La terapia fotodinamica
Dott. S. Santoro Dott.ssa C. Sannace
U.O. di Oculistica
P.O. “S.Maria degli Angeli”
A.U.S.L. BA/5
Putignano
E’ una nuova metodica per il trattamento della CNV che
prevede l’utilizzo di un agente fotosensibilizzante, la
verteporfina, e la sua successiva attivazione luminosa con laser a diodo semiconduttore a 690 nm.
Verteporfina• Sostanza lipofilica fotosensibile• Derivato mono-acido dell’anello A della benzoporfina (BPD-MA) sintetizzato dalla protoporfina IX
• Non ricostituita si trova in una fiala di polvere secca liofilizzata, sotto forma di preparazione liposomica, di colore verde scuro e contiene:
Sost. Attiva: 15 mg di verteporfinaEccipienti: Lattosio, fosfatidil
gliceroloAntiossidanti: E304, E321
Meccanismo d’azione
• Il 91,1% della verteporfina iniettata nel sangue si coniuga velocemente con le lipoproteineplasmatiche a bassa densità e ricche di colesterolo che la trasportano fino ai recettori per le LDL, particolarmente numerosi nelle membrane plasmatiche delle cellule endoteliali proliferanti
• Il 6% si lega alle albumine del plasma e il resto ad altre frazioni lipoproteiche
L’endotelio neovascolare ha una fortissima affinitàchimica per la verteporfina ed ha un potere di assorbimento maggiore rispetto alle cellule del tessuto sano
Meccanismo d’azione
• La verteporfina viene fotoattivata da una laser a diodo a 690 nm, reagisce con il substrato e trasferisce la sua energia all’ossigeno molecolare generando una reazione fotodinamica che produce singlet oxygen citotossico per le strutture biologiche cellulari attraverso l’inibizione di particolari sistemi enzimatici di membrana
• Il danno alle membrane endoteliali determina il rilascio di sostanze vasoattive e di fattori procoagulanti che portano all’aggregazione delle piastrine, alla formazione di coaguli di fibrina e all’occlusione dei neovasi mediante un processo di fototrombosi selettiva focale
Meccanismo di azione della PDT
Metabolismo
• Il farmaco viene eliminato per via epatobiliare ed eliminato dal sangue dopo circa 24 ore
• Clearance bifasica: fase rapida (emivita <20 min) e fase lenta (emivita<8 h)
CALCOLO DELLO SPOT
Dimensione lineare massima + 1000 microns
IL TRATTAMENTO6 mg/m2 di superficie corporeaPotenza: 600 mW/cm con una fluenza di 50 J/cm2
Tempo di esposizione: 83 secDiametro dello spot variato fino a 5400 microns
Controindicazioni e precauzioni
• Controindicazione: porfirie, gravidanza e allattamento
• Cautela: malattie del fegato con alterazioni della funzionalità epatica e allergie importanti
• Occhiali scuri di protezione evitando l’esposizione alla luce del sole e alle sorgenti di luce alogena finchè il farmaco non sia stato completamente eliminato dal corpo nell’arco di 2-3 giorni.
Indicazioni
I risultati degli studi clinici hanno dimostrato che la PDT con verteporfina riduce il rischio di perdita visiva rispetto al placebo nei seguenti casi:
• DMLE essudativa e CNV prevalentemente o minimamente classica subfoveale
• DMLE e CNV occulta
• MP e CNV subfoveale
Nelle CNV subfoveali idiopatiche o secondarie a:
� strie angioidi
� POHS
�Coroidite multifocale
il trattamento con verteporfina, pur non essendoci studi controllati che ne dimostrino l’efficacia, può essere, comunque preso in considerazione, in casi selezionati.
Requisiti clinici e angiografici ideali per un risultato terapeutico più efficace
• AV tra 1/10 e 5/10• Meglio se con insorgenza recente dei sintomi
• Neovasi subfoveali• CNV con componente classica > 50%• Dimensione lineare massima della CNV di 5400 microns
• Bordo nasale dista 200 microns dal disco ottico
Complicanze
Generali: rottura della vena, necrosi del braccio (1 caso), nausea (2%), reazioni di fotosensibilizzazione come eritema e reazione cutanea nelle 48 ore successive (2%), dolori alla schiena durante la perfusione (2%), gran male epilettico post traumatico (1 caso), reazioni allergiche
Oculari: riduzione acuta del visus (1% in TAP e 4% in VIP) con perdita permanente nel 2% (occlusione coriocapilare), disturbi transitori della visione (annebbiamenti e fastidi) nel 22%, atrofia dell’EPR, emorragie retiniche (1%), emorragie vitreali (1/200), rottura dell’EPR.
Andamento favorevole della sintomatologia
• Metamorfopsie ridotte
• Visione soggettivamente stabile rispetto ai controlli precedenti
Aspetti angiografici favorevoli• Riduzione del leakage e alone ipofluorescente pigmentato
• Margini rettilinei della CNV
• Ridotte dimensioni e circostante atrofia dell’EPR
• Aspetto asciutto della CNV e
granularità del margine pigmentato
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