La Ventilazione Non-InvasivaLa Ventilazione Non-Invasivadall’area critica al domiciliodall’area critica al domicilio

A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005A.O.R.N. Monaldi - Napoli 4-5 aprile 2005

NIMV nell’Insufficienza NIMV nell’Insufficienza Respiratoria Acuta ipossiemicaRespiratoria Acuta ipossiemica

Sistemi di ossigenazione;Sistemi di ossigenazione;Venturimetro; CPAP.Venturimetro; CPAP.

ossig

enare? oppure

questo è il problema!

ventilare?CPAP? ventilatore?

CPAPCPAP

Il MUe l’IRA

VentilatoreVentilatore

StrategiaStrategia

Il debito di OIl debito di O2 2 correla concorrela conil rischio di MOF e di morteil rischio di MOF e di morte

ossigenazione

polmonepolmone

…dall’evidenza

DODO22 VOVO22

OO2 2 -- demanddemand

O2ER

..

Obiettivo n.1Obiettivo n.1

11

CPAPCPAP

CPAP

EfficaceEfficace Tecnologia semplice, utilizzabileTecnologia semplice, utilizzabile anche in ambulanzaanche in ambulanza EconomicaEconomica TrainingTraining limitato limitato Monitoraggio “povero”Monitoraggio “povero” Non è un farmaco…Non è un farmaco…

ampi margini diampi margini diSicurezzaSicurezza

22

M. Antonelli et al. N Engl J Med 1998; 429-35

Other indications for NIV

“Noninvasive ventilation foracute respiratory failure”

Brochard L. JAMA august 28, 2002

• ARF hypoxaemic• ALI• Patients with severe immunosuppression or solid organ recipients • Patients poor candidates for ETMV (advanced age, debilitation, DNR order)• Patients with postextubation respiratory distress to prevent need for reintubation

“Non-invasive pressure support ventilationin acute hypoxemic respiratory failure:common strategy for different pathologies?” S. Nava, A. Carlucci: Intensive Care Medicine (2002) 28. 1205-1207

……hypoxemia (an epiphenomenon ofhypoxemia (an epiphenomenon ofdifferent pathologies) does notdifferent pathologies) does not

necessarily benefit from thenecessarily benefit from thesame treatment strategy…same treatment strategy…

• EPAc• ALI/ARDS• Polmonite• Trauma polmonare• Embolia polmonare• Atelettasia

ALI/ARDSALI/ARDSTimingTiming

Come definire oggil’ALI / ARDS?

1994 PaO2/FiO2

PCW Inf. Bil.

Definire meglio il grado

di gravità dell’ALI/ARDS

significa anche potermeglio selezionare il

pz.candidato alla NIMV

L’ALI/ARDS e ilL’ALI/ARDS e ilmedico internistamedico internista

ARDS

IRA

Fase subclinicaanamnesi + monitoraggio “povero”

Insultodiretto?

Insultoindiretto?

“Noninvasive positive pressure ventilation:

successful outcome in patients with acute lung injury/ARDS”Rocker GM et al.

Chest 1999 Jan; 115(1):173-7

“In a group of hemodynamically stable patientswith severe ALI, NPPV had a high success rate.NPPV should be considered as a treatment optionfor patients in stable condition in the early phaseof ALI/ARDS.”

“Treatment of acute hypoxemicnonhypercapnic respiratory

insufficiency with CPAP delivered by a face mask”

C. Declaux et al. JAMA, november 8, 2000

“In this study, despite early physiologic improvement, CPAP neither reduced the

need for intubation nor improved outcomes in patients with acute hypoxemic,

nonhypercapnic respiratory insufficiency primarily due to acute lung injury”

Conclusion

C. Delclaux E. L’HerC. Alberti J. ManceboF. Abroug G. ContiC. Guérin F. SchortgenY. Lefort M. AntonelliE. Lepage F. Lemaire L. Brochard

123 pts

CPAP > ST CPAP > ST OO22 e e dispneadispnea

CPAP = ST CPAP = ST I OTI OT

CPAP > ST eventi avversiCPAP > ST eventi avversi

reclutamento alveolare

ritorno venoso

Effetti della CPAP

emodinamica ventilazione

EPAcALIALI

DODO22 VOVO22

OO2 2 -- demanddemand

O2ER

..

Antonelli Conti : Int Care Med 2001

“ We can regard ARDS is an markerof severity in trauma patients.

This clinical entity is to be expected inpatients with severe trauma and thetherapeutic goal should be to reducethe severity and incidence of ARDS

with appropriate and early management”

Navarrete-Navarro P et al. Int. J. of Intensive Care 2001

““Should we follow ATLS guidelines for theShould we follow ATLS guidelines for themanagement of traumatic pulmonary contusion:management of traumatic pulmonary contusion:

the role of non-invasive ventilatory support”the role of non-invasive ventilatory support” K. Vidhani et al. Resuscitation 52 (2002); 265-268

“…patients with significant hypoxia,PaO2 < 65 mmHg on room air, orSaO2 < 90%, should be intubated

and ventilated within thefirst hour after injury”

“… patients with significant pulmonary contusion were managedsafely with non-invasive ventilatory support. Furtherinvesigation will determine the role of non-invasive

ventilatory support in the menagement of these patients.”

ATLS

guidelin

es

“Atelectasis formation during anesthesia:causes and measures to prevent it”

Hedenstierna G. et al. J of Clinical Monitoring and Compunting 2000

“Continuous positive airway pressure at 10cm H2O during cardiopulmnary bypassimproves postoperative gas exchange”

Loeckinger A. et al. Anesth Analg. 2000 Sep

“For or against the early use of nasalcontinuous positive pressure and exogenous

surfactant in hyaline membrane disease.Physiopathologic arguments”

Storme L. Arch Pediatr.1999 may

JAMA, February 2, 2005-Vol 293. No:5 589JAMA, February 2, 2005-Vol 293. No:5 589

Interazioni Cuore-PolmoniInterazioni Cuore-PolmoniInterazioni Cuore-PolmoniInterazioni Cuore-Polmoni

ventilazioneventilazione

circolazionecircolazione

VMVM

DODO22 VOVO22

OO2 2 - demand- demand

O2ER

..

VMVMVMVM

DODO22

rete biochimicarete biochimicaee

neuro-ormonaleneuro-ormonale

DODO22 e VM e VM

M.R.PinskyM.R.Pinsky

PIT / ritorno venoso

PEEP

- +- +

3

rivisitazione dei rivisitazione dei sistemi di ossigenazionesistemi di ossigenazione

……è possibile nel quotidianoè possibile nel quotidianopromuovere un approccio piùpromuovere un approccio più““aggressivo” nel trattamentoaggressivo” nel trattamento

del paziente ipossiemico acuto?del paziente ipossiemico acuto?

PaOPaO2 2 /FiO/FiO22 Δ(A-a)OΔ(A-a)O22

Ipossiemia e Medico d’urgenza

Sistemi diSistemi diossigenazioneossigenazione

Alla luce della nostra Alla luce della nostra esperienza puòesperienza puòpuò essere utilepuò essere utile

una rivisitazione?una rivisitazione?

Ossigenazione: una nuova strategia?Ossigenazione: una nuova strategia?

Flussi(l/m)

1

2

IpossiemiaIpossiemiacronicacronica

TossicitàO2

3

IpossiemiaIpossiemiaacutaacuta

FiO2

IpossiemiaIpossiemiaacutaacuta

IpossiemiaIpossiemiacronicacronica

Sistemi aSistemi abasso flussobasso flusso

Sistemi adSistemi adelevato flussoelevato flusso

Ossigenazione: una nuova strategia?Ossigenazione: una nuova strategia?

Effetto Effetto VenturiVenturi

W1

P1

P1

W2 W3

P2

P2

P3< P3< P0P0

P3< P3< P0P0

OO22

sorgentsorgentee

Aria Aria ambientambient

ee

Teorema di BernouilliTeorema di Bernouilli

Legge di PoiselleLegge di Poiselle

GeneratorGeneratoree

di flussodi flusso

FiOFiO22 FlussiFlussi?? FlussiFlussi

FiOFiO2 2 elevata?elevata?

I II

OKFiOFiO2 2 elevata +elevata +flussi elevati?flussi elevati?

generatore digeneratore di

flusso per CPAPflusso per CPAP

Ossigenazione: una nuova strategia?Ossigenazione: una nuova strategia?

Mascheraventuri

CPAPBoussignac

Pz ipossiemicoPz ipossiemicoacuto conacuto con

richiesta dirichiesta diflussi elevati?flussi elevati?

1

2

3

Generatore diGeneratore diflusso x CPAPflusso x CPAP

ICU ICU

propos

ta

propos

ta

““Aggressività”Aggressività”terapeuticaterapeutica

Maschera venturi

CPAPBoussignac

“first hour” = golden hour

Hypoxemic ARFImpiego corretto, integrato

ed “aggressivo” deisistemi di ossigenazione

……la verifica clinica la verifica clinica immediata;immediata;……quella emogasanalitica quella emogasanalitica a 1ha 1hdall’inizio del trattamento dall’inizio del trattamento e…e…

ICUICU

precocità…? tecnologia semplice…? minor invasività…?

CPAPCPAP