Appunti nefrologia

8/12/2019 Appunti nefrologia

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Nefrologia

La nefrologia un ramo della medicina interna. Gran parte della semeiotica nefrologica si baindagini di laboratorio (potassiemia di 8! muori in 10 minuti).- Funzione esocrina del rene ( lorgano emuntore assieme al fegato): rimozione delle scormetaboliche, regolazione dei liquidi corporei, degli elettroliti e dellequilibrio acido-base.- Funzione endocrina : sintesi di EPO, tappa finale della vitamina D, renina-prostaglandine.Parametri del rene normale: 11-13 cm di diametro longitudinale, 2-3 cm di spessore, 6-7 diametro trasverso.Il rene fondamentalmente costituito da vasi ! Il nefrone lunit funzionale. Al gioproducono 180 litri di preurina ! da ci comprendi limportanza fondamentale del rene nei pdi riassorbimento dei soluti. La rete mirabile arteriosa renale non ha altri eguali nellorganismApparato iuxtaglomerulare: costituito dalle cellule muscolari lisce dellarteriola afferentadensa e cellule iuxtaglomerulari (producono renina). Il sistema attivato sia dalla delafferente che dal calo del carico di Na filtrato nel tubulo.Come si studia il rene dal punto di vista funzionale ?La clearance della creatinina endogena il parametro principale che indica la quantit di filtrata dal rene nelle 24 ore.Ricorda la definizione di clearance; con questo termine si intende il volume di siero o di depurato dal rene della stessa sostanza nellunit di tempo. 120 ml/min la clearancecreatinina. Vedi la formula sulle slide.Attenzione, in quanto alcune sostanze possono essere secrete o riassorbite dal rene. Nel ca

creatinina, essa totalmente filtrata, quindi la sua clearance esprime la filtrazione glomeruquanto la concentrazione non viene modificata dal tubulo.Se invece una sostanza viene secreta dal tubulo, essa indicher il flusso ematico renale.Clearance creatinina: varia da 105 +/- 35 la riduzione di questi valori mi indica linsufficienzLa creatinina deriva dal metabolismo muscolare.In certi casi, bisogna effettuare uno studio pi accurato (la creatinina pu essere modificatadi soggetto palestrato con grosse masse muscolari; avr un valore pi elevato. Al contraanziano o una donna giovane e minuta tendono ad avere un valore di creatinina pi bassa) cclearance radioisotopiche . In questi casi si utilizzano: EDTA, DTPA e iotalmato.Formula di Cockcroft! clearance creatinina = peso x (140-et)/Crs x 72. Nella donna moltiplic

il risultato per 0.82. Azotemia : una volta era ritenuta fondamentale. Ormai non si usa quasi pi, per bisogna saperch in certi laboratori si d lazoto ureico (50% dellurea totale).Azoturia: in base allazoto presente nelle urine posso fornire nella dieta la quantit di protmodo tale che il suo rene sia in grado di eliminarlo (questo calcolo si fa nei pazienti confunzionale renale).Valori normali urinari: sodiuria 50-200, potassi uria 25-125, calciuria 2.5-7.5 mmol/die, fos19-38 mmo0l/dieTeoria di Gaiton: il rene delliperteso eridita una ridotta capacitnelleliminazione del NaElettroliti: sodiemia 135-145 mEq/l, potassiemia 3.8-5 mEq/l, calcemia 9-10 mmol/l,..

Esame delle urine e del sedimento: il peso specifico varia da 1002 a 1040. NB le proteine non devessere assolutamente presenti nelle urine (150-180 mg/24 ore, fisiologicamente. Nel normaledelle urine queste proteine non vengono rilevate si tratta di proteine derivate dalle catene


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delle Ig). La presenza di proteine anche solo in tracce indice di una patologia nefrologicaindagata.Osmolalit: la misura del numero di particelle disciolte in una soluzione, ed consideratindice della capacit renale. Osmolalit urinaria 40-80 mOsm/Kg H2O. Osmolalit plasmatica 285mOs/Ks (questo valore si alza molto nel coma diabetico).Volume urinario: anuria (non elimini pi urina), oliguria (volume < 500), nicturia (presta attedurante lanamnesi, consiste in uneliminazione notevole di urina durante la notte. Normalmnotte non uriniamo mai.Si ha nicturia perch in clinostatismo la filtrazione renale migliore ! Ciperch larteriola afferente vasospastica).Il pH deve essere acido. pH alcalino fortemente sospetto di infezione da proteus-pseudomoLa glicosuria si ha quando la glicemia supera i 180 mg/dl. NB: le strisce reattive non leggono la proteinuria di Bence-Jones ! Per le indagini di laboratorio te laevidenziano. Tipizzazione della proteinuria: c quella fisiologica (150 mg/24 ore),da iperafflusso (ci sono molteproteine di dimensioni sotto i 60.000 Da dellalbumina, passano nel tubulo e non vengon

riassorbite dal tubulo. Lesempio tipico il mieloma), glomerulare (il glomerulo alterato e vengonoeliminate proteine di dimensioni maggiori rispetto allalbumina),tubulare (glomerulo indenne, matubulo alterato. Vengono perse tutta una serie di microproteine).Sedimento urinario: fa sempre parte dellesame delle urine. Si centrifuga lurina e si analizsurnatante alla ricerca di: emazie, globuli bianchi, cilindri, cristalli. Questo esame una biopsia renale !I globuli rossi possono essere di normale morfologia (emazie ben conservate, con margini nquesto caso lematuria ha origine urologica (vescica, papillomi,basse vie urinarie), se globuli rossi sono frammentati e con i margini irregolari (emazie mal conservate) siamo di una patologia glomerulare ! Globuli bianchi: ci dicono che c uninfezione. Cellule squnormali, dovute al ricambio continuo dellepitelio.Cilindri: sono formati da aggregati di cellule e proteine che assumono la forma del tubulo nesi sono formati. Possono essere: ematici, leucocitari, epiteliali, granulosi, ialini (formati da pcerei. Ognuno ha un significato clinico molto importante.Conteggio batterico urinario: un valore >100.000 indica infezione attiva (con l85% di probaindicare una vera infezione urinaria e non un contaminazione esterna). molto importantquesto esame prima di iniziare il trattamento di queste infezioni.Cristalli: cistina (esagonali), ossalato di Ca (a busta di lettera), triplo fosfato (a bara).

- Lesame delle urine non d informazioni sulla funzionalit renale ! Ad eccezione despecifico- Lesame delle urine sufficiente per identificare la sindrome nefrosica (proteinuria > 3 g).

Valutazioni strumentali del rene : lecografia renale il primo esame da fare. Studio del parenchimecografia, urografia discendente, TAC, RMN. Vasi: arteriografia Tutti gli esami che prevedono la somministrazione di mezzo di contrasto sono considerati invEcografia renale: bisogna analizzare: dimensioni renali (IRA o IRC), margini (nefrite intercronica o nefroangiosclerosi), spessore della corticale (nefropatia acuta o cronica), ecogenistrutture (rigetto acuto, nefropatia acuta o cronica), dilatazione delle vie escretrici (urostruttiva).Esiste ancora oggi unindicazione allurografia tradizionale ? Si, si usa per: nefrolitiasi, ne

cisti renali, calici (morfologia), necrosi delle papille renali, morfologia delle vie escOggigiorno superata dalla non-invasivit dellecografia.


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TAC con pose urografiche: fondamentale. Ci consente di ottenere molte informazioni funzDevi usarla con parsimonia, perch costa molto. Serve per: studiare le neoplasie renale captanti, rapporti con gli organi circostanti), studio del parenchima renale al alta risolu(pielonefrite acuta, ascessi renali), studio delle calcificazioni midollari e papillari.RMN: d dei vantaggi rispetto alla TAC: non necessita di mezzo di contrasto e non d radiaInoltre consente uno studio del parenchima renale ad alta risoluzione (neoplasie, cisti, ascessPielo-RMN : per valutare le vie escretrici renali nelle nefrolitiasi. Ecodoppler dei vasi renali : stenosi arteria renale, trombosi arteriose o venose, malformazioni vascoConsente anche di valutare le R intraparenchimali (0.6-0.8 normale). Valori superiori mi inche la piccola circolazione renale (glomeruli) interessata.Si usano anche angio-TC e angio-RM. Arteriografia : si fa in seconda battuta perch consente di eseguire unangioplastica con stent, chessere curativa. SI fa anche in presenza di neoplasie renali, per valutare i circoli neofconsente anche di valutare i microaneurismi presenti nella pan arteriteScintigrafia : si fa quando il paziente ha una IRC (quindi non puoi usare il mezzo di contrast

Consente di valutare la simmetria di funzionamento dei 2 reni. Ci sono 2 quadri: statico (inpoco) e dinamico (tracciato). Questultimo mi evidenzia la fase vascolare (alterata in stenosla fase glomerulare (alterata in caso di alterazioni del parenchima renale) e la fase di elimitubulare. Si confrontano i tracciati dei due reni e si valuta la simmetria.

Triade nefrologica di esami iniziali :- Esame urine completo- Creatinina- Ecografia Renale

Studio morfologico:- Ecografia- Urografia discendente (raramente)- TAC- RMN- Arteriografia- Scintigrafia (statica e dinamica)- Ecodoppler (sempre in caso di stenosi renale

Biopsia renale : va fatta in casi ben precisi e consente di avere una fotografia istantanea dsituazione renale, soprattutto per quanto riguarda le patologie glomerulari.La biopsia renale si studia in: microscopia ottica, elettronica e in immunofluorescenza. nata nel 1951. Metodiche: percutanea (si fa nel 95% dei casi, al polo inferiore sotto coecografico), laparoscopica, trans giugulare, a cielo aperto. Le altre metodiche si fanno particolari, come problematiche coagulatorie. La trans giugulare si fa usando una piincannulata nella via venosa. SI fa soprattutto la laparoscopia.Indicazioni:

- Sindrome nefrosica (tutte le volte !) e nefritica (non proprio tutte le volte, ma quasi)- IR a rapida progressione (sempre)- Coinvolgimento renale in corso di LES, crioglobulinemie e vasculiti- Anomalie urinarie isolate (quando si ha solo proteinuria o cilindruria a fronte di

funzione renale e pressione sistemica normale. Nel 90% dei casi si tratta di una patglomerulare). Rappresentano il 40-50 % delle richieste di biopsia.- Deficit funzionale acuto del rene trapiantato


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Controindicazioni:- rene unico o di dimensioni molto ridotte (ricorda che c sempre un micro sanguinam

livello del sito di biopsia).

Complicanze: mortalit 0-0.2%

Le grandi sindromi nefrologiche

Si tratta di quadri clinici causati da varie malattie.Le 2 grandi sindromi sono lIRA (deficit funzionale acuto del rene che insorge in tempi brevinormali; reversibile) e lIRC (perdita progressiva della funzione renale fino alla perdita comcronica della funzione stessa).

Sindrome nefrosica: proteinuria intensa. Riconosce diverse cause di alterata permeabilit dellaalle proteine. Si ha: proteinuria > 3-3.5 g/24 ore, ipoalbuminemia < 3 g/dl, ipoprotidemia < 6 gvalore normale 7 g/dl), edemi declivi, facoltativamente si pu avere iperlipidemia, lipiduria.Altri segni: ematuria,! della funzione renale, ipertensione arteriosa.La sindrome nefrosica pi pura quella a lesioni minime del bambino.Patogenesi: sempre dovuta a patologia del glomerulo renale ! Il glomerulo non respinge le prfa passare anche le proteine > 60 KDa.Diagnosi: sono fondamentali lanamnesi, la clinica e i laboratorio. In anamnesi si ha frequenla sensazione di astenia e di malessere generale. Frequentemente il paziente riferisce ancheavuto un episodio febbrile nel periodo immediatamente precedente.

Nel bambino, frequentemente il quadro clinico compare dimprovviso, oppure ledeminstaurarsi gradatamente (sono ingrassato recentemente - non riuscivo ad allacciarmi le soppure pu insorgere su una patologia sistemica (LES, diabete, mieloma).Laboratorio: proteinuria, cilindri cerei.Ledema nefrosico dovuto alla perdita di proteine, quindi alla! della pressione oncotica. Tuttaviaci sono due aspetti diversi:

- meccanismo dellunderfill (volumi plasmatici ridotti): lo schema classico, tipico dellglomerulonefrite del bambino a lesioni minime e la glomerulonefrite membradelladulto. Si ha perdita della capacit di setaccio del glomerulo, con perdita di protalterazione delle forze di Starling, con genesi di edema e ipovolemia! P bassa! la macula

densa si attiva e stimola il meccanismo renina-angiotensina aldosterone. Ci non fa altpeggiorare il problema. SI instaura un circolo vizioso per cui il paziente sempripovolemico e sempre pi edematoso.

- meccanismo delloverflow (volumi plasmatici espansi): in questo caso si ha una quotproliferativa del glomerulo (GN membrano proliferativa) che fa si che inizialmente il vplasmatico si espande e lasse renina-angiotensina inibito ! Solo secondariamepaziente va incontro alla perdita proteica e il quadro peggiora di pi. Ci stato confesperimentalmente.

In sintesi, molto probabilmente entrambi questi meccanismi partecipano alla genesi delledpaziente nefrosico.Si definisceselettiva una proteinuria nella quale la perdita proteica orientata verso proteine peso molecolare simile a quello dellalbumina. Lanon selettiva si ha quando sono presenti proteinedi vario peso, anche molto pi grosse rispetto allalbumina (Immunoglobuline).


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Il sedimento urinario varia, ma di solito c sempre cilindruria pi o meno massiva.Lipoalbuminemia innesca : dislipemia e diatesi trombofilica . Lalbumina bassa nel sangue fa da stimoloper il fegato a produrre proteine plasmatiche; per le proteine che vengono sintetizzatrapidamente dal fegato sono le VLDL !!!Inoltre, la perdita con le urine dei fattori che regolano il metabolismo delle lipoproteine (coleacil-transferasi) contribuisce ancora di pi allalterazione del metabolismo lipidico.

Si ha" di:- colesterolo totale (alterazione precoce)- Trigliceridi (alterazione tardiva- VLDL- IDL e LDL- ! di HDL

Funzione renale: normale o" nella fase iniziale in seguito alla proteinuria. Per possiamo avere deficit funzionale pre-renale (ipovolemia). I liquidi circolanti a livello ematico sono dimcausa delledema. Spesso nei bambini si utilizzano i FANS che! il flusso renale (inibiscono leprostaglandine renali) e peggiorano ulteriormente la situazione, con genesi di IRA.Oppure possiamo avere un deficit renale cronico iniziale dovuto al forte danno glomerulare.

Alterazioni della coagulazione:il paziente nefrosico ad alto R di trombosi ! Cause: immobilizzazioneprolungata, ematocrito" da emoconcentrazione, terapia cortisonica protratta.I ! livelli di albumina stimolano laggregazione piastrinica. Inoltre, l" del fibrinogeno (da! dellafibrinolisi e da reazione infiammatoria cronica) e il deficit di antitrombina III determinano uR di embolia soprattutto polmonare. Bisogna fare un trattamento anticoagulante ed evlallettamento prolungato.

Complicanze della sindrome nefrosica: IRA (favorita dai FANS), patologia vascolare e tembolica (da alterazioni della coagulazione. La complicanza pi frequente latrombosi della venarenale , ci perch il sangue refluo dal rene quello che ha perso pi proteine della coagula Tuttavia molto difficile da diagnosticare. Va sospettata in presenza di una perdita prpersistente per mesi o anni. Nel bambino, invece, la trombosi dellarteria renale determinfarto emorragico del rene), patologia ossea (perch il paziente perde la vitamina D. osteomalacia e osteoporosi. Di conseguenza il paziente ipocalcemico e presenta elevati PTH ! osteite fibroso cistica), alterazioni della funzione del tubulo renale (si ha glicofosfaturia, aminoaciduria, acidosi metabolica)," suscettibilit alle infezioni (per la perdita di Ig efattori del complemento).

Quali indagini richiedere a un paziente con sindrome nefrosica ? Esame delle urine con dodelle proteine nelle 24 ore, immuno-elettroforesi delle proteine urinarie (se c solo albabbiamo proteinuria selettiva, se abbiamo anche Ig ad alto peso abbiamo la proteinuriselettiva), funzione renale e livelli elettrolitici, emocromo, profilo completo della coaguassetto glico-lipidico, proteine totali sieriche (saranno basse. Ricorda che lalbumina rappre50% delle proteine plasmatiche), esame del sedimento urinario, RX-torace, ECG, ecotomorenale.

Esami di II livello: studio immunologico (C3, C4! in alcune nefropatie il consumo delcomplemento molto elevato; Anti-DNA, crioglobuline, ANCA), indici di flogosi, frazionaimmunoglobulinico, rapporto delle catene leggere k/l e catene leggere libere, caratterizzazio


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proteinuria (elettroforesi, Cl siero proteiche, selettivit). La conferma definitiva si ha con labiopsiarenale ! obbligatoria in tutti i casi di sindromi nefrosica.

Trattamento sintomatico della sindrome nefrosica: la scomparsa della sindrome nefrosicaavere solo con la scomparsa della proteinuria. Per, non sempre il trattamento ottiene una risnon sempre questa risposta ottenuta in tempi rapidi e mantenuta per tutta la vita. Terapia delledema nefrosico:! lapporto di liquidi e sale, tenerlo a riposo, espansione del volumplasmatico (potresti iniettare albumina, che per verrebbe costantemente persa dal rene mNelle forme scompensate si usa lalbumina in associazione col diuretico! si vuole richiamareliquidi dalledema nel circolo per poi poterli eliminare col diuretico), somministrazione di dultrafiltrazione (si usa per i casi di sindrome nefrosica molto gravi da 50 g di proteine pgiorno).

Sindrome nefritica: una entit clinica che riconosce diverse cause flogistiche (infiammatorcarico delle strutture glomerulari o dei vasi renali di piccolo e medio calibro.

Sii caratterizza per ematuria di recente comparsa, proteinuria di lieve entit, cilindruria,! del filtratoglomerulare in genere reversibile, ipertensione arteriosa dovuta a oliguria ed edemi (da ovcio da ritenzione idrosalina). il nefrosico puro, invece, di solito ipovolemico. dovuta ad alterazioni della struttura glomerulare tali da consentire il passaggio di emazie.

Sindrome rapidamente progressiva: funzione renale che rapidamente viene meno. Si ha ematuria dcomparsa improvvisa con rapida compromissione irreversibile della funzione renaleproliferativa extracapillare o rapidamente progressiva).Si ha ipertensione, oliguria ed edemi.

Sindrome nefritica cronica: si ha ematuria persistente con proteinuria non molto elevata. Si ha u

lenta e progressiva perdita della funzione renale con ipertensione arteriosa ed edemi.

ATTENZIONE: il confine tra sindrome nefritica e sindrome nefrosica non sempre nettosenso che le due sindromi possono presentarsi isolatamente oppure coesistere dando luogquadri misti.

Differenze tra edema nefrosico e nefritico: il primo pallido, generalizzato, localizzato inferiori e sacro. Il secondo ha una componente capillaritica che conferisce colore, locasoprattutto al volto in sede periorbitale, un edema pi teso. un edema causato dalloverha uno squilibrio glomerulo-tubulare.Reperto urinario: nella nefrosico si ha solo cilindruria. Nella nefritica si ha una forte compematurica.

Anomalie urinarie isolate : il reperto pi frequente degli ambulatori di nefrologia. Non ci sono aalterazioni oltre a:

- proteinuria modesta- ematuria microscopica- leucocituria

il quadro tipico della glomerulonefrite a IgA o di Berget (?).

Nellultimo quiz: bisogna fare lECO renale.


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Glomerulonefriti primitive

Le nefropatie glomerulari si possono classificare in base a:- eziologia-patogenesi- caratteristiche anatomopatologiche- caratteristiche cliniche (sindromi di presentazione)

Laltra grossa distinzione che si fa tra nefropatie glomerulari primitive e secondarie (il coinvolto in una malattia sistemica come il lupus o il diabete in fase avanzata)Il 59 % delle GN sono primitive.Proliferazione : indica un" del numero delle cellule glomerulari Membranosa : ispessimento della MB glomerulare Membranoproliferativa : " delle cellule associato a ispessimento della membrana basaleDiffuso: indica il coinvolgimento di tutti i glomeruli di entrambi i reniFocale : la lesione interessa solo alcuni glomeruli+Segmentaria: la lesione colpisce solo una pglomerulo (glomerulo sclerosi focale-segmentaria).

Glomerulonefrite a lesioni minime : il termine indica la caratteristica morfologica di questa malattia.molto frequente nel bambino (rappresenta la 1 causa di sindrome nefrosica nel bambino), asta diventando frequente anche nellanziano. Il suo nome dovuto al fatto che in microscop

vedo un glomerulo del tutto normale, e anche al microscopio elettronico le lesioni sono m(appiattimento delle propaggini dei podociti). Non ci sono complessi immuni.Si pensato che la causa fossero degli immunocomplessi dei piccolissime dimensioni, aattualmente decaduta. Lipotesi pi verosimile che si tratti di un eccesso nella produzcitochine (in particolare di linfochine). La clinica supporta questa ipotesi, perch qglomerulonefrite frequentemente associata col linfoma ! Quindi occhio quando vedi malattia in un bambino (devi fare tutti gli accertamenti per il linfoma).Molto spesso la GN a lesioni minime pu precedere il linfoma (nell8-10 % dei casi considerQuadro clinico: quello d una sindrome nefrosica con proteinuria selettiva (ci molto impnel bambino. Fino allet di 10 anni la proteinuria selettiva ci esimia dalleffettuare la biopsi

in quanto la probabilit di avere a GN a lesioni minime del 95 % a priori. lunica situazcui non si fa la biopsia. Se per il bambino non migliora o va incontro a recidiva, bisognabiopsia).Questa malattia risponde molto bene col cortisone nel bambino, con risoluzione comNelladulto, invece, la malattia si risolve in % minore di casi e si hanno frequentemente r Terapia: ciclofosfamide, ciclosporina, clorambucile.

Glomerulosclerosi focale-segmentaria: una GN strettamente imparentata con quella a lesioniminime. Unarea segmentaria di alcuni glomeruli colpita da sclero-ialinosi.Il quadro clinico dominante rappresentato dalla sindrome nefrosica.In immunofluorescenza, si osservano delle IgM nelle aree di sclerosi. Si ha frequenteematuria, proteinuria, ipertensione. Ci fa s che questa malattia risponda meno alla tsteroidea e che possa evolvere pi rapidamente verso linsufficienza renale avanzata in tempi


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Al microscopio ottico si osserva una solidificazione ialina del flocculo glomerulare, dovuto amento delle anse capillari. Il danno immunomediato dalle IgM. Ci avviene nelle forme tper questo quadro istopatologico si ritrova in molte condizioni cliniche differenti causate damolto vari: obesit, sindrome metabolica, riduzione della massa nefronica funzionante, r vescico-ureterale, fumo. In tutte queste condizioni il glomerulo va incontro a un sovraccaricoalliperafflusso, ischemia glomerulare, proliferazione mesangiale reattiva, sclerosi del mesagenere il glomerulo reagisce sempre in questo modo allo stimolo iniziale da iperafEsperimento del topo nefrectomizzato.

Glomerulonefrite membranosa: il danno glomerulare dovuto a depositi elettrondensi lungo lmembrana basale, che appare ispessita al microscopio elettronico. SI discute se il danno ddeposito di immunocomplessi circolanti o se dovuta al montaggio locale di immunocomplePerch si depositano ? dipende dallo stimolo immunologico! questi meccanismi sono stati chiaritida dei protocolli sperimentali: prendi un coniglio e gli inietti il siero-albumina bovino. Dogiorni il coniglio urina sangue e si gonfia. Alla biopsia si osserva una GN acuta post-infett

depositi a gobba sotto la MB e porzioni del complemento. Il forte stimolo antigenico e lincdi eliminarli ha fatto s che essi si andassero a depositare nel rene.Se invece, allo stesso coniglio inietti la 100sima parte dellalbumina bovina per mesi e mesbiopsia e vedi che andato incontro a un quadro di GN membranosa; ci perch la stimolantigenica avvenuta costantemente e in modo cronico nel tempo. Il deposito si localizzstessa sede.Nelluomo avviene la stessa cosa: nel primo caso pensa alla tonsillite acuta da stafilocobambino, nel secondo caso invece ladulto va incontro ad uno stimolo costante da parte di fala gran parte sconosciuti (l80% delle GN membranose sono idiopatiche). se facesti unarenale dopo ogni stimolo influenzale osserveresti un quadro di GN membranosa transitoria; per ognuno di noi ! La penicillamina, usata per curare lartrite reumatoide, pu causaremembranosa. la prima causa di Gn nelladulto (25-30 % di tutte le GN). Si accompagna sempre asindromenefrosica . Decorso: il 30% dei pazienti va incontro a regressione spontanea, nel 25% va incosindrome nefrosica e nei restanti pazienti si ha linsufficienza renale terminale (in 10-20 anni Trattamento: ciclo di Botticelli! cicli di 6 mesi con steroidi alternati a immunosoppressor(ciclofosfamide o clorambucile). Alcuni pazienti possono trarre vantaggio dalluso degliinibitori (azione diretta sul glomerulo di! della proteinuria). Anche lACTH sembra efficace(stimola la produzione di cortisolo endogeno).Ci sono vari stadi:

- Stadio I: i lumi dei capillari sono moderatamente dilatati e c un iniziale ispessimento- Stadio II: i glomeruli appaiono espansi. Le pareti capillari sono uniformemente ispessit- Cos via per gli stadi pi avanzati

Immunofluorescenza: IgG e C3.Questa GN frequente nei verniciatori di mobili, per non si sa ancora quale sia il nesso cau

Glomerulonefrite acuta post-infettiva: una patologia in netta diminuzione sia nelladulto che nebambino (negli anni 70 invece era molto frequente). Il meccanismo patogenetico uguale adetto precedentemente (stimolazione antigenica costante). La! dellincidenza si avuta grazieallintroduzione della terapia antibiotica. diffusa nelle popolazioni in via di sviluppo, quin

immigrati extracomunitari. Una volta era detta post-streptococcica, ma inesatto, perch ctutta una serie di agenti patogeni che possono indurla.


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Clinica: sindrome nefritica. Di solito va incontro a guarigione spontanea, senza bisogtrattamenti (al di fuori dellantibiotico).Microscopio: il glomerulo appare con una cellularit molto" e ingrandito. Lo stimoloinfiammatorio richiama anche i PMN. Il C3 sierico basso (perch viene consumato quasi tuImmunofluorescenza: depositi sparsi di C3a forma di gobba.

Glomerulonefrite a deposito di IgA : allimmunofluorescenza si osservano a livello del mesangiodepositi di IgA. La porpora di Shonlein-Henoch d luogo alle stesse manifestazioni rencoinvolgimento sistemico (porpora cutanea, artriti,). la pi comune glomerulonefrite primitiva. E stata scoperta in Francia a Parigi. poco nelle popolazioni anglosassoni di Inghilterra, USA, Australia, mentre molto frequente inSpagna e Francia. Ci dovuto alla forte predisposizione genetica delle nostre genti, che fche le nostre IgA siano un po mal fatte (sono alterate a livello della porzione glicosilata).Clinica: ematuria, proteinuria, ipertensione, comparsein coincidenza con uninfezione delle vie aeree! Non c lintervallo di tempo libero da malattia tipico della nefrite acuta.

In questo caso, lo stimolo antigenico ha fatto si che le IgA geneticamente mal fatte preciplivello renale. Ha volte pu presentarsi come anomalia urinaria isolata.Questa GN ha un andamento mediamente favorevole. Solo il 5% dei casi evolve rapidamenlIR terminale (in questi casi ci sono anche le semilune), 60-70 % di forme che determmicroematuria ogni tanto per tutta la vita, ma il rene funziona in maniera ottimale, 30 % verso lIR terminale in 10-20 anni.Microscopio ottico: si osserva un quadro di proliferazione mesangiale focale. Trattamento: boli di cortisone nelle forme con proteinuria importante. Nella maggior parte dsi usa lACE-inibitore o il sartanico a scopo protettivo. Come cut off si utilizza il valore di 1proteinuria. Al di sopra di 1 g faccio il cortisone.

Glomerulonefrite rapidamente progressiva: il danno dovuto alla proliferazione delle cellule epiteliaesterne del glomerulo a formare una semiluna (crescent in inglese).Si caratterizza per: estensiva proliferazione extracapillare che coinvolge il 50 % dei glomeraltri tipi di GN ci pu essere un coinvolgimento del 5-10 % dei glomeruli), rapida evolnellarco di settimane o mesi.Danno morfologico associato: interessamento tubulo-interstiziale, danno vascolare, cilinglobuli rossi nei tubuli.Patogenesi: dipende dallimmunofluorescenza:

- immunofluorescenza lineare (a fumo di sigaretta): da anticorpi anti-MB glomerulare- immunofluorescenza a granuli: immunocomplessi circolanti- Immunofluorescenza negativa: associata agli ANCA. In questo caso chiamata in

limmunit cellulo mediata.

Risposte: IgA, membranosa, membranoproliferativa (ci sono molti globuli rossi, quindi nessere la membranosa. Potrebbe essere la glomerulo sclerosi focale, per molto probabilmtratta della GN membranoproliferativa, di cui per, data la rarit, non ne abbiamo parlato).


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Glomerulonefriti secondarie

Sono patologie sistemiche che a un certo punto colpiscono anche il rene. Tratteremo solo alcle pi importanti e frequenti: LES, diabete ( la patologia pi frequente in occidente), vascudeposito di catene leggere (mieloma-linfoma), crioglobulinemia (legate al virus dellepatite C

Lupus eritematoso sistemico: una malattia sistemica da immunocomplessi circolanti. Il meccanispatogenetico ampiamente noto, mentre le cause di base sono in corso di studio e definiziuna malattia autoimmune, colpisce soprattutto la donna.Incidenza annuale: 6-35 casi ogni 100.000 abitanti (frequente. In Piemonte ci sono circa 100casi allanno). Negli USA la prevalenza variabile da 500.000 a 2 milioni.Le manifestazioni cutanee e articolari sono le pi frequenti (80 %) e le pi precoci (coivolgcutaneo: rash malare, esantema cutaneo, fotosensibilit; articolare: dolore alle piccole articdelle mani, con sindrome di Raynaud). in stretta correlazione con lattivit ormonale femMeno del 5 % sono i maschi coinvolti (peraltro, in modo molto grave).Organi coinvolti: rene, SNC, miocardio, endocardio, sierose, ematopoietico.Frequentemente, le prime manifestazioni cliniche si hanno al rientro dalle vacanze estiesposizione ai raggi solari (ci perch labbronzatura accentua il turnover e la morte dellecutanee, con conseguente" dellapoptosi e dellesposizione del DNA e degli antigeni nucleari dcellule epiteliali). Questi pazienti, infatti, non possono prendere il sole.Il rene coinvolto nel 70-80 % dei casi di LES con coinvolgimento cutaneo.Immunologia: ANA (nel 95 % dei casi di LES), Anti-dsDNA, Anti-cardiolipina (sindromanticorpi anti-fosfolipidi), test di Coombs.Meccanismi di cross-reazione: deposito di immunocomplessi circolanti, attivit autoanticontro antigeni impiantati sulle cellule glomerulari, anti-DNA che si legano a determcomponenti del DNA a ponte a livello dei globuli rossi, bianchi e piastrine (determinandocitopenia), cross reazione con lactina.Lassociazione dei reumatologi americana a fissato dei criteri di diagnosi. La presenza di 4 dsegni ti fanno fare diagnosi: fotosensibilit, rash malare, rash discoide, ulcere orali, artriteorali, alterazioni renali, sierosite, disordini neurologici, disordini ematologici, ANA.

Manifestazioni renali : si presenta nel 50 % dei casi allinizio della malattia, interviene in oltre il dei pazienti entro 10 anni; con la biopsia, il rene risulta interessato in quasi tutti i pazienti,

senza anomalie urinarie. La comparsa di GN complica la prognosi del LES.


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Presentazione clinica: anomalie urinarie isolate, sindrome nefrosica, sindrome nefinsufficienza renale cronica, raramente si ha linsufficienza renale acuta o il danno tinterstiziale (alcuni autoanticorpi sono diretti contro la MB tubulare).Sintomi: proteinuria,sindrome nefrosica (50 %), ematuria microscopica (80 %), compromfunzionale rapida (30 %), anomalie di funzione tubulare (60-80 %).Classificazione anatomo-patologica:

- I classe: quadro ottico normale. Immunofluorescenza dimostra la presenza di autoantic- II classe: mesangiopatia pura (proliferazione modesta delle cellule del mesangio co

depositi allimmunofluorescenza).- III classe: GN proliferativa focale o segmentaria (solo parte dei glomeruli sono coinvo

con segni flogistici molto importanti).- IV classe: GN proliferativa diffusa (coinvolge tutti i glomeruli). la pi grave.- V classe: GN membranosa- VI classe: GN sclerosante

La biopsia fondamentale per stabilire la terapia. Inoltre, essa serve per valutare la preslesioni attive (corpi ematossilinici, semilune, wire loops o anse a fil di ferro, trombi ialininecrosi fibrinoide dei vasi) o di lesioni sclerosanti (in questo caso la terapia dovr essereperch il danno ormai molto grave). C un indice istopatologico che valuta queste 2 compoI corpi ematossilinici fanno diagnosi di lupus. Fenomeno LE: una volta per fare diagnosi di LEcercavano le cellule LE (lupus eritematoso) nel sangue periferico colorato col Giemmicroscopico si osservano dei globuli bianchi enormi contenenti i nuclei delle cellule ingcorpi ematossilinici rappresentano questa manifestazione a livello dei tessuti.- Caso clinico 1: il lupus insorto come un episodio simil-influenzale, proteinuria e VES el16 anni. A 19 anni compaiono anche dolori articolari. In una fase iniziale come questa si fFANS, il dolore va meglio. A 23 anni si ha un nuovo episodio febbrile con comparsa di peLesame urine peggiore rispetto a prima, con anemia e leucopenia. Si esegue la biopsia re! GN lupica di classe II. Trattamento steroideo da 15-20 mg al giorno.- Caso 2: paziente di 33 anni, frequenti episodi febbrili accompagnati da dolori artinelladolescenza. Fenomeno di Raynaud, mucosite del cavo orale, ulcerazioni vaginali, pepeso. Un anno dope edema degli arti inferiori e alterazioni delle urine.Diagnosi bioptica: GN lupica di classe V (membranosa). 2 protocolli terapeutici: o cortisonedosi (70 mg al giorno per 1 mese) oppure ciclofosfamide/ciclosporina.Caso 3: paziente di 29 anni alla prima gravidanza ha pressione alta e proteinuria che persisanno dalla gravidanza (diagnosi differenziale con leclampsia, che per tende a regredire mesi dopo il parto). Negli ultimi mesi ha febbre serotina, astenia, dimagrimento, dolore puallemitorace sn che si accentua allispirazione (pleurite), ematuria macroscopica con edema Al pronto soccorso si vede anemia," Cr, ipertensione, sedimento nefritico, versamento pleurico.Biopsia renale: GN di classe IV, nellambito di un lupus molto aggressivo. Terapia: 3 grammi di cortisone in boli, poi mantenimento 1 mg/kg/die, ciclofosfamide 2 mg/ plasmaferesi (rimozione del plasma per eliminare gli autoanticorpi. un trattamento abbastagrossolano, per cui si sta cercando di renderla sempre pi selettiva; esistono infatti delle artificiali contenenti DNA. Al loro interno passer il sangue che verr depurato dagli autoantIl plasma eliminato viene sostituito da soluzione fisiologica + albumina. Non puoi andare ocerto punto a causa dellalterazione della coagulazione.Schemi terapeutici : cortisone da solo, cortisone associato ad azatioprina, steroidi + ciclofosfam

steroidi + micofenolato, nelle forme refrattarie si usa il rituximab (inibisce lattivit linfocita volta si usava la deplezione di cellule B.


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Ad oggi la sopravvivenza di una paziente con nefropatie lupica uguale a quella della popogenerale. Prima invece, la mortalit era molto elevata perch; la diagnosi non era tempesttrattamento non veniva seguito in modo adeguato. Comunque, i farmaci che usiamo nonacqua fresca, ma danno delle complicanze a lungo termine, fra cui: cancro (mammella, poHodgkin, prostata), infezioni, complicanze vascolari o renali.Oggi lobiettivo quello di agire molto pesantemente sulle malattie aggressive allinizio,ridurre col tempo lintensit del trattamento fino a dosi accettabili.

Glomerulopatia in corso di diabete : la GN secondaria pi frequente in occidente.Diabete di tipo 1: familiarit, et giovanile, insulino dipendente, difficile da controllare, da vascolare sistemico, gravi complicanze cardiovascolari (retinopatia, danno renale, danno degli arti fino allamputazione).Quadro clinico della nefropatia diabetica: microproteinuria dopo 10-15 anni di malattia fisindrome nefrosica, i reni si presentano" di volume (anche lamiloidosi causa un" di dimensioni

renali), ! della funzione renale con compromissione a distanza, interessamento vascogeneralizzato, infezioni urinarie ricorrenti (da vescica neurologica).Interessamento del rene: glomerulare (glomerulo sclerosi nodulare di Kimmestiel-Wglomerulopatia diffusa), interstiziale (infiltrato e fibrosi) e vascolare (micro e macrovascolarInizialmente, dopo 10 anni di diabete di tipo 1, si ha unespansione del mesangio ispessimento della MB. In seguito la glomerulo sclerosi diabeti diffusa determina un forte" delmesangio, con la formazione di noduli. Le arteriole mostrano scleroialinosi della parete vcon netta! del calibro del vaso.Evoluzione: insufficienza renale terminale, cardiopatia severa evolutiva, riduzione delarteriopatia obliterante agli arti inferiori, mortalit molto elevata. C necessit di fare la di

trapianto di rene e di pancreas . Essi per devono essere fatti in modo tempestivo, infatti gi quando

Cr a 5 conviene fare il trapianto, in tal modo evito levoluzione del danno vascolare a livearti inferiori.

Diabete di tipo II : et avanzata, insulinoresistenza, obesit, ipertensione arteriosa, dislipidedanno renale inizialmente modesto, lentamente evolutivo (proteinuria, moderata compromfunzionale), reni di dimensioni aumentate, frequenti infezioni delle vie urinarie.Evoluzione: verso linsufficienza renale. strettamente correlata la controllo di glicemia e pLa dieta e il peso devono essere strettamente controllati. Levoluzione sistemica motlo lenlegata alla mancata prevenzione del danno.Negli USA la met dei pazienti in dialisi presentano il diabete di tipo II. In Europa sono circIn Italia ci sono 124.000 pazienti dializzati per il diabete (in Piemonte sono circa 10.000).Pattern di danno renale:

- Classe I: glomerulo sclerosi diabetica. Il mesangio espanso con noduli.- Classe II: danno vascolare cronico. Glomeruli ischemici e irregolarit della capsula.- Classe IIIa: malattia glomerulare sovrapposta a GN membranosa- Classe IIIb: GN membranosa insorta su rene senza sofferenza renale (10 %). Non

ancora perch.

Gammopatie monoclonali : esse comprendono tutte le entit nosografiche caratterizzate da:- Incontrollata proliferazione di un singolo clone di cellule B, a differenti stadi maturatisi differenzia a plasmacellula che secerne Ig.


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- Anomala produzione di Ig, sia complete che frammenti (catene leggere o pesanti), olessere in eccesso possono essere strutturalmente alterate.

- Patologie dorgano conseguenti ai danni causati dal deposito tissutale delle Ug oframmenti.

Si distinguono:- MGUS (picco gamma isolato)- Mieloma- Smouldering mieloma (mieloma a lenta evoluzione)- POEMS- Amiloidosi- Crioglobuline- Leucemie e linfomi

Meccansimo patogenetico: dipende dal tasso di proliferazione del clone, che pu invadere il e inibire la funzione del midollo normale. Il danno tissutale dovuto al deposito delle Ig nei

AL mortalit e le manifestazioni cliniche sono correlate maggiormente al deposito delle Ig alla proliferazione midollare del clone B. Tessuti cpinvolti: osso, SNC e periferico, cuore (miocardiopatia), intestino (infiltrazione di parete intestinale), rene. Tipi di deposito renali: cristalli o cilindri (cast nefrophaty ), fibrille (a livello mesangiale. Esempiotipico lamiloidosi), precipitati granulari (Es: GN crioglobulinemica).

Proteinuria di Bence-Jones : si tratta delle catene leggere libere a livello urinario. Basta lo stick ? perch sensibile solo allalbumina, non alle Ig.Fisiologicamente, le catene leggere libere passano un po dal filtro glomerulare (le catenepesano la met rispetto allalbumina) e vengono riassorbite a livello tubulare. Fisiologicameliminiamo circa il 10% (meno di 150 mg/24 ore). Il riassorbimento tubulare determinconsumo energetico importante, perch il tubulo trasforma la catena leggere in amminoaccondizioni patologiche, si ha un iperafflusso di Ig, che il rene normale non riesce a gestire, ptubulo oltre un certo punto non le riassorbe pi! proteinuria di Bence-Jones. Ci determina unforte danno a livello tubulare; si ha atrofia e degenerazione della cellula fino alla necrosi tub! IRA da cast nefrophaty. Meccanismo di formazione dei cilindri: si formano graziecombinazione delle Ig con la proteina di Tamm-Horsfall.Anche il glomerulo viene danneggiato da parte delle catene leggere (soprattutto le l). Ncaratteristiche elettroforetiche delle proteine ci orientano verso un danno di tipo prevalenteglomerulare o prevalentemente tubulare.

Tutte queste malattie danno luogo a manifestazioni morfologiche variabili a seconda di mo varianti, legate alle caratteristiche delle catene leggere e pesanti. Ad esempio la catena kdanno tubulare mentre la l d un danno glomerulare.Complicanze del mieloma multiplo:- Sindrome di fanconi: quando le catene leggere filtrate dal rene finiscono nel tubulo, e isettori tubulari si ha la morte delle cellule.- Insufficienza renale acuta: intasamento tubualare da cast nefropaty.- Sindrome nefrosica: c un accumulo di catene nel mesangio con danno dei glomer! amiloidosi renale di tipo AL, deposito mesangiale di catene monoclonali (MIDD).

Sindrome di fanconi : sofferenza tubulare selettiva da sovraccarico funzionale del tubulo.caratterizzata da: glicosuria, aminoaciduria, ipofosfatemia, acidosi cronica. Questa sindrom


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evolutivo verso il danno globale del nefrone, ma un quadro selettivo che comunqconseguenze sullosso (osteoporosi), alterazioni del metabolismo (acidosi), alterazioni (ipopotassiemia).Questa sindrome raramente primitiva. Nella stragrande maggioranza dovuta alla gammmonoclonale. Colpisce soprattutto le donne > 50 anni. Il sintomo iniziale spesso il dolore ocaratterizzata dalla presenza di Bence-Jones tipo k.In corso di mieloma il danno pi frequente la cast nefropaty 32 %, poi amiloidosi 10%.

Cast Nephropathy : uninsufficienza renale acuta ingravescente. Il quadro nefrologico allinispesso silente in presenza di: astenia, perdita di peso, dolori ossei, infezioni. Molto frequentil danno renale la causa di diagnosi di mieloma nellanziano.Cardine della terapia: alcalinizzare le urine e reidratare il paziente (perch se il paziente sude perde liquidi le catene leggere si concentrano di pi e hanno un maggior R di precipitare).la presenza di proteinuria di Bence-Jones una forte controindicazione alluso del mecontrasto (perch prima di fare lesame bisogna fare una dieta povera di liquidi, q

disidratazione ! inoltre, il m.d.c. disidrata di per s il tubulo, perch quando viene eliminat via con s dellacqua, causando uneccessiva concentrazione endotubulare di catene leggminimizzare i danni da mdc alcalinizzo le urine e idrato il paziente sia prima che dopo lesamAlbuminuria > 1 g suggerisce lassociazione della cast nefropaty con un danno glomerulare.

Oltre il 50% dei pazienti con mieloma presentano uninsufficienza renale. Nel 20% delinsufficienza renale acuta la prima manifestazione del mieloma. Nel 12% dei casi bisogndialisi (che nella maggior parte dei casi irreversibile).Fattori di R per la precipitazione di cilindri: disidratazione, mdc, farmaci (es: diuretico, Fantibiotici aminoglicosidici), ipercalcemia (frequentissima a causa della lisi ossea. Essa deanche: vomito, diabete insipido neurogenico,), pH urinario acido, infezioni.Prevenzione dellinsufficienza renale da cast nefropaty: ridurre il carico tubulare di cateneprevenire lipovolemia, ridurre la concentrazione di catene leggere nel lume tubulare, imploro interazione con la proteina di Tamm-Horsfall, iperuricemia. Terapia: della malattia di base (chemioterapia, trapianto di midollo), elevata introduzione di mantenere un elevato flusso urinario (> 3 litri 24 ore), alcalinizzare le urine > 7 (normalme5.5), terapia delle infezioni (non usare antibiotici nefrotossici), evitare i FANS (per linterfelivello tubulare), correggere lipercalcemia, plasmaferesi(sta tornando dinteresse. Si usa soprattuttonelle gammopatie monoclonali di catene pesanti ad alto pese molecolare! es: IgM nellamacroglobuline mia di Walderstorm).Aspetti clinici delle MIDD (mixed immuno deposid disease): la malattia da danno mesangquesto caso avremo anche una proteinuria glomerulare con albumina.- Danno renale da amiloidosi AL: lamiloidosi secondaria secondaria a disordiniimmunoproliferativi. Si evidenzia con il rosso congo (si colora in arancione), tiofpermanganato. Lamiloidosi viene identificata con una biopsia a livello del grasso periombeglomeruli con lamiloidosi assomigliano molto a quelli del diabete.- Danno renale da amiloidosi AA : va ricordata per completezza. causata da: malattie infettivcroniche (TBC) o da malattie autoimmuni persistenti (artrite reumatoide, collagenopatie). Omeno frequente di una volta, perch nel passato le infezioni polmonari erano la prima camorte, in quanto, soprattutto la TBC, non veniva estirpato dal malato, ma si mantenevequilibrio allinterno del paziente. la penicillina stata usata per la prima volta dagli am

durante la guerra. Il secondo antibiotico ad essere scoperto stata la streptomicina. Ansulfamidici sono stati scoperti per primi.


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- Amiloidosi del dializzato: causata dalla mancata eliminazione renale di determinate proteine. Eb2-microglobulina.

Glomerulonefrite crioglobulinemica: mista essenziale IgG-IgM. Questa malattia si associa allapresenza di crioglobuline! immunocomplessi circolanti che precipitano al freddo (4 dopo 24 oil siero circondato da un alone biancastro). In questa malattia, per molti aspetti simili al lup vista una stretta correlazione col virus dellepatite C . Cosa succede ? il virus C epatotropo, ma comeprima localizzazione esso va a livello linfonodale. Esso stimola il linfocita a produrre criogAbbiamo anche un R di linfoma a lungo termine.Possiamo avere movimento degli enzimi epatici. Clinica: petecchie agli arti inferiori manifestano a pouss, dolori articolari,... in Italia il 2% della popolazione ha lepatite CQuadro renale: possiamo avere un quadro semplice (anomalie urinarie isolate senza compromfunzionale e con ipertensione) o un danno pi grave: compromissione rapida della funzioneGN, edemi agli arti inferiori,.. In questo caso la terapia si basa sui boli di cortisimmunosoppressori, plasmaferesi,..

Le crioglobuline sono composte da IgG monoclonali dirette contro le IgM. Il calo del C4 far sospettare il les e la crioglobulinemia.

Nefropatie tubulo-interstiziali

un capitolo ampio. Si tratta di patologie renali, di varia eziologia, nelle quali la lesiprevalentemente localizzata nellinterstizio e coinvolge i glomeruli e i vasi solo secondariamLaspetto istologico comune delle nefriti interstiziali caratterizzato da una flogosi dellincon la presenza di infiltrato linfo-monocitario, accompagnato da edema, nelle forme acutefibrosi nelle forme croniche. Tali lesioni strutturali determinano modificazioni dellanainducono anche una alterazione della funzione tubulare.Di solitola biopsia non si fa perch in questi casi il danno focale, quindi la biopsia pu noprendere la zona danneggiata.Interstizio: edema, infiammazione, fibrosi, materiale extracellulare anormale. Tubuli: zone di necrosi tubulare, manifestazioni di recupero dal danno, atrofia dei tispessimento irregolare dei tubuli.Il glomerulo e i vasi risentono secondariamente del danno tubulare. I primi possono schiacciati dalla crescita reattiva dellinterstizio.La nefropatie tubulo interstiziali sono dovute a:

- danno diretto: da molte cause- malattia glomerulare o vascolare, che in fase avanzata coinvolge i tubuli e linterstizio- la presenza di danno tubulo-interstiziale determina un forte peggioramento nellandam

della nefropatia.

Componenti cellulari dellinterstizio: di I tipo ( fibroblasti ), di II tipo (monociti-macrofagi ). Nellacorticale prevalgono i fibroblasti, mentre nella midollare prevalgono i monociti-macrofagi.


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Funzione dellinterstizio: sostegno strutturale, canale di trasporto di soluti nel traffico tra t vasi, sede di produzione di prostaglandine e renina.Meccanismi di danno: primitivo o secondario (es: GN). Lintensit del danno dipende da: della proteinuria e del danno ischemico.Ruolo delle cellule infiltranti: infiltrazione monocitaria, infiltrazione di linfociti T (tipica deldi trapianto),..Classificazione: acute o croniche.- Acute: infettive, da farmaci, da danno immunologico- Croniche: da batteri, da ostruzione o da reflusso, da farmaci, da metalli (sali di litio), da altmetaboliche (diabete), iperuricemia, ipercalcemia, da danno immunologico (rigetto di trapirene), ischemia, malattia immunoproliferative, sarcoidosi, da cause dubbie (nefropatia dei BaUna volta erano classificate in infettive (TBC, pielonefrite,..) e non infettive.- Danno al tubulo contorto prossimale: si ha in mieloma multiplo, metalli pesanti, maimmunologiche.! diminuito riassorbimento di sodio, bicarbonato, glucosio, acidurico,fosfati,aminoacidi, bet2microglobulina

- Tubulo contorto distale: malattie immunologiche, amiloidosi, ostruzione vie urinarie, afalciforme.! diminuita secrezioni di idrogenioni e potassio, diminuito riassorbimento di sodio- midollare: nefropatia da analgesici, malattie granulomatose ed ereditarie, anemia falciinfezioni, ipercalcemia! ridotta capacit di concentrazione urinaria e ridotto assorbimento dsodio.- Danno alla papilla renale: nefropatia da analgesici (molto frequente), rene trapiantato.! comedanno midollare.Con lesame delle urine puoi orientarti verso il danno tubulare: non c mai albumina, si proteinuria di scarsa quantit (< 0.5 g 24 ore) costituita da proteine a basso peso glom(minore 40Kd), cilindri ialini. Un marker poco utilizzato lenzimuria tubulare: lisozima,...

Esempio di proteinuria tubulare:BETA2 MICROGLOBULINA ( 11.800KD)

Clearata quasi completamente dal plasma dal rene con emivita di circa 2 ore in presenza di funnormale Concentrazione sierica: 2 mg/ml circa( 1.1-2.7) Escrezione : < 370 microg/die

Pielonefrite acuta: caratterizzata dalla localizzazione di germi a livello del parenchima renale via ascendente nella maggior parte dei casi. una malattia frequentissima, anche in assenza favorenti (calcolosi, reflusso vescico-ureterale,), nelle donne. Perch ? per via della delluretra e la sua vicinanza alla cavit anale. La frequenza aumentata a causa dellaprecoce dei rapporti sessuali e anche perch c stata un notevole" delle resistenze ai chemioterapiciin seguito alluso indiscriminato di antibiotici in seguito al trattamento di uniniziale cistiteche nel 1990 il 95 % del E. Coli erano sensibili al bactrim. Adesso solo il 15 % sensibile.stanno" notevolmente le R contro i chinolonici. Inoltre, gli E. Coli si sono anche dogeneticamente di fimbrie atte a facilitare la risalita degli ureteri. tieni conto inoltre che le indelle vie urinarie sono le infezioni pi frequenti dopo quelle delle vie aeree.

Caso clinico: Paziente di 18 anni. Anamnesi caratterizzata da frequenti episodi cistitici che trattavbactrim senza eseguire esame delle urine ed urinocoltura fino a scomparsa

sintomatologia.


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7 giorni or sono disturbi minzionali per cui ripete il solito schema terapeutico risoluzione del quadro, dopo due giorni. Dopo 4 giorni di remissione sintomatologica addominale violento in sede pelvica irradiato al rene di destra accompagnato da felevata e da dispnea ingravescente.

Al PS Addome dolente,poco trattabile.loggia renale destra dolente; respiro ridotto allpolmonari senza rumori aggiunti. Ecotomografia addominale negativa. Rx Torace versamento pleurico bilaterale pi spiccato a destra. Ingradimento aree ilari ed inteimpegnato

Esami di laboratorio: G.B 22.000. Hb 9.4 Pts 85.000 Fibrinogeno 325 mg% PTT 44 INR 1.2 Crs 1,9 mg% Glicemia nei limiti, Ast Alt Gamma Gt elevate Urine: Proteinuria 350 mg/24 ore 15-20 G.B x c.m. Urinocoltura negativa. TAC: focolai microascessuali multipli sul rene destro e sul sinistro: aumentate dime

dellaia epatica Ovaie con segni di congestione ed ingrandite di volume. Avvio di antibioticoterapia con Imipemen 1g x 3.Targosid 400 mg Amikacina 500 mg. Persistenza del quadro febbrile per una settimana,miglioramento pi rapido dsintomatologia addominale,persistenza quadro renale e polmonare Dopo 10 giorni scomparsa di febbre,dolore addome e rene e del reperto polmo

radiologico. Controllo Risonanza magnetica nucleare: Persistono localizzazioni ascessuali bilat

livello renale. Prosegue antibioticoterapia con tre antibiotici per complessive tre settimane con succ

sospensione dellaminoglicosidico Dopo un mese di trattamento complessivo allecotomografia con mezzo di cont

risoluzione quasi completa degli ascessi renali con presenza di strie flogistiche Indici di flogosi ed alterazioni coagulatorie normalizzate ; urine negative. Risoluzione quasi totale del quadro alla risonaza dopo quaranta giorni.

Lassunzione di estro progestinici favorisce le infezioni urinarie, perch ? in gravidanza abblivelli elevati di estrogeni e progesterone. Se fai unEco renale osservi come gi nei primigravidanza la madre presenta unatonia ureterale, con conseguente tendenza alla stasi urinaconseguenza, anche il trattamento anticoncezionale con estro-progestinici determina un" del R perquesto motivo.Inoltre, negli ultimi mesi della gravidanza si ha tipicamente pollachiuria dovuta all" delledimensioni dellutero che comprime la vescica.La pielonefrite va curata adeguatamente, altrimenti abbiamo la selezione di batteri resistenconseguente quadro di pelvi-peritonite.Alla TAC si pu osservare la cosidettalobar nephronia ; cio la pielonefrite localizzata ad un loborenale, oppure si possono avere dei microascessi multipli ad entrambi i reni. Il paziente si cugiorni di antibiotici endovena e poi altri 7 giorni in day ospital. Ci per: evitare le recidive edla comparsa di tessuto cicatriziale fibroso con genesi di ipertensione.Dispnea ingravescente: dovuta alla batteriemia da urosepsi con polmone da ARDS, oppuinfezione per continuit dal rene passando per il diaframma.La pielonefrite da sola non determina un deficit funzionale renale, perch rimane localizz

porzione di un unico rene. Il danno renale causato dallo stato settico generalizzatoconseguente MOF.


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Nonostante gli amino glicosidici siano ototossici e debbano essere usati per non pi di 14 gipuoi usarli anche per un periodo maggiore se essi sono gli unici antibiotici che possibile uper uninfezione del rene, che determina un forte R di perdere la vita ! Ricorda sempre di giule scelte che vai a fare.Acido lattico" indice di necrosi e sofferenza di un dato tessuto.Mortalit del trapianto renale: 1-2 %.

Quadro clinico della pielonefrite: febbre, dolore in sede lombo sacrale sullangolo costo vedisuria nei giorni precedenti," bianchi, piuria e batteriuria frequenti.Febbre + dolore + Eco negativa per calcoli! al PS fanno la TAC.Esami strumentali: ECO (spesso negativa), TAC con mezzo di contrasto ( dirimente), RMfollow up per vedere il grado di risoluzione dellinfezione).Se ben trattata, la pielonefrite guarisce nella maggior parte dei casi. Si ha un miglioramendopo 2-3 giorni. Liperpiressia passa in 3-4 giorni. Gli indici di flogosi e la leucocitosi calasettimana. Necessit di trattamento antibiotico mirato protratto per 1 mese.

Macroscopicamente i reni sono ingranditi ed edematosi con dei piccoli ascessi siti sulla cFrequentemente linfezione pu propagarsi fuori dalla capsula con ascesso perirenale.Microscopicamente si osserva un notevole infiltrato di neutrofili nei tubuli.

Nefrite interstiziale acuta immuno-allergica: cos chiamata perch dalla biopsia renale si osserva uninfiltrato composto prevalentemente da linfociti. Nel caso clinico questa nefrite interstizialecausata da una reazione allergica al cidofovir.Essa caratterizzata da un coinvolgimento infiammatorio dellinterstizio con quadro di insufrenale acuta.Eziologia: in pratica qualsiasi farmaco pu causarla in un soggetto predisposto: anti(penicilline, cefalosporine, rifampicine, sulfamidici! bactrim, cloramfenicolo), FANS (aspirina,naprossene,..), diuretici (furosemide), diazepam, allopurinolo, captopril, ACE-inibitori...Questa malattia stata descritta per la prima volta in seguito alluso della meticillina.Patogenesi: reazione di ipersensibilit con ruolo predominante dellimmunit cellulo-medcellule si localizzano a livello tubulare perch a questo livello che il farmaco che da la viene secreto e riassorbito). Il danno dovuto alla liberazione dei radicali liberi e deglilisosomi ali + liberazione di fattori di crescita.Forse intervengono anche dei fattori umorali, cio degli anticorpi anti-membrana tubsoprattutto in corso di LES.Sintomatologia: comparsa improvvisa di febbre, rash cutaneo, artralgie, improvvisa e ialterazione della funzione renale, dolore lombare. Leucocituria, microematuria e proteinsolito modesta e di tipo tubulare.NB: una proteinuria di tipo nefrosico tipica della nefrite da FANS soprattutto nei bambiniproteinuria a tipo nefrosico caratteristica di una NIA da anti-infiammatori non steroidei esolito associata ad una glomerulopatia a lesioni minime o a una GN membranosa.Sono presenti i segni di danno tubulare: acidosi tubulare prossimale, glicosuria, aminoacuricosuria, difetto nel riassorbiemento dei fosfati,..Diagnosi: clinica. La certezza si ha solo con la biopsia renale.ricorda che possiamo anche avere una insufficienza renale acuta da farmaci dovuta alla tosfarmaci, come gli aminoglicosidi. La distingui rispetto alla nefrite immuno-mediata grazclinica; in questo secondo caso, infatti non abbiamo febbre.

Sono presenti i segni della disfunzione tubulare: - acidosi tubulare prossimale - glicosuria


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- aminoaciduria - uricosuria - difetto nel riassorbimento dei fosfati - difetto di acidificazione delle urine - isostenuria - perdita di sodio - ridotta escrezione di potassio

Frequentemente nella nefrite interstiziale ritroviamo molti eosinofili che possono aggregarluogo a dei granulomi.Prognosi: di solito favorevole dopo rimozione dellagente causale; le sequele sono di solitouna diagnosi tardiva o alla mancata diagnosi.Il 25 % dei casi di IRA da farmaci di base immunoallergica.

Rigetto interstiziale acuto: una forma di nefrite interstiziale acuta su base immunologica. Abbiaanche in questo caso una marcata infiltrazione linfo-plasmocitaria. Ci diverso dal r

vascolare, che una forma di rigetto molto pi grave ma anche pi rara ai giorni nostri grastudio di istocompatibilit.Si ha anche un forte edema renale che determina una compressione delle vie escretrici.

Nefrite interstiziale acuta tossica: dovuta a tutta una serie di farmaci (vedi slide).Clinica:

Oliguria Necessit di dialisi 25 % Leucocituria, eosinofiluria Proteinuria < 1 grammo di tipo tubulare Microematuria Insufficienza renale ingravescente

Nefriti interstiziali croniche : possono essere dovute da:- Danno diretto: legato allazione lenta e persistente di sostanze tossiche o dalla prese

infezioni batteriche recidivanti.- Danno conseguente a patologie croniche glomerulari o vascolari.

Cause: danno tossico (assunzione cronica di fenacetina o FANS per il trattamento del dtossine esogene come il piombo o il cadmio), infezioni (reflusso vescicoureterale, pielonefritPatogenesi: i 2/3 dei casi sono dovute dallassunzione cronica di farmaci, soprattutto dei(causa il 5% delle dialisi nei paese occidentali). Inoltre, nelle forme croniche il danno interstiziale direttamente proporzionale alle dosi e alla durata dellesposizione allagente ezLacido acetilsalicilico e i metaboliti della fenacetina si ritrovano concentrati nello spazio intmidollare dove inducono un danno tissutale inducendo la perossidasi lipidica. Inoltre, acetilsalicilico inibisce la produzione di prostaglandine vasodilatatrici, con conseguenteischemico renale.

Nefropatia cronica da analgesici : rappresenta una frequente causa di IRC terminale con trattamentdialitico sostitutivo (dal 5 al 10 % dei pazienti in dialisi in occidente, soprattutto in AustCanada. In Europa siamo sul 5 %).

Microscopicamente si ha fibrosi tubulo-interstiziale e fibrosi periglomerulare (a pardallinterstizio). Col progredire della malattia, i reni assumono dei contorni molto frastairregolari. I reni si presentano piccoli e retratti con ampie cicatrici. Allurografia si pu oss


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necrosi papillare: si vede unarea radiotrasparente allinterno del rene. In queste fasi avanmalattia la paziente presenta una colica violenta dovuta alleliminazione della papilla necrotdi un calcolo !). Successivamente le papille vanno incontro anche a calcificazione.Quadro clinico: sesso femminile, utilizzo di analgesici per dolori mestruali o cefalea persisatteggiamento isteroide o associazione con lanoressia, malattie professionali (lavoratori degmeccanici svizzeri, perch questi lavoratori avevano sempre cefalea perch lavoravano smicroscopio. La ditta metteva a disposizione i saridol, dal quale diventavano dipendenti). ibenzodiazepina, il farmaco pi usato in Italia. Al secondo posto ci sono i FANS.Inizialmente c proteinuria e microematuria, il deficit renale avviene lentamente. Si haanemizzazione oltre il grado di insufficienza renale dovuta alla microemolisi del globulo rodanno tossico midollare, coliche renali con ematuria ed emissione di coaguli per necrospapilla, cefalea, dolori gastrici (dovuti allassunzione cronica dei FANS).

Nefropatia da erbe cinesi : stata descritta come evento epidemico a Bruxelles, dove ceunerboristeria cinese che vendeva erbe ad azione dimagrante.

Principali complicanze: fibrosi interstiziale massiva con atrofia tubulare e carcinoma urotelipelvi. Edemi, ipertensione, sedimento urinario con cilindruria. La causa del danno acidoaristolochico.

Nefropatia dei Balcani : una nefropatia interstiziale importante a causa dellimmigrazione.endemica nella zona balcanica. Evolve verso lIRC.Epidemiologia: colpisce soprattutto gli abitanti dei villaggi agricoli con prevalenza di circAnche in questo caso c unincidenza" dei tumori uroteliali.Clinica: perdita di Sali, proteinuria tubulare, anemizzazione spiccata, reperto urinario moematuria macroscopica suggerisce un tumore uroteliale. No ipertensione, no edema.Eziologia: ancora sconosciuta. Cause tossiche da micotossine, ocratossina A o acido aristo(ha struttura sovrapponibile alle aflatossine).La maledizione di Tutankhamon: le ocratossine e le aflatossine prodotte dallaspergillus nsono accumulate nelle granaglie contenute nella tomba del faraone e al momento della sua asono state respirate dagli archeologi con conseguente morte.

Nefropatia da Litio: usato in psichiatria. Inizialmente si ha poliuria (diabete insipido) dovutunazione tossica del Litio a livello del tubulo distale, con successiva evoluzione fibrotica.Ciclosporina : causa una nefropatia tubulo-interstiziale nei soggetti trapiantati.Cadmio, Piombo: a contatto di questultimo cerano soprattutto gli idraulici e gli stampatori.

Pielonefrite cronica : unimportante causa di nefropatia tubulo-interstiziale. la conseguenzaquadri mal formativi che determinano stasi urinaria, quindi infezioni croniche persistencorticale si assottiglia progressivamente. Microscopio: allinizio predomina linfiltrato, poi la fibrosi interstiziale e periglomerulare. Tubuli dilatati, glomeruli scarsi.

LA PIELONEFRITE CRONICA NON E LEGATA ALLA INSORGENZA DIPIELONEFRITI ACUTE. INFATTI TALI AFFEZIONI, IN ASSENZA DISITUAZIONI ANATOMICHE PREDISPONENTI, SI RISOLVONO SENZADANNI PERMANENTI.


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Reflusso vescico ureterale : ci sono 5 gradi di distensione urinaria. Allinizio si pensava che foacquisito. Oggi invece si pensa che si tratti di una patologia ereditaria-familiare associata quadri malformativi renali. la prima causa di insufficienza renale nel bambino ! il 50% dei bambini indialisi lo per questo motivo. Inizialmente il danno esclusivamente meccanico: la midetermina una forza propulsiva rilevante che spinge lurina. Se la giunzione vescico ureincontinente, come in questo caso ( normalmente luretere ha un impianto a becco di flauquesta malattia luretere dritto e non viene compresso dalla vescica durante la minzione)durto determina un danno maggiore a livello dei poli renali. La presenza di questo meccfavorisce anche linfezione dellurina e del rene.Ci sono 5 gradi di reflusso. Clinica: infezioni urinarie recidivanti, febbre a pouss elevata di incertainterpretazione , disuria e pollachiuria.Esami strumentali: ECO renale, scintigrafia, cisto-scintigrafia. (vedo bacinetto dilatato) Terapia medica (si fa fino al 3 grado): ginnastica vescicale (fare svuotare frequentemente la bere molto. Terapia chirurgica (per i gradi 4 e 5).

Varianti della pielonefrite cronica: Xanthogranulomatous pyelonephritis : granulomatous inflammation with prominent lipid-

laden macrophages association with obstruction and/or calculi almost always unilateral Grossly and microscopically resemble RCC

Malakoplakia : defect in macrophage bactericidal capability may occurs in renal pelvis (usually seen in urinary bladder), never in r

parenchyma E. coli in urine Michaelis-Gutmann bodies (LM, EM)- bacteria that cannot be processed b

macrophges Tuberculosis of the kidney

Tubercolosi renale : sembrava scomparsa, ma sta ritornando con limmigrazione. La TBC renale sdi diversi anni lepisodio infettivo polmonare. Negli anni 70 era frequente ricoverare dei paztubercolosi renale. Quadro clinico: sintomatologia cistitica con cultura negativa e pH urinariacido (nelle altre infezioni, invece, il pH tende allalcalosi). La diagnosi si fa tramite la urinaria per la TBC. Il trattamento farmacologico deve essere protratto per almeno 6 mesi.

Cause dismetaboliche : iperuricemia, iperossaluria, ipercalcemia.Altre cause: sarcoidosi, radiazioni.

La nefropatia da analgesici e quella dei Balcani tendono a dare un danno del tubulo distaconseguente forte perdita di sali.La NTIC pu essere, infine, la manifestazione di altre situazioni patologiche:

nefrite da radiazione ionizzanti sarcoidosi. LES, trapianto renale nefropatia ostruttiva nefropatia dei Balcani


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La caratteristica clinica della NTIC la prevalenza, per una lunga fase della malattia,disfunzioni tubulari sui segni, talora completamente assenti, di disfunzione glomerulare.Le funzioni tubulari sono diverse nei diversi tratti del nefrone; daltra parte le lesioni dellasono spesso focali. Per questo motivo i segni di disfunzione tubulare possono essere rappresseconda dei casi, prevalentemente da un difetto prossimale, distale o midollare.In genere, comunque, raro ritrovare una disfunzione tubulare pura mentre estremamenfrequente il coinvolgimento contemporaneo di pi tratti del tubulo.1)disfunzione prevalentemente del tratto tubulare prossimale (NTIC da cadmio):

- bicarbonaturia - glicosuria - aminoaciduria - fosfaturia - uricosuria

2)disfunzione prevalentemente del tratto tubulare distale : - perdita di sodio - ritenzione di potassio - acidosi distale

3)disfunzione del tratto midollare o papillare (NTIC da anti-infiammatori non steroidei) - incapacit a concentrare le urine

Quadro urinario: E presenteleucocituria con carattere di piuria e con batteriuria (nella pielonefrite cronica

microematuria , proteinuria modesta di tipo tubulare. Tra le proteine escrete quelle attualmente dosabili e utilizzabili quale indice di d

tubulare sono la 2-microglobulina e la proteina diTamm-Horsfall

Lurografia, un tempo esame fondamentale per la diagnosi, mostra reni di dimensioni ridocalici smussati e dilatati.Oggi un controllo ecotomografico pu essere particolarmente indicaSono presenti i segni dellinsufficienza renale con ipertensione arteriosa e anemia.Progressivo decadimento della funzione renaleLa rimozione dellagente eziologico lunico presidio terapeutico noto nel tentativo di evprogressione del danno renale sino alluremia terminale.

Nefropatie vascolari

Sono divise in 4 grandi capitoli in base a patogenesi, quadro clinico ed evoluzione:- Nefroangiosclerosi: il danno renale di tipo meccanico (ipertensione)- Vasculiti: danno immunologico- sindrome emolitico uremica e porpora trombotico trombocitopenica: danno coagulator- malattia ischemica renale: danno aterosclerotico dei grossi vasi renali.


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Nefroangiosclerosi :Paziente di 65 anni diabete in terapia solo dietetica, obeso, iperuricemico , episodi dinellanamnesi, iperteso.Funzione renale ai limiti inferioriReni ecograficamente nei limiti con margini irregolariMicroematuria e tracce di proteine al sedimento.il termine anatomopatologico e indica le lesioni della parete arteriolari (di arciformi, interloafferenti) che portano ad una sclerosi o ialinosi della parete stessa.La causa di danno : meccanico, dismetabolico (diabete, iperuricemia), et avanzatairrigidimento vascolare! rene senile).Si distinguono:

1) nefroangiosclerosi benigna (ialinosi della parete, fibroplasia di intima e parete)2) nefroangiosclerosi maligna (necrosi fibrinoide, edema intimale mucoide, prolifera

iperplastica concentrica delle cellule mio-intimali! quadro di onion pill).

Ialinosi: Il termine esprime la presenza di materiale ialino, cio acellulare, omogeneo ed esche si colora con il PAS, a livello della parete arteriolare dove sostituisce lo strato di endoteliali. La microscopia elettronica evidenzia depositi elettrondensi in posizione sub-endche rimpiazzano parzialmente o comletamente le cellule muscolari lisce.Per quanto la natura del materiale non sia stata perfettamente definita, si ritiene si tratti insudazione di componenti plasmatici.

Fibroplasia medio intimale: Si tratta di un ispessimento dellintima e della media della arteriolare che pu produrre una significativa riduzione del lume arteriolare stesso. Lispessimmanicotto, costituito da strati di collagene che rimpiazzano in parte o completamente il nstrato di cellule endoteliali dellintima e di cellule muscolati lisce della media

Necrosi fibrinoide: Danno della parete vascolare che risulta frammentata con insudaziomateriale plasmatico, in particolare di fibrinogeno attraverso la parete stessati. ed aggregazpiastrine e globuli rossi frammentata.

Lesioni glomerulari in corso di nefroangiosclerosi: collasso del flocculo, raggrinzimeglomerulo, sclerosi globale.Corrispettivo anatomo-clinico: le lesioni da nefroangiosclerosi si hanno in! ipertensione arteriosa,rene senile, alterazioni metaboliche (diabete, gotta).

Quadro clinico tipic in nefroangiosclerosi benigna : ipertensione arteriosa da lieve a moderata (150-170su 90-100), funzione renale conservata a lungo, reperto urinario poco significativo, altedismetaboliche associate (diabete di tipo II, dismetabolismo lipidico, iperuricemia), rene senQuadro clinico in nefroangiosclerosi maligna : ipertensione in fase maligna (200-230 su 120-140),episodi di edema polmonare, compromissione multi organica (insufficienza renale ingraveencefalopatia ipertensiva, cardiopatia ischemica, rapida riduzione del visus), reperto urinaritalora con macroematuria. Rimane ancora oggi un quadro molto devastante. Una volta trattata con la nefrectomia bilaterale.Corrispettivo anatomo-clinico dellipertensione maligna: sclerodermia, sindrome emolitico uIstologicamente, si ha ispessimento dei vasi e danno glomerulare di tipo ischemico. Si ha a

cosidetta onion pill, dovuta alla proliferazione della parete arteriolare + necrosi fibrinoide.


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Vasculiti : sono quadri clinico-patologici caratterizzati dallinfiammazione dei vasi con nfibrinoide e infiltrato perivascolare. Si ha anche ischemia secondaria del tessuto con sintomfrequentemente pluriorganica.Le vasculiti sono divise in base al calibro dei vasi colpiti. ricorda che le vasculiti delle piccsi dividono in ANCA associate e non ANCA associate.

ANCA associate! la granulomatosi si Wegner, sindrome di Churg-Strauss, micropoliarterite.NonANCA associate! Shoinleich Enoch, leucocitoclasica, crioglobulinemia, goodpasture.Vedi! Classificazione di Chapell-HillSono distinte in primitive o secondarie. Arterite temporale : molto frequente nella donna. Si caratterizza per una cefalea pulsanDiagnosticata con biopsia dellarteria temporale.Panarterite nodosa : abbastanza frequente (10%), determina: ipertensione molto grave di diffcontrollo; presenza di microaneurismi e zone microinfartuali sulle arteriole. Frequente lassocon lepatite B (forse lantigene B innesca un meccanismo immunologico che coinvolge medio calibro). Arteriti di piccolo calibro ANCA-correlate : sono le pi frequenti dalle nostre parti. Ci sono i c-ANCA(proteinasi3) e i p-ANCA (mpo: mieoloperossidasi). Questa distinzione importante, in qqueste malattie sono inquadrate in base alla presenza di uno di questi 2 ANCA.LA granulomatosi di Wegener nel 90% c-ANCA, le poliartriti invece sono di solito assocpANCA, la Churg Strauss invece ha una positivit mista (clinicamente questultimo si assasma e infiltrato eosinofilo polmonare).La necrosi fibrinoide un indice dellattivit immunologica. Nella granulomatosi di Wegsono i granulomi composti da monociti e macrofagi.Epidemiologia: si tratta di malattie non molto frequenti, anche se sono in progressivo aumentCome tutte le malattie immunologiche si ha una predisposizione genetica di base (Hpolimorfismi! i portatori del deficit di alfa1 antitripsina sono pi a rischio di sviluppare laarterite). Wegener: 20 casi per milione di abitanti, microarterite 5-10,..L" di incidenza di queste patologie non dovuta solo alla migliore capacit diagnostica, maallinvecchiamento generalizzato della popolazione (tra 60 e 65 anni lincidenza triplica).

Dobbiamo conoscerle perch facendo una diagnosi precoce possibile curare i pazienti inmolto efficace (prima erano malattie mortali).


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Correlazioni geografiche: la Wegener molto diffusa nellEuropa del nord! ruolo di fattoriambientali e climatici (nelle grandi citt c maggiore incidenza delle riacutizzazioni in invquanto c pi smog).Il 3% delle biopsie in Italia mostrano un quadro di vasculite necrotizzante.

Fattori di R: silice, idrocarburi clorurati (benzinai, tintorie), farmaci (ACE inibitori, allopuricosmetici contenenti derivati della silice), infezioni. Nella casistica del prof molti pazienti sesposti alla silice e agli idrocarburi.Anche la TBC molto frequentemente associata alle vasculiti.Infezioni: epatite B associata a pan arterite.infezion ida Clamidia, Herpes Virus e parvovirus facilitano il Wegener.Asma allergico! Churg Strauss.

Vasculite del grosso vaso: larterite temporale la pi frequente (200 nuovi casi per milioANCA sono negativi. La VES e la PCR sono" . Clinica: cefalea pulsante monolaterale, dolore alla

masticazione, dolore facciale. Alla biopsia si osservano granulomi composti da cellule gigintorno alla parete arteriosa.Larterite di Takayasu . pi comune in Asia e in Oriente; da noi rara. La donna colpita frequente. Sindrome dellarco aortico: claudicatio alle braccia, differenza di > 10 mmHpressione, angina, sincope, disturbi visivi.Sindrome dellaorta discendente: ischemia infarto intestinale, ipertensione nefrovascolare.Sindrome dei giganti dargilla: gli arti inferiori sono esili a fronte di un corpo massiccio, adellostruzione del flusso.

Poliarterite nodosa: (medio calibro) frequente da noi. Spesso associata a epatite B. Clinica: dai vasi coinvolti (rene, milza, fegato, intestino, cute, SNC). SI ha uninfiammazione necrotdelle medie e piccole arterie. Il tessuto soffre a causa dellischemia dovuta allostruzione dei Criteri diagnostici: perdita di peso, livedo reticularis, dolore testicolare, mialgie, amononeuropatia o polineuropatia, ipertensione, insuff renale, epatite B, biopsia delle picmedie arterie con PMN. (almeno 3 criteri)

Vasculiti dei piccoli vasi:Granulomatosi di Wegener : coinvolgimento di alte e basse vie aeree + glomerulonefrite. Di solinizia come una mucosite del cavo orale (il primo che vede questi pazienti lotorino). Lamaleodorante e causa difficolt respiratoria. La biopsia nasale evidenzia la granulomatosi.In seguito si ha interessamento polmonare con granulomi e aree necrotiche (a volte si possondelle vere e proprie caverne), infine si ha interessamento renale con ematuria e proteinuria e verso linsufficienza renale. Abbastanza frequente anche il coinvolgimento dellosso mdella rocca petrosa a partenza dalla lesione granulomatosa nasale (simula un tumore invasivorari in cui la terapia non funzione si pu avere un forte coinvolgimento mortale del SNcANCA sono presenti nel 90% dei casi.

Poliarterite microscopica : no granulomi ! Clinica: alveolite emorragica, glomerulonefrite, neuropperiferica (lesioni necrotizzanti dei vasa nervorum). pANCA nel 70-80% dei casi.Morfologicamente si tratta di una vasculite necrotizzante dei piccoli vasi.


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Sindrome di Chrg-Strauss : il coinvolgimento renale raro ma possibile. Clinica: tendenza atopcoinvolgimento coronarico, polmonare, cerebrale, splancnico. Misto cANCA o pANEosinofilia!!

Vasculite confinata al glomerulo: si ha una glomerulonefrite in assenza di sintomi sistemici.

Vasculiti ANCA negative:Shonlein-Henoch: frequente nel bambino. Si ha coinvolgimento oculare, cutaneo, renale.CrioglobulinemiaVasculite da anticorpi anti membrana basale.

Terapia unificata: il concetto simile a quanto detto per il lupus. Si fa una forte dose inizfarmaci per indurre linduzione seguita da dose di mantenimento per 1 o 2 anni.La ciclofosfamide il farmaco di elezione, associata agli steroidi in boli endovena. La terapimantenimento invece si basa su prednisone 5-10 mg/die e azatioprina (immunosoppressore

potente).Raccomandazioni: controllare periodicamente lemocromo ed eventualmente ridurre i farmbianchi sono < 4000.

Microangiopatie trombotiche : sono caratterizzate da lesioni vascolari causate dallattivazione local vaso delle piastrine e della cascata coagulatoria. Si ha: ispessimento delle arteriole, ddellendotelio dalla membrana basale e laccumulo in questo spazio di microtrombi di piaaggregati di fattori della coagulazione.Da questa descrizione capisci come in queste malattie il problema sia localizzato al piccolo vQuesto aspetto si ritrova in molte malattie: lupus, sindrome emolitico uremica, porpora tromtrombocitopenica, preeclampsia, lupus Tutte queste malattie hanno in comune il danno vascolare con microtrombi.Quadro istopatologico:! si associa ad anemia emolitica microangiopatica e piastrinopenia con di coombs negativo. Ci perch i globuli rossi che passano nei vasi danneggiati si romdeterminano anemizzazione del paziente. Il cooms negativo indica che il danno ai globuli ro immunologico (infatti meccanico).

Sindrome emolitico uremica (HUS): stata descriva per la prima volta nel 1923 da Moschowi(prima si chiamava sindrome di Moschowitz). Egli not che questi pazienti avevano febbre, e microtrombi nelle arteriole e nei capillari.Ci sono 2 aspetti:

- Post-infettiva da verotossine: frequente nel bambino, a prognosi migliore. dovuta aepidemie di batteri che producono la tossina Shiga (shigella disenteriae, E. Coli)danneggia le cellule endoteliali, innescando in tal modo la coagulazione a livello locformazione dei microtrombi. Frequenza 6-7 casi/100.000 nei bambini tra 1 e 5 anni. Nadulti rara. Clinica: diarrea, dopo 3 giorni si ha ipertensione, febbre, segni neurolcoinvolgimento renale (nella met dei casi c bisogno della dialisi). Nelladulto la model 5 %.

- Forme idiopatiche o atipiche: linnesco del processo pu essere dovuto allutilizzo di endotelio tossici (mitomicina: farmaco usato in oncologia, estroprogestinici).

- Forme familiari: dovute allalterazione del fattore di Von Willebrand, con conseg

mancata inibizione dellaggregazione piastrinica.


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Porpora trombotica trombocitopenica : ha lo stesso meccanismo patogenetico della HUS, si differenzper linteressamento del SNC (coinvolto pi del rene). Si ha febbre, anemizzazione, calopiastrine, sintomi neurologici. La mortalit varia dal 90 al 20 % a seconda delle casistiche.Questi pazienti vengono trattati con plasmaferesi e trasfusione di sangue, in tal modo vai a mposto la coagulazione.Ipopiastrinemia, anemizzazione marcata e ipertensione di difficile controllo sono controindicazioni assolute per la biopsia renale

Malattia renale ischemica: un quadro di sofferenza renale secondaria ad una patologia ateroma tdei grossi vasi renali con ischemia secondaria. Si ha uninsufficienza renale lentamente proassociata a ipertensione arteriosa.Questa patologia pu essere complicata dallamalattia atero-embolica : embolizzazione delmicrocircolo sistemico in seguito alla rottura di una placca ateroma sica con immissione in ccristalli di colesterolo (embolismo colesterinico).

Si calcola che circa il 20% dei pazienti > 65 anni con aterosclerosi severa presentino complicanza. Il R aumenta se il paziente ha eseguito una coronarografia negli ultimi tempi.Fattori di R: et avanzata, ipercolesterolemia, tabagismo, trattamento anticoagulante.Fattori precipitanti: procedura angiografica e/o angioplastica percutanea.Quadro clinico: molto polimorfo. Pu comparire dopo qualche giorno ma anche dopo settdallevento scatenante: livedo reticularis, blue toe sindrome, petecchie/necrosi cutanea, artralgie mialgie cefalea, alterazioni del SNC, interessamento cardiopolmonare, iscgastrointestinale, insufficienza renale a rapida progressione, embolia retinica.Laboratorio. Eosinofilia, VES" , complemento! (C3 e C4), positivizzazione degli ANCA(simulando una vasculite) . Esame del fundus: ricerca di cristalli birifrangenti. Biopsia cutanlivedo reticularis,.Patogenesi del danno renale: ateroembolismo colesterinico! coinvolgimento delle arterie dipiccolo calibro. Inizialmente si ha insufficienza renale acuta con eosinofilia con compischemia e infarto renale. In seguito i cristalli di colesterolo stimolano la formazione granuloma con ispessimento dellintima e fibrosi della parete vascolare.Per il cristallo di colesterolo attiva anche il complemento determinando un danno dimmunologico. Terapia: miglioramento del microcircolo (prostaciclina, dopamina), stabilizzazione dellaateroma sica (statine), rimozione dei lipidi (LDL-aferesi), cortisone (boli da 200-500 mg/diegiorni pi mantenimento per os).


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Nefropatie da gravidanza

Pre-eclampsia: una patologia sistemica che insorge in gravidanza che ha nel rene il suo princma non unico, bersaglio.Il termine eclampsia significa lampo-balenio di luce, perch il quadro clinico causato daldi contrazioni uterine non controllate. Questa era una frequente causa di morte nellantichnota gi 2000 anni fa ai tempi di Celso. Fu considerata una patologia convulsivante tipicgravidanza. Alla fine dell800 stata scoperta la sua associazione con ipertensione e proteincento anni si studi lipertensione arteriosa e la disfunzione renale.Negli ultimi 10-15 anni invece si tende a considerare la pre-eclampsia come malattia sistemic

Ipertensione in gravidanza: - ipertensione cronica- pre-eclampia/eclampsia: tipicamente indotta dalla gravidanza in una situazione c

generale precedente del tutto normale. fondamentale riconoscerla, perch la morfetale molto alta.

- Pre-eclampsia sovrapposta a ipertensione cronica- Ipertensione gestazionale

Ipertensione cronica: pressione > 140/90 preesistente alla gravidanza o entro la ventesima settim(5 mese) della gravidanza.

Pre-eclampsia: ipertensione (140/90) accompagnata da proteinuria (anche modesta > 300 mgore) comparsa dopo la ventesima settimana di gravidanza in donne precedentemente normnon proteinuriche.Forma grave: pressione 160/110 e/o proteinuria > 5g/24 ore. Quadro clinico: cefalea, disturbdolore epigastrico," creatinina, consumo piastrinico," transaminasi, oliguria.Segni clinici di sospetto possono esserci anche senza proteinuria ma in presenza di:" enzimi epatici,insufficienza renale, trombocitopenia, emolisi (schisto citi," bilirubina," LDH), disturbineurologici (convulsioni! eclampsia. cefalea, scotomi,dolore epigastrico).

Ipertensione cronica con pre-eclampsia sovrapposta: in donne con ipertensione cronica senzaproteinuria; comparsa di proteinuria significativa dopo 20 settimane.In donne con ipertensione cronica e proteinuria: aumento improvviso della proteinuria, auimprovviso dellipertensione, aumento ALT/AST, diminuzione piatrine.

Ipertensione gestazionale : ipertensione lieve, senza proteinuria, che insorge dopo la 20 settima Tende a scomparire rapidamente dopo il parto.Se compare anche proteinuria! eclampsiaSe non compare proteinuria, ma persiste oltre 12 settimane dopo il parto! ipertensione cronicaSe non compare proteinuria e scompare dopo il parto allora proprio ipertensione gestaziona

Molto frequentemente queste pazienti hanno in anamnesi familiare parenti affetti da ipertensda diabete di tipo II. la pressione nel primo periodo della gravidanza tende fisiologicamdiminuire perch diminuiscono le R periferiche


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Su 100 gravidanze l85% non presentano ipertensione, mentre il 15.5% presenta ipertensioipertensione cronica, pre-eclampsia 5%, pre-eclapsia sovrapposta a ipertensione cronicipertensione gestazionale 6-7%.Lipertensione in gravidanza sta" di incidenza negli ultimi decenni, in seguito all" et della madre(gravidanza a 40 anni ad" R di pre-eclampsia).

Modificazioni emodinamiche nella gravidanza fisiologica : si ha- " del volume circolante- ! delle resistenze periferiche- ! della P arteriosa- " della gittata cardiaca- Ritenzione sodica (900 mEq Na+)

Dati clinici:" il filtrato glomerulare," il flusso plasmatico renale,la creatininemia si! (limite

patologico della creatininemia > 0.8 mg/dl, non 1.2 come negli individui normali). Quindi i1, che nella popolazione normale va bene, in gravidanza non va bene perch troppo altoanche gli altri valori (tabella).Mediatori delle modificazioni emodinamiche della gravidanza: sistema renina angiotaldosterone, ANP, prostaglandine, estrogeni, progesterone, relaxina. In particolare, l" degliestrogeni e del progesterone hanno una forte azione Na ritentiva, con conseguente" della pressione.

Patogenesi : la pre-eclampsia ritenuta una patologia sistemica dellendotelio.Fattori responsabili:! produzione di prostaglandine," sensibilit vascolare allangiotensina II,iperattivit del sistema nervoso simpatico, attivazione della coagulazione, alterazione delletra fattori ossidanti e antiossidanti.La riduzione delle prostaglandine vasodilatatrici fa si che lazione vasocostrittrice sui vasi dellangiotensina II non antagonizzata, quindi abbiamo vasospasmo periferico, con consdanno ischemico dellendotelio e della placenta, la quale innesca tutta una serie di meccanideterminano una sofferenza sistemica dellendotelio.Ma perch ci accade ? perch si ha unanomalo impianto del ciclo trofoblastico (ci giustifica lacomparsa di questa malattia dopo 20 settimane). Le cause sono in fase di studio; c uncomponente di predisposizione genetica che favorisce limpianto anomalo del feto. Ci dovspasmo vascolare placentale e generalizzato causato dalla refrattariet dellendotelio avasodilatatori!Profilo genetico di R: HLA, mutazioni del DNA mitocondriale, polimorfismi(angiotensisistema della coagulazione),

HELLP syndrome : aumento degli enzimi epatici e low platelet. una forma che preleclampsia. Si ha anche emolisi (LDH > 600 U/l). Il coinvolgimento epatico pu essereimportante (emorragia epatica con rottura del fegato). 3 diverse classi in base alla conta piastCause di morte materna in corso di eclampsia: emorragia o infarto cerebrale 45%, insuffcardio-polmonare 40%. Sconosciute. La fisiopatologia di questa patologia, come ppreeclampsia, non nota. Pu essere importante un danno endoteliale da tossina placentunaumentata tendenza alla trombosi. Le piastrine vengono atti

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