NIV Ventilazione Non-Invasiva

Corso teorico-pratico

emogasanalisi

Obiettivi

•Sequenza di lettura dell’ega

•Riconoscimento disordini semplici e complessi

•Correlazione ega clinica

L’emogasanalisi legge e misura solo

il pH, la PO2 e la PCO2

Tutti gli altri parametri sono derivati

Facciamo ordine !!

1) Ossigenazione e rapporto P/F

2) pH (alcalosi,acidosi generica) [V.N: 7.35-7.45]

3) PCO2 ( acidosi o alcalosi respiratoria) [ V.N. 35-45]

4) HCO3 (acidosi o alcalosi metabolica) [V.N. 22-24]

5) Analisi dei compensi

Cosa cercare nell’interpretazione dell’ega?

Ossigenazione

Una PO2 < 80 mmHg ci introduce nel “campo gravitazionale” dell’ipossiemia.Ma il limite significativo della insufficienza respiratoria ipossiemica è 60 mmHg. Infatti al di sotto di 60 (che corrisponde ad una saturazione del 90%) ogni ulteriore riduzione dell’ossiemia comporta una importante riduzione della saturazione.Questo concetto è spiegato dalla curva di dissociazione dell’emoglobina

CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’EMOGLOBINA

Con alte pressioni parziali di O2 l’emoglobina è quasi completamente satura e fino al limite di 60 mmHg riduzioni della concentrazione di ossigeno non implicano importanti riduzioni della saturazione.L’acidosi sposta verso destra la curva mentre l’alcalosi verso sinistra.Lo spostamento verso dx facilita la cessione dell’ossigeno ai tessuti per cui l’acidosi a parità di saturazione determina una maggiore ossigenazione tessutale

RAPPORTO P/F ( I )

Il rapporto P/F definisce la relazione tra PO2 ( pressione parziale di ossigeno ) e la FiO2 ( Frazione inspirata di ossigeno)La FiO2 può essere espressa come un numero ( da 0.21 a 1) o come percentuale (da 21% a 100%).L’aria ambiente a livello del mare ha una FiO2 di 0.21 ( 21%) .Ogni valore superiore al 21% viene raggiunto con l’utilizzo di flussi sempre più elevati di ossigeno.Un P/F superiore a 350 è da considerarsi normale. Al di sotto di 200 ci troviamo di fronte ad una grave insufficienza respiratoria.

RAPPORTO P/F (II ) Ega I Ega IIFiO2 0.50 (50%) FiO2 0.24 (24%)PH 7.40 PH 7.42PO2 88 PO2 88PCO2 52 PCO2 40HCO3 32 HCO3 22SAT 97% SAT 97%

Ega IEga I - P/F 88:0.50 = 176

Ega IIEga II – P/F 88:0.24 = 366

Grave insufficienza respiratoriaP/F < 200NormalitàP/F > 350

PH (Concentrazione di idrogenioni) Range normalità (7.35-7.45) Acidosi pH < 7.35 Alcalosi pH > 7.45Ogni alterazione del pH mette in moto meccanismi di compenso che hanno caratteristiche temporali diverseCompenso plasmatico ( fosfati,emoglobina etc): immediatoCompenso respiratorio: minuti Compenso renale : ore-giorni

HCO3- + H+ H2CO3 H2O + CO2

polmonireni

PCO2

[acidosi respiratoria PCO2 alcalosi respiratoria PCO2 ]

L’anidride carbonica è una sostanza acida per cui un suo incremento nel sangue determinerà una riduzione del pHuna riduzione del pH

un suo decremento un auun aumento del pHmento del pH

Alcalosi respiratoria ( I )

L’alcalosi respiratoria è una condizione caratterizzata da un incremento del pH per una riduzione della anidride carbonica secondaria ad un aumento della frequenza e della profondità degli atti respiratori .Le cause più comuni sono :

AnsiaIperventilazione nei pazienti in ventilazione assistita

ALCALOSI RESPIRATORIA (II)IPOSSIA Polmonite Fibrosi polmonareAsma Elevate altitudiniEdema polmonareTromboembolia polmonareMalattie cardiache cianogene

STIMOLAZIONE DEL CENTRO DEL RESPIRO  

Dolore AnsiaFebbre Esercizio fisico Intossicazione da salicilati Tumori cerebraliMeningoencefalitiEmorragia subaracnoidea

CIRROSI EPATICAGRAVIDANZAIPERVENTILAZIONE ASSISTITA

ACIDOSI RESPIRATORIA (I)Quando un paziente presenta una riduzione della frequenza e/o della forza muscolare oppure presenta un’alterazione degli scambi alveolari di gas, come nella BPCO, la CO2 viene eliminata con difficoltà per cui il suo incremento nel sangue sposterà il pH verso una condizione di acidosi respiratoria.Quando ci troviamo di fronte ad un paziente ipercapnico dobbiamo in prima istanza escludere una patologia polmonare ed in un secondo momento valutare la possibilità di un problema di drive e quindi considerare con attenzione l’eventualità di patologie neuromuscolari misconosciute : SLA iniziali MIASTENIA etc.o intossicazioni da farmaci

MALATTIE DELLE VIE AEREEMALATTIE DELLE VIE AEREE Bpco Asma bronchiale Ostruzione delle alte vie aeree

MALATTIE NEUROMUSCOLARIMALATTIE NEUROMUSCOLARI Malattie del motoneuroneSindrome di Guillain BarrèMiasteniaLesione del midollo spinaleDistrofia muscolari et al.

MALATTIE POLMONARI MALATTIE POLMONARI DEL PARENCHIMA E DEI VASIDEL PARENCHIMA E DEI VASI Edema polmonare acuto Ards Embolia polmonare massiva Polmonite

MALATTIE ACUTE DELLA MALATTIE ACUTE DELLA PLEURA E GABBIA PLEURA E GABBIA TORACICATORACICA Pneumotorace Emotorace Grave cifoscoliosi

ACIDOSI RESPIRATORIA(II)

HCO3

[alcalosi metabolica HCO3 Acidosi metabolica HCO3 ]

Lo ione bicarbonato è una sostanza basica per cui un suo incremento nel sangue determinerà una aumento del pHuna aumento del pH

un suo decremento una riduzioneuna riduzione del pH del pH

ALCALOSI METABOLICA ( I )L’alcalosi metabolica è caratterizzata dall’aumento della concentrazione plasmatica dell’HCO3 con conseguente

incremento del pH.Sono identificati 2 gruppi :

I gruppo ( cloro responsivo)•Riduzione volume circolante effettivo ( vomito protratto aspirazione gastrica, abuso diuretici)

• Cloruria < 10 mmol/l•Risponde all’infusione di liquidi

II gruppo (non cloro responsivo)•Non riduzione volume circolante (deplezione potassio,Iperaldosteronismo primitivo,sindrome latte-alcali etc.)

•Cloruria > 20 mmol/l•Non risponde all’infusione di liquidi ma al trattamento patologia di base

ALCALOSI METABOLICA II

ALCALOSI CLORO RESPONSIVE• Vomito e aspirazione gastrica•Abuso di diuretici•Abuso di lassativi

ALCALOSICLORORESISTENTI• Iperaldosteronismo Primitivo•Sindrome di Cushing•Abuso di steroidi•Abuso di liquirizia•Sindrome di Liddle•Sindrome latte-alcali•Grave deplezione di potassio•Sindrome di Bartter•Sindrome di Gitelman•Ipomagnesiemia•Ipertensione nefrovascolare

Anion GapPer mantenere l’elettroneutralità le cariche negative ( anioni) devono equiparare le cariche positive (cationi).Alcuni componenti che possiedono una carica negativa non possono essere quantizzabili e questi anioni non misurati ( fosfati,solfati,proteine) costituiscono l’anion gap il cui valore normale è 10-12.

(Na+ + K+) > (Cl- + HCO3-) = 10 2

un aumento dell’A.G. è indice della presenza di altri anioni non misurati

ACIDOSI METABOLICA (I)L’acidosi metabolica è un disturbo primitivo dell’equilibrio acido-base caratterizzato da una riduzione di bicarbonati con conseguente riduzione del pH.l’acidosi metabolica può essere ad anion gap aumentato o diminuitoLe acidosi metaboliche ad anion gap aumentato sono correlate all’incremento di acidi accumulati non misurati con conseguente consumo di bicarbonati (Insufficienza renale acuta,Chetoacidosi diabetica)Le acidosi metaboliche ad anion gap normale sono determinate da perdita di bicarbonati o dal tratto gastroenterico o dal rene (Diarrea,acidosi tubulare )

ACIDOSI METABOLICA (II)

GAP ANIONICO AUMENTATO( ACIDOSI NORMOCLOREMICA )

•Insufficienza renale•Chetoacidosi diabetica•Acidosi lattica•Agenti tossici (salicilati,metanolo, etanolo,glicole etilenico )

GAP ANIONICO NORMALE (ACIDOSI IPERCLOREMICA)

•Acidosi tubulare•Ipoaldosteronismo•Diuretici risparmiatori di potassio (Spironolattone,amiloride)•Diarrea•Ileo-colostomia•Inibitori anidrasi carbonica( acetazolamide)

COMPENSIOgni alterazione del pH determinato da un incremento/decremento della PCO2 o HCO3 mette in atto un compenso che si muove nella stessa

direzione :

Disordine primitivoHCO3 HCO3PCO2PCO2

Compenso PCO2PCO2HCO3HCO3

Non è previsto un ipercompenso nei disordini semplici.Si può sospettare un disordine misto quando i valori del compenso sono diversi da quelli attesi,quando è presente un ipercompenso e quando abbiamo un pH normale con PCO2 e/o HCO3 alterati.Si può creare una condizione di ipercompenso con

LA VENTILAZIONE

Tabella dei compensi attesi

Acidosi Metabolica PCO2 1.2 mmHg / HCO3 1 mEq

Alcalosi Metabolica PCO2 0.5 mmHg / HCO3 1 mEq

Acidosi respir. acuta HCO3 0.1 mEq / PCO2 1 mmHg

Acidosi respir. cronica HCO3 0.4 mEq / PCO2 1 mmHg

Alcalosi respir. acuta HCO3 0.2 mEq / PCO2 1 mmHg

Alcalosi respir. cronica HCO3 0.4 mEq / PCO2 1 mmHg

CASO CLINICO I

Paziente di 65 aa con BPCO.Riferisce dispnea e tosse produttiva

EGA:(FiO2 35%) PH 7.30 PO2 68 PCO2 105 HCO3 48 P/F 194

Commento: La pressione parziale di ossigeno è 68 mmHg ma questo valore è ottenuto con una FiO2 del 35 % per cui il rapporto P/F è < 200 e quindi una grave insufficienza respiratoria. Il disturbo primario è una acidosi respiratoria con una PCO2 aumentata di 65 mmHg.;il compenso atteso per una forma cronica è un incremento di 0.4 mEq di HCO3 per ogni incremento di 1 mmHg di PCO2 (0.4x 65 = 26). Il valore di HCO3 è 48 (22+26) e quindi il compenso è rispettato.

Diagnosi : BPCO riacutizzata

CASO CLINICO II

Donna di 20 aa con parestesie diffuse, vertigini e spasmo delle mani

EGA: ( FiO2 21%) PH 7.60 PO2 96 PCO2 24 HCO3 19 P/F 438

Commento:La pressione parziale di ossigeno è 96 con un rapporto P/F normale ( 96:0.21=438) .Il disturbo primario è una alcalosi respiratoria con una PCO2 ridotta di 16 mmHg; il compenso atteso nelle forme acute è una riduzione di 0.2 mEq di HCO3 per ogni riduzione di di 1 mmHg di PCO2 ( 0.2 x 16 = 3 .2) Il valore di HCO3 è 19 (22-3)E quindi il compenso è rispettato.

Diagnosi: Stato di ansia acuta con iperventilazione

CASO CLINICO III

Uomo di 70 aa affetto da Bpco in olt domiciliare e insufficienza renale presenta stato di sopore e cianosi

EGA:(FiO2 28%) PH 7.12 PO2 54 PCO2 102 HCO3 24 P/F 192

Commento: La pressione parziale di ossigeno è 54 con un rapporto P/F di 192 ( insufficienza respiratoria grave) .Il pH è molto acido : 7.12.La PCO2 è aumentata di circa 62 mmHg. Il compenso atteso sarebbe un incremento di 0.4

mEq di HCO 3 per ogni aumento di 1 mmHg di PCO2 nelle forme croniche (0.4 x 62= 24.8 ) oppure di 0.2 nelle forme acute ( 0.2 x 62= 12.4).Il valore di HCO3 dovrebbe essere 24+22 =46 nelle forme croniche e 12+22=34 nelle forme acute.Invece il valore reale è 24 per cui il compenso non è rispettato in nessun caso.Il disordine è sicuramente misto : acidosi respiratoria + acidosi metabolica

Diagnosi : Carbonarcosi in bpco riacutizzata . Insufficienza renale cronica

CASO CLINICO IV

Uomo di 80 aa presenta uno stato confusionale ; da alcuni giorni vomito per cui era stato posizionato sondino naso-gastrico.

EGA:(FiO2 24%) PH 7.54 PO2 74 PCO2 46 HCO3 36 P/F 300

Commento:La pressione parziale di ossigeno è 74 con un rapporto P/F di 300 quindi nei limiti di norma per l’età.Il pH è alcalino.Il disturbo primario è un’alcalosi metabolica. Il compenso atteso dovrebbe essere un aumento di PCO2 di 0.5 mmHg per ogni incremento di 1mEq di HCO3 .L’HCO3 è 36 (22+12) quindi 0.5 x12 = 6 .La PCO2 è 46 ( 40+6) e il compenso è rispettato.

.

Diagnosi : alcalosi metabolica da aspirazione gastrica e stato di disidratazione

CASO CLINICO V

Un pz di 60 aa ricoverato in rianimazione intubato e connesso al ventilatore dopo un arresto cardiaco per ima presenta la seguente emogasanalisi

EGA:(FiO2 35%) PH 7,49 PO2 120 PCO2 30 HCO3 20 P/F 342

Commento:la pressione parziale di ossigeno è 120 e il rapporto P/F 342 quindi nella norma. Il PH è alcalino.Il disturbo primario è un’alcalosi respiratoria .La PCO2 è ridotta di 10 mmHg( 40-10 = 30) Il compenso atteso è una riduzione di 0.2 di HCO3 per ogni riduzione di 1 mmHg di PCO2 nelle forme acute ( 0.2x 10 =2.)L’ HCO3 è 20 ( 22-2) e quindi il compenso è rispettato

Diagnosi:Alcalosi respiratoria da iperventilazione meccanica

Domande ?Domande ?

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ConclusioniConclusioni

• Rispettiamo sempre la sequenzaRispettiamo sempre la sequenza

• Individuiamo il disordine primarioIndividuiamo il disordine primario

• Analizziamo i compensi attesiAnalizziamo i compensi attesi

• Correliamo sempre l’ega alla clinicaCorreliamo sempre l’ega alla clinica