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Nella Sala Michelangelo si è svolta la Cerimonia Inaugurale del Congresso Nazionale ANMCO 2010, il 41° dalla fondazione dell’Associazione; l’introduzione alla Cerimonia è stata tenuta

dal Dott. Mario Chiatto che ha mostrato orgoglio ed entusiasmo per la propria appartenenza all’Associazione. Erano presenti i Presidenti delle principali Società Scientifiche o loro delegati, il Senatore Prof. Raffaele Calabrò, Capogruppo presso la Commissione Sanità del Senato. Hanno successivamente preso la parola, tra gli altri, il Dott. Giuseppe Di Pasquale,

Oggi al cOngressO giovedì 20 maggio 2010

CERIMONIA INAuGuRAlE

➜ Segue a pag. 3

Congress News Daily

2Supplemento diCardiologia negli Ospedali

di L. Di Gioacchino, S. Ferro, M.G. Leone

di Sebastiano Verdoliva

Assemblee dei Soci ANMCO e dei Soci della Fondazione

“per il Tuo cuore” HCFSala Michelangelo

12,15 - 14,00

Da non perdere!!!

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ufficialmente aperti i lavori congressuali

➜ 9.45 - 11.30 Sala MichelangeloMAIN SESSIONFibrillazione atriale

➜ 11.30 - 12.15 Sala LeonardoLETTURAUtilizzo di statine dopo sindrome coronarica acuta

➜ 16.30 - 17.45 Sala BrunelleschiSIMpOSIO la gestione dello scompenso cardiaco avanzato

➜ 16.30 - 17.45 Sala LeonardoSIMpOSIOcrT: certezze e prospettive

4�°congresso ANMCO

➜ 16.30-17.45 Sala MasaccioSIMpOSIOapproccio alla patologia cardiovascolare del grande anziano

➜ 16.30 - 17.45Sala BotticelliSIMpOSIOcardiomiopatia ipertrofica

di Alessandra Mazzoni

Sindromi da insufficienza cardiaca acuta

Una immagine di repertorio del IX Congresso Nazionale di Cardiologia dell’ANMCO

In sala Michelangelo si è svol-ta ieri nel primo pomeriggio la Main Session sulla gestione

delle sindromi da insufficienza car-diaca acuta. le relazioni presentate hanno affrontato un problema cli-nico decisamente importante visto che i ricoveri per scompenso car-

diaco risultano ancora molto nu-merosi. la prima relazione discus-sa dal Dott. Pulignano affronta il delicato argomento dell’approccio iniziale al paziente che arriva al di-partimento di Emergenza - urgen-za e che deve essere inquadrato at-tentamente ma anche in tempi ra-

pidi cercando di capire le possibili cause scatenanti l’instabilizzazione clinica in modo tale da indirizzare il paziente verso il Reparto di cure più idoneo in base alla necessità di monitoraggio e trattamento inten-sivo. Dal “semplice” esame obietti-

Gestione del paziente con scompenso cardiaco dall’arrivo in DEU alla gestione del follow - up fino alla terapia palliativa

➜ Segue a pag. 2

Nella Sala Michelangelo si è tenuto un importan-te Simposio Congiunto

ANMCO - ESC moderato dal Pre-sidente ANMCO, Salvatore Pirelli, e dal Dott. Raffaele De Caterina in cui sono intervenuti personaggi di rilievo internazionale nel cam-po della ricerca. Il primo Relato-re è stato il Prof. Roberto Ferrari, Presidente della Società Europea di Cardiologia, che ha catturato da subito l’attenzione dei presen-ti. Nel suo intervento, infatti, ha messo in luce il contributo che la scienza cardiologica sta dando alla medicina in termini di allunga-mento della vita, senza purtroppo riuscire ad incidere sulla mortalità cardiovascolare. la ricerca ha biso-gno di cambiamenti organizzativi e strutturali, questo il suo monito. le problematiche patite dalla ricerca, in particolar modo quella cardio-logica, sono molteplici, in primis la scarsità di investimenti pubblici e privati. Pertanto ha proposto le

Registries and Surveys

MAIN SESSIONSIMpOSIO cONgIuNtO ANMcO - ESc

Consegnata la Targa d’oro

CONGreSS NewS DAiLy GiOVeDì 20 MAGGiO 2010 ➜ LEGGI ON LINE www.anmco.it/congresstoday2

Presidente della Federazione Ita-liana di Cardiologia, che ha ribadi-to l’importanza della Federazione come espressione di una Cardiolo-gia unitaria. Il Prof. Attilio Maseri, Presidente della Fondazione “per il Tuo cuore” HCF Onlus, ha riba-dito l’importanza e la bellezza del rapporto umano medico - pazien-te, ed infine ha ringraziato il Prof. Bernard lown per aver generosa-mente concesso la ristampa del li-bro “l’arte perduta di guarire”. Il Presidente dell’ANMCO, Salvatore

Pirelli, ha ribadito che l’ANMCO, forte di oltre 5.000 iscritti, è la più grande Associazione di professio-nisti in Italia ed in Europa e ha ricordato che meno di un anno fa ha ricevuto apprezzamento e stima da parte del Presidente della Re-pubblica Napolitano, il quale ha detto: <<…Siamo dinnanzi a risul-tati che fanno onore all’Italia e bi-sogna dirlo forte perché è ancora troppo presente la tendenza a non mettere in luce il molto di eccel-lente che presentano la Ricerca ita-

liana e la Sanità, in particolare la Sanità Ospedaliera …>>. A seguire è stata consegnata la Targa d’oro ANMCO al Dott. Carlo Schweiger per aver creduto nella prevenzione e nella riabilitazione caridologica come strumento clinico - organiz-zativo indispensabile per la pro-mozione della salute cardiovasco-lare. A seguire sono stati premiati i giovani Cardiologi autori dei tre migliori abstract (con il dono sim-bolico di un PC): Dott.ssa Chiara Forgiane, Dott.ssa Annamaria Io-

rio, Dott. Nikoloz lortkipanidze. Inoltre sono stati consegnati gli attestati ai nuovi Fellow AMNCO 2010 e premiati i centri di ricerca in campo scientifico - organizzativo per ciascun ambito clinico (Scom-penso, SCA, Aritmie, Prevenzione, Restanti). la Cerimonia si è con-clusa con scroscianti applausi e grande aspettativa per il lavoro di collaborazione, confronto e cresci-ta scientifica che si terrà nei prossi-mi giorni. Buon lavoro a tutti! ✔

di L. Di Gioacchino, S. Ferro, M.G. Leone ➜ SeGue DALLA PriMA PAGiNA

CONGreSS NewS DAiLy GiOVeDì 20 MAGGiO 2010 ➜ LEGGI ON LINE www.anmco.it/congresstoday �

vo del paziente e dalla registrazione dei dati clinici (pressione arteriosa, fre-quenza cardiaca e respiratoria, saturazione periferica, turgore giugulare, ecc.) si possono ricavare importanti elementi clinici in grado di indirizzare i successivi step diagnostici e soprattutto terapeutici con il fine principale di ridurre al minimo il tempo di permanenza nell’area critica per i pa-zienti più instabili. Il trattamento farmacologico, noto da anni, a base di diuretici, vasodilatatori ed inotropi, è ad oggi implementabile con inter-venti non farmacologici della fase intraospedaliera che possono migliorare nettamente il quadro clinico in tempi più ristretti rispetto al passato. Tra questi presidi, il Relatore Dott. Oliva, ha citato la ventilazione non invasiva (NIV) entrata a pieno diritto nelle uTIC italiane per il trattamento dei pazienti con distress respiratorio e che è in grado di migliorare non solo gli scambi gassosi, ma anche la sopravvivenza intraospedaliera riducendo la necessità di intubazione orotracheale e la degenza in uTIC. Altro presi-dio utilizzabile è l’ultrafiltrazione veno - venosa continua CVVH in grado di supportare la funzione renale sia in termini di eliminazione di liquidi e quindi riduzione del peso che di rimozione di cataboliti. Inoltre in pa-zienti con instabilità emodinamica (in shock cardiogeno) possono essere utilizzati device per il sostegno emodinamico come il contropulsatore aor-tico, l’ECMO ed i device di assistenza ventricolare utilizzabili come bridge al trapianto cardiaco nei pazienti candidabili o come destination therapy. l’utilizzo di tali devices riesce ad aumentare la sopravvivenza di tali pazienti in modo significativo (fino a 78% a 12 mesi). Per i pazienti che rispondono al trattamento intensivo e vengono stabilizzati si deve da subito prevedere l’instaurazione della terapia cardioattiva ottimale a base di ACE inibitori

o sartani, diuretici e beta bloccanti che devono essere titolati progressi-vamente nel corso della degenza in ospedale in modo tale da favorire la compliance anche a domicilio. Come sottolineato dal Dott. Di lenarda è importantissima l’istruzione del paziente, dei familiari e anche dei Medici di Medicina Generale all’aderenza alla terapia farmacologica e non, in modo tale da prevenire le instabilizzazioni ed i ricoveri. Il Dott. Senni ha parlato poi di “personalizzazione del follow - up” del paziente scompensato che si avvale di percorsi diagnostici ad hoc (attraverso l’Ambulatorio dello Scompenso), di un management terapeutico che prevede l’ottimizzazione della terapia e la ricerca della euvolemia (attraverso il monitoraggio del dry BNP e la valutazione della pressione intraatriale dx e la vena cava inferio-re) e di una stratificazione prognostica che rimane ancora oggi piuttosto difficile per i pazienti con scompenso. I pazienti a basso rischio possono essere valutati in follow - up dal Medico di Medicina Generale, per i pa-zienti a rischio intermedio si propone una valutazione tramite percorso ambulatoriale specialistico cardiologico e multidisciplinare mentre per i pazienti più impegnati, end stage e non candidabili a trapianto cardiaco può essere proposto l’inserimento in centri per le cure palliative. Come illustrato dalla Dott.ssa De Maria può essere il caso di parlare al paziente ed ai suoi familiari delle cure palliative allorquando si presentino numerosi episodi di instabilizzazione nonostante la terapia medica ottimale e senza una apparente causa scatenante così come quando si presentino aritmie recidivanti o quando si realizzi la cachessia cardiaca. Il ricovero in centri Hospice determina un miglioramento della qualità di vita anche per questi pazienti end stage. ✔

potenziali misure per rendere la ricerca più appetibile alle indu-strie, come la necessità di spirito cooperativo (di rete) e associativo (ANMCO - SIC - FIC), la necessità di studi di nicchia, con il simpatico e incisivo esempio del modello di ricerca del cannone da sostituire con quello del cecchino, quindi l’auspicio di collegamenti collabo-rativi con altri continenti e infine la necessità di concentrare le po-che risorse. A seguire il Prof. luigi Tavazzi ha ribadito il concetto di modificare alcuni aspetti della ri-cerca soffermandosi sugli elementi necessari alla costruzione di nuovi Registri e Survey. Nella sua relazio-ne ha chiarito in maniera sintetica e precisa la complessa struttura e

organizzazione di un Programma di Ricerca Osservazionale metten-done in risalto le responsabilità. Infine l’individuazione di tre tipi di modello R/S: Generali, Sentinella e Specifici ognuno con le sue pecu-liari aree di interesse. Il Simposio si è quindi arricchito dell’intervento del Dott. Aldo Pietro Maggioni che ha presentato il censimento dei Registri e delle Survey ANMCO. Grazie alla loro possibilità di forni-re dati epidemiologici, di valutare i gradi di applicazione delle linee Guida, nonché della capacità di va-lutare la “effectiveness” e la “safety” di strategie terapeutiche, hanno dato un inestimabile contribuito al miglioramento della qualità della pratica clinica. Anche il Dott. Mag-

gioni ha infine ribadito la cruciale importanza della ricerca osserva-zionale auspicandone un sempre più profondo impatto nella pratica clinica di tutti i giorni e, in tale sen-so ha ricordato ai presenti il titolo di un editoriale che accompagnava un articolo della storia della ricer-ca cardiologica italiana nell’ultimo ventennio fornito dal Professor Salim Yusuf della McMaster uni-versity Ontario (Canada) , che ha riconosciuto alla ricerca clinica car-diologica italiana la capacità di tra-sformare profondamente la pratica clinica nonché la cultura socio - po-litica di una intera nazione. Quindi è stato il momento del Dott. Ales-sandro Boccanelli che ha passato in rassegna i Registri dell’ANMCO

in tema di scompenso cardiaco e sindromi coronariche acute descri-vendone brevemente, dato l’eleva-to numero, il contributo fornito alla pratica clinica. I Registri del-lo scompenso citati sono stati ad esempio: AHF, EARISA, BRING uP 1 e 2, IN - HF On line e Outcome. Tra i Registri SCA ricordiamo: BlI-TZ 1, 2, 3 e Blitz 4 Qualità, MAN-TRA, lATIN, MISTRAl. Attraverso questo excursus dei Registri il Dott. Boccanelli ha concluso evidenzian-do come i Registri abbiano modi-ficato il nostro lavoro di Cardiolo-gi, l’esito per il paziente nonché il contributo nel miglioramento del sistema informatico del nostro Ser-vizio Sanitario Nazionale. ✔

di Sebastiano Verdoliva ➜ SeGue DALLA PriMA PAGiNA

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Approccio iniziale: definizione dei Profili clinici

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Approccio iniziale: definizione dei Profili clinici

di Alessandra Mazzoni ➜ SeGue DALLA PriMA PAGiNA

∑ ST aVR + ST V1 - ST V6 : ≥ 0 mm

Proximal or distal to S1 ?

CONGreSS NewS DAiLy GiOVeDì 20 MAGGiO 2010 ➜ LEGGI ON LINE www.anmco.it/congresstoday4

Immaginate questa scena: Willem Einthoven, un po’ di anni or sono, mani e piedi immersi nell’acqua nel tentativo di registrare i suoi po-tenziali elettrici, conversa scettico con il Dott. Mario Chiatto che, dopo

averlo raggiunto con l’aiuto di Steven Spielberg e di una automobile ad azoto liquido, gli racconta di come, alla metodica da lui ideata, sia de-dicato un Seminario (certo, è un Minimaster, ma il venerando Maestro non capirebbe) di cinque ore che apre i lavori di uno dei più importanti meeting cardiologici del nostro tempo. Probabilmente non ci credereb-be, ma di sicuro gli piacerebbe sapere di come l’ECG sia al centro della moderna diagnosi e stratificazione del rischio delle Sindromi Coronariche Acute e che, meno banalmente, l’entità del sottolivellamento ST in corso di NSTEMI dia informazioni in merito ad entità, estensione del danno e probabilità di sopravvivenza a breve termine. Ma ci dice anche altro, e lo fa con una precisione estrema. la sommatoria della deflessione ST in DIII e aVF, se maggiore di 2,5 mm, localizza la culprit prossimalmente al primo ramo diagonale, così come la sommatoria della deviazione ST in aVR e V1 meno la deviazione ST in valore assoluto in V6, se maggiore o uguale a 0, localizza la culprit prossimalmente al primo ramo settale. Allo stesso modo, un infarto inferiore è da attribuire all’occlusione della circonflessa quando la deviazione ST in DIII è maggiore di quella in DII e se in D1 e aVl ST appare isoelettrico o sopralivellato, siamo autorizzati a localizzare la lesione culprit prossimalmente al primo ramo marginale. Infine, l’entità della deflessione del tratto ST in aVR correla con l’incidenza di eventi e la mortalità in pazienti con NSTEMI. Nel sospetto un’embolia polmonare i segni classici (ma purtroppo non sempre presenti) e patognomonici salta-no agli occhi: tachicardia sinusale, S1Q3T3, allungamento del QT, onde P ingrandite, rR¹ in V1 ci levano spesso d’impaccio di fronte a un dolore

toracico acuto o a una dispnea ingravescente di natura da determinare. Ma che succede se l’elettrocardiografia non ci fornisce questi segni palesi e patognomonici? Di certo non ci abbandona: in assenza dei segni classici, la presenza di onde T negative e profonde in V1, V2 e V3 è un segno molto sospetto di EP, correla in modo significativo con l’entità dell’embolia stessa e la sua risoluzione è segno inequivocabile dell’efficacia della terapia intra-presa. l’analisi attenta della morfologia del sopralivellamento ST ci aiuta in modo insostituibile nel differenziare una Sindrome di Brugada da altre cause di sopralivellamento ST, quali SCA e ripolarizzazione precoce: nel Brugada il tratto ST non esiste, perché la morfologia caratteristica prevede che la R si continui direttamente nell’onda T, cosa che spesso non accade nelle Sindromi Coronariche Acute e nella banale ripolarizzazione preco-ce. Infine, l’elettrocardiografia riveste un ruolo di primaria importanza nell’identificazione precoce dei danni cardiovascolari causati dal Diabete Mellito, prima ancora che questi si rendano palesi a livello clinico; è, in pratica, uno strumento di diagnosi precoce. In primo luogo, identifica quei pazienti in cui l’iperinsulinemia riflessa ha già causato una ipertrofia ven-tricolare sinistra, sia essa circoscritta o globale: esistono dati autorevoli in letteratura che mostrano come la regressione della ipertrofia ventricolare sinistra indotta dalla terapia antiipertensiva in pazienti senza diabete melli-to sia significativamente minore rispetto a quella ottenuta nei pazienti con concomitanza di diabete mellito. l’Ecg identifica inoltre quei pazienti in cui il Diabete causa un prolungamento ed una dispersione del tratto QT in-sieme ad una inappropriata Heart Rate Variability, esponendo tali soggetti a un rischio aritmico aumentato e a rischio di “Dead In Bed”. Willem, credi a quello che ti dice il Dottor Chiatto: hai di che essere contento. ✔

di Stefano Capobianco

MINIMAStEr

Elettrocardiografia: Einthoven non ci crederebbe

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Nel 1995 le Clinical Practi-ce Guidelines on Cardiac Rehabilitation dell’AHC-

PR definivano l’attività della Car-diologia Riabilitativa come un in-tervento a lungo termine omnicom-prensivo articolato in valutazione medica, prescrizione dell’esercizio, modificazione dei fattori di rischio, interventi educazionali e di coun-seling. la Cardiologia Riabilitativa è quindi una branca della Cardio-logia che si occupa nella sua totali-tà della gestione del paziente post - acuto, diretta da un Cardiologo che si avvale di una equipe multi-disciplinare capace di lavorare in team. le Task Force della ESC, fa-cendo rifermento ai dati scientifici disponibili, hanno ripetutamente sottolineato che la stessa prevenzio-

ne secondaria dovrebbe preferibil-mente essere effettuata attraverso la Cardiologia Riabilitativa mentre nel 2007 due Documenti dell’ACC/AHA hanno definito i core compo-nents della Cardiologia Riabilitativa e le misure di performance che do-vrebbero essere adottate per verifi-carne l’efficacia. la Riabilitazione Cardiologica è inoltre raccomanda-ta con il più alto livello di evidenza (Classe I) dalle linee Guida della European Society of Cardiology, dell’American Heart Association e dell’American College of Cardio-logy per il trattamento dei pazienti con cardiopatia. Analogamente essa viene raccomandata anche dopo un episodio di scompenso cardiaco o dopo un intervento cardochirur-gico. l’elemento più paradossale è

comunque rappresentato in Italia dalla contraddizione tra l’esistenza di indicazioni generalizzate alla Ria-bilitazione Cardiologica, contenute nelle linee Guida sopra citate, e la realtà di un ricorso episodico a que-sto percorso assistenziale nella real-tà della nostra assistenza sanitaria. Si impone pertanto alla Cardiologia italiana una profonda riflessione al fine di spiegare le profonde di-screpanze tra la dottrina teorica e la realtà quotidiana e di avanzare proposte in grado di modificare po-sitivamente la situazione attuale. A questo proposito il GICR - IACPR e l’ANMCO hanno avviato un lavoro congiunto per definire per quali pazienti fosse prioritaria l’indica-zione ad eseguire un programma strutturato di Cardiologia Riabilita-

tiva. I risultati preliminari del lavoro di questa Commissione sono stati presentati nel corso del Simposio congiunto tenutosi nel pomerig-gio. Dinanzi a circa 100 Cardiologi, Ferratini, Tramarin e Griffo hanno affrontato gli scenari epidemiolo-gici dei pazienti rivascolarizzati, cardiooperati, affetti da scompenso cardiaco, e le evidenze dei grandi Trial che sottolineano l’importan-za della Cardiologia Riabilitativa in queste categorie di pazienti. Cesare Greco partendo dallo squilibrio tra le indicazioni delle linee Guida ed il mondo reale è entrato poi nel det-taglio delle indicazioni prioritarie alla Cardiologia Riabilitativa. Il Sim-posio si è concluso con una ampia discussione. ✔

di C. riccio e C. Greco

SIMpOSIO

la Cardiologia Riabilitativa: tra necessità e opportunità

di Cinzia Procaccini

In Italia la percentuale di pa-zienti che ricevono un impian-to di ICD in prevenzione pri-

maria è del 62%, percentuale che diminuisce al 39% se si fa riferi-mento agli impianti in prevenzione secondaria. Non solo, ma esistono importanti differenze quantitative tra le varie regioni italiane e tra l’Italia e gli altri paesi europei. Da questo dato, sottolinea il Dott. Ibba dell’Ospedale SS. Trinità di Caglia-ri, emerge una discrepanza impor-tante tra le indicazioni delle linee Guida per l’impianto di ICD e quanto accade nella pratica clinica quotidiana. Tale discrepanza sareb-be solo in parte motivata da ragioni di carattere economico, bisogna te-ner conto, infatti che le linee Gui-da vengono elaborate per pazienti

che hanno caratteristiche cliniche identiche a quelle dei pazienti ar-ruolati nei Trial e dunque non sem-pre sovrapponibili ai pazienti del mondo reale. In molti casi esistono problematiche legate ad impor-tanti comorbidità e l’aspettativa di vita del singolo paziente, che non vengono contemplate nelle linee Guida, ma di cui il Clinico deve tener conto nella decisione tera-peutica. Altro importante aspetto è l’impatto dell’ICD sulla qualità di vita del paziente, soprattutto in re-lazione al rischio di scariche inap-propriate del device, per le quali, tuttavia, esistono diversi algoritmi (vecchi e nuovi) che possono pre-venire tali eventi con buona effica-cia; così come le terapie di pacing antitachicardico si sono dimostrate

ugualmente efficaci e sicure. A se-guire, l’intervento del dott. Berta-glia dell’Ospedale di Mirano, che sottolinea l’importanza della pro-grammazione del dispositivo che deve essere personalizzata in base alla storia clinica ed ai dati memo-rizzati, che risultano di particolare utilità se acquisiti in tempo reale mediante sistemi di monitoraggio remoto. Sistemi che sfruttano la trasmissione dei dati attraverso un sistema wireless che permette di ridurre notevolmente i costi legati ai controlli dell’ICD, di migliorare la qualità di vita del paziente e dei familiari e di poter arrivare ad una diagnosi più precoce delle aritmie. Da ultimo, l’intervento del Dott. Padeletti che solleva la questione etica legata all’opportunità della

disattivazione dell’ICD in pazienti terminali che ne facciano richie-sta. Su questo delicato argomen-to è in corso l’elaborazione di un Documento di Consenso da parte di un gruppo di lavoro dell’EHRA, volto a chiarire le condizioni e le modalità attraverso cui aderire ad una richiesta del paziente termina-le, ma che indubbiamente provoca non pochi dubbi in chi è chiamato a metterla in atto. le linee Guida indicano l’impianto di un defibril-latore in classe IA per i pazienti so-pravvissuti ad un arresto cardiaco causato da fibrillazione ventricola-re o tachicardia ventricolare soste-nuta ed in classe IB, per i pazienti con cardiopatie strutturali e tachi-cardie ventricolari sostenute. ✔

SIMpOSIO IN cOllAbOrAzIONE cON AIAc

la gestione del paziente a rischio di Morte Improvvisa

CONGreSS NewS DAiLy GiOVeDì 20 MAGGiO 2010 ➜ LEGGI ON LINE www.anmco.it/congresstoday�

Il rischio emorragico nei pazien-ti con Sindrome Coronarica Acuta era l’argomento del Mini-

master che si è svolto ieri mattina in Sala leonardo e che sta acquistando in questi ultimi tempi un crescente interesse in quanto le complicanze emorragiche ed i sanguinamen-ti sono predittori indipendenti di mortalità sia a breve (entro il primo mese) che a lungo termine (fino a sei mesi) dopo un evento acuto. At-tualmente noi Cardiologi abbiamo a disposizione una ampia gamma di farmaci antitrombotici (eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, fondaparinux, inibitori della trombina) ed antiaggreganti (acido acetilsalicilico, tienopiridine, inibitori 2B3A) in grado di agire a diversi livelli della cascata coagu-lativa e del processo di aggregazio-

ne piastrinica che possono essere utilizzati contemporaneamente e sinergicamente in modo da ridurre quanto più possibile il rischio ische-mico e trombotico del paziente con sindrome coronarica acuta. D’altro canto però tali “cocktail” di farma-ci possono portare ad aumento del sanguinamento soprattutto in cer-te categorie di pazienti quali per esempio quelli di età maggiore di 75 anni, sesso femminile, peso cor-poreo inferiore a 60 Kg, presenza di comorbilità come insufficienza renale cronica con CrCl inferio-re a 60 ml/min e diabete mellito. Raramente le complicanze di tipo emorragico sono imputabili a veri e propri effetti collaterali dei farmaci

(es. la temuta trombocitopenia epa-rina indotta immuno - mediata o la trombocitopenia da inibitori 2B3A, che sono abbastanza rare) mentre, più frequentemente, emerge che le complicanze emorragiche sono il risultato di un utilizzo “non cor-retto” di questi farmaci da parte dei medici, in particolare in termini di sovradosaggio dei farmaci soprattut-to nei pazienti a più alto rischio. E’ interessante notare che analizzando scores per la valutazione del rischio trombotico, i pazienti che apparten-gono al gruppo a maggior rischio ischemico risultano essere anche a più alto rischio di sovradosaggio di farmaci e quindi ad elevato ri-schio di sanguinamento. Se da un lato l’aggressività sia farmacologi-ca che meccanica nel trattamento dell’evento trombotico ha portato

ad un notevole miglioramento del-l’outcome dei pazienti in termini di morte e reinfarto, dall’altro sono aumentati i sanguinamenti cui il paziente può andare incontro du-rante la sua degenza in ospedale e che si associano ad un notevole peggioramento della prognosi. In epoca fibrinolitica l’emorragia in-tracranica era il sanguinamento più temuto e con esito spesso infausto per il paziente. Adesso, in epoca di angioplastica percutanea, primaria e non, i sanguinamenti più rile-vanti sono quelli a livello del sito di puntura arteriosa per l’accesso va-scolare, i sanguinamenti dal tratto gastrointestinale, urinario e più rari quelli retroperitoneali. I colleghi

Emodinamisti spingono per la scelta dell’approccio radiale per l’esecu-zione della coronarografia anche in urgenza, in quanto dall’analisi dei

dati raccolti, tale approccio sembra associarsi ad una ridu-zione notevole delle compli-canze emorragiche ed anche dei MACE. Ovviamente esi-stono dei limiti dell’approc-cio radiale quali per esempio l’impossibilità di utilizzare ca-teteri di maggiori dimensioni (8F) o devices come filtri e ca-teteri per tromboaspirazione e così pure delle complicanze tra cui l’occlusione dell’arte-ria radiale che è piuttosto rara e generalmente asintomatica; non esistono dati confermati riguardo ad una maggiore esposizione a radiazioni io-nizzanti rispetto all’approccio femorale. Il sanguinamento rappresenta come già detto un fattore indipendente di

mortalità sia a breve che a lungo ter-

mine e nel paziente con sindrome coronarica anche la correzione del-l’anemizzazione con emotrasfusioni spesso si associa ad outcome ischemi-ci negativi anche a lungo termine. I consigli finali proposti dai vari rela-tori sono:- “personalizzazione” del tratta-

mento mettendo sul piatto della bilancia il rischio trombotico ed emorragico, dosando per ciascun paziente i diversi farmaci e sce-gliendo ad hoc il percorso più ido-neo per ciascuno;

- monitoraggio attento durante la permanenza in uTIC/cardio-logia subintensiva per l’identifi-cazione tempestiva di eventuali complicanze;

- la sospensione della terapia antiag-gregante solo in presenza di gravi sanguinamenti ed instabilizzazioni emodinamiche ed il mantenimen-to della stessa anche per i pazien-ti anemici ma stabili, sottoposti a PCI e stent o per quelli in attesa di interventi di chirurgici minore. ✔

di Alessandra Mazzoni

MINIMAStErSindromi Coronariche Acute: gestione del rischio emorragico, aspetti clinici e pratici

PoliclinicoCASILINO

Approccio Femorale

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Approccio Femorale

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Many Drugs, Many Bleeds

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Si riscontra sempre più spesso nei pazienti cardiopatici la presenza di comorbilità quali

insufficienza renale, BPCO, ane-mia, disfunzione tiroidea e diabete. Sull’interessamento congiunto del cuore e di altri organi verte il Mini-master Cuore e … presentato al 41° Congresso ANMCO. Da questo di-battito è emerso come la presenza di insufficienza renale si riscontra nel 30% dei pazienti affetti da scompen-so cardiaco ed il rischio di mortalità è strettamente correlato al valore di frazione di filtrazione glomeulare. I meccanismi di compenso legati all’attivazione neuroumorale agisco-no a livello renale determinando aumento della volemia e ritenzio-ne idrosalina in modo da garantire una adeguata perfusione tessutale. Quando l’espansione di volume non riesce più a sopperire al deficit di pompa si sviluppa congestione siste-mica. Scopo della terapia diuretica è quello di migliorare la gittata cardia-ca, di ridurre la pressione venosa e di antagonizzare l’attivazione neurou-morale. Nelle fasi avanzate l’ultrafil-trazione resta l’unico intervento in grado di ridurre l’eccesso di liquidi senza attivare i sistemi neuroumora-li. la nefropatia da m.d.c. si risconta sempre più frequentemente in rela-

zione al maggior numero di pazienti sottoposti ad esame coronarografico ed è legata sia ad una tossicità diretta da m.d.c. e sia a microembolie ate-romasiche ed a vasocostrizione intra-renale. la formula di Cockcrof per-mette di calcolare la clearance della creatinina e di identificare i pazienti che necessitano della preparazione all’esame coronarografico. Anche nei pazienti diabetici è riportata una aumentata incidenza di scompenso cardiaco legata alle alterazioni strut-turali a carico dei miociti, alla micro - macroangiopatia diabetica e alla di-sfunzione sisto - diastolica. Il rischio di malattia coronarica è notevolmen-te aumentato nel soggetto diabetico risultando sovrapponibile ai pazienti con pregresso IMA. l’iperglicemia, l’insulino - resistenza e l’obesità cen-trale determinano attraverso una aumentata produzione di fattori di flogosi e della coagulazione un ipe-raggregabilità piastrinica e di con-seguenza uno stato protrombotico. Nei pazienti diabetici risulta quindi fondamentale uno stretto controllo glicemico in modo da ottenere un valore di emoglobina glicata inferio-re al 7%. l’uso di statine al fine di ottenere un target di lDl <70 mg/dl nei pazienti ad alto rischio, un attento controllo dei valori pressori

(PA < 30/80 mmHg) e la profilassi con aspirina sono raccomandate dalle recenti linee Guida nei pa-zienti diabetici ad elevato rischio di malattia coronarica. la BPCO è fre-quentemente associata a cardiopatie complesse quali l’infarto miocardico e lo scompenso cardiaco e spesso ne rappresenta la causa precipitante il ricovero ospedaliero. E’ stato ripor-tato come nei pazienti con scompen-so cardiaco una concomitante BPCO peggiora la prognosi riducendo la sopravvivenza totale e la sopravviven-za libera da infarto, ictus e reospe-dalizzazioni. l’aumentata mortalità per malattia coronarica in pazienti con BPCO rappresenta il razionale al trattamento con betabloccanti car-dioselettivi come riportato da recenti studi dove è dimostrata la loro effi-cacia senza evidenza di un peggiora-mento dell’ostruzione delle vie respi-ratorie. Inoltre nella pratica clinica la coesistenza di patologia cardiaca e polmonare crea spesso problemi di diagnosi differenziale; a tal proposito il valore di BNP si è dimostrato utile nel differenziare la dispnea di origi-ne cardiaca dalla dispnea di origine polmonare. Anche l’anemia è asso-ciata ad un aumento di mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco in-dipendentemente dalla funzione si-

stolica del ventricolo sinistro. Il mec-canismo alla base è rappresentato da una vasodilatazione periferica con ipotensione e conseguente attivazio-ne neuro - ormonale. Ciò determina riduzione della perfusione renale e del filtrato glomerulare, ritenzione idrosalina e come evento finale so-vraccarico ventricolare e disfunzione miocardica. Anche nei pazienti con sindrome coronarica acuta bassi va-lori di emoglobina sono predittori di rischio indipendente per eventi ischemici ed emorragici. le opzio-ni terapeutiche sono rappresentate dall’emotrasfusione, dalla terapia marziale e dall’eritropoietina. Non ci sono tuttavia evidenze univoche sui tempi di inizio del trattamento e sugli schemi terapeutici da utilizzare. E’ ormai riconosciuta la correlazione tra cuore e tiroide. Da recenti studi si evince che sia l’ipertiroidismo che l’ipotiroidismo sono associati ad un aumento della mortalità cardiova-scolare attraverso modificazione dei parametri cardiovascolari e aumen-tata incidenza di aterosclerosi. In conclusione per noi Cardiologici è importante nella pratica clinica te-ner presente l’interazione del cuore con gli altri apparati per una miglio-re gestione del paziente. ✔

di Lorena Di Gioacchino

MINIMAStEr

Cuore e…

l’auspicio è che la diffusione e la lettura di questo libro contribuiscano ad una maggiore “umanizzazione” della medicina, portando al centro dell’attenzione dei clinici il malato con le sue personali caratteristiche, con le sue legittime preoccupazioni, individuando, all’interno dei protocolli dettati dalla ricerca scientifica, le cure che meglio si adattano al singolo caso, come un abito si deve adattare alla “propria” taglia.

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contiene l’edizione integrale del libro

“L’arte perduta di guarire”di Bernard Lown

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Il rischio cardiovascolare della Chirurgia non cardiaca: dimen-sioni del problema

Il rischio delle complicanze pe-rioperatorie dipende dalle condi-zioni cliniche del paziente, dalle comorbidità e dalla complessità dell’intervento. In uSA si contano 27.000.000 pazienti/anno sottopo-sti ad interventi di Chirurgia non cardiaca: 1.000.000 con compli-canze cardiache perioperatorie (4%). Il Cardiologo deve stratifi-care il rischio e cercare di ridurlo, definendo la terapia medica perio-peratoria e l’eventuale indicazione a test aggiuntivi.Identificazione dei soggetti a ri-schiole lG propongono un algoritmo valutativo (Figura 1) integrando dati relativi a fattori di rischio clinico (IMA pregresso, angina, HF, TIA/stroke, diabete, IRC), capacità fun-zionale (Figura 2) e rischio chirurgi-co (Figura 3). Il Cardiologo deve innanzitutto identificare i pazienti con condizioni cardiologiche attive (IMA acuto/recente, scompenso cardiaco acuto, aritmie o valvulo-patie gravi) al fine di posticipare/annullare l’intervento, variare la te-rapia e dare eventuale indicazione a intervento di rivascolarizzazione coronarica o Chirurgia valvolare. I test di ischemia aggiuntivi sono da richiedere solo in casi selezionati (almeno 3 FR e Chirurgia ad alto rischio) se utili a modificare la ge-stione del paziente. la Chirurgia laparoscopica comporta secondo le lG europee un rischio sovrappo-nibile alla Chirurgia tradizionale.

Trattamenti raccomanda-ti per ridurre il rischio di eventi cardiaci maggiori1. Beta bloccantiIndicati nella cardiopatia ischemica (IB); proseguirli nei pazienti che li assumono cronicamente (IC); valutare la loro aggiunta in caso di Chirurgia rischio alto (IB) e intermedio (IIa B) solo se effettuabile corretta tito-lazione (beta 1 selettivi da iniziare a basse dosi almeno una settimana prima, tito-lando a FC 60 - 70; poten-zialmente pericolosi se dati a poche ore dall’intervento: aumento di bradicardia, ipotensione, ictus, morte.2. StatineProseguirle nei pazienti che le assumono cronicamente (IC), aggiungerle almeno 7 giorni prima dell’intervento a rischio elevato (IB) o in-termedio (IIb C) in caso di presenza di almeno un fat-tore di rischio clinico.3. ACEIIndicata la prosecuzione in presenza di disfunzione ventricolare sinistra stabile; valutarne l’inizio se disfun-zione ventricolare stabile; sospenderli temporanea-mente 24 ore prima l’inter-vento nei pazienti ipertesi (IIa C).4. Terapia antiaggreganteProgrammare intervento 2 - 4 settimane dopo angio-plastica semplice; 4 - 6 setti-

mane dopo BMS; 365 giorni dopo DES (in alternativa, prevede-re uso di inibitori GP IIb IIIa e precoce ri-presa di clopidogrel). lMWH non proteg-gono dalla trombosi intrastent.Prevedere corretta pro-filassi di TVP/TEPCon terapia farmaco-logica e metodi mec-canici a seconda del rischio individuale di complicanze trombo-tiche/emorragiche.IpertensioneNon dilazionare in-tervento in caso di ipertensione arterio-

sa di grado 1 - 2; in caso si PAO > 180/110 bilanciare il beneficio del-l’ottimizzazione terapeutica con il rischio globale di dilazionare la Chirurgia.Identificazione di SCAl’IMA può essere di tipo 1 (in-stabilizzazione di placca) o tipo 2 (mismatch domanda - offerta). Prevedere sorveglianza con ECG/Troponina nei primi 3 giorni del postoperatorio se 1. CAD nota o ar-teriopatia periferica; 2. presenza di diabete, IRC, HF, CV; 3. sintomi.Portatori di PM/ICDutilizzare modalità di stimolazio-ne asincrona in assenza di ritmo spontaneo; interrogare PM dopo intervento; disattivare ICD durante intervento. ✔

di Silvia Ferro

MINIMAStErConsulenza per la Chirurgia non cardiaca

www.escardio.org

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Figura 1

Figura 2

Figura 3

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Il 14 e 15 aprile 2010, a distan-za di sei anni dalla precedente, l’Area Prevenzione Cardiovasco-

lare ANMCO ha organizzato, insie-me all’Istituto Superiore di Sanità, la IV Conferenza Nazionale sulla Pre-venzione delle Malattie Cardiovasco-lari, con la collaborazione del GICR - IACPR e con la partecipazione di tutte le principali Società cardiologi-che e non cardiologiche che si occu-pano di prevenzione. Durante la IV Conferenza sono stati presentati l’ag-giornamento delle Carte del Rischio, i trend dei fattori di rischio attraver-so il tempo, come stanno cambiando gli stili di vita e quali interventi do-vrebbero essere promossi nel prossi-mo futuro, inoltre sono stati presen-tati programmi ed interventi specifici su particolari target di popolazione e gli obiettivi e i progetti da sviluppare nell’ambito della prevenzione secondaria. Gli Atti della IV Conferenza sono stati stampati con grande tempismo in un Supplemento del Giornale Italiano di Cardiologia (Volume 11 - Suppl. 3 al n. 5 maggio 2010) che potete trovare nelle borse congressuali. Ieri 19 maggio 2010 alle 13.00 si è svolto il Simposio Congiunto ANMCO - ISS durante il quale sono stati presentati alcuni highlight. la Dott.ssa Simona Giampaoli ha presentato l’aggiornamento delle Carte del Rischio: pochi paesi al mondo hanno il privi-legio di avere delle Carte tarate sulla propria popolazione. le principali novità delle Carte 2010 sono rappresentate dal fatto di aver allungato il periodo di os-servazione alla fascia 70 - 75 anni, di aver considerato la glicemia una variabile continua e non più un parametro tutto o nulla. Attualmente mancano ancora alcuni Centri dell’Osservatorio Epidemiologico che non hanno ancora i dati disponibili: una volta completato l’aggiornamento sarà possibile pubblicare la versione definitiva delle Carte. A testimonianza della straordinaria ricchezza di dati fornita dalla collaborazione tra ANMCO e ISS l’intervento del Dott. luigi Palmieri ci ha permesso di verificare l’andamento dei fattori di rischio attraver-so gli ultimi venti anni. Modificare lo stile di vita è vincente perché nella espe-rienza italiana, come in quella nordamericana, la riduzione degli eventi coro-narici è dovuta per circa la metà ai nuovi trattamenti farmacologici e non, ma per l’altra metà alla correzione dei fattori di rischio. Il Dott. Stefano urbinati ha affrontato il tema di come stanno cambiando gli stili di vita, argomento che, per un clinico, rappresenta sempre una sfida difficile. Infatti è più facile usare farmaci, spesso ricchi di evidenze proveniente dai Trial, che modificare lo stile di vita di una persona intervenendo su molte variabili, spesso difficilmente governabili. Fumo, alimentazione ed esercizio fisico sono i tre target principa-li. Purtroppo dopo aver vissuto una fase entusiasmante, caratterizzata da una importante riduzione degli stili di vita sbagliati, attualmente da molte parti arriva un messaggio preoccupante perché stanno aumentando i fumatori, spe-cie nella fascia dei più giovani, sta diminuendo l’abitudine all’esercizio fisico e, specie nelle regioni meridionali, si sta pericolosamente abbandonando la dieta mediterranea. Infine il Dott. Carmine Riccio ha sintetizzato quali sono i principali obiettivi della prevenzione secondaria. la priorità maggiore è quella di garantire l’aderenza alla terapia farmacologica e al mantenimento di uno stile di vita sano, obiettivi che si possono ottenere soprattutto attraverso un più ampio utilizzo della riabilitazione cardiologica. Purtroppo la diffusione delle Cardiologie Riabilitative è eterogenea e l’accesso è soprattutto monopolizzato dai pazienti cardioperati, per cui è necessario ridefinire le priorità all’accesso per far sì che anche pazienti selezionati reduci da una SCA possano benefi-ciare di un percorso di Cardiologia Riabilitativa. la Commissione ANMCO - GICR, coordinata dal Dott. Cesare Greco, ha prodotto un Documento pre-sentato proprio nell’ambito del Congresso Nazionale ANMCO, per ridefinire i criteri di accesso alle Cardiologie Riabilitative italiane. ✔

Ore 8.30, all’interno della Sala Botticelli, prendia-mo parte all’interessante

Minimaster su come leggere un lavoro clinico e sulla ricerca bi-bliografica online, dapprima con un timido insieme di uditori, poi diventato un folto gruppo. Per la prima volta è stato dato risalto in un Minimaster ad argomenti come l’utilizzo delle enormi potenzialità della rete per la ricerca bibliogra-fica su database biomedici. Nella prima parte del Minimaster i Rela-tori hanno fissato l’attenzione sul-le domande da porsi tutte le volte che si leggono i risultati di un Trial, passando attraverso l’analisi di due importanti Trial del passato (l’On-target ed il Courage), non concen-trata sui risultati, ma sul problema metodologico: “l’anatomia patolo-gica di un Trial”. Nella sua brillante presentazione Rapezzi ha propo-sto una griglia di lettura attiva di un Trial clinico, che conduce alla ricomposizione finale degli items che costituiscono lo stesso. Prima domanda da porsi è se il Trial ri-sponda ad una reale esigenza clini-ca: ciò sarebbe valido per l’Ontar-get in quanto il Telmisartan supera il problema della intolleranza agli ACE inibitori, aggiungendo la ne-cessità di sapere se l’associazione tra le due classi fosse più efficace; mentre secondo Mazzotta tale as-sunto non sarebbe valido per il Courage poiché c’erano stati già altri Trial da cui si poteva dedurre la non superiorità tra PCI + terapia ottimale rispetto alla sola terapia medica. la seconda domanda da porsi è chi ha ideato e condotto il Trial, se infatti proviene da un im-pegno economico alle spalle è pos-sibile che vi sia una amplificazione dei risultati (l’Ontarget era pro-mosso dalla Boehringer, mentre il Courage non era privato). Bisogna chiedersi in che misura i pazienti arruolati assomigliano ai “nostri” pazienti, se sono pazienti del mon-do reale. la risposta passa attraver-so l’analisi della proporzione tra soggetti inizialmente considerati e soggetti di fatto arruolati. Mentre

nell’Ontarget sono stati arruolati il 90% circa dei pazienti screenati, nel Courage sui 35.539 pazienti va-lutati, sono stati inclusi nello studio 2.287 (il 6% circa), facendo pensa-re che il campione dei pazienti non corrisponda a quello reale, perché superselezionato. la suddivisione del campione in sottogruppi, poi, può diluire il contenuto del trial perché questi hanno un campione minore ripetto al numero totale che ha dato potenza allo studio. la discussione ha posto l’accento sulla utilità di proporre endpoints com-binati, condivisa questa un po’ da tutti poiché consentono di ridurre il campione ed il tempo di osserva-zione. Il Professor Geraci ha inol-tre evidenziato la necessità di una corretta informazione del paziente circa lo studio cui prende parte e della conseguente necessità del-l’uso di Consensi Informati chiari e di facile fruizione. la seconda parte del Minimaster ha illustrato le innumerevoli e sottoutilizzate potenzialità del Web, come l’uso della banca dati classica (Pubmed, che oggi arriva a contare 4.759 ri-viste di buona qualità) e l’utilizzo dei più moderni social media, il futuro dell’informazione. I registri di sperimentazioni cliniche sono il completamento di Medline, archivi che tengono aggiornati sullo stato dell’arte delle sperimentazioni in corso e concluse, liberamente accessibili (ClinicalTrials.gov è il più importante). Per concludere Santoro ha rapidamente illustra-to gli strumenti di Web 2.0 (feed RSS, Poadcast, Social Bookmark/Network, Blog e Social media) evi-denziando come una nuovissima tecnologia permette di ricevere ed organizzare automaticamente in un unico luogo i contenuti del Web ai quali un utente è interessa-to. Questo apre una finestra su un argomento che può essere notevol-mente ed ulteriormente ampliato, magari nelle prossime occasioni di incontro, chissà se nel suggestivo scenario della Fortezza da Basso… oppure da casa mediante Twitter o You Tube! ✔

di Stefano urbinati

SIMpOSIO cONgIuNtO ANMcO - ISSLa IV Conferenza di Prevenzione: i messaggi per la Cardiologia italiana

di Francesca Bux

MINIMAStErAnatomia patologica di un Trial clinico. Ricerca bibliografica online

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Bassissima è l’incidenza delle aritmie nella popolazione generale. Il rischio maggio-

re si pone nel puerperio specie in presenza di cardiopatia strutturale e in donne con storia aritmica. Figure essenziali sono: il Cardiologo Pedia-tra, il Neonatologo e l’Ostetrico; con il loro supporto si può ottenere una gestione ottimale per quanto concerne la diagnostica e la ge-stione della terapia antiaritmica, la scelta della modalità del parto. Ove possibile evitare ogni farmaco tra la 6° e la 12° settimana di gestazione, evitare altresì l’uso prolungato di amiodarone ed atenololo. In defini-tiva i farmaci utilizzabili sono quelli di classe I C, l’oxprenololo, l’adeno-sina, la lidocaina. Indicazione al par-to cesareo si pone per aritmie fetali di rilevante importanza quali il BAV completo e la TSV. Sfatiamo dei miti: ove necessario può esser fatta

la CVE e l’impianto di PM dopo op-portuna schermatura dell’addome gravidico, non descritti impianti di ICD in gravidanza, ma possibile gra-vidanza in donne portatrici di ICD! la gravidanza comporta un aumen-to della portata cardiaca pari al 30 - 50%. l’aumento della GC compor-ta tachicardia a riposo ed incapacità di sostenere la gittata sistolica. Alto è il rischio se coesiste disfunzione ventricolare sistolica/diastolica. le modifiche emocoagulative condu-cono ad un rischio tromboembolico aumentato per anemizzazione da di-luizione da un lato ed aumento dei fattori plasmatici della coagulazione e diminuzione dell’attività fibrinoli-tica dall’altro. Come comportarsi quindi per la terapia dello SC? Stop agli ACE inibitori/ARB (oligoi-dramnios, prematurità, IR, anemia, difetti ossificazione cranio, pervietà D.A.). Via libera ai Betabloccanti

specie se labetalolo, atenololo e metoprololo. Consentiti i diuretici quali idroclorotiazide e furosemide. Consentita altresì la digitale. E per la profilassi TE? Eparina a bpm. Evita-re il parto vaginale nelle pazienti ad alto rischio, assicurando la massima stabilità emodinamica, prevenendo complicanze come la vasodilatazio-ne da analgesici epidurali e control-lando le perdite ematiche. le valvo-le cardiache meccaniche sono asso-ciate ad una aumentata incidenza di eventi tromboembolici durante la gravidanza. Anticoagulanti orali forniscono protezione contro que-ste complicazioni, ma il loro uso au-menta il rischio di embriopatia ed il numero di nati morti. Risolvere il problema con le valvole biologiche? In genere non richiedono terapia anticoagulante, ma hanno una in-cidenza significativamente più alta di insufficienza e stenosi rispetto

alle valvole meccaniche. Eparina durante il I trimestre di gravidanza. Warfarin dal 4° mese fino a 4 setti-mane prima del parto, dosi non > 5 mg/die. Se il livello di INR non raggiunge i livelli terapeutici, è pos-sibile associare ASA. Eparina nuova-mente fino al parto. l’ipertensione arteriosa complica dal 5 al 7% tutte le gravidanze, prima concausa di mortalità e morbilità materna e fe-tale nei paesi industrializzati. Atten-zione alla scelta dei farmaci nelle donne in età fertile che non utilizzi-no un sicuro metodo anticoncezio-nale. la miglior terapia è sempre la prevenzione e la diagnosi precoce della preeclampsia. Ad ogni modo farmaci sicuri sono i calcio antago-nisti diidropiridinici, l’alfametildo-pa. Raccomandati dosaggi elevati, l’ipertensione arteriosa benché fre-quente, non va sottovalutata! ✔

Non è solo un guaio per chi dorme accanto! la sindrome delle apnee ostruttive è una specie di bomba a oro-logeria che alza a dismisura il rischio cardiovascolare. le dimensioni del problema sono tali da stimare che un

soggetto ogni 5 ha una OSA (Ostruc-tive Sleep Apnea) di grado lieve e un soggetto ogni 15 ha una OSA di grado moderato. la prevalenza dei disturbi del sonno nelle malattie CV riguar-da il 30% nelle CAD, il 35% nella

IPA (con inversione dell’andamento pressorio: la PAO infatti aumenta di notte e scende di giorno), l’80% nel-l’IPA refrattari a terapia (frequente nei pazienti con OSA) ed il 50% nello scompenso cardiaco, rilevando una

relazione lineare tra le malattie CV e la OSA. Nei pazienti affetti da scom-penso cardiaco (SC) la forma più fre-quente è quella centrale. Si definisce apnea una interruzione del flusso oro - nasale di durata >10 sec.; si definisce

di ivana Basile

SIMpOSIOProblematiche assistenziali in gravidanzaLe principali problematiche assistenziali in gravidanza sono rappresentate dalle aritmie, dallo scompenso cardiaco, dall’ipertensione arteriosa e dalla presenza di protesi valvolari meccaniche. Come affrontare tutto ciò?

di Maria Grazia Leone

SIMpOSIO cONgIuNtO ANMcO - AIpO

le “relazioni pericolose”

<<Tutti sanno che una cosa è impossibile da realizzare, finché arriva uno sprovveduto che non lo sa e la inventa>>.Albert Einstein

<<La gravidanza non è una patologia,

ma un dono dall’alto, a noi medici spetta

contribuire affinchè si realizzi tale miracolo>>.

Ivana Basile

Una scena tratta dal film “Le relazioni pericolose”,

Stephen Frears, 1988

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Grazie agli importanti passi avanti fatti in campo scientifico e tecnolo-gico, le malattie un tempo considerate mortali sono oggi curabili e pertanto negli ultimi anni abbiamo assistito ad un progressivo aumen-

to della sopravvivenza. Nel Minimaster sulla valutazione clinico - diagnostica delle cardiopatie congenite più frequenti, svoltosi questa mattina in apertura dei lavori, si è posta l’attenzione sull’ importanza del confronto tra Cardiolo-gia pediatrica e dell’adulto. la parola chiave di questo confronto è il GuCH: Grown ups with Congenital Heart defects, ossia quel paziente al quale la cor-rezione chirurgica ha permesso di sopravvivere e di diventare adulto e che pertanto necessita di follow - up clinico programmato. A dare il benvenuto nella Sala Donatello troviamo la Dott.ssa Chinaglia, coordinatrice del Minima-ster, la quale si mostra orgogliosa della partecipazione numerosa della platea e manifesta il suo interesse in prima persona ponendo domande e partecipando alle discussioni, invitando in questo modo tutti i partecipanti a prendere parte attiva al Minimaster. Ad inaugurare la carrellata di Relatori è il Dott. Bonvicini che ricorda a tutti gli uditori che la medicina non deve dimenticare le proprie origini e quindi non deve prescindere dall’esame obiettivo né tantomeno dalle metodiche strumentali di base quali l’ECG e l’Rx del torace. In questi ultimi anni la sempre maggiore diffusione della metodica ecocardiografica ha au-mentato la possibilità di diagnosticare precocemente ed oggi anche in epoca prenatale i difetti cardiaci. Ciò spinge talvolta a dimenticare di interpretare un tracciato elettrocardiografico nei bambini affetti da cardiopatie congenite e porgere l’attenzione esclusivamente alle informazioni provenienti dall’esame ultrasonografico. <<E’ utile imbastire il percorso diagnostico partendo dalle metodiche base, perché da informazioni base possiamo ricavare ciò che dob-biamo cercare nell’esame eco…perché saper cosa cercare significa accendere una lampadina!>>. Così conclude il Dott. Bonvicini. la medicina non è sem-pre uguale; per quanto giusta e condivisa la conclusione del Dott. Bonvicini ci sono casi in cui non è possibile aspettare che la clinica “si faccia avanti con i suoi sintomi”. Così esordisce il Dott. Rimini dell’ospedale Gaslini di Genova il quale pone il caso di un dotto arterioso pervio in un neonato prematuro nel quale la clinica giunge con 48h di ritardo rispetto alla diagnosi ecocardiogra-fica: <<48h in un neonato prematuro fanno la differenza>>, pertanto l’esame

ecocardiografico in questo caso è fondamentale non solo ai fini di una giusta diagnosi ma anche e soprattutto per caratterizzare il dotto e quindi selezio-nare i pazienti da trattare. Delle tre cardiopatie congenite trattate durante il Minimaster, un particolare sguardo va posto sulla trasposizione dei grossi vasi, anomalia caratterizzata dalla presenza di due sistemi circolatori situati in paral-lelo invece che in serie, come normalmente avviene. A discutere della suddetta patologia sono intervenuti il Dott. Chiappa, Direttore della Cardiologia pedia-trica dell’Azienda Ospedaliero - universitaria Meyer di Firenze, la Dott.ssa Pila-ti ed il Dott. Vairo. la trasposizione delle grosse arterie è una delle cardiopatie cianogene neonatali la cui storia naturale ha avuto una svolta significativa nella seconda metà degli anni ‘60 con l’introduzione della settostomia atriale percu-tanea con la quale si crea una comunicazione tra le due circolazioni creando un mixing del sangue. Si passano cosi in rassegna gli interventi di correzione chirurgica grazie all’intervento del Dott. ugo Vairo, Direttore della Cardiolo-gia pediatrica dell’Ospedale pediatrico Giovanni XXIII di Bari, il quale discute non solo delle tecniche ma anche delle complicanze ed in generale della sto-ria post - chirurgica di questi pazienti che richiedono un attento follow - up. E’ sottinteso che è necessaria una profonda conoscenza dei quadri anatomo - funzionali della patologia nativa e di quelli prodotti dalla correzione chirurgi-ca per attribuire l’esatto significato clinico - prognostico dei dati clinici e stru-mentali rilevati durante un follow - up. Attualmente la Cardiologia dell’adulto non è culturalmente preparata per soddisfare l’assistenza di questi pazienti particolari. E’ pertanto utile che Centri di Cardiologia pediatrica fungano da centro di riferimento non solo per l’assistenza dei GuCH ma anche e soprat-tutto per la formazione dei Cardiologi dell’adulto perché il nuovo orizzonte della Cardiologia prevede l’aumento dei pazienti cardiopatici congeniti ope-rati. A concludere il Minimaster si sono susseguiti la Dott.ssa Biffanti, la Dott.ssa Favilli e il Dott. Gianfagna dell’università di udine che hanno riportato la propria esperienza su casi di stenosi polmonare dell’adulto e del bambino. le cinque ore nella Sala Donatello sono state caratterizzate da un crescendo di in-teresse e di attenzione da parte della platea che lascia l’aula soddisfatta di aver dato inizio al 41° Congresso Nazionale dell’ANMCO con uno degli argomenti più affascinanti e complessi della Cardiologia. ✔

di Cinzia Monda

MINIMAStErLa Cardiologia pediatrica a servizio dell’adulto

ipopnea una riduzione del flusso respi-ratorio almeno pari al 30% associato a riduzione del 4% della Sat.O2 basale. la gravità del fenomeno è espressa attraverso l’indice di apnea - ipopnea (AHI), che consiste nel numero di eventi per ora di sonno: grado lieve à AHI di 5 - 15, moderato à AHI di 15 - 30 e severo à AHI > 30; è considerata ostruttiva quando è dovuta a comple-to o parziale collasso del faringe, cen-trale quando relativa all’interruzione del drive respiratorio centrale diretto ai muscoli respiratori durante il son-no. Oltre a meccanismi fisiopatologici macroscopici vi sono meccanismi mo-lecolari, quale il riscontro nei pazienti con OSA di elevati livelli di PCR ed Il - 6 (direttamente proporzionali all’AHI e che si riducono con il trattamento CPAP); entrambi contribuiscono allo sviluppo della malattia CV. È intuibile come gli effetti fisiopatologici sul siste-ma CV indotti dai disturbi respiratori del sonno (apnee centrali e ostrutti-ve) possano essere particolarmente deleteri nel paziente affetto da SC in fase più o meno avanzata. Tale pato-logia, in entrambe le forme cliniche di presentazione (OSA e CSA) è un elemento favorente lo sviluppo di malattia CV in soggetti a rischio, non-ché prognosticamente sfavorevole in soggetti cardiopatici. I sintomi quali russamento, sonno non ristoratore, dispnea notturna, cefalea mattutina

ed eccessiva sonnolenza diurna con-sentono di porre diagnosi di OSA, tale sintomatologia è relativamente diffe-rente nei pazienti con CSA che non presentano russamento e l’insonnia è data da una difficoltà per l’inizio e il mantenimento del sonno. Tra i FdR per dispnee centrali in pazienti con SC sono stati identificati il sesso maschile, l’età > 60anni, pCO < 38 Hg, presenza di fibrillazione atriale. In tale contesto clinico il respiro di Cheyne - Stokes è stato più volte associato a un incre-mento della mortalità, anche se non è ancora noto se rifletta “solo” una più severa disfunzione cardiaca oppure contribuisca di per sé a influenzare la prognosi. Studi recenti sembrano pro-pendere per questa seconda ipotesi. A conferma di ciò uno studio riguar-dante pazienti sottoposti a trapianto cardiaco mostrano una persistenza del respiro periodico pur se ridotto in secondi. Il test gold standard che con-sente di diagnosticare tale sindrome è la polisonnografia. Ma quali pazienti trattare? Quale outcome raggiunge-re? Domande insidiose. Va sicuramen-te trattato il paziente con CSA che sia o meno scompensato, per buon senso! Il trattamento comprende l’ot-timizzazione della terapia medica in corso (ace, beta - bloccanti), ma il pi-lastro della terapia è la ventiloterapia, che comporta l’applicazione di una pressione positiva continua alle vie

aeree, CPAP. Il limite di questa terapia è la scarsa adesione alla cura (elevata percentuale di chi indossa per meno di 4 ore a notte la mascherina). Dopo un periodo adeguato di terapia (di circa 3 mesi) con CPAP è necessario distinguere i pazienti responder dai non responder, valutare se la CPAP è calibrata sul paziente, eventualmente passare ad altri tipi di ventilazione (Bi - PAP), escludere da tale trattamento i pazienti con BPCO. Altri trattamenti dimostratisi utili sono un adeguato programma dietetico teso al calo ponderale cospicuo ed in alcuni casi un approccio chirurgico (tonsille o adenoidi ipertrofiche o polipi nasali o comunque alterazioni anatomiche di competenza otorinolaringoiatria), la terapia elettrica per le bradiaritmie notturne e/o tachia-ritmie pa-rossistiche sopraven-tr icolar i , l’overdrive striale e la res incro-nizzazione ventr ico -lare. A tut-t’oggi non e s i s t o n o indicazioni basate su

linee Guida riguardanti il follow - up. In linea generale va eseguito almeno un monitoraggio cardiorespiratorio nel paziente con CSA e scompenso cardiaco, se quest’ultimo è in terapia ottimale ed il monitoraggio risulta essere negativo non è necessario ese-guire un secondo monitoraggio, al-trimenti va ripetuto tale esame dopo 1 - 3 mesi, inoltre qualora dopo due monitoraggi positivi e si è iniziato un trattamento con CPAP va ripetuto il controllo a 30 giorni e poi a 3 - 6 mesi. Il Cardiologo in generale non presenta ancora sufficiente sensibi-lizzazione verso la gestione di tale problema clinico, in parte perché ne sottostima la rilevanza, di cui deman-da la gestione al collega Pneumolo-go…forse è il caso di interagire! ✔

Problemi aperti nel follow-up 1. Tutti i pazienti con scompenso cardiaco DOVREBBERO

eseguire un monitoraggio cardiorespiratorio ?

2. Un solo monitoraggio cardiorespiratorio e’ sufficiente?

3. Se il primo monitoraggio e’ positivo o debolmente positivodopo quanto tempo lo si deve ripetere?

4. Se abbiamo iniziato un trattamento terapeutico con CPAP/

BPAP/ASV come eseguiamo i controlli nel Fup

SI

SI, se il paziente è in terapia ottimizzata (+CRT) e lo studio e’

negativo

E’ opportuno ripetere una seconda registrazione dopo 1-3 mesi

Ripetere controllo a 30gg. Verosimilmente a 3 e 6 mesi. Poi

ogni sei mesi

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