Nefrologia A.A. 2008/2009

Insufficienza renaleTerapia sostitutivaAccessi per dialisi

Prof. Simone Manca di Villahermosa, M.D.

Cattedra di Nefrologia, Dip. Di Medicina Interna

Università di Roma “Tor Vergata”

Insufficienza renale

Sindrome clinico-metabolica che si instaura quando si riduce o viene a cessare la capacità dei reni di espletare le loro specifiche funzioni

1. Insufficienza renale acuta (IRA) 2. Insufficienza renale cronica (IRC) 3. Insufficienza renale riacutizzata

Insufficienza renale acuta (IRA)

Rapida riduzione della funzione renale e progressivo aumento della concentrazione plasmatica di cataboliti urinari con o senza contrazione della diuresi

1. IRA pre-renale (funzionale) 2. IRA renale (organica) 3. IRA post-renale (ostruttiva)

Insufficienza renale cronica (IRC)

Progressiva riduzione della funzione escretoria ed endocrina del rene, conseguente a perdita di “massa nefronica” funzionante, indipendentemente dalle cause che la hanno provocata

E-GFR e microalbuminuria

Progression of chronic kidney disease

Terapia conservativa Restrizione proteica Incremento dell’apporto

calorico Apporto acqua e Sali

Terapia sostitutiva artificiale Emodialisi Dialisi peritoneale

Terapia sostitutiva naturale Trapianto renale

I.R.C. – Cenni di terapia

1861: “invenzione” della dialisi (T. Graham) 1913: il primo “rene artificiale” (J. Abel) 1924: il primo trattamento sull’uomo (G. Haas) 1945: il primo sopravvissuto di W. Kolff 1960: lo shunt arterovenoso esterno (B. Scribner) 1960: il primo paziente cronico (C. Shields) 1966: la fistola arterovenosa interna (Cimino,

Brescia) 1975: la prima CAPD (J. Moncrief e R. Popovich)

Depurare il plasma dai prodotti azotati derivanti dal metabolismo proteico

Ripristinare il bilancio idro-elettrolitico e l’equilibrio acido-base

Obiettivi della terapia sostitutiva

1. Trasporto diffusivo Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi lungo un

gradiente di concentrazione, con passaggio pressochè nullo di solvente

2. Trasporto convettivo Movimento molecolare dei soluti attraverso la membrana di dialisi per

trascinamento da parte del solvente (solvent drag), lungo un gradiente di pressione idrostatica

3. Trasporto osmotico (tipico della P.D) Richiamo di acqua "libera" attraverso una membrana impermeabile al soluto

da parte di una soluzione molto concentrata lungo gradiente di osmolarità

Dialisi: “Mass transfer”

Metodiche dialitiche

1. Prevalentemente diffusive Bicarbonato-dialisi

2. Prevalentemente convettive

Emofiltrazione pre/post-diluizione Emodiafiltrazione

3. Prevalentemente osmotiche Dialisi peritoneale

4. Altre tecniche depurative Emoperfusione/adsorbimento Aferesi teraputica

Emodialisi: trasporto controcorrente

sanguedialisato

Different dialysis membranes

dialisato

sangue

pori

C.R.R.T.

Dialisi peritoneale

Ieri…

…Oggi…

…Domani?..

Without adequate access the development of dialysis would not have been possible.

“Dialysis access complications remain a leading cause of morbidity and

hospitalization in patients on renal replacement therapy”

Accessi vascolari

Temporanei Permanenti

Accesso vascolare temporaneo

Indicazioni

Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica senza accesso

permanente Pazienti trapiantati o in dialisi peritoneale che

richiedano emodialisi temporanea Plasmaferesi, emoperfusione Procedure non depurative (monitoraggio PVC,

alimentazione parenterale)

Cateteri non cuffiati

Accesso femorale

Viene in genere utilizzata per trattamenti di breve durata Il paziente deve rimanere ospedalizzato e allettato per

tutto il tempo di permanenza del catetere Posizionamento relativamente agevole Può essere posizionata col paziente in posizione

semisdraiata Complicanze in genere di modesta gravità Rarissime stenosi e trombosi venosa

Accesso vascolare permanente

Breve storia

<1960: preparazione chirurgica ed incannulamento di vasi arteriosi e venosi

1960: shunt arterovenoso esterno di Scribner e Quinton

1966: fistola arterovenosa interna (FAV nativa) di Cimino-Brescia

Shunt arterovenoso esterno

Fistola arterovenosa

Cateteri cuffiati

Accesso venoso centrale: V.G.I.

Indicata per il posizionamento di cateteri "cuffiati", a lunga permanenza

Può essere mantenuta in situ per alcune settimane Il paziente può deambulare, essere dimesso e condurre una vita

relativamente normale Posizionamento difficile in pazienti che non possono stare sdraiati Deve essere posizionata da un operatore relativamente esperto,

sotto monitoraggio ECG Necessaria Rx torace post-procedura, per "posizionamento" Incidenza di infezione minore della femorale

Puntura ecoassistita VGI destra

Cateterismo venoso: complicanze

1. Complicanze legate all’incannulamento

Sono gravi in corso di posizionamento di catetere in vena centrale

Puntura dell’arteria Pneumotorace Emotorace Lesione nervosa Les. Cavale (emomediastino, emopericardio) Aritmie cardiache (irritazione endocardio)

2. Complicanze tardive

Infezione Infezione superficiale 8-20% Setticemia 2-20% Germe: st. Aureus o S. Epidermidis

Indicazioni alla rimozione del catetere

Essudato purulento allo sbocco cutaneo T.C.>38°C in assenza di altre cause di febbre Emocoltura positiva

Cateterismo venoso: complicanze

3. Complicanze tardive

Coagulazione Basso flusso Insufficiente lavaggio-eparinizzazione

Trombosi o stenosi venosa V.Succlavia 20-50% Estremamente rara a carico delle v. Giugulare interna e

femorale

Cateterismo venoso: complicanze

Minima limitazione funzionale!

L’ accesso vascolare ideale non esiste!

Incannulamento facile e ripetibileFlusso ematico adeguato

(>300ml/min)Ricircolo assenteLunga durata…