Chirurgia Mini Invasiva seconda parte

La Settimana Veterinaria - N°799 - 26 settembre 2012

04 dossier

In questa seconda parte del dossier dedicato alla chirurgia

mini-invasiva video-endoscopica vengono illustrati i tempi, le

attrezzature, l’organizzazione delle metodiche chirurgiche e

gli interventi che possono essere eseguiti con questa tecnica in

Medicina veterinaria.

APPLICAZIONI DELLA CHIRURGIAMINI-INVASIVA

l personale veterinario necessario per lachirurgia mini-invasiva deve essere com-posto da almeno tre operatori (il chirur-go, l’assistente alla telecamera e l’aneste-sista), anche se bisogna essere coscienti

del fatto che sia la preparazione del pazientee delle attrezzature, sia la sterilizzazione, co-me anche la pulizia e la rigenerazione dopoogni intervento, richiedono molto più tempo

Clinica del cane e del gatto

I

© a

stor

ia -

Foto

lia.c

om


e impegno in confronto alla chirurgia tradi-zionale.

Tempi e organizzazione della chirurgiamini-invasiva in Medicina veterinariaUna volta preparata la colonna video-endosco-pica e predisposti gli strumenti di endochirur-gia e di chirurgia tradizionale, nel caso di unaconversione in emergenza, i tempi d’intervento,dal momento dell’inserimento del primo trocarper l’ottica fino all’estrazione dell’ultimo trocare chiusura delle ferite, possono variare molto inbase alla tipologia dell’intervento, alle difficoltàriscontrate e, ovviamente, al grado di esperien-za del chirurgo e di tutto il team operatorio. Peroffrire un’idea, se all’inizio della formazione chi-rurgica un intervento standard di sterilizzazio-ne della cagna può richiedere fino a 90 minuti,un chirurgo abile riduce il tempo operatorio ameno di 20 minuti, lavorando in sicurezza e sen-za fretta. Risulta importante ricordare che lacollaborazione stretta tra assistente alla teleca-mera, anestesista e chirurgo sono in questo con-testo ancora più importanti per lo svolgimen-to di questa tipologia di chirurgia.Senza entrare per ora nel dettaglio delle diver-se tipologie di interventi possibili, alcuni pas-saggi sono standard e seguono il seguente sche-ma, con delle variazioni che dipendono dal-l’esperienza e dalla preferenza del chirurgo.L’accesso primario alla cavità addominale puòavvenire nel paziente in decubito dorsale o la-terale, a seconda dell’area chirurgica d’interes-se. Trattasi probabilmente del momento più arischio di provocare traumi a livello degli or-gani addominali; questo passaggio deve esse-re eseguito con la massima precauzione e co-noscenza dell’anatomia normale e della presen-za di eventuali patologie preesistenti nel pazien-te. In chirurgia umana ci sono diverse opinio-ni sul modo più sicuro di accesso alla cavità ad-dominale, ma, per le differenze anatomiche de-gli animali, queste indicazioni non possono es-sere semplicemente trasferite senza una valuta-zione accurata.L’approccio cieco con l’uso dell’ago di Verres(vedere foto 1) consiste nell’in-serimento di un ago a puntaprotetta e doppio lume, percreare prima il pneumoperito-neo e poi inserire un trocar apunta o con delle lame attra-verso la parete addominale. Ri-spetto all’uomo, la milza deicarnivori è generalmente mol-to più grande e il rischio di unapuntura del tessuto splenicodeve essere assolutamente evi-tato durante l’inserimento deitrocar. Oltre a provocareemorragie di diverso grado,che possono anche richiedereuna conversione in chirurgiatradizionale, l’insufflazione diCO2 nel tessuto splenico o in

un vaso può provocare embolie pericolose.La scelta del punto di introduzione dell’ago èfondamentale e richiede prima un’accurata pal-pazione dell’addome, per identificare masseanomale o semplicemente una vescica urinariapiena ed evitare un’accidentale perforazione. Èutile inserire un catetere vescicale e mantener-lo durante tutta la procedura. In letteratura so-no descritti diversi punti per l’inserimento del-l’ago di Verres: sotto l’ombelico, sopra l’ombe-lico sempre sulla linea alba, caudalmente alleultime costole o nella parte bassa dell’addome.La scelta dipende dalla valutazione del chirur-go e della specie animale interessata.Una volta collegato all’ago il tubo dell’insuffla-tore, la pressione intraddominale deve aumen-tare progressivamente, se l’ago è pervio. Il co-sidetto “hanging drop test”, con il quale si istil-la della soluzione fisiologica nel lume dell’ago,permette di valutare accuratamente se l’ago sitrova effettivamente in posizione corretta e nonnel sottocute o inserito nel legamento falcifor-me o in un organo addominale. L’accesso “aperto” è considerato da molti lamodalità più sicura e consiste nell’eseguire pri-ma una minilaparotomia da 5 fino a 10 mmnella porzione più caudale della cicatrice om-belicale, dove la parete addominale è più sotti-le. Tramite dissezione progressiva attraverso ilperitoneo, si penetra nella cavità addominale esi inserisce un trocar a punta tonda atraumati-ca. Per garantire la tenuta del pneumoperito-neo, in questo caso, può essere necessaria unasutura intorno alla base del trocar oppure l’u-tilizzo di un trocar di Hasson, il quale presen-ta una conformazione tale da occludere even-tuali aperture del tessuto circostante, provoca-te dalla minilaparotomia.L’accesso sotto controllo ottico, invece, richie-de la disponibilità di trocar particolari, comead esempio Visiport (Covidien), i quali permet-tono un inserimento già del laparoscopio all’in-terno del lume del trocar; così durante l’inseri-mento, il chirurgo può osservare il passaggioattraverso i vari livelli tissutali, identificandoi tessuti sottostanti al trocar, per evitare •••

05

1-Inserimento dell’ago di Verres per l’insufflazione con anidride carbonica.


••• traumi. Un altro sistema disponibile sulmercato è il Ternamian Endotip Trokar (KarlStorz Endoscopia Italia Srl), il quale a differen-za del precedente non è un sistema monousoe permette l’introduzione del laparoscopio av-vitando il trocar come un cavatappi attraversogli strati tissutali della parete addominale (ve-dere foto 2). Nella nostra pratica utilizziamosia il primo sistema, che l’Endotip Trokar da10, 5 e 3,9 mm, i quali permettono un inseri-mento sicuro dopo l’insufflazione con anidridecarbonica anche in animali molto piccoli.Una volta inserito il laparoscopio in cavità ad-dominale attraverso il primo trocar (trocar ot-tico), per prima cosa è utile esplorare in mo-do sistematico tutti gli organi e la parete, se-guendo uno schema prede-finito, per evitare di farsisfuggire eventuali traumi(indotti dall’ago di Verreso dall’inserimento del tro-car ottico primario), primache la movimentazione diorgani o dell’omento pos-sano velarne l’eventualepresenza. Questo brevepassaggio visualizza ancheeventuali patologie, comead esempio masse tumora-li o ernie, e permette unorientamento esatto all’in-terno della cavità.In seguito, per l’introduzio-ne degli strumenti chirur-gici, devono essere inseri-ti altri trocar (trocar ope-rativi) (vedere foto 3), peri quali numero e posizione

dipendono dall’area chirurgica d’interesse e daltipo di intervento da eseguire. Generalmentevengono inseriti altri due trocar operativi, ol-tre al trocar ottico nel quale si trova il laparo-scopio. I due trocar operativi permettono l’in-troduzione in addome degli strumenti scelti divolta in volta dal chirurgo, con i quali mani-pola gli organi e i tessuti ed esegue l’interven-to, visualizzando tramite la telecamera tutti imovimenti su monitor, in modo molto chia-ro e con un ingrandimento utile per una chi-rurgia esatta e sicura. La scelta della posizio-ne dei trocar operativi dipende dagli organi edal settore anatomico interessati dall’interven-to, ma generalmente si sceglie la linea alba op-pure i quadranti addominali craniali o cau-

dali, lateralmente al muscolo retto dell’addo-me (vedere foto 4). Attraverso i trocar opera-tivi possono essere introdotti strumenti di di-verso tipo, ma anche fili chirurgici, aspiratorie fibre ottiche per laser per la dissezione deitessuti e l’emostasi. I tempi di apprendimento per la chirurgia mi-ni-invasiva vengono allungati ulteriormente dal-la complessità delle tecniche di sutura laparo-scopica, le quali si differenziano tra suture in-terne, eseguite con porta-aghi laparoscopici, esuture extracorporee, preparate fuori dall’ad-dome e in seguito inserite con un particolarestrumento chiamato Knot Pusher o tiranodi.Esistono diversi nodi extracorporei usati a pre-ferenza del singolo chirurgo, come il nodo diRoeder, di Meltzer o il nodo di Tayside. L’in-serimento del filo chirurgico avviene sempre at-traverso un trocar operativo di almeno 10 mmdi diametro, ma può avvenire anche diretta-mente attraverso la parete addominale, inseren-do l’ago innestato sotto controllo visivo per evi-tare lesioni agli organi interni. Per accorciarei tempi della sutura, sono disponibili oggi an-che delle suturatrici automatiche, analoghe al-la strumentazione nota per la chirurgia tradi-zionale. Il limite di questi apparecchi monou-so è il costo elevato e la dimensione spesso proi-bitiva per l’utilizzo in animali piccoli.Alla fine di un intervento eseguito in laparosco-pia, avviene l’estrazione degli strumenti, poi deitrocar e per ultimo l’eliminazione dell’anidridecarbonica tramite massaggio addominale o aspi-razione, per evitare dolore postoperatorio alpaziente. Si suturano a due strati gli accessi dilunghezza da 5 a 10 mm a livello della linea al-ba, per evitare ernie di tessuto adiposo dell’o-mento nel sottocute; invece, accessi più picco-li o di 5 mm lontani dalla linea mediana richie-dono generalmente solo un punto di sutura cu-taneo.

Anestesia nella chirurgia mini-invasivaIl protocollo anestesiologico deve considerare,oltre ai parametri abituali che riguardano il pa-ziente, in modo particolare le alterazioni fi-siologiche causate dal pneumoperitoneo e dalposizionamento del paziente nella posizioneTrendelenburg. Durante l’anestesia, con il pa-ziente intubato, deve essere possibile monito-rare tutti i parametri vitali, compresa la pres-sione del sangue e l’ETCO2 (end-tidal CO2 -valore di CO2 di fine espirazione), e poter pro-cedere a ventilazione assistita, in caso di neces-sità. A causa dell’impegno mentale e visivo conuna strumentazione complessa da un punto divista tecnologico, l’intervento in laparoscopianecessità della collaborazione di un medico ve-terinario che si dedichi alla gestione dell’ane-stesia. Considerando il danno minimo dei tes-suti della parete addominale, previamente ino-culati con lidocaina, e la manipolazione moltodelicata dei tessuti, senza alcuna necessità diesteriorizzazione, il protocollo anestetico puòessere modulato durante la chirurgia e •••

06 dossier

2-Trocar ottico Endotip inserito nella linea mediana a li-vello della cicatrice ombelicale.

3-Inserimento trocar operativo sotto visione endoscopicae transilluminazione.

4-Posizionamento di un trocar ottico e due trocar operativi sulla linea medianadel cane.


••• adattato al singolo paziente e alla proce-dura necessaria.

Complicazioni e limiti della chirurgiamini-invasiva in Medicina veterinariaIn caso di complicazioni impreviste, come un’e-morragia non controllabile in laparoscopia op-pure delle aderenze che ostruiscono la visibilitàe la cui adesiolisi prolungherebbe i tempi del-l’intervento eccessivamente, si dovrà procede-re, senza esitare, alla conversione in chirurgiatradizionale. Considerando la grande comples-sità tecnologica delle attrezzature, anche in ca-so di malfunzionamento di una delle compo-nenti potrà essere necessario convertire, se ilchirurgo si rende conto che non è in grado diportare a termine in modo efficace e sicuro l’in-tervento in laparoscopia.Il limite più determinante in Medicina veteri-naria rimane purtroppo il costo delle attrez-zature, specialmente del materiale monousoconcepito per il mercato umano, e della forma-zione specialistica necessaria. Per quanto riguar-da la taglia dei pazienti, possiamo confermareche con lo strumentario adatto e l’esperienzasufficiente è possibile intervenire su animali fi-no a 500 grammi, come coniglio, piccole scim-mie, cani di razze Toy, rettili e uccelli.

Interventi comuni in chirurgia mini-invasivavideo-laparoscopica nel cane e gattoDa molti anni le tecniche chirurgiche mini-in-vasive vengono comunemente utilizzate nellevarie specialità in Medicina umana, come la co-lecistectomia e gli interventi a livello ovarico inginecologia, e spesso anche in day surgery, sen-za alcuna necessità di degenza. Sicuramente perragioni economiche e per una minor specializ-zazione del settore, non ci sarà mai una diffu-sione così ampia delle tecniche mini-invasive inMedicina veterinaria, ma alcuni interventi so-no già abbastanza diffusi e diverse tecniche invarie specie di animali sono state pubblicate alivello internazionale e nazionale. Da alcuni an-ni varie cliniche veterinarie italiane offrono unservizio di chirurgia mini-invasiva e nel 2006si è costituita la Società italiana di chirurgia en-doscopica veterinaria.Così come nella cagna, l’intervento di steriliz-

zazione della gatta può essere eseguito con tec-nica endoscopica o chirurgia mini-invasiva, ilche rende la procedura ancora meno invasivae il post operatorio più sicuro. Nelle cagne dietà avanzata o nel caso di patologie uterine, co-me endometrite, piometra o neoplasie, verràovviamente asportato a scopo terapeutico an-che l’intero utero e ciò è possibile in laparosco-pia. Nella nostra casistica chirurgica rientranoanche molti primati, canidi e felini esotici sot-toposti a ovariectomia in chirurgia laparosco-pica. In animali più grandi (scimpanzé, orsi, lu-pi e tigri), le ovaie vengono asportate in endo-scopia attraverso piccoli incisioni, senza la ne-cessità di una breccia operatoria ampia e in-gestibile durante il periodo postoperatorio. Neiprimati e nei felini esotici, difficilmente tratta-bili nel postoperatorio, la chirurgia mini-in-vasiva risulta particolarmente utile anche peraltri interventi chirurgici, come pure in moltigatti non trattabili dopo un intervento e chemal sopportano un collare elisabettiano: il ri-schio di un’infezione postoperatoria della feri-ta chirurgica tradizionale oppure addirittural’apertura della stessa non sono purtroppo ri-schi remoti in questi animali.I vantaggi della chirurgia mini-invasiva sono benconosciuti in chirurgia umana e chi ha subito in-terventi laparoscopici ne conosce bene i pregi dalpunto di vista della sicurezza, del minor dolore,della rapida ripresa e dell’estetica. Gli stessi van-taggi saranno chiaramente evidenti al proprie-tario per il suo animale domestico, evidenzian-do anche il recupero del suo normale compor-tamento al risveglio dall’anestesia generale.

Ovariectomia e ovario-isterectomialaparoscopicaÈ sicuramente l’intervento più richiesto in Me-dicina veterinaria. Esistono varie tecniche che

differiscono tra loro per il numero e il posizio-namento dei singoli trocar. Oltre al materialeabitualmente utilizzato per la preparazione eper la chirurgia stessa, sono necessari alcunistrumenti particolari.

Procedura chirurgicaIndotto il pneumoperitoneo tramite l’ago diVerres, si posizionano i trocar, che a secondadella scelta del chirurgo possono essere due otre. Se si opta per la tecnica con due trocar, l’u-nico portale strumentale si posiziona 4-5 cmcranialmente sulla linea mediana, rispetto aquello per l’ottica posizionato 1-2 cm caudal-mente all’ombelico. In questo caso ci si avvaledi un uncino fatto passare dalla parete addo-minale per mantenere l’ovaio in posizione sol-levata. Con questo tipo di approccio, in casodi emorragie impreviste si deve inserire imme-diatamente un altro trocar, poiché non è pos-sibile operare con una mano sola.Scegliendo di utilizzare tre trocar (vedere foto5), i portali strumentali possono essere posizio-nati lungo la linea mediana, caudalmente e cra-nialmente al portale per l’ottica posizionatasempre 1-2 cm caudalmente all’ombelico, op-pure lateralmente alla linea mammaria di •••

08 dossier

• Obesità estrema del paziente

• Aderenze diffuse in cavità addominale

• Peritonite

• Presenza di ernia diaframmatica o pericardiodiaframmatica

Controindicazionipiù comuni della chirurgiamini-invasiva in Medicina

veterinaria • Visualizzazione ottimale del campo operatorio

• Minore perdita di calore corporeo

• Minima trazione sui tessuti manipolati senzaesteriorizzazione

• Danno tissutale minimo (tre fori di 3-10 mm)

• Dolore post operatorio ridotto

• Collare elisabettiano post interventogeneralmente non necessario

• Recupero postoperatorio rapido

• Degenza generalmente non necessaria

• Cure postoperatorie generalmente nonnecessarie

• Rischio minimo di deiescenza delle ferite e diinfezioni postoperatorie

Vantaggi della chirurgiamini-invasiva in Medicina

veterinaria

5-Triangolazione con tre trocar da 10 mm.

1 ago di Verres

1 lama bisturi n. 11

1 laparoscopio da 0-30° con un diametro di5-10 mm

2 o più trocar da 5-10 mm di diametro

1 pinza da presa Babcock da 5 o 10 mm

1 dissettore da 5 o 10 mm

1 paio di forbici elettrificabili

1 clippatrice automatica

1 tiranodi per nodi extracorporei

1 bisturi a ultrasuoni o pinza bipolarelaparoscopica

1 set di strumentario tradizionale per eventualeconversione in chirurgia tradizionale

Strumentario chirurgicodi base

Salvagli la pelle!

Protezione naturale della cute di cani e gatti con prurito,arrossamento e alterazioni della barrierae della microflora cutanea superficiale

Linea dermatologica a base di Aliamidi

Seguici su Facebookwww.facebook.com/innovet.it

www.innovet.it


••• destra e sinistra cranialmente al portale ot-tico. Una volta inseriti i trocar operativi, si posi-ziona il paziente in posizione Trendelemburgdi 15°, quindi si identificano le ovaie, che ven-gono distaccate dal legamento ovarico e sezio-nate dall’apice del corno uterino. L’emostasidei vasi ovarici e uterini si ottiene con mezzimeccanici (clip o Endoloop - Ethicon endosur-gery, vedere foto 6 e 7), forbice bipolare elet-trificata o a ultrasuoni.Attraverso uno dei trocar si estraggono le ovaiee si suturano le brecce operatorie in uno o piùstrati, a seconda dell’ampiezza dell’incisione.La procedura dell’ovario-isterectomia (vederefoto 8) è identica a quella per l’ovariectomia contre accessi e, una volta reciso il legamento ova-rico, si incide il legamento largo fino in prossi-mità della cervice. Si legano con un filo chirur-gico o con delle clip le due arterie uterine singo-larmente con punti trapassanti o con unica su-tura attorno al corpo dell’utero oppure con si-stema Endoloop - Ethicon endosurgery. In que-sto caso sono molto pratiche e meno costosele suture extracorporee applicate attraverso iltrocar con un tiranodi. È quindi possibile taglia-re sopra la sutura e attraverso uno dei trocar sfi-lare l’utero intero, insieme alle ovaie. L’inter-vento si conclude con l’applicazione intra-ad-dominale di 3-4 punti sul moncone uterino econ la sintesi delle ferite cutanee.

Criptorchidectomia laparoscopicaAl momento, l’asportazione del testicolo rite-nuto in cavità addominale o posizionato nelcanale inguinale rappresenta lo stato dell’arte

per questo tipo di intervento. L’intervento la-paroscopico richiede generalmente solo due ac-cessi di 5 e 10 mm ciascuno e l’individuazionee l’asportazione si effettuano in pochi minuti,anche se il testicolo è localizzato nel canale in-guinale, nel quale viene facilmente individua-to seguendo i vasi deferenti. Dopo l’induzionedel pneumoperitoneo e una volta inseriti i tro-car, si localizza il testicolo e si interromponole strutture vascolari con clip o direttamentecon forbici elettrificate e si tagliano il cordonevascolare e il dotto deferente. Il testicolo puòessere esteriorizzato anche attraverso la brec-cia del trocar, applicandovi una legatura ester-namente.

Gastropessi preventiva laparoscopicao laparo-assistitaL’intervento di gastropessi viene comunemen-te eseguito in forma laparo-assistita, poiché latecnica totalmente laparoscopica richiede tem-pi di intervento più lunghi. Questa chirurgiaviene effettuata di norma in cani di taglia gran-de, predisposti alla torsione gastrica, a toraceprofondo; proprio per questa caratteristicamorfologica dei pazienti, si può dedurre il gran-de vantaggio della chirurgia endoscopica. Labreccia operatoria è veramente ridotta a pochipunti di sutura, con un estensione di circa 3-5cm, risultato ottimo se confrontata con il tra-dizionale intervento.Si utilizzano generalmente due trocar (vede-re foto 9), posizionati entrambi a livello del-l’ultima costa sull’emitorace destro, e median-te la pinza Babcock si afferra lo stomaco alivello pilorico. Si unisce la breccia operatoria

tra i due trocar fino a poter esteriorizzare lostomaco, poi si procede con la chirurgica tra-dizionale.

Biopsia d’organo in laparoscopiaSpecialmente la biopsia epatica è un’indica-zione per un approccio laparoscopico e puòessere eseguita rapidamente e con un traumalimitato, ottenendo tessuto bioptico di qualitàelevata. Inoltre, con questa tecnica si riduce ilrischio di danni iatrogeni ed è possibile osser-vare direttamente eventuali emorragie e con-trastarle con la semplice pressione sulla zonainteressata, oppure applicando sostanze emo-statiche. Nella nostra esperienza la qualità deltessuto prelevato con speciali pinze biopti-che epatiche (Karl Storz Endoscopia Italia Srl)supera di gran lunga il materiale prelevato conaghi bioptici ecoguidati. Oltre a questo, la la-paroscopia permette una valutazione comples-siva della cavità addominale e il prelievo dicampioni multipli, compreso eventuale liqui-do libero in cavità. Prima di procedere a unabiopsia epatica è consigliabile eseguire un pro-filo coagulativo. Generalmente si procede abiopsia epatica con l’accesso di un trocar ot-tico da 5 mm a livello della fossa paralom-bare e un trocar operativo di 5 mm posizio-nato più ventralmente, con il paziente in de-cubito laterale sinistro, inserendo gli strumen-ti sul fianco destro. Questo permette una vi-sualizzazione pressoché completa del fegato edella cistifellea.Per quanto concerne la biopsia del tessuto pan-creatico sono disponibili pinze bioptiche speci-fiche (Karl Storz Endoscopia Italia Srl), cheriducono il rischio di emorragia, lasciandolechiuse sul tessuto almeno 20 secondi prima delprelievo bioptico.

■ Klaus G. Friedrich* e Loris Pazzaglia**

www.sicev.eu

*www.chirurgiaveterinaria.com [email protected]** [email protected]

10 dossier

6-Clip di titano emostatiche applicate sul corno uterino.

8-OHE laparoscopica in una cagna.

9-Gastropessi preventiva nel cane con due trocar da 5 e10 mm.

7-Endoloop – Ethicon Endosurgery, applicato a livellodella cervice per ovarioisterectomia (OHE) nella cagna.

Chirurgia Mini Invasiva seconda parte

Documents

Transcript of Chirurgia Mini Invasiva seconda parte