1. 1. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 1 di 10 SOMMARIO 1. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI............................................................................................... 2 2. BIBLIOGRAFIA............................................................................................................................ 2 3. CRITERI DI ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO ...................................................................... 3 4. MODALIT DI ATTIVAZIONE..................................................................................................... 3 5. CONTROLLO EMOSTASI........................................................................................................... 3 6. PROFILO ESAMI PEM ................................................................................................................ 4 7. COMPOSIZIONE DEI PACCHETTI TRAFUSIONALI ................................................................ 4 8. PARAMETRI EMATOCHIMICI E FISIOLOGICI: OBIETTIVI ..................................................... 5 9. TERAPIA FARMACOLOGICA E TRASFUSIONALE ................................................................ 5 10. TEMPISTICA DEI CONTROLLI EMATOCHIMICI ...................................................................... 5 11. PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ............................................................................ 6 12. TIPOLOGIA E LOCALIZZAZIONE DEI FARMACI EMODERIVATI .......................................... 7 13. TRATTAMENTO DEL SANGUINAMENTO PERSISTENTE...................................................... 8 14. MODALIT DI UTILIZZO KIT INFUSIONE NOVOSEVEN......................................................... 8 15 FLOWCHART PEM - IAP40 REV1 ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV) ...................................................................... 10 VERIFICA Data Funzione Visto Marzo 2014 Direttore U.O. Rianimazione Leg Dr. D. Radrizzani Direttore U.O. Rianimazione Mag Dr. G. Negri REDAZIONE Data Funzione Visto Febbraio 2013 Gruppo di lavoro Dr. Ivo Beverina Dr.ssa Erika Borotto Dr. Matteo Lucchelli Dr.ssa Chiara Novelli REVISIONE Data Funzione Visto Febbraio 2015 Gruppo di lavoro Dr. Ivo Beverina Dr.ssa Erika Borotto Dr. Matteo Lucchelli Dr.ssa Chiara Novelli APPROVAZIONE Data Funzione Visto Marzo 2014 Direttore Dip E/U Dr. A. Minuto Direttore U.O. Immunoematologia e Centro trasfusionale Dr. B. Brando Data Funzione Visto Marzo 2015 Direttore Dip E/U Dr. A. Minuto Direttore U.O. Immunoematologia e Centro trasfusionale Dr. B. Brando DATA DI APPLICAZIONE Aprile 2014 Rev.1 Aprile 2015
2. 2. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 2 di 10 La presente Istruzione Operativa deve essere applicata ai pazienti in shock emorragico. facolt del singolo professionista, a fronte di particolari condizioni organizzative e cliniche, assumere scelte differenti, ma comunque referenziate, che devono trovare evidenza nella documentazione clinica. 1. DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI FBG: Fibrinogeno GRC: Globuli Rossi Concentrati MCF: Maximum Clotting Formation NOA: New Oral Anticoagulant PACK: Pacchetto trasfusionale PAS: Pressione Arteriosa Sistolica PCC: Prothrombin Complex Concentrate PEM: Protocollo Emorragia Massiva PFC: Plasma Fresco Congelato Plt: Piastrine POC: Point Of Care rFVIIa: Recombinant Factor VII Activated TAO: Terapia Anticoagulante Orale Ti: Temperatura interna 2. BIBLIOGRAFIA Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland et al. Blood transfusion and the anaesthetist: management of massive haemorrhage. Anaesthesia 65, 11531161 (2010). Spahn, D. R. et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline. Crit. Care Lond. Engl. 17, R76 (2013). Kozek-Langenecker, S. A. et al. Management of severe perioperative bleeding: Guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 30, 270382 (2013). Roberts, I., Shakur, H., Ker, K., Coats, T. & on behalf of the CRASH-2 Trial collaborators. Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury (Review) in Cochrane Database of Systematic Reviews (John Wiley & Sons,Ltd,1996)http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004896.pub3/abstract Roberts, I. et al. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol. Assess. Winch. Engl. 17, 179 (2013). Aubron, C., Reade, M. C., Fraser, J. F. & Cooper, D. J. Efficacy and safety of fibrinogen concentrate in trauma patientsa systematic review. J. Crit. Care 29, 471.e11471.e17 (2014). Diab, Y. A., Wong, E. C. C. & Luban, N. L. C. Massive transfusion in children and neonates. Br. J. Haematol. 161, 1526 (2013). Abdul-Kadir, R. et al. Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. Transfusion (Paris) 54, 17561768 (2014). Gestione Multidisciplinare dellemorragia post-partum. Percorso diagnostico terapeutico SIGO-AGOI-AGUI. Novembre 2014 (consultabile allindirizzo http://www.anemo.it/index.php/it/protocolli-mainpage/ostetricia-e- ginecologia/algoritmo-emorragia-peri-partum-2014 Kalus, J. S. Pharmacologic interventions for reversing the effects of oral anticoagulants. Am. J. Health. Syst. Pharm. 70, S12S21 (2013). Siegal, D. M. & Cuker, A. Reversal of novel oral anticoagulants in patients with major bleeding. J. Thromb. Thrombolysis 35, 391398 (2013). Lin Y, Moltzan CJ, Anderson DR, on behalf of the National Advisory Committee on Blood and Blood Products. The evidence for the use of recombinant factor VIIa in massive bleeding: revision of the transfusion policy framework. Transfus Med. 2012;22(6):383-394
3. 3. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 3 di 10 3. CRITERI DI ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO Definizione classe di shock prima e dopo test di riempimento (cristalloidi 2000 ml in bolo o 20 ml/kg) CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV Perdita di sangue (ml) Fino a 750 750-1500 1500-2000 >2000 Perdita di sangue (%) Fino al 15 15-30 30-40 >40 FC 140 PA normale normale ridotta ridotta P normale o aumentata ridotta ridotta ridotta FR 14-20 20-30 30-40 >35 Diuresi (ml/h) >30 20-30 10-30 trascurabile Stato di coscienza leggermente ansioso moderatamente ansioso ansioso e confuso confuso e letargico Ripristino volemico cristalloidi cristalloidi cristalloidi e sangue cristalloidi e sangue Se classe di shock III o IV dopo test di riempimento in sospetto sanguinamento attivo o senza altra causa pi probabile di shock attivazione Protocollo Emorragia Massiva (PEM) SE TRAUMA MAGGIORE seguire target pressorio: se trauma chiuso: PAS 90 mmHg se trauma penetrante: PAS 70 mmHg se trauma cranico o midollare: PAS 110 mmHg 4. MODALIT DI ATTIVAZIONE Il Medico Anestesista/Rianimatore avvisa su linea telefonica dedicata la Struttura Trasfusionale della necessit di attivazione PEM, INDICANDO SE TRAUMA O MENO Legnano 7373 Magenta 4208 NB: il presidio di Cuggiono si riferisce al CT di Legnano e il PEM pu essere attivato dal medico di guardia interdivisionale, il presidio di Abbiategrasso si riferisce al CT di Magenta 5. CONTROLLO EMOSTASI Ricerca fonti di sanguinamento e controllo emostasi meccanica, ad esempio: stabilizzazione frattura bacino (bendaggio), angiografia interventistica, damage control surgery, tourniquet.
4. 4. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 4 di 10 6. PROFILO ESAMI PEM EMOCROMO COAGULAZIONE (PT aPTT FIBRINOGENO) ROTEM (ove disponibile) TYPE & SCREEN Richiesta trasfusionale urgentissima (in caso di emorragia massiva in pz ricoverato, con T&S valido, inviare solo richiesta di sangue urgente) CALCIO IONIZZATO EGA 7. COMPOSIZIONE DEI PACCHETTI TRAFUSIONALI PACK1 4 UNIT DI GRC + 3 UNIT DI PFC SE TRAUMA MAGGIORE AGGIUNGERE CRIO oppure FIBRINOGENO (Haemocomplettan P) 2 GRAMMI ____________________________________________________________________ PACK2 4 UNIT DI GRC + 3 UNIT DI PFC + 1 UNIT DI PLT IN POOL ____________________________________________________________________ se pz 50.000/mcL (> 100.000/mcL politrauma e trauma cranico) N.B. Considerare fino a 2 pool piastrinici, indipendentemente dal valore, se paziente in doppia antiaggregazione Fibrinogeno > 150 mg/dL (> 200 mg/dL nellemorragia osterica) FIBTEM A10 e/o MCF > 7mm Controllo acidosi Ph > 7.30 - Lat < 2 mEq/L - BE > -2 mEq/L inizio infusione bicarbonati solo se pH < 7.00 Controllo temperatura liquidi caldi, hot line, warm touch per target Ti > 35,5C Controllo calcemia ionizzata Ca++ > 1.1 mEq/L 9. TERAPIA FARMACOLOGICA E TRASFUSIONALE Acido Tranexamico 10-15 mg/Kg in bolo (se non gi somministrato) + 10-15 mg/kg infusione in 8 h N.B. somministrare precocemente, in ogni caso entro 3 ore. Trasfondere emocomponenti ed emoderivati: PACK 1 (+crio/fbg se trauma); procedere secondo gli obiettivi definiti di Hb, PLT e FBG o alternando i PACKs 2 e 1 _ Crioprecipitato/Fibrinogeno 3 grammi totali secondo obiettivo definito (se trauma, considerare dose gi infusa se < 50Kg vedi tab. 1) 10. TEMPISTICA DEI CONTROLLI EMATOCHIMICI EMOCROMO, PT, PTT E FBG E/O ROTEM: Dopo 30 dalla fine della trasfusione di ogni PACK e/o Pacchetti di Crio/fibrinogeno Almeno ogni ora se trasfusione di emocomponenti secondo targets ematochimici
5. 6. A.O. Ospedale Civile di Legnano Direzione sanitaria ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA MASSIVA (shock classe III IV) IAP40 Rev. 1 Pag. 6 di 10 11. PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOAGULANTE DICUMAROLICI Vit K 10 mg ev Se INR disponibile o INR tra 1.5 e 2 PCC 20 UI/kg o INR tra 2.1 e 3.9 PCC 30 UI/kg o INR > 4 PCC 50 UI/kg Se INR non disponibile o Complesso Protrombinico PCC (Humancomplex - Flaconi da 500 UI) 20 UI/kg o Allarrivo del risultato, se necessario, raggiungere la dose totale indicata nello schema precedente Se target non raggiunto, PCC ripetibile secondo INR NOA (Nuovi Anticoagulanti Orali) Anti Fattore X( Rivaroxaban, Apixaban) o PCC (50 UI/Kg) Anti fattore II( Dabigatran) o Emodialisi o Carbone attivo (solo se ultima assunzione del farmaco50 3 gr 25-49 2gr 10-24 1 gr < 10 cfr Tab1 Classe III-IV shock dopo bolo cristalloidi 20 ml/kg Sospetto sanguinamento attivo senza altra causa probabile di shock Attivazione PEM Allerta trasfusionale (tel: 7373 Legnano - 4208 Magenta) Richiesta PACK 1(Urgentissima con T&S automatico) Prelievi ematici (emocromo, PT PTT FBG, T&S, EGA, ROTEM) PACK 1+ crio/fbg 2 g se trauma maggiore acido tranexamico 1 g (10-15 mg/kg) bolo + 1 g/8h anticoagulanti? antiaggreganti? Procedere secondo target ematochimici o POC Rotem e/o alternando PACK 2 e PACK 1 SI NO Eparina Anti- Vitamina K Anti fattore X (rivaroxaban,apixaban) Anti fattore IIa (dabigatran,ecc) Antiaggreganti Protamina 50 mg poi sec PTT Vit K 10 mg PCC 20 U/kg o sec INR PCC 50 U/kg Considerare dialisi Considerare Plt INR 1.5 - 2 20 u/Kg INR 2.1 - 4.0 30 U/Kg INR > 4.0 50 U/Kg Considerare crioprecipitato o FBG concentrato se fbg -2 mEq/L (bicarbonati solo se ph < 7) Ca ++ > 1,1 mEq/L Ti > 35,5C Considerare rFVIIa Desmopressina rFVIIa: 90 mcg/kg ripetibile dopo 30 min DDAVP 0.3 mcg/kg ripetibile dopo 12 h (non indicato nella pz gravida; considerare nel pz uremico o deficit acquisiti di aggr. piastrinica) 15 FLOWCHART PEM - IAP40 REV1 ISTRUZIONE OPERATIVA PER LA GESTIONE EMORRAGIA PACK 1: 4 U GRC + 3 U PFC (crio/fibrinogeno 2gr se trauma) in pz>50 kg (se pz50 kg (se pz