Presentazione del dott. Paolo Gramigna

DEFINIZIONE POLITRAUMA

Il politraumatizzato è quel paziente che presentaalmeno 2 lesioni di apparati diversi (es. 1 lesionescheletrica e una lesione viscerale o 1 lesionevascolare e 1 viscerale)

E’ preferibile usare il termine politraumatizzato,piuttosto che traumatizzato per far risaltare ilconcetto che la lesione apparente non è detto siala più importante

1. Passeggero di auto per lesione cranica 23%2. Proiettile in sede non cranica 14%3. Proiettile in sede cranica 10%4. Passeggero auto per lesione extracranica 10%5. Pedone per lesione organica 8.5%6. Cadute per lesione cranica 7%7. Motociclista per lesione cranica 6%8. Aggressione per lesione cranica 5%9. Ferita da arma bianca non cranica 5%10. Pedone lesione non cranica 3%11. Caduta per lesione non cranica 3%12. Aggressione lesione non cranica 2.7%13. Ferita arma bianca alla testa 0.3%

PRINCIPALI CAUSE DI MORTE PER TRAUMA

Incidenti stradali 32%

Arma da fuoco 22%

Cadute 9%

Avvelenamento 8%

Ustioni 11%

Annegamento 4%

Altro 21%

TRATTAMENTO DEL POLITRAUMATIZZATO

Più del 50% di morti prima dell’ospedalizzazione. Di questi la metà sono morti istantanee.

30% di morti nelle prime sei ore.

20% di morti dopo più di una settimana dall’evento traumatico per complicanze o MOF.

TRATTAMENTO DEL

POLITRAUMATIZZATO

Sulle morti istantanee (25%) si può agire solo con la prevenzione dell’evento o delle sue complicanze

Si può diminuire la percentuale di mortalità per le lesioni non incompatibili con la vita

IMPORTANTE AGIRE IN MODO ADEGUATO

SULLA SCENA DELL’EVENTO!!!!

POSSIBILI ERRORI

Errore di tempistica: Tempo di preospedalizzazione inassenza di stabilizzazione emodinamica > 30 minuti

Errore di tempistica: tempo di stazionamento in sala diemergenza > di 2 ore in presenza di instabilitàemodinamica

POSSIBILI ERRORI

Errore procedurale: trasporto in struttura non adeguataper il trattamento di lesioni maggiori

Errore procedurale: scelte diagnostico/terapeuticheerrate

Errore procedurale: scorrette esecuzioni di manovrestrumentali

CLASSIFICAZIONE DECESSI PER TRAUMA

64% morti inevitabili: lesioni incompatibili con la vita

26% morti potenzialmente evitabili (in USA 5%): Lesioni gravi ma talvolta controllabili con trattamenti aggressivi in ambiente ottimale

9% Morti francamente evitabili: lesioni di media entità trattate in modo inadeguato

GESTIONE DEL TRAUMATISMO

GRADO DI PRIORITA’ DELLE LESIONI

Lesioni esigenti: trattamento immediato, esempio ostruzione vie aeree superiori

Lesioni emergenti: trattamento in pochi minuti, esempio pneumotorace ipertensivo

Lesioni urgenti: trattamento in poche ore, esempio pneumoperitoneo non massivo

Lesioni differibili: trattamento anche a distanza

REVISED TRAUMA SCORE

Glasgow

score

PA sistolica FC Punti

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

RELAZIONI TRA TRAUMA CRANICO E POLITRAUMA Solo il 6% dei traumatizzati ha un trauma cranico

isolato

Il 34% dei traumatizzati ha anche un trauma cranico

La presenza di un politrauma in un trauma cranico ne aumenta la mortalità dell’85%, spesso per un trattamento primario non adeguato

VALUTAZIONE DEL TRAUMATISMO CRANICO

Apertura degli occhi Risposta verbale Risposta motoria

Spontanea 4 punti orientata 5 punti ai comandi 6 punti

Al suono 3 punti confusa 4 punti localizza il dolore 5 punti

Al dolore 2 punti emissione parole 3 punti flessione normale 4 punti

Mai 0 punti emissione suoni 2 punti flessione spastica 3 punti

Nessuna 1 punto

GLASGOW COMA SCALE

CLASSIFICAZIONE TRAUMATIZZATO CRANICO

Trauma cranico minore: GCS 15-14

Trauma cranico moderato: GCS 13-9

Trauma cranico grave: GCS <9

TRAUMA CRANICO

PREVENZIONE LESIONI ALLA COLONNA

IMPORTANTE

Per il trasporto di un paziente non cosciente con trauma cranico è

necessario immobilizzare il collo con l’applicazione di collare!!!!

CRITERI ASSISTENZIALI PER IL TRASPORTO

Stabilizzazione sul posto o durante il trasporto delle funzioni vitali

Controllo pervietà vie aeree

Controllo del respiro

Controllo del circolo

Immobilizzazione cervicale

PRINCIPI DI TRATTAMENTO DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO

L’entità del danno è proporzionale alla quantità di energia cinetica persa dal proiettile nel passaggio attraverso il tessuto colpito (delta tra EC all’ingresso e all’uscita)

L’EC posseduta da un proiettile è proporzionale alla sua massa X il quadrato della velocità

Per prevedere l’entità del danno tissutale è fondamentale, di un proiettile, conoscere la sua massa , cioè il peso, cioè il calibro. Ma ancora più la sua velocità.

FERITE DA PROIETTILI A BASSA VELOCITA’(FUCILI DA CACCIA AL CINGHIALE)

Schiacciano e traumatizzano i tessuti limitatamente a quelli con cui vengono in contatto diretto. Ai tessuti circostanti non viene trasmessa energia e quindi nessun danno

La lesione stimabile all’osservazione della ferita dall’esterno è effettivamente quella che si verifica all’interno del tessuto colpito

Il foro di entrata e di uscita sono più piccoli del diametro del proiettile

Il danno tissutale è pari all’estensione del tragitto

Il proiettile spende poca energia nell’attraversare il tessuto = poco danno ai tessuti circostanti.

FATTORI CONDIZIONANTI L’EVOLUZIONE DELLE FERITE DA ARMA DA FUOCO

ISCHEMIA: Trombosi del microcircolo dovuta al trauma diretto

IPOSSIEMIA: O2 utile per la sintesi del collagene e la cicatrizzazione. L’O2 previene lo sviluppo di germi anaerobi

INFEZIONE

STATO NUTRIZIONALE

INFEZIONE DELLA FERITA

Ogni ferita da arma da fuoco è potenzialmente contaminata

I germi anaerobi, soprattutto i clostridi, sono presenti nelle ferite gravemente contaminate, specie se in rapporto con ferite dell’apparato digerente (gangrena gassosa, tetano)

FERITE DA ARMA DA CACCIA A PALLINI

Sono sparati da fucili a canna lunga non rigata per colpire bersagli piccoli e mobili con una rosa di pallini

Poco lesivi se sparati da grande distanza

A distanza ridotta (< 14 metri) la rosa produce estese distruzioni tissutali

La rosa spinge con facilità, all’interno dei tessuti, brandelli di tessuto ed altro materiale contaminato

FERITE DA ARMA DA CACCIA A PALLINI

Lesioni tipo I: sparate da più di 12 metri; interessano cute e sottocute fino alla fascia. Si trattano con lavaggio per rimuovere corpi estranei e pallini. Profilassi antitetanica e antibiotica

Lesioni tipo II: sparate da 5 – 12 metri, superano la fascia muscolare, danni viscerali e vascolari

Lesioni tipo III: sparate da meno di 3 metri, estese distruzioni anche muscolari ed ossee

TRAUMA TORACICO

Il 25% delle cause di morte nei traumatismi civili è dovuto a lesioni toraciche

I 2/3 di questi decessi avvengono sul posto

Molte di queste morti potrebbero, comunque esser evitate dal momento che la maggior parte dei traumi richiede semplici manovre di controllo delle vie aeree, anche eseguibili sul posto

TRAUMI TORACICITIPI

TRAUMI APERTI: ferite da arma bianca, arma da fuoco, impalamento. Tutti i traumi aperti del torace devono essere ritenuti potenziale causa di lesione cardiaca, esofagea o dei grossi vasi

TRAUMI CHIUSI:

Trauma diretto (fratture costali

Decelerazioni (contusioni cardiache, polmonari, rottura aorta toracica)

Compressioni (rottura di cuore o diaframma)

TRAUMA TORACICO

PNEUMOTORACE: Presenza di aria nel cavo pleurico (rottura polmone, esofago, trachea, bronchi)

EMOTORACE: Presenza di sangue nel cavo pleurico (rottura vasi, frattura costale, contusione polmonare)

TRAUMA TORACICOORGANI INTERESSATI

Lesioni cardiache

Lesioni aorta toracica

Lesioni del diaframma (ernia diaframmatica)

Lesioni dell’esofago

Lesioni tracheali e bronchiali

TRAUMA ADDOMINALE

L’addome è la III sede di lesione in ordinedi frequenza nei traumi civili

Nel caso di ferita addominale da arma dafuoco è sempre necessaria unaesplorazione chirurgica della cavitàaddominale

TRAUMA ADDOMINALEORGANI INTERESSATI

Milza (anche da traumatismo ultime coste)

Fegato

Stomaco

Intestino tenue

Colon-retto

Pancreas

Grossi vasi (aorta, cava, vasi iliaci, AMS)

Vie urinarie e reni (ematuria, pollachiuria)

CONCLUSIONILa prognosi di un trauma è dipendente anche daun precoce bilancio delle lesioni e di unadeguato primo soccorso

Informazioni utili ai sanitari possono arrivare daipresenti sulla scena dell’evento traumatico

E’ importante che tutti possiedano nozioni sultrauma per fornire le informazioni necessariealla cura ed al miglioramento della prognosi