menores a 8mg cuando se administran en conjunto con opioides. Se han planteado
que las dosis bajas de bupivacaína proporcionan algunos beneficios, pero su utilidad aún
es controversial, siendo la anestesia espinal fallida el principal problema. En el Hospital
La Victoria- sede Instituto Materno Infantil de Bogotá, algunos anestesiólogos realizan
anestesia subaracnoidea para cesárea utilizando dosis de bupivacaína de 6 mg más
morfina 100 mcg y dosis variables de fentanilo. Se dispone del registro de los
procedimientos realizados en una base electrónica de datos, por lo que se plantea la
realización de un estudio retrospectivo con el objetivo principal de establecer la cantidad
de pacientes que fueron operadas sin requerimiento de anestesia general o sedación
(operabilidad) con dosis de 6 mg de bupivacaína pesada subaracnoidea más opioides en
esta institución de Bogotá, en un período de 6 meses. Adicionalmente se describirán
algunas características clínicas de la población estudiada así como de la técnica
empleada, se cruzarán variables con el propósito de encontrar asociaciones y se hará
una comparación con los resultados reportados en la literatura.
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1 Marco Teórico
1.1 Epidemiología de la cesárea
La tasa de cesáreas varía ampliamente según la región. A nivel mundial se calcula en
18,1%, siendo América Latina y el caribe las regiones que presentan las tasas más altas
(40,5%)(1). En Estados Unidos, en el año 2016 se registraron 3.945.875 nacimientos, de
los cuales 1.258.581 fueron por cesárea, lo que equivale al 31.9%(2). En el 2016, en
Colombia, se presentaron 641.493 nacimientos; el 45.9% por cesárea(3). En las últimas
décadas los nacimientos por cesárea han presentado un incremento significativo; se
estima un incremento global anual del 4,4% desde 1990 hasta 2014(1).
1.2 Anestesia regional vs Anestesia general en cesárea
En la actualidad la anestesia regional, es la principal técnica anestésica utilizada para la
cesárea. Entre los factores por los que se emplean más las técnicas regionales se
mencionan: el incremento de la analgesia epidural para el trabajo de parto y la postura
de catéter epidural, el mejoramiento de la calidad de la anestesia regional con la adición
de opioides, la posibilidad de vía aérea difícil en la embarazada, la intención de transferir
el mínimo de medicamentos posibles al feto y el mantenimiento de la conciencia de la
madre durante el procedimiento(4). Sin embargo, los beneficios de la anestesia regional
en cuanto a mortalidad materna no han podido ser demostrados.
Los estudios de Hawkins y colaboradores analizaron la mortalidad materna según el tipo
de anestesia en diferentes periodos de tiempo en Estados Unidos. Entre 1974 y 1984
encontraron un riesgo relativo con la anestesia general de 2,3 (IC 95%, 1,9-2,9) y de 16,2
(IC 95%, 12,9-21,8) entre 1985 y 1990(5). Un análisis del período comprendido entre
1997 y 2002 no mostro diferencias estadísticamente significativas en el riesgo relativo
(RR) de mortalidad entre las dos técnicas anestésicas (RR 1,7, IC 95%, 0,6-4,6). Además
se reportó un incremento en la mortalidad con la anestesia regional cuando se comparó
con el periodo 1991 - 1996 (3,8 vs 2,5 por millón de nacimientos)(6). Este último hallazgo
podría ser explicado por el mayor uso de anestesia regional en situaciones que se
consideraban indicaciones de anestesia general. Probablemente la mortalidad estaba
más relacionada con la indicación de la cesárea que con la técnica anestésica(7).
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1.3 Bupivacaína en anestesia regional para cesárea.
La bupivacaína es el anestésico local más utilizado en la anestesia subaracnoidea. Se
piensa que la masa del anestésico local, más que la concentración o el volumen, es el
factor más importante en la propagación del bloqueo. El nivel del bloqueo y la dosis
requerida pueden verse afectados por varios factores, como la administración de
opioides neuroaxiales y aspectos relacionados con la técnica quirúrgica(8).
Es sabido que las gestantes requieren menores dosis de anestésicos locales con
respecto a las no embarazadas, en parte por la disminución del volumen de líquido
cefalorraquídeo en el embarazo, el movimiento cefálico de los anestésicos locales
hiperbáricos en la posición supina y la mayor sensibilidad de las fibras nerviosas a los
anestésicos locales(9)
Para la cesárea se registran en la literatura dosis de bupivacaína intratecal que oscilan
entre 4,5 mg y 15 mg. Un estudio realizado por Carvalho y colaboradores(10) mostró
que la dosis efectiva, 95 (DE95) con el uso concomitante de 10 mcg de fentanilo y 200
mcg de morfina, fue de 13 mg y la dosis efectiva 50 (DE50) de 7,5 mg, hallazgos similares
a los encontrados por Ginosar y Colaboradores (DE507,6 mg, DE95 11,2 mg)(11). Danielle
y colaboradores en 24 voluntarias sanas a las que se les realizó cesárea, documentaron
una dosis efectiva 50 (DE50) de 0,036 mg/cm de estatura y una DE95 de 0,06 mg/cm(12).
Sarvela y colaboradores compararon 9 mg de bupivacaína hiperbárica contra la misma
dosis de bupivacaína simple, ambas adicionadas con 20 mcg de fentanilo, encontrando
que la anestesia fue satisfactoria en 75 de los 76 pacientes incluidos en el
estudio(13).(14)
1.4 Espinal fallida
Existe variedad definiciones de espinal fallida, por lo que la incidencia de este
fenómeno cambia según la de definición. En términos generales, existe espinal fallida
cuando no se logran condiciones satisfactorias para realizar la cirugía, lo que abarca
una diversidad de fenómenos: ausencia de bloqueo sensitivo, bloqueo sensitivo parcial
y la presencia de dolor en cualquier momento del procedimiento; algunos autores
consideran que se puede dividir la anestesia espinal fallida en completa e incompleta(15-
17). Parikh define la espinal fallida en cesárea como una “falla en proporcionar
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condiciones quirúrgicas satisfactorias y / o comodidad y satisfacción materna durante la
cesárea con o sin conversión a anestesia general”(18).
Como se mencionó previamente, según la definición de espinal fallida que se utilice, la
incidencia varía, encontrándose en un rango entre en 0,5 y 17%(15, 17, 19-21).
Existen múltiples mecanismos involucrados en espinal fallida: 1. Falla en la punción
lumbar, definida como una incapacidad para obtener retorno de líquido cefalorraquídeo
con la punción debida a un mal posicionamiento del paciente o una inserción incorrecta
de la aguja, es la causa más obvia. Aunque el abordaje en posición sentada suele ser
más fácil, no existen diferencias en cuanto a espinal fallida en relación con la posición
de la punción (sentada vs decúbito lateral)(22). 2. Fuga del volumen administrado por
mal contacto entre al aguja y la jeringa, o por desplazamiento de la aguja, lo que ubicara
la punta de la aguja por fuera del espacio subaracnoideo total o parcialmente (aún con
salida de líquido cefaloraquideo, explicado por un efecto de válvula que permite la salida
pero no la entrada). 3. Pseudo punción dural, como retorno de líquido que en realidad
corresponde a anestésico previamente infiltrado, o punción de quistes aracnoideos
congénitos. 4. Administración de medicamento incorrecto. 5. Propagación insuficiente
del anestésico en relación al tipo de procedimiento a realizar (lo que definirá el nivel de
bloqueo que se quiere alcanzar y la duración del mismo), lo que a su vez depende del
tipo de anestésico (isobárico vs hiperbárico), la concentración, la dosis total, el volumen
administrado, y la posición del paciente una vez administrado el anestésico; de ahí, que
una de las posibles causas de espinal fallida sea la dosis bajas de anestésico, objeto de
análisis en este estudio. 6. Tiempo insuficiente a inicio de estímulo. 7. Resistencia a
anestésicos locales. (16, 18)
1.5 Estudios con dosis bajas de bupivacaína pesada subaracnoidea
Se consideran dosis bajas de bupivacaína, para anestesia subaracnoidea, aquellas
menores a 8 mg cuando se administran con opioide(23). También se ha registrado el uso
de dosis ultra bajas de bupivacaína utilizando técnicas combinadas entre espinal y
epidural. Dentro de las ventajas teóricas de utilizar dosis bajas de bupivacaína estarían:
menos incidencia de hipotensión, menos requerimiento de vasopresores, menos
incidencia de náusea y vómito postoperatorio y más rápida recuperación de la movilidad
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de las extremidades. El principal evento adverso de esta práctica sería la espinal fallida
completa o incompleta.
En un análisis retrospectivo en el que se analizaron 1252 historias electrónicas de
pacientes llevadas a cesáreas bajo anestesia espinal se documentó conversión a
anestesia general en 15 pacientes. Hubo Conversión a anestesia general en el 4,9% de
las pacientes que recibieron dosis menores a 8 mg, mientras que en el grupo que recibió
dosis mayores a 8 mg la conversión d fue de 1% (RR 4,88%, IC 95 1,41-16,85)(19)
Vercauteren y cols, con dosis de 6,6 mg de bupivacaína pesada más 3,3 mcg de
sulfentanilo lograron menor hipotensión en comparación con la misma dosis de
bupivacaína simple (24).
Ben-David y cols al disminuir la dosis de bupivacaína de 10 a 5 mg, con adición de
fentanilo a este último grupo, encontró disminución en la incidencia de hipotensión, en el
requerimiento de vasopresores y en las náuseas postoperatorias (25).
Bryson y cols compararon 4,5 miligramos de bupivacaína simple contra 12 mg de
bupivacaína pesada, ambos grupos recibieron 50 mcg de fentanilo y 200 mcg de morfina.
Encontraron un nivel sensitivo similar, igual incidencia de hipotensión, de eventos
adversos e igual grado de satisfacción, aunque mayor requerimiento de analgesia
suplementaria durante el procedimiento en el grupo de dosis bajas (19% vs 4%), sin
conversión a anestesia general en ninguno de los dos grupos(26).
Swami y cols. compararon dosis de 12,5 mg vs 7,5 mg de bupivacaína hiperbárica,
encontrando menor hipotensión y recuperación más rápida. Comparando estas mismas
dosis, en el estudio de Thoren y col, el inicio de la hipotensión materna fue más lento en
el grupo de dosis bajas(27).
Kang y cols compararon dosis de bupivacaína pesada 5 mg más 25 mcg de fentanilo
contra 8 mg de bupivacaína pesadada sola, encontrando mayor estabilidad
hemodinámica y mayor duración de la analgesia en el grupo que utilizó dosis bajas de
bupivacaína(28).
Mebazaa y cols encontraron que dosis bajas de bupivacaína (7,5mg vs 10 mg, ambos
grupos recibiendo 25 mcg de fentanilo y 100 mcg de morfina) se asociaron a menor
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hipotensión, mayor rapidez en la recuperación del bloqueo motor y sensitivo, menor
incidencia de nausea y vómito postoperatorio y mayor satisfacción en el paciente (29).
Venkata y cols también encontraron que dosis de 7,5 mg de bupivacaína pesada más 25
mcg de fentanilo, comparada con 10mg de bupivacaína pesada, se asociaron con
menor hipotensión y mayor duración de la analgesia (30).
En Colombia, Reyes y col realizaron un estudio prospectivo con 33 mujeres que fueron
aleatorizadas a recibir bupivacaína pesada 7 mg al 0,5% más fentanilo 20 mcg o
bupivacaína pesada 9 mg al 0,5 %, sin encontrar diferencias significativas en las
características anestésicas y hemodinámicas intraoperatorias, excepto en el dolor
postoperatorio (RR: 0.18) y el tiempo de recuperación, 87 vs 130 minutos, favoreciendo,
en ambos casos, al grupo que recibió dosis bajas de bupivacaína (31). Rivero y col
realizaron un estudio prospectivo aleatorizado en el que distribuyeron 118 pacientes a
recibir 7,5 mg de bupivacaína pesada, o 12,5 mg de bupivacaína pesada, más 15 mcg de
fentanil en ambos grupos. No se encontraron diferencias en la incidencia de hipotensión
ni en la presentación de eventos adversos (32). En un estudio reciente de Tejada y cols.
que incluyó 65 pacientes, se aleatorizaron las maternas para recibir 7,5 mg de
bupivacaína más 25 mcg de fentanilo o 12,5 mg de bupivacaína más 25 mcg de
fentanilo, encontrando que las dosis bajas de bupivacaína se asociaron con menos
hipotensión pero con mayor dolor intra y postoperatorio, resultado insatisfactorio para la
paciente y el obstetra(33).
Hasta la fecha, existe un solo metanálisis que evalúa la eficacia de las dosis bajas de
bupivacaína pesada subaracnoidea para cesáreas(34). En él, se analizaron 15 estudios
aleatorizados controlados, publicados entre 2000 y 2010, con un total de 1004 pacientes
y el desenlace principal evaluado fue el requerimiento de analgesia suplementaria.
Dosis bajas de bupivacaína fueron asociadas a mayor riesgo de requerir analgesia
suplementaria (RR 3,3, IC 95: 1,39-7,85). En el análisis inicial se encontró una alta
heterogeneidad (I2= 72%), que fue atribuida a una falla en el tratamiento de datos
debido a que en tres de los estudios se utilizaron opioides intratecales en el grupo de
dosis bajas, no así en el grupo comparación; excluyendo éstos, se analizaron 12 estudios
con 693 pacientes, encontrando nuevamente que dosis bajas de bupicacaína se
asociaron a mayor riesgo de requerir analgesia suplementaria ( RR: 3,76, IC 95%: 2.38-
5,92, I2= 0%). El número necesario para hacer daño (NNTH) fue de 4. Solo en uno de los
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estudios revisados hubo conversión a anestesia general en dos pacientes. En los
resultados secundarios, dosis bajas de bupivacaína pesada se asociaron a menor
hipotensión ( RR: 0,78,IC 95%: 0,65-0,93) y menor náuseas y vómito (RR: 0,71, IC 95%
0,55-0,93). El autor concluye que esquemas con dosis bajas de bupivacaína no se
deben recomendar a menos que se cuente con un catéter epidural para rescate.
1.6 Pregunta de investigación
¿Cuál es el porcentaje de maternas que se pudieron operar con dosis de 6 mg de
bupivacaína pesada subaracnoidea más opiodes en el Instituto materno infantil de
Bogotá en un periodo de 6 meses?
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2 Justificación
El porcentaje de nacimientos por cesárea a nivel mundial y en nuestro país se ha
incrementado de manera significativa en las últimas dos décadas; en Colombia esta vía
responde por cerca de la mitad de los partos. La anestesia regional se considera la más
segura para la madre y el feto por lo que es la técnica anestésica de elección en la
actualidad, siendo la anestesia subaracnoidea la que más se realiza.
A pesar de los beneficios de las dosis bajas de bupivacaína para anestesia espinal en
cesárea, como la menor incidencia de hipotensión, el menor requerimiento
intraoperatorio de vasopresores, la menor proporción de náusea y vómito y la más rápida
recuperación del bloqueo motor, su efectividad aún es controversial, puesto que se ha
asociado con riesgo de anestesia espinal fallida, con posibles repercusiones negativas
para la madre y el feto.
En Colombia, son pocos los estudios en los que se describen los resultados de la
anestesia espinal para cesárea con dosis bajas de bupivacaína, ninguno de ellos
utilizando dosis menores de 7 miligramos. Es necesario conocer datos de esta práctica
en nuestro medio para hacer comparaciones de eficacia y seguridad con lo reportado en
la literatura y motivar la realización de más estudios.
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3 Objetivos
3.1 Objetivo Principal
Establecer la proporción de gestantes en que se logró realizar la cesárea (operabilidad)
bajo anestesia subaracnoidea con dosis de 6 mg de bupivacaína pesada más fentanilo
(Dosis variables) y morfina 100 mcg
3.2 Objetivos secundarios
Describir algunas de las características clínicas de la población estudiada: Edad, Peso,
talla, Edad gestacional, Motivo de cesárea, posición de punción, nivel de punción, nivel
de bloqueo sensitivo.
Evaluar la proporción de maternas que requirió sedación durante la cesárea y la
proporción de maternas con espinal fallida o incompleta (no operabilidad más
requerimiento de sedación).
Calcular la proporción de pacientes que presentaron hipotensión arterial durante la
cesárea.
Especificar el tipo y la cantidad de vasopresor requerido en el intraoperatorio.
Establecer el grado de bloqueo motor a la hora de puesta la anestesia o una vez
terminado el procedimiento quirúrgico
Cruzar algunas de las variables medidas para determinar asociaciones con operabilidad,
requerimiento de sedación y espinal fallida.
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4 Metodología
4.1 Tipo y diseño general del estudio
Estudio observacional retrospectivo descriptivo en el periodo comprendido entre el 1 julio
de 2018 y el 31 de diciembre de 2018.
4.2 Población blanco
Se tomaron los registros de una base de datos en Microsoft Excel 2013® de las
pacientes del Hospital La Victoria sede Instituto Materno Infantil llevadas a cesárea bajo
anestesia regional subaracnoidea, en las que se usaron dosis de 6mg de Bupivacaína
pesada con dosis de fentanilo variables y 100 g de morfina.
4.3 Selección y cálculo de la muestra
No se realizó cálculo de tamaño de muestra dada la naturaleza del estudio.
4.4 Análisis de datos
Se tomaron los registros de una base de datos en Microsoft Excel 2013® y se realizó el
análisis estadístico con el paquete IBM SPSS Statistics 25®. Las variables cualitativas
(nominales y ordinales) se presentan en forma de proporciones y número absolutos. Las
variables cuantitativas se evaluaron según el tipo de distribución mediante el estadístico
Kolmogorov-Smirnov y se reportan en forma de promedios y desviaciones estándar en
caso de distribuirse normalmente y en forma de medianas y rangos intercuartílicos en
caso de distribución diferente de la normal. Después de hacer el análisis descriptivo de
cada variable, se cruzaron para determinar asociaciones con las variables operabilidad,
requerimiento de sedación y espinal fallida (variables dependientes). Se realizó un
análisis bivariado de las variables cualitativas dicotómicas con las variables
dependientes a través de tablas de contingencia para determinar X2 o prueba exacta de
Fisher de acuerdo con los valores esperables, se reportan los OR y se estableció un
nivel de significancia estadística del 5% e intervalos de confianza del 95%. La asociación
entre variables cuantitativas con distribución normal y las variables dependientes
descritas se evaluó mediante prueba de t student de medias, estableciendo un nivel de
significancia estadística del 5% e intervalos de confianza del 95%. La asociación entre
P á g i n a | 21
variables cuantitativas con distribución diferente de la normal y las variables
dependientes descritas se evaluaron mediante prueba de la mediana estableciendo un
nivel de significancia estadística del 5%.
4.5 Definición de variables
Tabla 1. Definición de variables
Variable Definición Tipo de variable
Escala de medición
Edad Tiempo de vida en años Cuantitativa discreta
Años
Peso Peso en Kg Cuantitativa continua
Kilogramos (Kg)
Estatura Talla en cm Cuantitativa continua
Centímetros (cm)
Edad gestacional
Tiempo de gestación en semanas
Cuantitativa continua
Semanas
Motivo de cesárea
Causa médica por la cual se realizó cesárea
Cualitativa nominal
0. No descrito 1. Infección por
VIH 2. Presentación
anormal 3. Cesárea previa 4. Herpes genital
activo 5. Trastorno
hipertensivo asociado al embarazo
6. Malformación fetal
7. Antecedente de miomectomía
8. Detención del trabajo de parto
9. Pelvis estrecha 10. Estado fetal
insatisfactorio 11. Inducción fallida 12. Otras
Posición para la punción
Posición en que se ubica a la paciente para la punción lumbar.
Cualitativa nominal
0. No descrita 1. Sentada 2. Decúbito lateral
Nivel de bloqueo sensitivo
Dermatoma en el que ya no se detecta sensibilidad al frío posterior a la
Cualitativa ordinal
0. No descrito 1. T3 2. T4 3. T5
P á g i n a | 22
administración de la anestesia
4. T6 5. T7 6. “Sin nivel
sensitivo” Dosis de fentanilo subaracnoideo
Dosis de fentanilo administrado como aduyavente en la anestesia espinal
Cuantitativa Microgramos (mcg)
Operabilidad Realización de procedimiento sin requerir de anestesia general
Cualitativa nominal
0. No descrito 1. Si 2. No
Sedación Requerimiento de
Hipnótico en dosis de sedación o de opioide potente para terminar la cesárea
Cualitativa nominal
0. No descrito 1. Si 2. No
Espinal fallida Pacientes que no
cumplen criterio de operabilidad, más las que requirieron sedación
Cualitativa nominal
0. No descrito 1. Si 2. No
Hipotensión Evento de hipotensión arterial después de puesta la anestesia durante el acto quirúrgico, definida como la TAS menor a 90 mmhg
Cualitativa nominal
0. Si 1. No
Vasopresor Vasopresor utilizado durante la cesárea
Cualitativa nominal
0. No descrito 1. Noradrenalina 2. Fenilefrina 3. Etilefrina
Dosis intraoperatoria de vasopresor
Dosis de vasopresor utilizado en el intraoperatorio
Cuantitativa continua
Microgramos (mcg)
Broomage Grado de bloqueo motor de las extremidades inferiores de acuerdo a la escala de Broomage, tras pasada una hora de puesta la anestesia o una vez terminado el procedimiento quirúrgico
Cualitativa ordinal
0. No descrita 1. Fuerza motora
completa 2. Puede movilizar
las rodillas, pero no eleva las extremidades con las rodillas extendidas
3. Puede mover los pies
4. No mueve ninguna parte de las
P á g i n a | 23
extremidades inferiores
Duración del procedimiento quirúrgico
Tiempo transcurrido desde el momento de puesta la anestesia hasta finalizada la cesárea
Cuantitativa continua
Minutos
4.6 Criterios de inclusión
Datos registrados de las pacientes del Instituto Materno Infantil llevadas a cesárea bajo
anestesia regional subaracnoidea, en las que se usaron dosis de 6mg de Bupivacaína
más fentanilo en dosis variables y morfina 100 mcg.
4.7 Criterios de Exclusión
Mayores de 2 horas de duración por complicación quirúrgica.
P á g i n a | 24
5 Logística del estudio
5.1 Duración del estudio.
El estudio tuvo una duración de 12 meses, distribuidos así:
Propuesta y revisión bibliográfica – 2 meses
Valoración por comité de ética y por comité de investigación – 2 meses.
Recolección de información y tabulación de datos – 5 meses.
Análisis estadístico – 1 mes
Conclusiones y discusión del artículo – 1 mes
Preparación del manuscrito final – 1 mes.
5.2 Presupuesto
Fue un estudio de bajo costo y los recursos para la financiación del mismo estuvieron a
cargo del investigador principal. No se ofrecieron estímulos económicos a los pacientes
participantes.
Tabla 2. Presupuesto del estudio
Valor en pesos
Equipos y Software $ 700.000
Trasporte y logística $ 300.000
Total $ 1.000.000
P á g i n a | 25
6 Consideraciones éticas
6.1 Normatividad
Fundamentados en las directrices de la Res. N°008430 de 1993 del ministerio de salud, la
presente investigación se clasifica como “Investigación sin riesgo”, puesto que no se
realiza ninguna intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el estudio.
6.2 Riesgos y Beneficios
Los participantes del estudio no tienen riesgo de lesiones físicas o mentales; el riesgo
potencial es la perdida la confidencialidad de sus datos personales. Sin embargo, se
velará vehementemente por mantener tal información de manera confidencial.
Se espera que los resultados del presente estudio, constituyan el punto de partida para el
diseño de ensayos clínicos controlados que aporten a la formulación de
recomendaciones, basadas en la evidencia, sobre las dosis de bupivacaína y opiodes en
anestesia espinal para cesárea.
6.3 Confidencialidad
Conforme a lo dispuesto en la Ley 1581 de 2012, la información personal consignada en
el instrumento de la investigación, será manejada velando por el cumplimiento de los
principios de finalidad, libertad, veracidad, calidad, transparencia, acceso y circulación
restringida, por lo tanto, no podrá ser utilizada para fines diferentes a la investigación, y su
tratamiento será restringido al equipo investigador autorizado por el participante
previamente. La información en ningún momento será utilizada con fines comerciales o
económicos.
Adicionalmente, se declara que la recolección de datos se hará posterior al aval dado por
el comité de investigación de la Subred Integrada de Servicios de Salud a la que
pertenece el hospital la Victoria sede Instituto Materno Infantil de Bogotá.
Finalmente, no se recolectará información personal distinta a los datos sociodemográficos
básicos. El nombre y número de identificación de los sujetos no será utilizado en el
instrumento.
P á g i n a | 26
6.4 Compensación
La revisión de las bases de datos no representa ninguna remuneración económica para
los participantes ni el grupo investigador. Tampoco se incurrirán en gastos por parte de la
institución o los pacientes.
6.5 Declaración de Conflicto de Interés
Se declara que no existen conflictos de interese por parte del investigador, con el
desarrollo del presente estudio. Ninguno de los encargados del análisis de la información
está relacionado con empresas afines al sistema de salud (Farmacéuticas, Aseguradoras,
Empresas Promotoras de Salud Públicas o Privadas).
6.6 Aprobaciones
El proyecto fue aprobado por el comité de investigación de la sub red integrada de
servicios centro-oriente de Bogotá D. C mediante el acta 170 del 06-12-18. El proyecto
también fue aprobado por el comité de ética de la facultad de medicina de la universidad
nacional de Colombia mediante el acta de evaluación 020-316-18 del 14-12-18.
P á g i n a | 27
7 Resultados
7.1 Descriptivos
Se obtuvieron un total de 85 registros que cumplieron los criterios de inclusión. No se
excluyeron registros.
De las variables continuas, la única que presentó distribución normal fue la talla. La
mediana de edad fue de 26 años (Q1=22, Q3=31), del peso 70 kg (Q1=64, Q3=78,5), de
la edad gestacional 39 semanas (Q1=38, Q3=39), de la duración de la cirugía 60 minutos
(Q1=50, Q3=60) y de la dosis de fentanilo 10 mcg (Q1=10,Q3=20). Tabla 3. El promedio
de edad de la talla fue de 157,5 cm, con una desviación estándar de 7,48. Tabla 4.
Tabla 3. Variables cuantitativas con distribución diferente de la normal: edad, peso, edad gestacional, duración de cirugía y dosis de fentanilo.
Mediana Máximo Mínimo Diferencia intercuartílica
Cuartil 1
Cuartil 3
Edad (años)
26 46 17 9 22 31
Peso (Kg) 70 100 35 14,5 64 78,5
Edad gestacional (semanas
39 40 34 1 38 39
Duración Cirugía (minutos)
60 105 30 10 50 60
Dosis de fentanilo (mcg)
10 30 6 10 10 20
Tabla 4. Variables cuantitativas con distribución normal
Promedio Máximo Mïnimo Desviación estándar
Talla 157,54 180 140 7,48
P á g i n a | 28
A 48 pacientes (56,5%) se les realizó se les realizó cesáreas por el antecedente de
cesárea previa. Los siguientes motivos de cesárea fueron detención del trabajo de parto
(15,3%), presentación anormal (9,4%), trastorno hipertensivo asociado al embarazo
(7,1%), estado fetal insatisfactorio (3,5%) y otras causas (8,2%). Tabla 5.
Tabla 5. Motivo de cesárea
El 56,5% de las punciones lumbares se hicieron en posición sentada. 11 pacientes
(12,9%) alcanzaron un nivel de bloqueo sensitivo de T3 antes de la incisión, 45 (52,9%)
de T4, 14 (16,5%) de T5, 10 (11,8%) de T6, 3 (3,5%) de T7, y 2 pacientes tuvieron
espinal fallida completa (sin nivel de bloqueo sensitivo).
Con respecto al objetivo principal del estudio, se encontró que 81 pacientes (95,29%)
cumplieron criterios de operabilidad. De éstas, 4 (4,93%) requirieron sedación. El
porcentaje total de espinal fallida fue de 9,4%. Tabla 6.
De las 81 pacientes que cumplieron criterios de operabilidad, 51 (62,96%) presentaron
hipotensión. Sin embargo, se utilizó vasopresor en 69 de las pacientes, siendo la
noradrenalina el más administrado (92,8%) con una mediana de dosis de 50 mcg
Motivo de la cesárea
Frecuencia Porcentaje Porcentaje acumulado
Infección por VIH 1 1,2 1,2
Estado fetal insatisfactorio
3 3,5 4,7
Inducción fallida 1 1,2 5,9
Feto con bloqueo cardíaco
1 1,2 7,1
Presentación anormal 8 9,4 16,5
Cesárea Previa 48 56,5 72,9
Herpes genital activo 1 1,2 74,1
Trastorno hipertensivo asociado al embarazo
6 7,1 81,2
Malformación fetal 1 1,2 82,4
Antecedente de miomectomía
1 1,2 83,5
Detención del trabajo de parto
13 15,3 98,8
Pelvis estrecha 1 1,2 100,0
Total 85 100,0
P á g i n a | 29
(Q1=40, Q3=97,5), seguido de fenilefrina usada en 3 pacientes (dosis promedio 766 mcg)
y de etilefrina usada en 2 pacientes (dosis promedio 2 mg). Tabla 7. En 18 pacientes que
no presentaron hipotensión se usó norepinefrina con una mediana de dosis de 80 mcg
(Q1=50, Q3=100). En los pacientes que presentaron hipotensión y se usó norepinefrina,
la mediana de dosis fue de 49 mcg (Q1= 34,25, Q3=92,5). Tabla 8 y 9.
Tabla 6. Operabilidad, requerimiento de sedación, espinal fallida
Tabla 7. Dosis de vasopresor (mcg) en total de pacientes que usaron vasopresor.
Número de pacientes Media Mediana Máximo Mínimo
Diferencia intercuartílica Cuartil 1 Cuartil 3
Etilefrina 2 2
2 2 - - -
Fenilefrina 3 766,66 900 1200 200 - - -
Noradrenalina 64 65,21 50 200 16 57,5 40 97,5
Tabla 8. Dosis de noradrenalina( mcg) en pacientes que presentaron hipotensión. n=46
Media Mediana Máximo Mínimo Diferencia intercuartílica Cuartil 1 Cuartil 3
Noradrenalina 59,33 49 150 16 58,25 34,25 92,5
Operabilidad. n: 85
Requerimiento de sedación. n: 81
Espinal fallida. n: 85
Si 81 4 8
No 4 77 77
% 95,29 4,94 9,41
P á g i n a | 30
Tabla 9. Dosis de noradrenalina en pacientes que no presentaron hipotensión. n=18
El nivel de bloqueo motor según la escalda Broomage a la hora de puesta la anestesia o
al finalizar el procedimiento si la duración del procedimiento fue mayor a 1 hora se
distribuyó así: grado 0: 19 pacientes (23,5%), grado 1: 37 pacientes (45,7%), grado 2: 10
pacientes (12,3%) y grado 3: 15 pacientes (18,5%). Figura 1.
Figura 1. Nivel de bloqueo motor según la escalda Broomage a la hora de puesta la anestesia o al finalizar el procedimiento si la duración del procedimiento fue mayor a 1 hora
7.2 Analíticos.
Utilizando la prueba t de student para igualdad de medias, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas entre la talla de las pacientes con operabilidad,
requerimiento de sedación ni espinal fallida. Tabla 11.
Promedio Mediana Máximo Mínimo Diferencia intercuartílica
Cuartil 1
Cuartil 3
Noradrenalina 80,28 80 200 40 50 50 100
P á g i n a | 31
Tabla 10. Prueba t de student: asociación entre talla con operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida.
Sig. (p valor) Intervalo de confianza de 95%
Inferior Superior
Operabilidad 0,302 -3,64 11,6
Requerimiento de sedación 0,267 -3,3 11,75
Espinal fallida 0,934 -5,33 5,79
Utilizando la prueba de la mediana con las variables continuas que tuvieron distribución
diferente de la normal, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre
el peso, la edad, la edad gestacional y la dosis de fentanilo subaracnoideo con la
operabilidad, el requerimiento de sedación ni con espinal fallida. Tampoco hubo
diferencias significativas entre la duración del procedimiento y el requerimiento de
sedación. Tabla 12.
Tabla 11. Prueba de la mediana: asociación entre variables continuas con distribución diferente de la normal con operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida
Sig. (p valor)
Operabilidad Requerimiento de sedación
Espinal fallida
Peso 0,956 0,933 0,764
Edad 0,730 0,489 0,536
Edad gestacional 0,826 0,795 0,413
Dosis de fentanilo subaracnoideo
0,767 0,774 0,954
Duración del procedimiento - 0,19
Se realizó un análisis bivariado de las variables cualitativas dicotómicas posición de la
punción, nivel de bloqueo sensitivo T4 o menor y nivel de bloque sensitivo T5 o menor,
con las variables dependientes operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida a
través de tablas de contingencia determinando prueba exacta de Fisher en todos los
casos dados los valores esperados. Solo se encontró asociación entre presentar un nivel
de bloqueo sensitivo T5 o menor con requerimiento de sedación (p=0,007, OR: 0,05, IC
P á g i n a | 32
95%: 0,005-0,526) y con espinal fallida (p=0,004, OR: 0,09, IC 95%: 0,018-0,434). Tabla
12.
Tabla 12: Prueba exacta de Fisher: asociación entre las variables dicotómicas posición de la punción, nivel de bloqueo sensitivo T4 o menor y nivel de bloque sensitivo T5 o menor, con las variables dependientes operabilidad, requerimiento de sedación y espinal fallida
Operabilidad Requerimiento de sedación
Espinal fallida
Prueba exacta de Fisher
OR IC 95%
Prueba exacta de Fisher
OR IC 95%
Prueba exacta de Fisher
OR IC 95%
Posicion (sentada vs decúbito lateral)
0,313 0,24 0,02-2,42
1 1,41 0,18-10,51
0,287 2,34 0,52-10,52
Nivel sensitivo T4 o menor (si vs no)
0,603 2 0,27-14,98
0,1 0,15 0,02-1,53
0,15 0,27 0,06-1,21
Nivel sensitivo T5 o menor (si vs no)
0,142 5,23 0,675-40,54
0,012 0,05 0,005-0,53
0,004 0,09 0,02-0,43
P á g i n a | 33
8 Discusión
Existe en el mundo reportes muy variables de espinal fallida en cesáreas. Uno de los
factores que posiblemente impactan en este desenlace tiene que ver con definiciones
diferentes aplicadas en los estudios. En este estudio, el 95,29% de las pacientes
cumplieron con criterios de operabilidad; de éstas, el 4,9% requirieron sedación, siendo el
total de pacientes con espinal fallida de 9,4%. De esta forma, el 50% de las pacientes con
espinal fallida fue por conversión a anestesia general. No hubo reportes de punciones
lumbares repetidas por espinal fallida. Éstos resultados son similares a los reportados por
Rukewe y Col quienes usaron una definición de espinal fallida igual a la de este estudio;
ellos encontraron que en 3239 de anestesias espinales para cesárea, hubo espinal
fallida en el 9,1%, con conversión a anestesia general en el 22,8% de los casos, punción
lumbar repetida en el 23,1% y requerimiento de suplemento analgésico en el 54,1%. Es
de resaltar que en este estudio solamente el 20% de las pacientes recibió una dosis de
bupivacaína menor a 10 mg(15).
El Royal College of Anaesthestits propone unas porcentajes de aceptabilidad en cuanto
al tipo de anestesia en cesárea (regional vs general), la conversión a anestesia general y
la percepción de dolor durante el procedimiento según la urgencia de la cirugía(35), con
base en una auditoria proespectiva de falla en anestesia regional en 5080
cesáreas(17). Tablas 14 y 15
Tabla 14. Clasificación de la urgencia materno-fetal (35)
Categoría 1 (Emergencia) Compromiso materno o fetal. Tratamiento inmediato para la vida de la madre o el feto
Categoría 2 (Emergencia) Compromiso materno o fetal. No se requiere tratamiento inmediato para la vida de la madre o el feto
Categoría 3 (Emergencia) No hay compromiso materno o fetal. Requiere parto temprano
Categoría 4 (Electiva) Parto adaptado a la mujer y los servicios de maternidad
P á g i n a | 34
Tabla 15. Porcentajes de aceptabilidad en cuanto al tipo de anestesia en cesárea (regional vs general), la conversión a anestesia general y la percepción de dolor durante el procedimiento según la urgencia de la cirugía. (35)
Categoría 4 Categoría 2 y 3 Categoría 1
Cesárea realizada bajo anestesia regional
> 95% > 85% > 50%
Dolor durante cesárea
< 5% < 15% < 20%
Conversión de anestesia regional a general
< 1% < 5 % < 15%
Si se consideran los motivos de cesárea antecedente de miomectomía, presentación
anormal, pelvis estrecha y cesárea previa como categoría 4, 3 de las 4 pacientes que no
cumplieron criterios de operabilidad se encasillan en ésta categoría (2 fueron por
antecedente de cesárea previa y una por pelvis estrecha) lo que corresponde al 5,17% de
las pacientes categoría 4, estando por encima de lo propuesto por el Royal College of
anaesthetits (conversión a anestesia general en menos del 1% de las cesáreas categoría
4). El motivo de cesárea de las 4 pacientes que requirieron sedación fue cesárea previa,
siendo el 7,24% de las pacientes categoría 4 que cumplieron criterios de operabilidad (4
de 55) y estando igualmente por encima de lo propuesto por el Royal College of
anaesthetists (dolor durante la cirugía en menos del 5% de las cesáreas categoría 4),
asumiendo que el requerimiento de sedación fue por dolor.
En el meta-análisis realizado por Arzola sobre la eficacia de dosis bajas de bupivacaína
espinal para cesárea, en solo 1 de los 12 estudios incluidos en el análisis final se reportó
conversión a anestesia general (1 casos de 42 pacientes evaluadas); el requerimiento de
suplemento analgésico tuvo un rango entre 0 y 64%(34). En los estudios realizados en
Colombia con dosis bajas de bupivacaína espinal para cesárea, no hubo reportes de
conversión a anestesia general y el rango de dolor reportado estuvo entre 5,9 y 19%. (32,
33). El porcentaje de espinal fallida de nuestro estudio estuvo dentro de este intervalo,
aunque el número de conversión de anestesia regional a general fue superior a lo
registrado en la mayoría de reportes.
De las variables cruzadas para establecer asociaciones, solamente se encontró relación
entre presentar un nivel de bloqueo sensitivo T5 o inferior con requerimiento de sedación
P á g i n a | 35
y espinal fallida. Comúnmente se establece que un nivel de bloqueo sensitivo de T4 es el
adecuado para realizar la cesárea. Sin embargo, algunos estudios han sugerido que el
tener éste nivel sensitivo no garantiza una cesárea sin dolor(36, 37) y adicionalmente, otro
estudió mostró que presentar un bloqueo de T5 al tacto se asocia a un procedimiento sin
dolor, tal como se encontró en el nuestro(38).
Entre los posibles beneficios de las dosis bajas de bupivacaína en anestesia
subaracnoidea para cesárea está la menor incidencia de hipotensión; a pesar de ello, en
nuestro estudio el porcentaje de hipotensión fue elevado (62,96%). En el meta-análisis
previamente mencionado de Arzola, la hipotensión fue menor en el grupo en el que se
usaron dosis bajas de bupivacaína, pero el rango de hipotensión estuvo entre 19 y
74%(34). En el estudio colombiano de Rivero hipotensión ocurrió en el 19% de los
pacientes(32). Uno de los factores que probablemente contribuya al amplio rango de
hipotensión reportado en la literatura es la diversidad de definiciones de hipotensión
usada en los estudios.
La fenilefrina ha sido considerada el vasopresor de elección en cesáreas. El vasopresor
más utilizado en este trabajo fue la noradrenalina. Recientes estudios han considero la
noradrenalina como una alternativa puesto que no se han mostrado diferencias grandes
en efectividad y efectos adversos en comparación con fenilefrina y algunos la han
asociado con menor bradicardia refleja y menor naúseas y emesis(39-41). Los
esquemas de noradrenalina usados son variables y van desde bolos hasta diferentes
tasas de infusión(42, 43). En la base de datos revisada en nuestro estudio no se
especifica si la dosis total de vasopresor fue por bolos, infusión o ambas, lo que no
permite hacer comparaciones más precisas. La mediana de la dosis está entre el rango de
lo reportado en los estudios. Se encontró además que que la mediana de la dosis de
norepinefrina de los pacientes que no presentaron hipotensión fue mayor que en los
pacientes que si la presentaron.
El 23,5% de las mujeres que cumplieron criterios de operabilidad presentaron Broomage
de 0 a la hora de puesta la anestesia o una vez terminado el procedimiento si éste
demoró más de una hora y el 69,2% presentaron un bloqueo motor leve o no
presentaban bloqueo motor, hecho que podría tener impacto en los tiempos de
permanencia en las salas de recuperación ya que es uno de los aspectos que evalúan
escalas para determinar el egreso. Lo anterior debe ser confirmado con estudios
prospectivos controlados.
P á g i n a | 36
Las limitaciones de este trabajo son múltiples. En primer lugar se trata de un estudio
retrospectivo sin grupo comparación y la población estudiada fue pequeña. Los procesos
en cuanto a la técnica anestésica no se encontraban estandarizados y es así como por
ejemplo, no se describe la zona de la punción, el volumen administrado en la anestesia
subaracnoidea, ni el tiempo en el que se realizó la evaluación del bloqueo térmico
sensitivo. Tampoco se hizo una evaluación del dolor con escalas y simplemente se
asoció el hecho de recibir sedación con la presencia de dolor. Adicionalmente, el
hospital donde se realizó el estudio es un centro de formación de residentes de anestesia,
por lo que la impericia en la administración de la anestesia pudo impactar en los
resultados.
P á g i n a | 37
9 Conclusiones
La proporción de pacientes operables en la población estudiada fue de 95,3%. La
conversión a anestesia general fue mayor que en la reportada en la mayoría de estudios
con dosis bajas de bupivacaína. El porcentaje de conversión a anestesia general es
superior a las metas establecidas por el Royal College of Anaesthetists en el grupo
catalogado como procedimiento de urgencia categoría 4.
La proporción de que requirieron sedación/analgesia suplementaria en la población
estudiada fue de 4,9%. Este valor es inferior a lo reportado en la mayoría de estudios con
dosis bajas de bupivacaína; Sin embargo, es superior a las metas establecidas por el
Royal College of Anaesthetists en el grupo catalogado como procedimiento de urgencia
categoría 4.
La proporción de pacientes con espinal fallida (completa o incompleta) en la población
estudiada fue de 9,4%, estando dentro del rango reportado en la literatura. Sin embargo,
el valor es superior a lo que algunos autores consideran como aceptable.
La proporción de pacientes de la población estudiada que presentaron hipotensión fue de
62,9%. El rango de hipotensión reportado es amplio, encontrándose este valor dentro de
ese rango.
El principal vasopresor utilizado en el intraoperatorio fue la noradrenalina. La mediana de
la dosis fue de 50 mcg. El rango de dosis reportado en la literatura es amplio y varía de
acuerdo al esquema de administración utilizado.
La mayoría de las pacientes presentaron al finalizar el procedimiento un leve bloqueo
motor de las extremidades inferiores, o no presentaron bloqueo.
P á g i n a | 38
Bibliografía
1. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. The Increasing
Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014.
PLoS One. 2016;11(2):e0148343.
2. Martin JA HB, Osterman MJK. 2017. Births in the United States, 2016. Hyattsville,
MD: National Center for Health Statistics.; 2017.
3. DANE. Nacimientos por tipo de parto según departamento de ocurrencia y sitio del
parto año 2016. Disponible en https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-
portema/salud/nacimientos-y-defunciones/nacimientos/nacimientos-2016.
4. Chestnut DH. Chestnut's obstetric anesthesia : principles and practice. Fifth edition.
ed. Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders; 2014. xvii, 1304 pages p.
5. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP. Anesthesia-related deaths during
obstetric delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997;86(2):277-84.
6. Hawkins JL, Chang J, Palmer SK, Gibbs CP, Callaghan WM. Anesthesia-related
maternal mortality in the United States: 1979-2002. Obstet Gynecol. 2011;117(1):69-74.
7. Páez L JJ, Navarro V JR. Anestesia regional versus general para parto por
cesárea. rev colomb anestesiol. 2012;40(3):203–6
8. Greene NM. Distribution of local anesthetic solutions within the subarachnoid
space. Anesth Analg. 1985;64(7):715-30.
9. Kestin IG. Spinal anaesthesia in obstetrics. Br J Anaesth. 1991;66(5):596-607.
10. Carvalho B, Durbin M, Drover DR, Cohen SE, Ginosar Y, Riley ET. The ED50 and
ED95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery.
Anesthesiology. 2005;103(3):606-12.
11. Ginosar Y, Mirikatani E, Drover DR, Cohen SE, Riley ET. ED50 and ED95 of
intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministered with opioids for cesarean delivery.
Anesthesiology. 2004;100(3):676-82.
12. Danelli G, Zangrillo A, Nucera D, Giorgi E, Fanelli G, Senatore R, et al. The
minimum effective dose of 0.5% hyperbaric spinal bupivacaine for cesarean section.
Minerva Anestesiol. 2001;67(7-8):573-7.
13. Sarvela PJ, Halonen PM, Korttila KT. Comparison of 9 mg of intrathecal plain and
hyperbaric bupivacaine both with fentanyl for cesarean delivery. Anesth Analg.
1999;89(5):1257-62.
P á g i n a | 39
14. Rukewe A, Fatiregun A, Adebayo K. Anaesthesia for caesarean deliveries and
maternal complications in a Nigerian teaching hospital. Afr J Med Med Sci. 2014;43(1):5-
10.
15. Rukewe A, Adebayo OK, Fatiregun AA. Failed Obstetric Spinal Anesthesia in a
Nigerian Teaching Hospital: Incidence and Risk Factors. Anesth Analg. 2015;121(5):1301-
5.
16. Fettes PD, Jansson JR, Wildsmith JA. Failed spinal anaesthesia: mechanisms,
management, and prevention. Br J Anaesth. 2009;102(6):739-48.
17. Kinsella SM. A prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 Caesarean
sections. Anaesthesia. 2008;63(8):822-32.
18. Parikh KS, Seetharamaiah S. Approach to failed spinal anaesthesia for caesarean
section. Indian J Anaesth. 2018;62(9):691-7.
19. At A, So O. Failed spinal anaesthesia for caesarean section. J West Afr Coll Surg.
2011;1(4):1-17.
20. Levy JH, Islas JA, Ghia JN, Turnbull C. A retrospective study of the incidence and
causes of failed spinal anesthetics in a university hospital. Anesth Analg. 1985;64(7):705-
10.
21. Sng BL, Lim Y, Sia AT. An observational prospective cohort study of incidence and
characteristics of failed spinal anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth.
2009;18(3):237-41.
22. Inglis A, Daniel M, McGrady E. Maternal position during induction of spinal
anaesthesia for caesarean section. A comparison of right lateral and sitting positions.
Anaesthesia. 1995;50(4):363-5.
23. Dyer RA, Joubert IA. Low-dose spinal anaesthesia for caesarean section. Curr
Opin Anaesthesiol. 2004;17(4):301-8.
24. Vercauteren MP, Coppejans HC, Hoffmann VL, Saldien V, Adriaensen HA. Small-
dose hyperbaric versus plain bupivacaine during spinal anesthesia for cesarean section.
Anesth Analg. 1998;86(5):989-93.
25. Ben-David B, Miller G, Gavriel R, Gurevitch A. Low-dose bupivacaine-fentanyl
spinal anesthesia for cesarean delivery. Reg Anesth Pain Med. 2000;25(3):235-9.
26. Bryson GL, Macneil R, Jeyaraj LM, Rosaeg OP. Small dose spinal bupivacaine for
Cesarean delivery does not reduce hypotension but accelerates motor recovery. Can J
Anaesth. 2007;54(7):531-7.
P á g i n a | 40
27. Swami A, McHale S, Abbott P, Morgan B. Low dose spinal anesthesia for cesarean
section using combined spinal-epidural (CSE) technique. Anesth Analg 1993;76(S423).
28. Kang FC, Tsai YC, Chang PJ, Chen TY. Subarachnoid fentanyl with diluted small-
dose bupivacaine for cesarean section delivery. Acta Anaesthesiol Sin. 1998;36(4):207-14.
29. Mebazaa MS, Ouerghi S, Ben Meftah R, Ben Cheikh M, Mestiri T, Ben Ammar MS.
Reduction of bupivacaine dose in spinal anaesthesia for caesarean section may improve
maternal satisfaction by reducing incidence of low blood pressure episodes. Middle East J
Anaesthesiol. 2010;20(5):673-8.
30. Venkata HG, Pasupuleti S, Pabba UG, Porika S, Talari G. A randomized controlled
prospective study comparing a low dose bupivacaine and fentanyl mixture to a
conventional dose of hyperbaric bupivacaine for cesarean section. Saudi J Anaesth.
2015;9(2):122-7.
31. Reyes R, Navarro JR, Camargo H. Anestesia espinal para cesárea con
bupivacaina pesada al 0.5 % 7 mg más fentanil 20 mcg vs bupivacaina pesada al 0.5 % 9
mg. rev colomb anestesiol. 2002;30(3).
32. Rivero Delgado JJ, Becerra Mojica MJ, Perea Bello AH. ¿Dosis bajas de
bupivacaina subaracnoidea reducen la incidencia de hipotensión durante la cesárea? rev
colomb anestesiol. 2004;32(3):171-7.
33. Tejada P JH, Tovar C JH. “Low dose” de bupivacaina vs dosis convencional
durante anestesia espinal para cesárea. ¿igual eficacia analgésica? Revista Facultad de
Salud. 2013;Enero - Junio(0):47-55.
34. Arzola C, Wieczorek PM. Efficacy of low-dose bupivacaine in spinal anaesthesia for
Caesarean delivery: systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2011;107(3):308-
18.
35. Purva M RI, Kinsella M. Caesarean section anaesthesia: technique and failure
rate. In: Colvin JR, Peden CJ, eds. Raising the Standard: A Compendium of Audit Recipes
for Continuous Quality Improvement in Anaesthesia. 3rd ed. London, UK: The Royal
College of Anaesthetists, 2012:221–2.
36. Alahuhta S, Kangas-Saarela T, Hollmén AI, Edström HH. Visceral pain during
caesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine. Acta
Anaesthesiol Scand. 1990;34(2):95-8.
37. Pedersen H, Santos AC, Steinberg ES, Schapiro HM, Harmon TW, Finster M.
Incidence of visceral pain during cesarean section: the effect of varying doses of spinal
bupivacaine. Anesth Analg. 1989;69(1):46-9.
P á g i n a | 41
38. Russell IF. Levels of anaesthesia and intraoperative pain at caesarean section
under regional block. Int J Obstet Anesth. 1995;4(2):71-7.
39. Onwochei DN, Ngan Kee WD, Fung L, Downey K, Ye XY, Carvalho JCA.
Norepinephrine Intermittent Intravenous Boluses to Prevent Hypotension During Spinal
Anesthesia for Cesarean Delivery: A Sequential Allocation Dose-Finding Study. Anesth
Analg. 2017;125(1):212-8.
40. Xu S, Shen X, Liu S, Yang J, Wang X. Efficacy and safety of norepinephrine versus
phenylephrine for the management of maternal hypotension during cesarean delivery with
spinal anesthesia: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore).
2019;98(5):e14331.
41. Mohta M, Garg A, Chilkoti GT, Malhotra RK. A randomised controlled trial of
phenylephrine and noradrenaline boluses for treatment of postspinal hypotension during
elective caesarean section. Anaesthesia. 2019;74(7):850-5.
42. Chen D, Qi X, Huang X, Xu Y, Qiu F, Yan Y, et al. Efficacy and Safety of Different
Norepinephrine Regimens for Prevention of Spinal Hypotension in Cesarean Section: A
Randomized Trial. Biomed Res Int. 2018;2018:2708175.
43. Ngan Kee WD, Lee SWY, Ng FF, Khaw KS. Prophylactic Norepinephrine Infusion
for Preventing Hypotension During Spinal Anesthesia for Cesarean Delivery. Anesth
Analg. 2018;126(6):1989-94.
