PROTOCOLLO OPERATIVOVENTILAZIONE MECCANICA

NON INVASIVA

U.O. Medicina e Chirurgia d’Urgenza ed Accettazione

Direttore Dott. Vito Procacci

VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA

CPAP – INSUFFICIENZA DI SCAMBIO ALVEOLAREBiPAP – INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE

L’ insufficienza respiratoria è una condizione fisiopatologica

caratterizzata da una alterazione dello scambio gassoso fra atmosfera e

sangue arterioso da cui consegue una alterazione della pressione nel sangue arterioso dell’ossigeno e dell’anidride

carbonica.

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE

PARZIALE (IPOSSIEMICA) PaO2 < 60 mmHg

GLOBALE (IPOSSIEMICO-IPERCAPNICA)

PaO2 < 60 mmHg e Pa CO2 > 45 mmHg

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DEFINIZIONE

ACUTA

CRONICA

ACUTA SU CRONICA

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA DIAGNOSI

La diagnosi di insufficienza respiratoria non è una diagnosi clinica, ma richiede sempre la misurazione della pressione parziale dei gas nel sangue arterioso.

Pertanto la diagnosi di insufficienza respiratoria deve essere effettuata mediante EMOGASANALISI ARTERIOSA

VALUTAZIONE EMOGASANALITICA

DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

EQUILIBRIO ACIDO-BASE

• pH – Cologaritmo della concentrazione idrogenionica nel plasma.

• PaCO2 – Pressione parziale di anidride carbonica nel plasma (inversamente proporzionale alla ventilazione alveolare).

• HCO3- - Concentrazione di bicarbonati nel plasma (in equilibrio dinamico con la CO2 attraverso l* Anidrasi Carbonica a formare il cosiddetto tampone Bicarbonato). Tale concentrazione e* regolata dall* entità del risparmio renale.

• BE – Indice correlato alla disponibilità plasmatica di basi.

EQUAZIONE DI HENDELSON E HASSELBACH

• Ph = pKa + log HCO3-/pCO2

TIPI DI ACIDOSI ACUTA

• ACIDOSI METABOLICA

pH ridotto

pCO2 ridotta

HCO3- e BE ridotti

• ACIDOSI RESPIRATORIA

pH ridotto

pCO2 aumentata

HCO3- e BE normali o aumentati

• ACIDOSI MISTA

pH molto ridotto

pCO2 aumentata

HCO3- e BE ridotti

LO STATO DI OSSIGENAZIONE

• La valutazione dello stato di ossigenazione del paziente si basa sui seguenti parametri:

• Sa O2 – Saturazione di Ossigeno (percentuale di Hb ossigenata / Hb totale). Tale parametro è correlato alla PaO2 attraverso la curva di saturazione dell* Emoglobina). Una saturazione inferiore al 90% è indice di ipossia, mentre un valore inferiore al

75% indica una ipossia grave.• Pa O2 – Pressione parziale di O2 nel plasma (vn 60-

90 mmHg in rapporto a età e fattori ambientali come ad es. la pressione atmosferica).

• Fi O2 – Percentuale o frazione di O2 nell* aria inspirata (aria ambiente 0.21)

VALUTAZIONE DELLO STATO DI OSSIGENAZIONE SOTTO INALAZIONE DI O2

• Quando un paziente respira ossigeno a varie concentrazioni, la valutazione dello stato di ossigenazione non può basarsi sui valori assoluti di O2, ma essi devono essere rapportati alla Fi O2 (frazione di O2 nella miscela gassosa inspirata).

• Si valuta quindi il rapporto:• Pa O2/Fi O2• Esempio: un soggetto normale che respira in aria

ambiente (Fi O2 = 0.21) presenterà i seguenti valori:• 90/0.21 = 428• vn > 300• Ipossia Media = 200 – 300• Ipossia Grave = < 200.

INSUFFICIENZA DI SCAMBIO INIZIALE

• Se un soggetto manifesta un disturbo nello scambio di O2 a livello alveolare, nelle prime fasi del processo tenderà a compensare l* ipossia aumentando la frequenza degli atti respiratori e quindi la ventilazione alveolare, con conseguente ipocapnia e alcalosi respiratoria. In questo caso avremo un quadro emogasanalitico caratterizzato da:

• Pa O2 normale ma tendente al basso• Pa CO2 molto ridotta• pH aumentato• BE normale• Tale quadro può essere definito come ipossia compensata da

alcalosi respiratoria (quadro di iperventilazione vicariante).

INSUFFICIENZA DI SCAMBIO GRAVE(tipo 1)

• Se il deficit di parenchima o di scambio diventa più grave, l* ipossia non può più essere compensata dall* iperventilazione per cui compare una evidente riduzione della Pa O2, accompagnata da un* acidosi metabolica secondaria ad iperlattacidemia (prevalenza della glicolisi anaerobia a livello cellulare):

• Pa O2 ridotta• Pa CO2 ridotta• pH ridotto• BE ridotto

INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA(tipo 2)

• In questo caso abbiamo una grave insufficienza respiratoria chiamata insufficienza ventilatoria (da deficit di pompa toracica o di tipo 2) che si accompagna a grave acidosi mista, sia respiratoria che metabolica:

• Pa O2 ridotta• Pa CO2 aumentata• pH molto ridotto• BE ridotto• In questo caso l* ipossia può essere causata sia dal

deficit ventilatorio in quanto tale, sia da un coesistente deficit di scambio o di parenchima.

INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA

< V/Q

< SCAMBIO ALVEOLO-CAPILLARE

DI O2

IPOSSIA

AGGRAVAMENTOFATTORI DI SCOMPENSO:

> RAS> CATECOLAMINE PLASMATICHE>VASOCOSTRIZIONE RENALE

> PRECARICO

> POSTCARICO

< PERFORMANCE MIOCARDICA

CPAP

+

PEEP

- ALTA FiO2

-

SANGUE NEL C

IRCOLO

VENOSO G

ENERALE

+

SANG

UE IN

ATRIO S

INIS

TRO

> PRESSIONEDI

PERFUSIONE CAPILLARE

PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI SCAMBIO

• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA

• ESEGUIRE L’EMOGAS

• SE PO2/FIO2 < 250 E PCO2 ELEVATA, VEDI PROTOCOLLO PER L’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

• SE PO2/FIO2 < 250 E PCO2 NORMALE O RIDOTTA, APPLICA C PAP A PEEP 10 CM H2O E FIO2 100%

• ASSICURATI CHE IL PAZIENTE SOSTENGA ELEVATE PRESSIONI ESPIRATORIE METTENDO UNA MANO SOTTO LO SFIATO DELLA MASCHERA

• APPENA SBLOCCATO LO SCAMBIO ALVEOLARE, SI ASSISTERA’ AD UN RAPIDO INCREMENTO DELLA SATURAZIONE, OLTRE 95% E AL MIGLIORAMENTO DELLE CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE

PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON C PAP

• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON INVASIVA, SATURAZIONE DI O2

• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E OGNI ORA SUCCESSIVA

• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI 4-6 ORE

• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)

CRITERI DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP

SI

NO

* PaO2/FiO2 >250 <250

* DELTA (A - a) O2 < 40mmHg > 40mmHg

* pH > 7.35 < 7.35

* PAS > 100mmHg < 100mmHg

* FC <120/min >120/min

* FR 10-20/min <10->20/min

PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA

FASE DI STATO:PEEP 10 cmH2O

FiO2 100%

STEP 1 - RIDURRE GRADUALMENTE LA FiO2 FINO AL 30-35%

CONTROLLARESaO2 PER 30min

EV. EGA

SaO2<95%

PaO2/FiO2 <250

AGGIUSTARE LA FiO2 FINO ALLIVELLO MINIMO PER OTTENERE UNA FiO2 > 95% EDESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP

SaO2>95%PaO2/FiO2>250 STEP 2 - RIDURRE GRADUALMENTE LA PEEP A 5 cmH2O

CONTROLLARESaO2 PER 30min

EV. EGA

SaO2<95%

PaO2/FiO2 <250

RITORNARE ALLA PEEPMINIMA PER OTTENERE SaO2>95% ED ESEGUIRE ALTRI 60 MIN DI CPAP

CONTROLLARESaO2 PER 30min EV. EGA

SaO2>95%

PaO2/FiO2>250 STEP 3 - RIDURRE GRADUALMENTE IL FLUSSOGENERATO FINO A SPEGNERE LA CPAP E APPLICARE UNA VENTIMASK CON FiO2 DEL 35-40%

SaO2<95%

PaO2/FiO2 <250

ESEGUIRE LA CPAP PERALTRI 60 min COME DESCRITTO NELLOSTEP 2

SaO2>95%

PaO2/FiO2>250

SVEZZAMENTOAVVENUTO

LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP

CAUSE

- PERSISTENZA DI UNA GRAVE DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA

- COESISTENZA DI SINDROME CORONARICA ACUTA

- IPOVOLEMIA O SQUILIBRI ELETTROLITICI SECONDARI AD ECCESSIVO DOSAGGIO DIURETICO

- COESISTENZA DI ADDENSAMENTO PARENCHIMALE

- COESISTENZA DI ESTESO VERSAMENTO PLEURICO

LO SVEZZAMENTO DIFFICILE DALLA CPAP NELL’INSUFFICIENZA DI PARENCHIMA

COSA FARE?

1) RIPETERE ECG2) ECOCARDIOGRAMMA3) DIAGNOSTICA IMA4) Rx TORACE ED EV . ECO PLEUROPOLMONARE5) DOSAGGIO ELETTROLITI E CALCEMIA (OSMOLARITA’)

GRAVEDISFUNZIONE

VENTRICOLARESINISTRA

AGENTIINOTROPI

SINDROMECORONARICA

ACUTA

UTIC

IPOVOLEMIA OSQUILIBRI

ELETTROLITICI

CORREZIONE

EV. FLUID CHALLENGE

TEST

ADDENSAMENTOPARENCHIMALE

O TEP OVERSAMENTO

PLEURICO

PROVVEDIMENTISPECIFICI

INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

• SOGGETTO NORMALE

INSPIRAZIONE

ESPIRAZIONE

FE=FI

INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

INSPIRAZIONE

PEEPi

ESPIRAZIONE

FE<FI (Iperinsufflazione)

BPCO

INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

ENERGIAELARGITA

CARICO RESPIRATORIO

(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)

EFFICIENZAMUSCOLARE

FATICAMUSCOLARE

---------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------

DRIVERESPIRATORIO

SOGGETTO NORMALE

NORMALE

AREA CRITICA

SCOMPENSO

INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

ENERGIAELARGITA

CARICO RESPIRATORIO

(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)

EFFICIENZAMUSCOLARE

FATICAMUSCOLARE

---------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------

DRIVERESPIRATORIO

AUMENTO DEL CARICO CONEFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE

(TERAPIA FARMACOLOGICA O CPAP A BASSA FiO2 E BASSA PEEPe)

CP

AP

NORMALE

AREACRITICA

SCOMPENSO

TE

RA

PIA

FA

RM

AC

OL

OG

ICA

EFFETTI DELLA C PAP SULLA PEEPi E SULL’AIR TRAPPING

INSPIRAZIONE

PSV

PEEPe

ESPIRAZIONE

FE=FI

PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA C PAP NELL’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

(Insufficienza di Tipo 2)

• VALUTAZIONE CLINICA E SATURIMETRICA• ESEGUIRE L’EMOGAS• SE IPOSSIA + IPERCAPNIA + ACIDOSI MISTA E NON E’

DISPONIBILE UNA BiPAP, APPLICARE C PAP 5 CM H2O E BASSA FIO2 (IN GENERE 28-30%)

• REGOLARE LA FIO2 FINO AD ARRIVARE AD UNA SO2 COMPRESA TRA 88 E 92%, EVITARE DI SUPERARE IL 95%

PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON C PAP

• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON INVASIVA, SATURAZIONE DI O2

• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E OGNI ORA SUCCESSIVA

• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI 4-6 ORE (NON INDISPENSABILE NELL’INSUFFICIENZA DI TIPO II)

• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)

INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

ENERGIAELARGITA

CARICO RESPIRATORIO

(PEEPi -BRONCOSTENOSI ECC.)

EFFICIENZAMUSCOLARE

FATICAMUSCOLARE

---------------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------------------DRIVE

RESPIRATORIO

INEFFICIENTE RISPOSTA MUSCOLARE (FATICA)CON SPOSTAMENTO GLOBALE DELL’ASSETTO

MECCANICO NELL’AREA CRITICA (BiPAP)

NORMALE

AREA CRITICA

SCOMPENSO

PS

V

FA

RM

AC

I

CP

AP

PROTOCOLLO DI APPLICAZIONE DELLA BiPAP NELL’INSUFFICIENZA DI POMPA TORACICA

• VALUTAZIONE CLINICO – SATURIMETRICA (SCALA KELLY)• ESEGUIRE L’EMOGAS• SE IPOSSIA + IPERCAPNIA + ACIDOSI MISTA APPLICARE LA

BiPAP CON IPAP 10-15 CM H2O ED EPAP 4-6 CM H2O• MONITORARE IL VT E IL RAPPORTO FE/FI• AUMENTARE L’IPAP FINO AD OTTENERE UN VT PARI O

SUPERIORE A 8 ML/KG DI PESO CORPOREO• REGOLARE LA EPAP FINO AD OTTENERE UN FE/FI PARI O

SUPERIORE A 0.8

PROTOCOLLO DI MONITORAGGIO IN TRATTAMENTO CON Bi PAP

• MONITORAGGIO CONTINUO DEL RITMO CARDIACO, PA NON INVASIVA, SATURAZIONE DI O2

• EMOGASANALISI DOPO 30 MINUTI DALL’APPLICAZIONE E OGNI ORA SUCCESSIVA

• TROPONINA, MIOGLOBINA E, POSSIBILMENTE, PRO BNP OGNI 4-6 ORE (NON INDISPENSABILE NELL’INSUFFICIENZA DI TIPO II)

• SE POSSIBILE ECOCARDIO ED ECO PLEUROPOLMONARE NEL CORSO DELLA PRIMA ORA (QUEST’ULTIMO AL FINE DI SCREENARE CAUSE DI SVEZZAMENTO DIFFICILE COME ADDENSAMENTI PARENCHIMALI, VERSAMENTI PLEURICI MASSIVI, EVENTUALI COMPLICANZE COME PNX E MONITORARE IL GRADO DI EDEMA INTERSTIZIO-ALVEOLARE)

QUALI PARAMETRI CI PERMETTONO DI STUDIARE L’ASSETTO BIOCHIMICO?

- pH- pCO2- INDICE DI ACUZIE: delta H/delta CO2 delta H = 40 - antilogaritmo del pH (es. pH 7.25 40-25=15) delta CO2 = pCO2 - 40 (es. pCO2 75mmHg 75-40=30) <0.3 acidosi respiratoria cronica 0.3-0.5 tendente alla cronicità 0.5-0.8 tendente all’acuzie >0.8 acidosi respiratoria acuta

- INDICE DI SCAMBIO: delta (A-a) O2-pO2/FiO2

QUANDO COMINCIARE LO SVEZZAMENTO DALLA NIMV?

SI NO

KELLY 1 >1

PSV/VT 8ml/Kg 8 cmH2O >8 cmH2O

PEEP 5 cmH2O >5 cmH2O

F/VT <105 >105

pH >7.35 <7.35

INDICE DI ACUZIE <0.3 >0.3

INDICE DI SCAMBIO <40 >40

PaO2/FiO2 >200 <200

SEDATIVI NO SI

VASOPRESSORI NO SI

RIFLESSO DELLA TOSSE SI NO

PROTOCOLLO DI SVEZZAMENTO DALLA NIMV NELLE PRIME 72 ORE

(SEMIINTENSIVA DEL DEA)FASE DI STATO:- PSV 8 cmH2O- PEEP 5 cmH2O- INDICI MECCANICI E BIOCHIMICI NELLA NORMA

STEP 1: RIDURRE GRADUALMENTE LA PSV (IPAP) FINO A FARLA COINCIDERE CON LA PEEP (EPAP), CONDUCENDO IL PAZIENTE IN CPAP 5cmH2O

CONTROLLARE PER30min.GLI INDICI CLINICI

MECCANICI ED EMOGASOMETRICI DISTRESS BiPAP PER ALTRI60min ALLE CONDIZIONI

DI PARTENZA

STEP 2: RIDURRE GRADUALMENTE LA CPAP FINO A PRESSIONE ATMOSFERICA E PIAZZARE UNA VENTIMASK FiO2 UGUALE O POCO SUPERIORE A QUELLA UTILIZZATA DURANTE LA NIMV

CONTROLLARE PER30min.GLI INDICI CLINICI

MECCANICI ED EMOGASOMETRICI

NO DISTRESS

DISTRESS RIPIAZZARE LA CPAP ALLE CONDIZIONI DELLO STEP 1

NO DISTRESS

AVVIARE IL PAZIENTE IN MEDICINA O

PNEUMOLOGIA

SE IL PAZIENTE NON E’ SVEZZABILE IN PRONTO SOCCORSO,

MA MOSTRA SEGNI DI MIGLIORAMENTO CON LA NIMV

(TALI DA NON RICHIEDERE L’INTUBAZIONE), VA AVVIATO

AD UNA SEMIINTENSIVA PNEUMOLOGICA DI II LIVELLO PER

ESEGUIRE UNA NIMV A LUNGO TERMINE.