Area Prevenzione CardiovascolareArea Prevenzione CardiovascolareDipartimento di Cardiologia AUSL 11 – Empoli (Direttore Dott. Zipoli)Dipartimento di Cardiologia AUSL 11 – Empoli (Direttore Dott. Zipoli)

Fiammetta Spezia U.O Cardiologia

Sulla base delle migliorate conoscenze e terapie disponibili per la gestione del post-infarto si può ottenere quindi la riduzione della mortalità, ma ottenere il controllo di alcuni fattori di rischio modificabili (ipertensione, ipercolesterolemia…) come SAREBBE LECITO aspettarsi

NON E’ COSI’ SCONTATO

nei paesi “industrializzati” all’ incremento della aspettativa di vita si è associato un aumento importante e significativo degli eventi cardiovascolari maggiori

PERCHE’?

La risposta a questa domanda si trova nei risultati dello studio EUROASPIRE , che ha recentemente pubblicato i dati della sua 3° edizione

Ha “fotografato” con un sondaggio circa 9000 pazienti che hanno avuto un evento coronarico in 22 paesi europei (75 centri) con risultati SCONFORTANTI , dimostrando che mettere in mano una ricetta al paziente, e raccomandare di cambiare vita

NON BASTA.

EUROASPIRE III-population studied

n PARTECIPATION WOMEN PTCA

rate(%) (%) (%)

EuroASPIRE I 3180 77.2 24.9 25.61995-1996

EuroASPIRE II 2975 76.5 25.2 27.81999-2000

EuroASPIRE III 2392 68.4 23.1 49.82006-2007

EUROASPIRE III - alcuni progressi

Col tot. Antiaggreganti B-bloccanti ACE Statine

>=190mg/dl (%) (%) (%) (%)

(>=5mmol/L) (%)

EuroASPIRE I 87.0 80.8 56.0 31.0 18.1

EuroASPIRE II 59.6 83.6 69.0 49.2 57.3

EuroASPIRE III 28.5 93.2 85.5 74.6 87.0

EUROASPIRE III - delusioni

Sovrappeso Obesità Diabete Elevata PA Fumo

(BMI (BMI

>=25Kg/m2) >=30Kg/m2)

(%) (%) (%) (%) (%)

EuroASPIRE I 76.8 25.0 17.4 54.6 20.3

EuroASPIRE II 79.9 32.6 20.1 54.0 21.2

EuroASPIRE III 82.7 38.0 28.0 55.2 18.2

Lo studio EUROSPIRE III mostra che lo stile di vita dei pazienti coronaropatici è il maggior responsabile dei trend sui FR altamente negativi

•E’ preoccupante rilevare come sia difficile cambiare stile di vita, ma i dati rispecchiano anche la limitata attenzione riservata alla prevenzione nei pz che hanno già avuto un evento CVS.•Ecco perché non è sufficiente avere solo una terapia farmacologia, ne va controllata l’efficacia.•I REGISTRI di patologia servono a questo scopo.•Per cambiare lo stile di vita i pazienti devono poter accedere ad un programma ben strutturato, integrato, multidisciplinare di PREVENZIONE che coinvolga i medici di famiglia, gli specialisti e le professioni sanitarie, e che preveda controlli periodici e percorsi guidati (adesione alla terapia, attività fisica, fumo, alimentazione…) cui il pz possa accedere facilmente.

PERCHE’ sviluppare una strategia preventiva nella pratica clinica?

• 1) Le malattie CVS sono la maggiore causa di morte prematura in Europa

• 2) La malattia aterosclerotica che ne è responsabile si sviluppa silenziosamente negli anni e generalmente è già avanzata al momento della comparsa dei sintomi.

• 3) La morte per eventi cardiovascolari spesso avviene improvvisamente e prima di un intervento terapeutico che così risulta inefficace o palliativo.

• 4) Gli eventi CVS sono fortemente correlati allo stile di vita ed a fattori biochimici e fisiologici modificabili.

• 5) La modificazione dei fattori di rischio è dimostrato che riduce la mortalità e la morbidità cardiovascolare, particolarmente nei soggetti ad alto rischio

(LINEE GUIDA European Society of Cardiology 2007 Vienna)

Cosa c’è di nuovo nelle lineeguida ESC 2007?

• 1) Un incremento delle energie dedicate alle patologie cardiovascolari

• 2) una enfatizzazione dell’attenzione all’esercizio fisico, al peso ed allo stile di vita

• 3) Un nuovo approccio al rischio nei giovani.• 4) Rivalutazione di alcuni FR come la frequenza

cardiaca, il sesso, BMI/ circonferenza vita, altre manifestazioni di malattie CVS, e coinvolgimento renale

• 5) Ruolo importante delle Professioni Sanitarie, elemento di collaborazione e collegamento sia con lo specialista che con il medico di famiglia .

OBIETTIVI DELLA STRATEGIA DI PREVENZIONE

PREVENZIONE PRIMARIA

OBIETTIVO: la strategia di popolazione aiuta a ridurre l’incidenza totale di eventi CVD riducendo i fattori di rischio attraverso modifiche dello stile di vita ( consigli alimentari, “giornate del cuore…”

Non esiste evidenza che uno screening di massa per la determinazione degli stadi precoci della malattia cardiovascolare e dello stroke sia la strada giusta come rapporto costo/beneficio per prevenire la malattia.

E’ dunque necessario adottare un sistema semplice ed adeguato per individuare le persone a rischio, che si possa applicare facilmente. Per questo sono nate LE CARTE DEL RISCHIO

PREVENZIONE SECONDARIA

Individuare SOGGETTI AD ALTO RISCHIO a causa di:- FR multipli con SCORE =>5% (o >=20%) a 10 anni per morte CVS- diabetici tipo 1 e tipo 2 con microalbuminuria - Marcato incremento di un singolo fattore di rischio specialmente se associato a danno d’organo

TARGET:• Cessazione del fumo• Cambiare le cattive abitudini dietetiche• Attività fisica moderata 30min al giorno• BMI <25 Kg/m2 e correggere l’obesità centrale• Pressione arteriosa <140/90mmHg (se diabete <130/80)• Colesterolo totale < 5mmol/L (=190mg/dl)• Colesterolo LDL < 3mmmol/L (115mg/dl)• Glicemia a digiuno < 6 mmol/L (=110mg/dl)

PREVENZIONE TERZIARIAA) Realizzare controllo più aggressivo dei FR nei soggetti che hanno

già avuto un evento cardiovascolare tantopiù se con diabete

• 1) PRESSIONE ARTERIOSA < 130/80mmHg

• 2) COLESTEROLO TOTALE < 4.5 mmol/L ( =175mg/dl, da portare a 155 mg/dl se possibile)

• 3) COLESTEROLO LDL <2.5 mmol/L (=100mg/dl da portare a 80mg/dl se possibile)

• 4) GLICEMIA A DIGIUNO <6 mmol/L (=110mg/dl con emoglobina glicata < 6,5%

B) Mantenere la terapia cardioprotettiva secondo le raccomandazioni della medicina basata sull’evidenza

C) Ridurre gli episodi di destabilizzazione clinica, quindi i re-ricoveri, e le visite specialistiche.

Registro per la Sindrome Coronarica AcutaRegistro per la Sindrome Coronarica Acuta

Pazienti arruolati nel periodo 2006 - 2007Pazienti arruolati nel periodo 2006 - 2007Pazienti arruolati nel periodo 2006 - 2007Pazienti arruolati nel periodo 2006 - 2007

N° 827

N° 357

STEMI

N° 470

NSTEMI

N° 249Ang.

Instabile

N° 249Ang.

Instabile

N° 231IMA non

Q

N° 231IMA non

Q

N° 347IMA QN° 347IMA Q

Modalità di accesso alle cureModalità di accesso alle cureModalità di accesso alle cureModalità di accesso alle cure

36,5

56,4

7,1

53,445,6

0,9

28,5

64,4

7,1

0

10

20

30

40

50

60

70

118 Mezzo Proprio Da altro rep

Totale STEMI NSTEMI

Strategia terapeuticaStrategia terapeuticaStrategia terapeuticaStrategia terapeutica

20

10,9

26,9

75

86,4

66,3

5

2,7

6,8

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Totale

STEMI

NSTEMI

Conservativa PTCA CABG

Tempi di riperfusione nei pazienti con Tempi di riperfusione nei pazienti con STEMISTEMITempi di riperfusione nei pazienti con Tempi di riperfusione nei pazienti con STEMISTEMI

Confronto delle modalità di accesso tramite 118 Percorso verdePercorso verde = diagnosi a domicilio tramite cardiotelefono ed accesso diretto in emodinamica Percorso rosso Percorso rosso = diagnosi al tradizionale al PS e successivo trasferimento in emodinamica

Inizio sintomi

Chiamata

soccorso

ECG diagnostico

PTCAprimari

a

69,6+/- 95,2 97,1 +/- 78,5

118 classico (85 pz) Latenza di riperfusione 154,6 ± 78.9118 classico (85 pz) Latenza di riperfusione 154,6 ± 78.9

23,3+/-9,5

63,3 +/- 41,6

75,8 +/- 44,1

Totale STEMI giunti con 118 = 134 134

Tutti i tempi espressi in minuti

118 cuore (49 pz) Latenza di riperfusione 99,3 ± 46,6 118 cuore (49 pz) Latenza di riperfusione 99,3 ± 46,6

Visite di follow upVisite di follow upVisite di follow upVisite di follow up

75,4

60,352,3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

% d

ei p

azie

nti

dim

essi

1 mese 6 mesi 1 anno

EcocardiogrammaEcocardiogrammaEcocardiogrammaEcocardiogramma

43

53

0

10

20

30

40

50

60

% p

azi

en

ti d

ime

ss

i

1 mese 6 mesi-1 anno

Test ischemia miocardicaTest ischemia miocardicaTest ischemia miocardicaTest ischemia miocardica

51 48,8

2,80,2

50,145,9

5

0

10

20

30

40

50

60

% d

ei

pa

zie

nti

dim

es

si

1 mese 6 mesi-1 anno

totale ergometria ecostress scintigrafia

Ischemia residuaIschemia residuaIschemia residuaIschemia residua

10,2

7,3

0

2

4

6

8

10

12

1 mese 6 mesi-1 anno

Follow up terapiaFollow up terapiaFollow up terapiaFollow up terapia

0

20

40

60

80

100

ASA Tienopiridine Statine Omega 3 Aceinibitori Betabloccanti AntiATII

Dimissione 1 mese 6 mesi 1 anno

Profilo lipidicoProfilo lipidicoProfilo lipidicoProfilo lipidico

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Col tot Col LDL Col HDL Trig

Col tot 181,9 164,4 167,9 163,9

Col LDL 107,2 100,6 92,6 86,9

Col HDL 48,2 44,2 48,9 50,7

Trig 125,8 125,3 135,3 130,6

Ricovero 1 mese 6 mesi 1 anno

Eventi intraospedalieriEventi intraospedalieriEventi intraospedalieriEventi intraospedalieri

0,80,6

2,6

0,40,2

1,91,9

1

0,5

1,4

0,40,2

1,2

5

0,5 0,5

3,6

0,50,2

2,8

3,2

0

1

2

3

4

5

6

Decesso ReIMA TS rePTCA CABG urg ICTUS Emorragia

totale NSTEMI STEMI

Follow up eventi maggiori ad 1 meseFollow up eventi maggiori ad 1 meseFollow up eventi maggiori ad 1 meseFollow up eventi maggiori ad 1 mese

Evento Totale UA/NSTEMI STEMIDecesso 4.8% 3.8% 6%Intraricovero 3.2% 1.9% 4.9

Extraricovero 1.5% 1.9% 1%

Infarto 1.7% 1.9% 1%

PTCA 4.8% 2.8% 7.1% Ischemia driven 2.3% 2.3% 2.1%

Programmata 2.5% 0.4% 4.9%

CABG 3% 3.8% 2.1% Ischemia driven 0.2% 0.4% 0%

Programmato 2.8% 3.3% 2.1%

Follow up eventi maggiori ad 1 annoFollow up eventi maggiori ad 1 annoFollow up eventi maggiori ad 1 annoFollow up eventi maggiori ad 1 anno

Evento Totale UA/NSTEMI STEMIDecesso 9.2% 9.3% 11.3%

Infarto 2.3% 3.1% 1.4%

PTCA 13.5% 13.4% 13.6% Ischemia driven 9.6% 8.6% 10.6%

Programmata 3.9% 2.8% 4.9%

CABG 4.9% 5.6% 4.2% Ischemia driven 1.6% 1.8% 1.4%

Programmato 3.3% 3.7% 2.8%

Registro per la Sindrome Coronarica AcutaRegistro per la Sindrome Coronarica Acuta

IN CONCLUSIONE

1. Negli anni scorsi le iniziative circa la prevenzione sono state isolate e sporadiche, e si sono sviluppate con scarsa risonanza

2. La necessità di un controllo degli eventi coronarici e del loro follow-up ha portato alla creazione del REGISTRO DELLA CARDIOPATIA ISCHEMICA .

3. Il Registro è quindi uno strumento di controllo del percorso assistenziale del paziente, attivato al momento del ricovero ed integrato nel follow-up con i dati delle successive visite di controllo (PA, colesterolemia, terapia…). E’ quindi anche uno strumento per la verifica dell'aderenza al follow-up ed un sistema per il controllo di qualità del percorso assistenziale.

INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

OSPEDALE TERRITORIO ( specialisti, prof, sanitarie…) (MMG, associazioni…….)

Il progetto è certamente suscettibile di miglioramento tramite una maggiore integrazione con il territorio.

Questo presuppone una grande collaborazione tra i due settori, che si deve avvalere di risorse umane e informatiche, condividere i dati tra ospedale territorio, contenere tutti gli elementi utili al monitoraggio della sindrome coronarica, funzionando anche come un meccanismo di autocontrollo del follow-up.

SIAMO SICURI CHE SI POSSA PARLARE DI EVOLUZIONE ?