RITHOSPHPV011 I Guide NIV - Cecchini Cuore

• La scelta dell’interfaccia, del ventilatore e del circuito è legata alla gravità della patologia di ciascun paziente e all’esperienza clinica del Medico e/o del Fisioterapista Respiratorio• I consigli in questa guida NON sostituiscono un buon giudizio clinico• I valori di impostazione sono pressioni proposte per iniziare l’applicazione della NIV e potrebbero arrivare fino al limite superiore o anche superarlo se necessario• Le impostazioni si riferiscono solo alla Ventilazione in Supporto di Pressione (che è di gran lunga la più usata nella pratica clinica per la NIV) se non specificato• La frequenza di backup dipende dalla frequenza spontanea del paziente / l’impostazione del “Tempo di Rampa” dipende dalla richiesta ventilatoria• Solo per pazienti adulti

Guida NIVCreata per semplificare le impostazioni iniziali in differenti condizioni cliniche• Cosa scegliere per la NIV• Controindicazioni per la NIV

• Fattori Predittivi di fallimento della NIV• Cosa monitorare durante la NIV

RITHOSPHPV011 I_Guide_NIV 13/10/09 18:41

Classificazione dell’interfaccia paziente

Maschera nasale Maschera oro-nasale Maschera facciale


Come LeggereScegliere i migliori dispositivi e impostazioni per applicare la NIV per differenti patologiePer ogni categoria, iniziare prima con la migliore scelta e se non disponibile passare alle alternative

Tipo di Maschera #1

Tipo dicircuito #1 Ventilatore #1 Impostazioni #1

Impostazioni #2 Sistema di erogazionedell’ossigeno #2

Sistema di erogazionedell’ossigeno #1

Tipo dicircuito #2 Ventilatore #2

Tipo dicircuito #3 Ventilatore #3

Tipo di Maschera #2

Migliorescelta

1°alternativa

2°alternativa

Esempio - A seconda del materiale compatibile a disposizione si potrebbe scegliere :Ô Maschera #1 + Tipo di circuito #3 + Ventilatore #2 + Impostazioni #1 + Ossigeno #1

Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazioneell’ossigeno


1. D. Georgopoulos, G. Prinianakis, E. Kondili: Bedside waveforms interpretation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies. Intensive Care Med (2006); 32: 34-472. L. Appendini, A. Patessio, S. Zanaboni, et al: Physiologic effects of positive end-expiratory pressure and mask pressure support during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.

Am. J. Respir. Crit. Care Med (1994); 149: 1069-10763. PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: 1606-1611

Riacutizzazione BPCO grave pH < 7.30Ambiente protetto (Terapia intensiva, terapia intensiva respiratoria, unità sub-intensiva etc.)

Maschera Circuito Ventilatore Impostazioni Sistema di erogazione ell’ossigeno

Oro-nasaleMonotubo con perditaintenzionale

• Compensazionedelle perdite

• Frequenza di backup• Monitoraggio delle

forme d’onda1

• PEEP = 4-8 cmH2O(Attenzione nonsuperiore a 8)2

• PS sopra PEEP =12-25 cmH2O e superiore

• Frequenza di backup8-12 bpm

PAV3 MiscelatoreAria-Ossigeno

Circuito esternoa basso flussoper raggiungere SaO2 > 92%

Monotubo con valvola espiratoria

Doppio tubo

Facciale

Migliorescelta

1°alternativa

2°alternativa

BPCO grave


1. PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of COPD on general respiratory wards. A multicenter randomised controlled trial.The Lancet (2000); 355: 1931-352. F. Lofaso, P. Aslanian, JC. Richard, et al: Expiratory valves used for home devices: experimental and clinical comparison. Eur Respir J (1998); 11: 1382-1388.3. PK. Plant, JL. Owen, MW. Elliott: One year period prevalence study of respiratory acidosis in acute exacerbations of COPD: implications for the provision of non-invasive ventilation and oxygen administration Thorax (2000); 55: 550-5544. PC. Gay, DR. Hess, NS. Hill: Noninvasive Proportional Assist Ventilation for Acute Respiratory Insufficiency Comparison with Pressure Support Ventilation. Am J Respir Crit Care Med (2001); 164: 1606-1611

Riacutizzazione BPCO moderata 7.30 < pH < 7.35Possibilmente fuori dalla terapia intensiva1


Nasale Monotubo conperdita intenzionale

• Compensazione delle perdite

• Frequenza di backup

• PEEP = 4-6 cmH2O• PS sopra PEEP =

8-15 cmH2O e superiore• Frequenza di backup

8-12 bpm

PAV4

Circuito esternoa basso flussoper raggiungere SaO2 > 92%3

Monotubo con valvola espiratoria2

Doppio tubo

Oro-nasale

Facciale

Migliorescelta

1°alternativa

2°alternativa

BPCO moderata


1. J. Masip, M. Roque, B. Sanchez, et al: Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis. JAMA (December 28, 2005); 294: No. 242. M. Park, MC. Sangean, M. de S.Volpe, et al: Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary edema.

Crit Care Med (2004); 32: 2407-24153. S. Nava, G. Carbone, N. Dibattista, et al: Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter, randomized trial. Am J Respir Crit Care Med (2003); 168: 1432-14374. D. Chiumello, P. Pelosi, E. Carlesso, et al: Noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmet vs. standard face mask. Intensive Care Med (2003); 29: 1671-1679

Edema polmonare cardiogenoPre-Ospedaliero, emergenza, terapia intensiva, …


Generatore ad alto flusso con valvola CPAP e maschera oro-nasale1 • PEEP = ~10 cmH2O perraggiungere SaO2 > 92%2

• CPAP = 6-10 cmH2O3

• PS sopra PEEP = 6-10 cmH2O

MiscelatoreAria-Ossigeno

Ossigeno ad altapressione e Venturi

Monotubo

Doppio tubo

Facciale

• Maschera nasale• Casco4

(solo con CPAPad alto flusso)

Migliorescelta

1°alternativa

2°alternativa

Edema PolmonareCardiogeno (EPC)

In caso di ipercapnia :Compensazione delleperdite


1. E. L’Her, N. Deye, F. Lellouche, et al: Physiologic Effects of Noninvasive Ventilation during Acute Lung Injury. Am J Respir Crit Care Med (2005);Vol 172: 1112-11182. M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. (2007); 35: 288-903. M. Fernandez-Vivas, J. Caturla-Such, J. Gonzalez de la Rosa, et al: Noninvasive pressure support versus proportional assist ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Med (2003); 29: 1126-11334. P. Navalesi, R. Costa, P. Ceriana, et al: Non-invasive ventilation in chronic obstructive pulmonary disease patients: helmet versus facial mask. Intensive Care Med (2007); 33: 74-81

Insufficienza respiratoria ipossicaPre-Ospedaliero, emergenza, terapia intensiva, …


Oro-nasale Monotubo conperdita intenzionale

• Compensazione delle perdite• Frequenza di backup• Monitoraggio delle

forme d’onda

• PEEP = 4-8 cmH2O1

• PS sopra PEEP = 12-25 cmH2O e superiore2

• Frequenza di backup12-16 bpm

PAV3

MiscelatoreAria-Ossigeno

Monotubo

Doppio tubo

Facciale

Casco4(possible asincroniapaziente/ventilatore)

Migliorescelta

1°alternativa

2°alternativa

Ipossia


1.Timothy W. Evans: International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute repiratory failure. Intensive Care Med (2001); 27: 166-1782. R. Scala, M. Naldi, S. Nava: Non-invasive positive pressure ventilation in COPD patients with acute hypercapnic respiratory failure and altered level of consciousness. Chest (2005); 128: 1657-16663. JM. Constantin, E. Schneider, S. Cayot-Constantin, et al: Remifentanil-based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a preliminary study. Intensive Care Med (2007); 33: 82-874. M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: 18-25

Controindicazioni alla ventilazione non invasivaControindicazioni assolute1

• Arresto cardiaco o respiratorio • Insufficienza d’organo non respiratorio

(es. Sanguinamento GI, instabilità emodinamica…)• Ostruzione delle vie aeree superiori• Necessità di proteggere le vie aeree• Impossibilità di rimuovere le secrezioni• Chirurgia o trauma facciale

Controindicazioni relative

• Coma e grave danno sensorio2

• Agitazione o diaforesi3• Grave ipossia (es. PaO2/FiO2 < 100)4

• Respiro spontaneo molto limitato

Controindicazioni


Fattori predittivi di fallimento della NIV

1. S. Nava, P. Ceriana: Causes of failure of non-invasive ventilation. Respir Care (2004); 49: 295-3032. M. Confalonieri, G. Garuti, M.S. Cattaruzza, et al: A chart of failure risk for non-invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J (2005); 25: 348-3553. J. Masip, J. Paez Montserrat, MS. Parejo, et al: Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med (2003); 29: 1921-19284. M. Antonelli, G. Conti, A. Esquinas, et al: A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med (2007); 35: 18-25

Riacutizzazione BPCO1

• Emogas arterioso a 2 ore2

• Frequenza Respiratoria a 2 oreSe il pH NON migliora ≥ 7.25 e/o laFrequenza Respiratoria è ancora ≥ 35atti/min allora la possibilità difallimento della NIV è molto alta

• SAPS II > 29 all’ammissione

Edema polmonare cardiogeno3

All’ammissione• pH < 7.25• Infarto miocardico acuto• Ipercapnia• Frazione di Eiezione < 30%• Pressione sanguigna < 140 mmHg

Insufficienza respiratoria acuta4

• SAPS II > 34 all’ammissione• PaO2/FiO2 < 175 dopo 1 ora di NIV

Fattori predittivi di fallimento


1. BJ. Kelly, MA. Matthay: Prevalence and Severity of Neurologic Dysfunction in Critically Ill Patients* Influence on Need for Continued Mechanical Ventilation. Chest (1993); 104: 1818-18242. M. Moretti, C. Cilione, A.Tampieri, et al: Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after an initial (>48 hrs) successful attempt.Thorax (2000); 55: 819-8253. NS. Hill, MD, J. Brennan, MD, E. Garpestad, MD, et al: Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Crit Care Med (2007); 35, No. 10: 2402-2407

Cosa monitorare durante la NIV

Attenzione3: se necessario non rimandare l’intubazione

• Frequenza Respiratoria• SaO2 (monitoraggio continuo)• SAPS II• Frequenza cardiaca (in continuo)

e eventualmente l’ECG

• Stato sensoriale (Scala di Kelly)1

• Perdite• Attività dei muscoli accessori• Adattamento (compliance) alla NIV2

• Volume di Tidal espiratorio (misurato o stimato)

Cosa monitorare


Note :


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