APPROPRIATEZZA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA EPRESCRITTIVA E

RESPONSABILITA’ MEDICO RESPONSABILITA’ MEDICO LEGALE LEGALE

APPROPRIATEZZA MEDICO LEGALEAPPROPRIATEZZA MEDICO LEGALE

DELLA PRESCRIZIONE DELLA PRESCRIZIONE

Dott. Berardo S. Cavalcanti Dott. Berardo S. Cavalcanti

Responsabile U.O. Risk Management ASP Responsabile U.O. Risk Management ASP Cosenza Cosenza

SALA CONGRESSI DELL’ORDINE DEI MEDICI DI SALA CONGRESSI DELL’ORDINE DEI MEDICI DI COSENZA COSENZA

4- 5 DICEMBRE 2013 4- 5 DICEMBRE 2013

IL PROBLEMA DELLA IL PROBLEMA DELLA RESPONSABILITA’ MEDICA RESPONSABILITA’ MEDICA

MesopotamiaMesopotamiaCodice di Hammurabi , Codice di Hammurabi ,

1700 a.C.1700 a.C. Se un medico opera un Se un medico opera un

uomo per una ferita uomo per una ferita con una lancetta di con una lancetta di bronzo e causa la morte bronzo e causa la morte dell’uomo , o se apre dell’uomo , o se apre l’occhio di un uomo con l’occhio di un uomo con una lancetta di bronzo una lancetta di bronzo e distrugge l’occhioe distrugge l’occhioEGLI AVRA’ LE DITA EGLI AVRA’ LE DITA

AMPUTATEAMPUTATE

14 Febbraio 2005

3

IL TEMA DELLA IL TEMA DELLA RESPONSABILITA’RESPONSABILITA’

PROFESSIONALE MEDICA PROFESSIONALE MEDICA Argomento di rilevante severitàArgomento di rilevante severità Ad elevato impatto personale e socialeAd elevato impatto personale e sociale Di interesse diffuso e crescente Di interesse diffuso e crescente Che percorre trasversalmente i diversi Che percorre trasversalmente i diversi

settori della sanitàsettori della sanità Che interessa le diverse fasi Che interessa le diverse fasi

assistenziali assistenziali

compresa la attività prescrittiva compresa la attività prescrittiva diagnostica e terapeutica diagnostica e terapeutica

CORTE ITALIANA CORTE ITALIANA

DEI DIRITTI DEL PAZIENTEDEI DIRITTI DEL PAZIENTE In Italia almeno 14 mila persone muoiono ogni anno In Italia almeno 14 mila persone muoiono ogni anno

a causa di eventi avversi inattesi e soprattutto in a causa di eventi avversi inattesi e soprattutto in ambitoambito

Ortopedico (16,5 % ) Oncologico (13,0 % ) Ginecologico (10,8 % ) Chirurgia generale ( 10,8% ) Gli errori più frequenti sono causati da Errore di diagnosi ( 35 % ) Errore nella prescrizione e somministrazione di

farmaci ( 18 % )

PERCHE’ SE NE PARLA PERCHE’ SE NE PARLA

Dati del Ministero della Salute : Risk Management in SanitàDati del Ministero della Salute : Risk Management in Sanità

Eventi avversi da farmacoEventi avversi da farmaco – –

Stati Uniti -140.000 morti ogni annoStati Uniti -140.000 morti ogni anno

30-136 miliardi di dollari i costi S.S. 30-136 miliardi di dollari i costi S.S. Statunitense Statunitense

Il 19,4% al 30% dei pazienti ospedalizzatiIl 19,4% al 30% dei pazienti ospedalizzati

Dati Olandesi errori in terapia nei pazienti Dati Olandesi errori in terapia nei pazienti ospedalizzati sono 12%-20% del totale degli ospedalizzati sono 12%-20% del totale degli ospedalizzati - 6 volte superiore degli ospedalizzati - 6 volte superiore degli incidenti stradali incidenti stradali

PERCHE’ SE NE PARLA PERCHE’ SE NE PARLA

Dati del Ministero della Salute :Risk Management in Dati del Ministero della Salute :Risk Management in SanitàSanità

Evento avverso da farmacoEvento avverso da farmaco

Proiezioni delle casistiche internazionali Proiezioni delle casistiche internazionali applicate alla situazione italiana applicate alla situazione italiana

8.000.000 di persone ricoverate /anno: 8.000.000 di persone ricoverate /anno:

320.000 - 4%- dimesse con danni da terapia 320.000 - 4%- dimesse con danni da terapia

farmacologica farmacologica

30.000 e 35.000 decessi pari al 6% 30.000 e 35.000 decessi pari al 6%

I DATI DEL CONTENZIOSOI DATI DEL CONTENZIOSO

Le Compagnie di Assicurazione Le Compagnie di Assicurazione stimano che circa 25.000 tra Medici stimano che circa 25.000 tra Medici ed Infermieri ed Infermieri

( circa il 7% del personale sanitario in ( circa il 7% del personale sanitario in Europa Europa ) siano annualmente ) siano annualmente coinvolti in azioni giudiziarie e che le coinvolti in azioni giudiziarie e che le procedure di rimborso danni si procedure di rimborso danni si aggirano intorno ai 7,5 miliardi di aggirano intorno ai 7,5 miliardi di euro. euro.

ERRORE IN SANITA’ERRORE IN SANITA’

Ogni evento avverso prevenibile che può Ogni evento avverso prevenibile che può portare tramite un portare tramite un percorso diagnostico percorso diagnostico inappropriato o uso inappropriato del inappropriato o uso inappropriato del farmaco farmaco ad esporre il paziente ad un ad esporre il paziente ad un pericolo o causare danno pericolo o causare danno

L’errore si annida L’errore si annida

nei comportamenti di fonte ad una nei comportamenti di fonte ad una situazione sconosciuta – nelle violazioni di situazione sconosciuta – nelle violazioni di comportamenti soggetti a regole definite comportamenti soggetti a regole definite o negli automatismi o negli automatismi

IL CASO DEL IL CASO DEL PARACETAMOLOPARACETAMOLO

Procura della Repubblica Procura della Repubblica L. S. di anni 10 – L. S. di anni 10 – Ipertermia e dolore alla deglutizione Ipertermia e dolore alla deglutizione Prescrizione : Pr/ Tachipirina Prescrizione : Pr/ Tachipirina

sciroppo- sciroppo-

S/S/un cucchiaio quando la un cucchiaio quando la temperatura supera i 38°Ctemperatura supera i 38°C

Dopo cinque giorni di terapia Dopo cinque giorni di terapia compare episodio lipotimico e stato compare episodio lipotimico e stato soporoso soporoso

PRIMO ACCESSO IN PRIMO ACCESSO IN OSPEDALE OSPEDALE

Lieve stato di disidratazione con Lieve stato di disidratazione con mucose asciutte . Stato soporoso – mucose asciutte . Stato soporoso – Temperatura ascellare 36,5°C – Temperatura ascellare 36,5°C –

Esami di laboratorio -Idratazione con Esami di laboratorio -Idratazione con Soluzione Fisiologica – Prescrizione Soluzione Fisiologica – Prescrizione della antibioticoterapiadella antibioticoterapia

Consiglio Consiglio Proseguire con Proseguire con paracetamolo paracetamolo – –

Dimissione dal P.SDimissione dal P.S

IL DECORSO CLINICO IL DECORSO CLINICO

A Casa A Casa Ipertermia – Ipertermia – Assunzione del Assunzione del Paracetamolo Paracetamolo – Stato Soporoso – Stato Soporoso ingravescente e Vasocostrizione ingravescente e Vasocostrizione periferica periferica

II Accesso in Ospedale : II Accesso in Ospedale : Stato di Stato di shock Sospetta Miocardite – Ricovero shock Sospetta Miocardite – Ricovero in UTICin UTIC

Contatto per Trapianto Cardiaco Contatto per Trapianto Cardiaco

Insufficienza Multiorgano – Exitus Insufficienza Multiorgano – Exitus

AUTOPSIAAUTOPSIA

Lesione ulcerativa del faringe Lesione ulcerativa del faringe Disidratazione Disidratazione Shock Settico Shock Settico Assenza di Miocardite Assenza di Miocardite Avvelenamento da Paracetamolo Avvelenamento da Paracetamolo

in paziente con danno epato in paziente con danno epato renale renale

REVISIONE DELLA REVISIONE DELLA PRESCRIZIONEPRESCRIZIONE

Pr/ Tachipirina sciroppo Pr/ Tachipirina sciroppo S/ S/ un cucchiaio quando la temperatura un cucchiaio quando la temperatura

supera i 38°Csupera i 38°C

La madre ha utilizzato La madre ha utilizzato un cucchiaio da un cucchiaio da cucina cucina

Ogni qual volta la terapia superava i 38°COgni qual volta la terapia superava i 38°C

LA PRESCRIZIONE DOVUTA LA PRESCRIZIONE DOVUTA

Utilizzare bicchierino dose 5 ml – Utilizzare bicchierino dose 5 ml –

Una dose ogni 4-6 ore Una dose ogni 4-6 ore

Categorie Generali di Categorie Generali di Errori nella Prescrizione Errori nella Prescrizione CommissiviCommissivi : raggruppano gli errori : raggruppano gli errori

dovuti a prescrizioni di esami diagnostici o dovuti a prescrizioni di esami diagnostici o di farmaci non indicati in quello specifico di farmaci non indicati in quello specifico contesto clinico o trascritti in modo contesto clinico o trascritti in modo scorretto scorretto

OmissiviOmissivi : raggruppano errori dovuti alla : raggruppano errori dovuti alla mancata prescrizione di esami diagnostici mancata prescrizione di esami diagnostici o farmaci indicati o o farmaci indicati o

farmaci trascritti in modo incompleto o farmaci trascritti in modo incompleto o algoritmi diagnostici incompletialgoritmi diagnostici incompleti

L’Errore LatenteL’Errore Latente

Nella visione sistemica può non essere intesoNella visione sistemica può non essere inteso esclusivamente come la azione /omissione di un esclusivamente come la azione /omissione di un

singolo Operatore idonea a determinare la singolo Operatore idonea a determinare la modificazione peggiorativa dello stato anteriore modificazione peggiorativa dello stato anteriore del paziente, ma anche come errore nascosto del paziente, ma anche come errore nascosto all’interno di un sistema più complesso che all’interno di un sistema più complesso che vede interessati più soggetti a vario titolo vede interessati più soggetti a vario titolo impegnati nel percorso diagnostico –terapeutico impegnati nel percorso diagnostico –terapeutico il cui ruolo causale è disvelato dalla catena dei il cui ruolo causale è disvelato dalla catena dei

perché? perché?perché? perché? perché?perché? perché?perché? perché?perché?..

Rappresentazione della "sindrome dei sistemi vulnerabili":Rappresentazione della "sindrome dei sistemi vulnerabili":

il modello del formaggio Svizzeroil modello del formaggio Svizzero

Rappresentazione della "sindrome dei sistemi vulnerabili":Rappresentazione della "sindrome dei sistemi vulnerabili":

il modello del formaggio Svizzeroil modello del formaggio Svizzero

1717

IL CASO DELL’ENANTONEIL CASO DELL’ENANTONEL’ERRORE DEL MEDICO CURANTE ? L’ERRORE DEL MEDICO CURANTE ?

Il Prof. X dovendo avviare una paziente alla Il Prof. X dovendo avviare una paziente alla FIVET prescrive FIVET prescrive Enantone 11,25 Enantone 11,25 ed ed invia la Paziente al proprio collaboratore invia la Paziente al proprio collaboratore per gli aspetti organizzativi per gli aspetti organizzativi

Il Collaboratore prende visione dell’errore Il Collaboratore prende visione dell’errore di dosaggio , riprescrive di dosaggio , riprescrive Enantone 3,75 Enantone 3,75 , ma non ritira la prescrizione del Prof. X , ma non ritira la prescrizione del Prof. X che conteneva anche le prescrizioni che conteneva anche le prescrizioni diagnostiche e le indicazioni igieniche da diagnostiche e le indicazioni igieniche da seguire per la FIVET seguire per la FIVET

IL CASO DELL’ENANTONE IL CASO DELL’ENANTONE

Il Medico Curante riceve entrambe le Il Medico Curante riceve entrambe le prescrizioni e non ha dubbi , tra le due prescrizioni e non ha dubbi , tra le due prescrizioni sceglie quella del Prof. X ed prescrizioni sceglie quella del Prof. X ed acriticamente prescrive acriticamente prescrive l’Enanatone l’Enanatone 11,25 11,25 che èche è indicato per la terapia indicato per la terapia della endometriosidella endometriosi

L’endometrio non viene più controllato L’endometrio non viene più controllato La Paziente viene sottoposta La Paziente viene sottoposta

all’impianto degli embrioni = insuccesso all’impianto degli embrioni = insuccesso

L’Errore nei SistemiL’Errore nei Sistemi ComplessiComplessi

L’ATTO DEL PRESCRIVEREL’ATTO DEL PRESCRIVEREValutazione Medico Legale Valutazione Medico Legale

La prescrizione è l’atto mediante il La prescrizione è l’atto mediante il quale il Medico , responsabile del quale il Medico , responsabile del paziente , stabilisce in piena paziente , stabilisce in piena autonomia e libertà, quale esame autonomia e libertà, quale esame diagnostico richiedere o quale diagnostico richiedere o quale farmaco debba essere somministrato farmaco debba essere somministrato al proprio assistito e con quale al proprio assistito e con quale modalità modalità

L’ATTO DEL L’ATTO DEL PRESCRIVERE PRESCRIVERE

Tale libertà prescrittiva è vincolata Tale libertà prescrittiva è vincolata alla benenficialità del paziente che alla benenficialità del paziente che costituisce la pietra miliare dell’etica costituisce la pietra miliare dell’etica medica in ragione della quale il medica in ragione della quale il procedimento diagnostico e la procedimento diagnostico e la terapia devono tendere al beneficio terapia devono tendere al beneficio del pazientedel paziente

Giuramento di Ippocrate Giuramento di Ippocrate Primum non nocere Primum non nocere

IL DOVERE DI SAPERE IL DOVERE DI SAPERE PRESCRIVERE PRESCRIVERE

Il Medico è tenuto a conoscere la Il Medico è tenuto a conoscere la metodologia della diagnostica metodologia della diagnostica differenziale e la metodologia differenziale e la metodologia prescrittiva del farmaco , le prescrittiva del farmaco , le indicazioni , le controindicazioni , le indicazioni , le controindicazioni , le iterazioni , le caratteristiche d’impiego iterazioni , le caratteristiche d’impiego ed i limiti invalicabili . ed i limiti invalicabili .

Deve agire nel rispetto dell’ Deve agire nel rispetto dell’ appropriatezza prescrittiva , degli appropriatezza prescrittiva , degli indirizzi deontologici e giuridici indirizzi deontologici e giuridici

L’ATTO DEL PRESCRIVERE L’ATTO DEL PRESCRIVERE

Ha dunque una diversa ampiezza rispetto alla Ha dunque una diversa ampiezza rispetto alla prescrizione terapeutica dal momento che prescrizione terapeutica dal momento che nello svolgimento della attività nello svolgimento della attività professionale il Medico prescriveprofessionale il Medico prescrive

Visite Specialistiche – Esami di laboratorio- Visite Specialistiche – Esami di laboratorio- Esami di diagnostica strumentale –Esami di diagnostica strumentale –

A fini di diagnosi e di prevenzione A fini di diagnosi e di prevenzione

Terapie non farmacologiche : Terapie non farmacologiche : Fisioterapie……Fisioterapie……

L’ERRORE NELLA L’ERRORE NELLA PRESCRIZIONEPRESCRIZIONE

PUNTO DI PARTENZA NELLA RESPONSABILITA’ PUNTO DI PARTENZA NELLA RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE PROFESSIONALE

Un sistema complesso come quello Un sistema complesso come quello sanitario si confronta continuamente sanitario si confronta continuamente con con

L’Errore Diagnostico TerapeuticoL’Errore Diagnostico Terapeutico

Azione o Omissione Azione o Omissione di fatto inopportuna e di fatto inopportuna e svantaggiosa a cui non consegue un svantaggiosa a cui non consegue un risultato positivo per la salute o a cui risultato positivo per la salute o a cui consegue una modificazione peggiorativa consegue una modificazione peggiorativa dello stato anteriore del dello stato anteriore del paziente .paziente .DannoDanno

LA PRESTAZIONE MEDICA LA PRESTAZIONE MEDICA

La prestazione medicaLa prestazione medica prescrittivaprescrittiva

espressione di un libero accordo tra il espressione di un libero accordo tra il Medico ed il Paziente che impegna il Medico ed il Paziente che impegna il primo a prestare la propria opera con primo a prestare la propria opera con prudenza , diligenza e perizia nella prudenza , diligenza e perizia nella osservanza della obbligazione di mezzi osservanza della obbligazione di mezzi , ,

in presenza di un errore in presenza di un errore diviene la diviene la fonte del contenzioso.fonte del contenzioso.

RESPONSABILITA’ RESPONSABILITA’ PROFESSIONALEPROFESSIONALE

L’errore attivo o omissivo L’errore attivo o omissivo nella nella prescrizione diagnostico - terapeutica prescrizione diagnostico - terapeutica non è di per se sufficiente ad non è di per se sufficiente ad introdurre profili di responsabilità se introdurre profili di responsabilità se non non determina un determina un dannodanno corporeo corporeo psico fisico obiettivamente psico fisico obiettivamente dimostrabile dimostrabile

Colpa Colpa Con evidenza di rapporto causale tra Con evidenza di rapporto causale tra

l’azione od omissione ed il danno. l’azione od omissione ed il danno.

L’Errore nel Sistema L’Errore nel Sistema ComplessoComplesso

L’errore di prescrizione sorge in L’errore di prescrizione sorge in

un sistema complesso per diverse un sistema complesso per diverse variabili variabili

Specificità dei singoli pazientiSpecificità dei singoli pazienti Presenza di quadri polipatologici Presenza di quadri polipatologici Complessità della prestazione Complessità della prestazione Esperienze professionali multipleEsperienze professionali multiple Modelli gestionali diversiModelli gestionali diversi

SISTEMA C0MPLESSO PER SISTEMA C0MPLESSO PER

Alta intensità lavorativa Alta intensità lavorativa Auto referenzialità con difficoltà ad Auto referenzialità con difficoltà ad

aprirsi al confronto aprirsi al confronto Possibile inerzia al cambiamento Possibile inerzia al cambiamento

rispetto a modelli terapeutici rispetto a modelli terapeutici obsoletiobsoleti

Forte condizionamento del contesto Forte condizionamento del contesto esternoesterno

Continua crescita del sapere medico Continua crescita del sapere medico

L’ATTO PRESCRITTIVO L’ATTO PRESCRITTIVO E’ ATTO DILIGENTE –PRUDENTE E E’ ATTO DILIGENTE –PRUDENTE E

PERITOPERITO Se ispirato da aggiornate e sperimentate Se ispirato da aggiornate e sperimentate

acquisizioni scientifiche . acquisizioni scientifiche .

Se motivato da un sufficiente e Se motivato da un sufficiente e documentato orientamento diagnosticodocumentato orientamento diagnostico

Da un sufficiente orientamento prognosticoDa un sufficiente orientamento prognostico

Conoscenza del farmaco e degli effetti Conoscenza del farmaco e degli effetti della somministrazione della somministrazione

Presenza fisica dell’assistito dovendo il Presenza fisica dell’assistito dovendo il Medico Medico

NECESSITA’ NECESSITA’ DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA

Il medico nell’atto del prescrivere deve essere Il medico nell’atto del prescrivere deve essere convito che quell’esame diagnostico , degli convito che quell’esame diagnostico , degli elementi di valutazione appresi dalla raccolta elementi di valutazione appresi dalla raccolta anamnestica ,in ragione della sintomatologia anamnestica ,in ragione della sintomatologia riferita , della obiettività rilevata, nell’ottica riferita , della obiettività rilevata, nell’ottica della diagnostica differenziale , in quel della diagnostica differenziale , in quel paziente ed in quel momento costituisca atto paziente ed in quel momento costituisca atto necessario alla conversione del sospetto necessario alla conversione del sospetto diagnostico in certezza diagnostica diagnostico in certezza diagnostica

Non semplici amanuensi di prescrizioni altruiNon semplici amanuensi di prescrizioni altrui

NECESSITA’ NECESSITA’ TERAPEUTICA TERAPEUTICA

Il medico nell’atto del prescrivere deve Il medico nell’atto del prescrivere deve essere convito che quel farmaco , essere convito che quel farmaco , somministrato a quel paziente affetto da somministrato a quel paziente affetto da quella patologia , somministrato a quelle dosi quella patologia , somministrato a quelle dosi , con quella modalità di somministrazione , , con quella modalità di somministrazione , per quel lasso di tempo sia utile alla cura per quel lasso di tempo sia utile alla cura della malattia ( terapia causale ) o di quei della malattia ( terapia causale ) o di quei disturbi (terapia sintomatica ) o alla disturbi (terapia sintomatica ) o alla prevenzione della malattia prevenzione della malattia

Non semplici amanuensi di prescrizioni altruiNon semplici amanuensi di prescrizioni altrui

APPROPRIATEZZA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA

Strumento di prevenzione dell’errore nella fase Strumento di prevenzione dell’errore nella fase della della prescrizione degli esami diagnostici e prescrizione degli esami diagnostici e della terapiadella terapia

Appropriatezza : Appropriatezza : è la misura di quanto una è la misura di quanto una scelta diagnostica o terapeutica sia adeguata scelta diagnostica o terapeutica sia adeguata rispetto alle esigenze del paziente e del quadro rispetto alle esigenze del paziente e del quadro clinicoclinico

Prescrittiva : Prescrittiva : attiene al mezzo utilizzato che attiene al mezzo utilizzato che rende manifesto al paziente , agli altri operatori rende manifesto al paziente , agli altri operatori sanitari ed a quanti ne avessero diritto il sanitari ed a quanti ne avessero diritto il contenuto della scelta diagnostica -terapeutica contenuto della scelta diagnostica -terapeutica

APPROPRIATEZZA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA

Una prescrizione diagnostica o Una prescrizione diagnostica o terapeutica terapeutica risulta appropriata, sotto il profilo medico risulta appropriata, sotto il profilo medico legale , nel momento in cui risponde a criteri di legale , nel momento in cui risponde a criteri di

Efficacia : Efficacia : comporta , con certezza o elevata comporta , con certezza o elevata probabilità ad essa prossima, benefici al probabilità ad essa prossima, benefici al paziente paziente

Sicurezza: Sicurezza: minor numero di effetti negativi ed minor numero di effetti negativi ed indesiderati rispetto ad altre scelte diagnostico indesiderati rispetto ad altre scelte diagnostico -terapeutiche -terapeutiche

Assolvimento del criterio medico legale Assolvimento del criterio medico legale qualitativoqualitativo

APPROPRIATEZZA APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA

Il concetto di Il concetto di appropriatezza appropriatezza prescrittiva prescrittiva è valutato, in medicina è valutato, in medicina legale , alla luce del legale , alla luce del criterio criterio cronologico cronologico poichépoiché fa riferimento ad fa riferimento ad uno specifico momento decisionale uno specifico momento decisionale dell’atto medico dell’atto medico

Un atto medico può essere Un atto medico può essere qualitativamente –quantitativamente qualitativamente –quantitativamente corretto ma non appropriato nello corretto ma non appropriato nello specifico momento clinico specifico momento clinico

COSA FARE PER EVITARE L’INCIDENTE PRESCRITTIVO

MEDICO LEGALE

DA OGGI IN POI COME DOVRO’ PRESCRIVERE

ASSOLVERE LA ASSOLVERE LA OBBLIGAZIONE DI OBBLIGAZIONE DI

MEZZIMEZZI Nella diagnosiNella diagnosi Nella terapia Nella terapia Nella prognosiNella prognosi

COSA FARE PER RENDERE COSA FARE PER RENDERE CORRETTA LA PRESCRIZIONE CORRETTA LA PRESCRIZIONE

DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA Anamnesi- Esame ObiettivoAnamnesi- Esame Obiettivo Formulazione di sospetto Formulazione di sospetto

diagnostico/ipotesi diagnostica diagnostico/ipotesi diagnostica Prescrizione di indagine adeguata o di Prescrizione di indagine adeguata o di

algoritmo diagnostico che abbia algoritmo diagnostico che abbia validità nel supportare la diagnosi e validità nel supportare la diagnosi e guidare le decisioni terapeutiche guidare le decisioni terapeutiche

Linee Guida Società Scientifiche di Linee Guida Società Scientifiche di RiferimentoRiferimento

COSA FARE PER RENDERE COSA FARE PER RENDERE CORRETTA LA PRESCRIZIONE CORRETTA LA PRESCRIZIONE

DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA La richiesta completa ed esauriente :La richiesta completa ed esauriente :

1.1. L’esame richiestoL’esame richiesto

2.2. Le notizie cliniche di cui si è in possessoLe notizie cliniche di cui si è in possesso

3.3. L’ipotesi diagnostica o il quesito preciso e L’ipotesi diagnostica o il quesito preciso e circostanziato Esempio sospetta circostanziato Esempio sospetta colecistite acutacolecistite acuta

L’ambito assistenziale : prevenzione-L’ambito assistenziale : prevenzione-controllo di diagnosi già accertata- controllo di diagnosi già accertata- revisione post terapia – valutazioni revisione post terapia – valutazioni certificative certificative

ERRORI PRESCRITTIVIERRORI PRESCRITTIVI

Esame indotto dalla richiesta Esame indotto dalla richiesta dell’assistitodell’assistito

“ “Dottore devo fare tutti gli esami del Dottore devo fare tutti gli esami del sangue”sangue”

Esame suggerito dall’assistitoEsame suggerito dall’assistito

“ “Dottore devo fare una ecografia Dottore devo fare una ecografia alla pancia “alla pancia “

Le Sei Cose Giuste Le Sei Cose Giuste del Percorso Prescrittivo del Percorso Prescrittivo

TerapeuticoTerapeutico L’obiettivo di un corretto percorso L’obiettivo di un corretto percorso

prescrittivo della terapia farmacologica èprescrittivo della terapia farmacologica è Fornire la dose giusta Fornire la dose giusta Del farmaco giustoDel farmaco giusto Al giusto paziente Al giusto paziente Attraverso la giusta via di Attraverso la giusta via di

somministrazionesomministrazione Al tempo giustoAl tempo giusto Con i risultati giusti Con i risultati giusti

INFORMARE ED INFORMARE ED ACQUISIRE IL CONSENSOACQUISIRE IL CONSENSO

La prescrizione deve essere La prescrizione deve essere preceduta dalla informazione al preceduta dalla informazione al paziente sulla diagnosi e sulla paziente sulla diagnosi e sulla necessità della terapia necessità della terapia farmacologica farmacologica

L’acquisizione del consenso è L’acquisizione del consenso è condizione di legittimazione al condizione di legittimazione al trattamento trattamento

Codice Deontologico Art. 33- 35 Codice Deontologico Art. 33- 35

CONTENUTO DEL CONSENSO CONTENUTO DEL CONSENSO

Natura della terapia proposta Natura della terapia proposta Possibili ragionevoli alternative Possibili ragionevoli alternative Rischi, benefici, incertezzeRischi, benefici, incertezze Valutazione della comprensione Valutazione della comprensione

della informazione della informazione Espressione del consenso o dissenso Espressione del consenso o dissenso

PRESCRIVERE SECONDO PRESCRIVERE SECONDO L’EVIDENZA SCIENTIFICAL’EVIDENZA SCIENTIFICA

DILIGENZA –PRUDENZA -PERIZIA DILIGENZA –PRUDENZA -PERIZIA La prescrizione non è frutto di La prescrizione non è frutto di

estemporaneità o creatività estemporaneità o creatività E’ testimonianza di professionalità e E’ testimonianza di professionalità e

perizia perizia

“ “ sapere fare “sapere fare “ E’ confermata dalle evidenze E’ confermata dalle evidenze

scientifiche scientifiche

Errore Prescrittivo Errore Prescrittivo in Terapia Farmacologicain Terapia Farmacologica

Si verifica nelle diverse fasi del Si verifica nelle diverse fasi del processo processo

ConcezioneConcezione Informazione Informazione Trascrizione Trascrizione Immagazzinamento/ConservazioneImmagazzinamento/Conservazione Dispensazione / SomministrazioneDispensazione / Somministrazione MonitoraggioMonitoraggio

CASISTICA CASISTICA INTERNAZIONALEINTERNAZIONALE

Studio condotto negli Stati Uniti su 1116 Studio condotto negli Stati Uniti su 1116 ospedali nell’anno 2001 gli errori in terapia ospedali nell’anno 2001 gli errori in terapia si sono verificati nel 5% circa dei ricoverati.si sono verificati nel 5% circa dei ricoverati.

FREQUENZA ALLARMANTE FREQUENZA ALLARMANTE Il 39% degli errori si sono verificati in fase Il 39% degli errori si sono verificati in fase

di di prescrizioneprescrizione ( 4 errori ogni 1000 ( 4 errori ogni 1000 prescrizioni )prescrizioni )

Il 50% in fase di Il 50% in fase di trascrizionetrascrizione e e somministrazionesomministrazione

Il 11% in fase di dispensazioneIl 11% in fase di dispensazione

LA FASE DIAGNOSTICA LA FASE DIAGNOSTICA LE RADICI DELL’ERRORELE RADICI DELL’ERRORE

Errori possibili per Errori possibili per Erronea identificazione del paziente Erronea identificazione del paziente Raccolta incompleta o erronea delle Raccolta incompleta o erronea delle

informazioni essenziali per pervenire alla informazioni essenziali per pervenire alla diagnosi ed evitare eventi avversi diagnosi ed evitare eventi avversi

Anamnesi clinica – Anamnesi Anamnesi clinica – Anamnesi farmacologica ce lavorativa con farmacologica ce lavorativa con particolare riguardo a Allergie conosciute particolare riguardo a Allergie conosciute Terapie concomitanti – Reazioni Terapie concomitanti – Reazioni avverse avverse

Errore di PrescrizioneErrore di Prescrizione concezione della concezione della

prescrizioneprescrizione Posta la Diagnosi -- Acquisite le Posta la Diagnosi -- Acquisite le

informazioni L’errore riguardainformazioni L’errore riguarda la conoscenza del farmaco la conoscenza del farmaco la decisione di prescrivere il farmaco la decisione di prescrivere il farmaco

giusto, giusto, la personalizzazione della terapiala personalizzazione della terapia

Errore di PrescrizioneErrore di Prescrizione

Prescrizione al di fuori delle indicazioni Prescrizione al di fuori delle indicazioni terapeuticheterapeutiche

Omessa informazione del paziente Omessa informazione del paziente Prescrizione in presenza di Prescrizione in presenza di

controindicazionicontroindicazioni Associazioni inappropriateAssociazioni inappropriate Errata scelta : a) della forma farmaceutica Errata scelta : a) della forma farmaceutica

b) della dose – c) della via di b) della dose – c) della via di somministrazionesomministrazione

e) dell’intervallo di somministrazionee) dell’intervallo di somministrazione

Errore di PrescrizioneErrore di PrescrizioneLa Trascrizione La Trascrizione

E’ la comunicazione scritta della E’ la comunicazione scritta della prescrizione prescrizione

Prescrizione illeggibile- Chiarezza- Prescrizione illeggibile- Chiarezza- AccuratezzaAccuratezza

Duplicazione della terapia Duplicazione della terapia Prescrizione incompleta o che genera Prescrizione incompleta o che genera

confusione: via di somministrazione, confusione: via di somministrazione, dose, forma, intervallodose, forma, intervallo

Prescrizione frettolosa o imprecisa Prescrizione frettolosa o imprecisa

Errore di TrascrizioneErrore di Trascrizione

Prescrizione imprecisa per virgole, Prescrizione imprecisa per virgole, numeri, uso di acronimi, abbreviazioni, numeri, uso di acronimi, abbreviazioni, uso del latino,uso del latino,

Omessa trascrizione / Prescrizione Omessa trascrizione / Prescrizione verbaleverbale

Errore di lettura della altrui prescrizione Errore di lettura della altrui prescrizione Errore nel riportare la terapia prescritta Errore nel riportare la terapia prescritta

sull’apposita scheda di terapia, sul sull’apposita scheda di terapia, sul quaderno della terapia, sulla cartella quaderno della terapia, sulla cartella infermieristicainfermieristica

Ministero della Salute Ministero della Salute SU 1000 PRESCRIZIONI IN 1 ANNO 3,99% ERRORI DI SU 1000 PRESCRIZIONI IN 1 ANNO 3,99% ERRORI DI

PRESCRIZIONEPRESCRIZIONETipo di Errore N %

Overdose 291 41,81

Sottodosaggio 115 16,52

Allergia 90 12,93

Forma Farmaceutica 81 11,63

Farmaco sbagliato 35 5,03

Farmaco duplicato 35 5,03

Via di somministrazione 23 3,31

Paziente Sbagliato 3 0,43

Altro 23 3,31

TOTALE

SISTEMI DI SICUREZZA SISTEMI DI SICUREZZA

I Sistemi Computerizzati di prescrizioneI Sistemi Computerizzati di prescrizione La Consultazione del Prontuario TerapeuticoLa Consultazione del Prontuario Terapeutico Accesso on line a Linee Guida Accesso on line a Linee Guida L’elenco dei farmaci aventi lo stesso principio L’elenco dei farmaci aventi lo stesso principio

attivo ma con nome commerciale diversoattivo ma con nome commerciale diverso Le tabelle di conversione per la preparazione Le tabelle di conversione per la preparazione

per via endovenosa per via endovenosa La dimestichezza con alcuni farmaci La dimestichezza con alcuni farmaci

restringendo il numero di farmaci da restringendo il numero di farmaci da prescrivereprescrivere

Sicurezza nella Sicurezza nella PrescrizionePrescrizione

Utilizzo della scheda unica di terapia Utilizzo della scheda unica di terapia Grafia leggibile che non dia adito a Grafia leggibile che non dia adito a

confusioneconfusione Identificazione del paziente e della patologiaIdentificazione del paziente e della patologia Conoscenza dell’età e del peso , Conoscenza dell’età e del peso , Raccolta dell’anamnesi con particolare Raccolta dell’anamnesi con particolare

riferimento alla funzionalità epatica e renale riferimento alla funzionalità epatica e renale ed all’anamnesi farmacologica : ed all’anamnesi farmacologica : allergie, allergie, intolleranze, interazioni , alcool, droghe, intolleranze, interazioni , alcool, droghe, abitudini personali- abitudini personali-

LA RICETTA - ELEMENTI DI LA RICETTA - ELEMENTI DI CORRETTEZZA CORRETTEZZA PRESCRITTIVA PRESCRITTIVA

Data Data Cognome Nome del paziente Cognome Nome del paziente Farmaco Farmaco Posologia Posologia Modalità di somministrazione Modalità di somministrazione Dosaggio giornalieroDosaggio giornaliero Durata della somministrazione Durata della somministrazione Firma e Timbro Firma e Timbro

Soluzioni all’Errore Soluzioni all’Errore nella Prescrizionenella Prescrizione

Deve essere trascritto lo zero prima Deve essere trascritto lo zero prima della virgola decimaledella virgola decimale

Non deve essere utilizzato lo zero Non deve essere utilizzato lo zero dopo la virgoladopo la virgola

Non devono essere utilizzate Non devono essere utilizzate abbreviazioni in latinoabbreviazioni in latino

Devono essere evitate le frasi: Devono essere evitate le frasi:

al bisogno, secondo istruzioni, al bisogno, secondo istruzioni, secondo abitudinisecondo abitudini

Evitare le AbbreviazioniEvitare le Abbreviazioni

U. ( unità )- U. ( unità )- ( microgrammi ) S.C. ( sottocute ( microgrammi ) S.C. ( sottocute ))

S.L. ( sub linguale ) ------ H.S. ( metà S.L. ( sub linguale ) ------ H.S. ( metà quantità ) quantità )

Q.D. ( ogni giorno )------Q.O.D ( a giorni alterni )Q.D. ( ogni giorno )------Q.O.D ( a giorni alterni )// ( sospendere )---------C.C. ( centimetri cubici ) // ( sospendere )---------C.C. ( centimetri cubici ) A.U. ( orecchie )-----------OO ( occhi ) A.U. ( orecchie )-----------OO ( occhi ) A.S.- A.D. ( orecchio sinistro – destro )A.S.- A.D. ( orecchio sinistro – destro )O.S.- O.D. ( occhio sinistro- destro )O.S.- O.D. ( occhio sinistro- destro )D.C. ( dimettere interrompere )D.C. ( dimettere interrompere )

Errore di MonitoraggioErrore di Monitoraggio

Omessa verifica della efficacia della Omessa verifica della efficacia della prescrizione prescrizione

Omesso riesame del paziente e dei Omesso riesame del paziente e dei parametri clinici per la verifica della parametri clinici per la verifica della risposta alla somministrazione.risposta alla somministrazione.

LA RICETTA MEDICALA RICETTA MEDICAQUANDO E’ STATA COMPILATA QUANDO E’ STATA COMPILATA

Diventa atto certificativo la cui Diventa atto certificativo la cui presentazione autorizza il farmacista a presentazione autorizza il farmacista a vendere o rilasciare all’assistito i vendere o rilasciare all’assistito i medicinali prescritti medicinali prescritti

Certifica il diritto dell’assistito ad Certifica il diritto dell’assistito ad usufruire della prescrizione usufruire della prescrizione

Sotto il profilo medico legale è elemento Sotto il profilo medico legale è elemento di prova della condizione di malattia, di prova della condizione di malattia, della prestazione e del diritto della prestazione e del diritto all’onorario all’onorario

RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE E RESPONSABILITA’ PROFESSIONALE E FARMACI LOOK ALIKE- SOUND ALIKEFARMACI LOOK ALIKE- SOUND ALIKE

Il problema dei farmaci LASAIl problema dei farmaci LASA La trascrizione potrebbe indurre La trascrizione potrebbe indurre

somiglianza grafica somiglianza grafica La comunicazione potrebbe indurre La comunicazione potrebbe indurre

somiglianza fonetica somiglianza fonetica

Rifadin –Rifocin //Rifadin –Rifocin //

Losec – Lasix //Losec – Lasix //

Laroxil – Noroxin //Laroxil – Noroxin //

PRESCRIZIONE DI SOSTANZE PRESCRIZIONE DI SOSTANZE STUPEFACENTISTUPEFACENTI

Gli analgesici oppiacei dell’allegato III Gli analgesici oppiacei dell’allegato III Bis Bis

Indicazione : Dolore severo in corso di Indicazione : Dolore severo in corso di malattia neoplastica o degenerativamalattia neoplastica o degenerativa

Supporto terapeutico in malattie non Supporto terapeutico in malattie non suscettibili di trattamento curativo- suscettibili di trattamento curativo-

La somministrazione minima La somministrazione minima Non indicati nel trattamento degli stati Non indicati nel trattamento degli stati

di tossicodipendenza di tossicodipendenza

PRESCRIZIONE DI ANTIBLASTICIPRESCRIZIONE DI ANTIBLASTICI

Impiego riservato all’ambiente Impiego riservato all’ambiente ospedaliero o assimilabile ospedaliero o assimilabile

Per un limitato numero di prodotti a Per un limitato numero di prodotti a somministrazione intramuscolare è somministrazione intramuscolare è consentita la erogazione con ricetta consentita la erogazione con ricetta

Il protocollo dello schema / il reale Il protocollo dello schema / il reale benenficio per il paziente benenficio per il paziente

IL COMPARAGGIO IL COMPARAGGIO

Non si deve prescrivere un farmaco Non si deve prescrivere un farmaco per propria convenienza , per per propria convenienza , per ragioni di opportunità ragioni di opportunità

Il Medico che riceve per se o altri Il Medico che riceve per se o altri denaro o altre utilità o promessa di denaro o altre utilità o promessa di essi allo scopo di agevolare , con essi allo scopo di agevolare , con prescrizione medica , la diffusione di prescrizione medica , la diffusione di specialità medicinali è punito con specialità medicinali è punito con arresto ed ammenda arresto ed ammenda

FARMACI OFF LABEL FARMACI OFF LABEL

Prescrivere secondo l’evidenza Prescrivere secondo l’evidenza scientifica scientifica

La deroga rispetto a tale principio è La deroga rispetto a tale principio è la prescrizione di un farmaco per la prescrizione di un farmaco per una indicazione terapeutica diversa una indicazione terapeutica diversa da quella contenuta nella da quella contenuta nella autorizzazione ministeriale autorizzazione ministeriale d’immissione in commercio.d’immissione in commercio.

Non è vietato ma Non è vietato ma

FARMACI OFF LABEL FARMACI OFF LABEL IN PRESENZA DI EVENTO AVVERSOIN PRESENZA DI EVENTO AVVERSO

Il Medico deve produrre dati documentali Il Medico deve produrre dati documentali che indichino che il paziente non poteva che indichino che il paziente non poteva essere utilmente trattato con farmaci per i essere utilmente trattato con farmaci per i quali è provata quella indicazione quali è provata quella indicazione terapeutica terapeutica

Il Medico deve dimostrare di avere informato Il Medico deve dimostrare di avere informato il paziente e di averne acquisito il consenso il paziente e di averne acquisito il consenso

Deve dimostrare che l’impiego del farmaco è Deve dimostrare che l’impiego del farmaco è noto e conforme a lavori apparsi su noto e conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale campo internazionale

FARMACI OFF LABEL FARMACI OFF LABEL Il Medico si assume la responsabilità Il Medico si assume la responsabilità

della cura è tenuto a monitorare gli della cura è tenuto a monitorare gli effetti collaterali ed efficacia e effetti collaterali ed efficacia e tollerabilità devono essere tollerabilità devono essere scientificamente documentate scientificamente documentate

Non può essere prescritto al Non può essere prescritto al paziente a spese del Servizio paziente a spese del Servizio Sanitario Nazionale Sanitario Nazionale

CONCLUSIONE CONCLUSIONE

Il Medico prescrittore rimane responsabile Il Medico prescrittore rimane responsabile in prima persona di ogni atto prescrittivo. in prima persona di ogni atto prescrittivo. In presenza di un evento avverso il medico In presenza di un evento avverso il medico legale valuterà l’eventuale errore di legale valuterà l’eventuale errore di condotta esplorando il preventivo approccio condotta esplorando il preventivo approccio diagnostico , le indicazioni e la loro diagnostico , le indicazioni e la loro aderenza alle acquisizioni scientifiche , la aderenza alle acquisizioni scientifiche , la appropriatezza prescrittiva , la correttezza appropriatezza prescrittiva , la correttezza formale , formale , l’assolvimento della obbligazione l’assolvimento della obbligazione di mezzi di mezzi nel perseguimento del bene nel perseguimento del bene salute.salute.

Infermieri ProfessionaliInfermieri Professionali

Medici di repartoMedici di reparto

ConsulentiConsulenti

PazientePaziente

FisioterapistiFisioterapisti

RadiologoRadiologo TSRMTSRM

OSSOSS

Direzione SanitariaDirezione Sanitaria

DietologoDietologoDirigenza AziendaleDirigenza Aziendale

RadioterapistaRadioterapista

FarmacistaFarmacista

OncologoOncologo

Assistenti socialiAssistenti sociali

IN TUTTE LE ORGANIZZAZIONI IN TUTTE LE ORGANIZZAZIONI COMPLESSE L’ERRORE E’ POSSIBILE COMPLESSE L’ERRORE E’ POSSIBILE

ChirurghiChirurghi

PsicologiPsicologi

Mediatori Mediatori culturaliculturali

Radiologo nucleareRadiologo nucleare