AMILOIDOSI: CASO CLINICO Dott. Adriano Piluso U.O. Nefrologia e Dialisi - Ospedale di Pistoia.

AMILOIDOSI: CASO CLINICO

Dott. Adriano Piluso

U.O. Nefrologia e Dialisi - Ospedale di Pistoia


• M.G. Uomo di 76 anni,

coniugato, ex moderato fumatore,

astemio, con esposizione professionale

all’amianto.


• Nel 1984 coliche renali monolaterali con emissione di calcoli di natura non precisata.

• Infezione da virus HBV e HCV con epatopatia correlata non evolutiva.

• Episodi di angina pectoris (1996) con successive e ripetute prove ergometriche risultate negative per ischemia inducibile.


• Nel 2001 in seguito ad intervento di prostatectomia primo riscontro di

proteinuria dosabile (190 mg/24h).

Si parla di proteinuria quando la secrezione

di proteine nelle urine è › a 150 mg/24 ore.

Criterio clinico di classificazione

LIEVE: 0.20 – 1.0 grammi/24 ore

MODERATA: 1.0 – 3.5 grammi/24 ore

ELEVATA o NEFROSICA: › 3.5 grammi/24 ore


• Nel 2003 incremento della proteinuria che diviene di grado nefrosico ma con funzione renale conservata:

a) Proteinuria 24 ore: 6.6 grammi

b) Azotemia: 41 mg/dl

c) Creatinina: 0.9 mg/dl

d) Clearance creatinina: 91 ml/min

e) Proteine totali: 4.8 g/dl

f) Albumina: 43 %


• Il paziente soggettivamente riferisce

solamente marcata astenia.

• Obiettivamente presenta: PA 130/80 mmHg FC 76 bpm con soffio sistolico 2/6 Ipotensione ortostatica Edemi declivi Lieve epatomegalia


• La diagnosi clinica di amiloidosi è difficile dato che la malattia si presenta in modo subdolo e che molti organi possono essere interessati:

Oltre il 50% dei pazienti con amiloidosi ha interessamento renale o cardiaco

Il 20% circa ha una neuropatiaIn oltre i 2/3 dei casi si registra

l’interessamento di più di un organo


• Sintomi di sospetto sono:Proteinuria che evolve in sindrome nefrosicaDisturbi del ritmo cardiaco ed ipertrofia del

ventricolo sinistroIpotensione ortostatica, sincope, vertiginiPolineuropatia, sindrome del tunnel carpaleMacroglossiaStanchezza e dimagrimento


• Se uno dei sintomi precedenti si associa al riscontro di una Componente Monoclonale a maggior ragione si deve tener presente la possibilità di una Amiloidosi

• Gli esami ematici evidenziano anche una Gammopatia biclonale: IgG λ (2.4 %) e IgM κ(3.4%) (Ricerca proteinuria di Bence Jones: sempre negativa)


• Si consulta l’ematologa che consiglia di effettuare una Biopsia del grasso periombelicale ed una BOM.

Biopsia grasso addominale (9-2003 ): negativa la ricerca di sostanza metacromasica verde

BOM (11-2003): midollo normocellulato con buona rappresentazione delle tre serie emopoietiche. Assenti infiltrati plasmacellulari patologici.


• La Biopsia Renale non viene eseguita per il mancato consenso da parte del paziente, ma anche per la presenza di rene sinistro di piccole dimensioni (10 cm) e con alterata differenziazione cortico-midollare.

(Secondo le Linee Guida SIN possono costituire controindicazioni alla biopsia renale le ridotte dimensioni delle masse renali e la riduzione di spessore della corticale)


• Il paziente viene quindi sottoposto anche ad altri accertamenti atti ad escludere una secondarietà.

• Gli esami effettuati risultano negativi per patologie sistemiche, infettive e neoplastiche.


• L’ecografia addome dimostra la presenza di aneurisma aorta addominale sottorenale confermato da angio-rmn.

• Il chirurgo vascolare dopo ulteriori controlli ecografici consiglia di programmare intervento di correzione chirurgica dell’aneurisma.


• In previsione di intervento chirurgico si ricontatta l’ematologa che consiglia ripetizione di BOM e Biopsia grasso addominale:

BOM (ottobre 2004):Midollo con presenza di depositi focali di materiale amorfo simil-amiloideo e modesto aumento della quota plasmocitaria interstiziale (7%); non proliferazione neoplastica.

Biopsia grasso addominale (novembre 2004): Lievissime tracce di sostanza metacromasica verde.


• Nel gennaio 2005, visto il referto degli esami precedenti, viene programmata una visita presso il “Centro per lo studio delle amiloidosi sistemiche” di Pavia:

Il paziente presentava marcata astenia e parestesie agli arti superiori.

Invariato l’esame obiettivo generale.

Vengono programmati biopsia del grasso periombelicale, biopsia ghiandola salivare minore labiale, valutazione cardiologica.


Ago aspirato grasso peri-ombelicale: mostra alcune zone di birifrangenza verde.

Biopsia della ghiandola salivare minore labiale: risulta negativa per depositi di amiloide.

Assenza di interessamento extrarenale in particolare cardiaco (NT-proBNP normale).

Proteinuria elevata (10.4 g/24h); Creatinina e azotemia nella norma.

Gammopatia biclonale.


• Conclusioni diagnostiche Centro di Pavia (Febbraio 2005):

L’esame del grasso periombelicale non è diagnostico e la biopsia della ghiandola salivare labiale è negativa, pertanto non è possibile confermare il sospetto di amiloidosi.

Anche l’assenza di qualunque segno di interessamento extrarenale depone contro l’ipotesi di amiloidosi.


• Aprile 2005: per dispnea e marcata astenia viene ricoverato.

E.O.: edemi declivi, dispnea, ipotensione ortostatica; PA 126/84 mmHg, FC 80 bpm

Proteinuria: 10 grammi/24 ore Creatininemia: 1.1 e Azotemia: 45 mg/dlClearance creatinina: 74 ml/min.Proteine totali: 5.4 g/dlAlbuminemia: 3 g/dl


• Viste le condizioni cliniche e la persistenza di proteinuria in range nefrosico con funzione renale conservata si programma, previo consenso, biopsia renale percutanea.

• Biopsia renale (Aprile 2005): Diagnosi: Reperti ottici e di

immunofluorescenza di AMILOIDOSI RENALE PRIMITIVA


• Microscopia ottica: campione bioptico di tessuto renale corticale con 15 glomeruli di volume normale variamente ipocellulati che mostrano in sede mesangiale ed in parte parietale, presenza di materiale amorfo, omogeneo, eosinofilo e PAS positivo. L’interstizio presenta edema ed alcuni infiltrati linfo-monocitari sparsi. I tubuli in massima parte appaiono normali. Modesto ispessimento delle pareti dei rami delle arterie interlobulari presenza in sede sub-intimale e murale delle arterie e arteriole di materiale amorfo simile a quello riscontrato in sede glomerulare.

• Colorazione con Rosso Congo: POSITIVA in sede mesangiale, parietale e vascolare.


• Maggio 2005: Inizia terapia con melfalan

(16 mg die per 4 gg) e prednisone (40 mg die per 10 gg) per sei cicli consecutivi.

• Aprile 2006 viene effettuata biopsia grasso peri-ombelicale: negativa la ricerca di sostanza metacromasica verde.

• Maggio 2006 Conclusioni: fase spenta di malattia amiloidea

• Follow up dal 2006 al 2008 senza complicazioni né ripresa di malattia


• Considerazioni finali:

Questo caso ci può far riflettere come in medicina spesso non bisogna dare niente per scontato e che il sospetto, supportato dalla clinica, possa a volte sormontare le momentanee evidenze


GRAZIE PER L’ATTENZIONE


• Ottobre 2008 ricovero per angina instabile;

effettua coronarografia con riscontro di malattia dei tre vasi coronarici.

• Dopo l’esame peggioramento della funzione renale con riduzione della clearance creatinina a 20 ml/min.

• Viene effettuata una rivalutazione ematologica: gli accertamenti effettuati escludono una ripresa di malattia amiloidosica.


• Dagli inizi del 2009 progressiva diminuzione della funzione renale

• Ottobre 2009 inizia dialisi peritoneale.• Aprile 2010 intervento chirurgico indifferibile

di correzione aneurisma aorta addominale.• Dopo l’intervento, viste anche le condizioni

cliniche generali viene deciso di sospendere la dialisi peritoneale e di continuare con trattamento emodialitico.

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