Appropriatezza prescrittiva in particolari popolazioni · Appropriatezza prescrittiva e...

26 CORSO ECM A DISTANZA

TEMA FARMACIA - Settembre 2016

Stefano GovoniDipartimento di Scienze

del Farmaco – Sezione di farmacologia

Università degli Studi di Pavia

Appropriatezza prescrittiva in particolari popolazioni

1. Aspetti generali Evidence Based Medicine (EBM) ed appropriatezza di una terapia farmacologica

Appropriatezza prescrittiva e uso off-label dei farmaci

Appropriatezza prescrittiva e farmacogenetica

Raccomandazioni per evitare errori nelle prescrizioni

Appropriatezza prescrittiva e internet: come governare l’appropriatezza quando è il paziente a scegliere

Appropriatezza prescrittiva e interazioni, l’altro aspetto di internet

2. Appropriatezza prescrittivain pediatria

3. Appropriatezza prescrittivanel paziente anziano I criteri di Beers

5. Appropriatezza prescrittivain gravidanza e durante l’allattamento

Bibliografia

1. Aspetti generali

Il modulo affronta il problema dell’appropriatezza te-rapeutica nell’impiego dei farmaci in tre particolari condizioni: il bambino, l’anziano e la donna durante il periodo della gravidanza e dell’allattamento. Vale la pena di partire da qualche definizione. L’appropria-tezza terapeutica definisce un intervento sanitario che risponde al bisogno di un paziente nei modi e nei tempi adeguati con un rapporto positivo tra bene-fici, rischi e costi. In quanto tale, l’appropriatezza può quindi essere valutata in contesti diversi (si veda il bel documento del Dipartimento della Programmazione e dell’ordinamento del Servizio Sanitario Nazionale, 2012), nel presente modulo ci si riferirà in particolare alla scelta di una farmacoterapia. Quindi si farà rife-rimento alla qualità di un intervento con farmaci con attenzione al fatto che sia stata operata una scelta corretta per quanto riguarda una serie di variabili, in particolare adeguatezza del farmaco rispetto a: 1) patologia da trattare; 2) caratteristiche del soggetto da trattare (età, sesso, caratteristiche corporee, tratti genetici, particolari situazioni - come la gravidanza,

Il modulo propone una definizione operativa di appropriatezza riferita alla somministrazione di farmaci e tratta, con qualche esempio, situazioni nelle quali occorre porre particolare attenzione alla appropriatezza prescrittiva in quanto è maggiore la fragilità del paziente. In particolare affronta il problema dell’appropriatezza prescrittiva nel paziente anziano, nel paziente pediatrico e durante gravidanza e allattamento.


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singoli pazienti”. Questa definizione ha una valenza generale, non è riferita esclusivamente all’impiego di farmaci, ed è poi stata ripresa in numerose altre pub-blicazioni e adattata al contesto relativo all’uso dei farmaci (Maxwell 2005). Concettualmente si tratta di una svolta epocale legata alla diffusione della buona pratica clinica, ai processi di registrazione dei farmaci, basata sui risultati degli studi clinici controllati, alla dif-fusione dei database della letteratura scientifica e dei dati clinici e alle metodologie statistiche di analisi dei dati (ad esempio le meta-analisi) e infine al crescente ruolo delle linee guida pubblicate dalle più importanti società scientifiche. Un sistema basato sulle evidenze si è sostituito a pratiche che prima erano molto più in-centrate sulle opinioni individuali di grandi gruppi o per-sonaggi della ricerca clinica. Una vignetta di qualche anno fa, comparsa su un’importante rivista medica, stigmatizzava l’uso dell’EBM mostrando un medico che prendeva decisioni cliniche a fianco del letto di un paziente utilizzando un computer portatile, escludendo ogni altra modalità. Va sottolineato con forza che l’EBM è un buon punto di partenza e un elemento di con-fronto ma che va sempre temperata da un “uso co-scienzioso e giudizioso” basato sull’esperienza clinica del medico. I database non esistono per sostituire la decisione personale. L’atto di prescrivere è molto com-

comorbilità); 3) posologia, modalità e luogo di som-ministrazione; 4) altri trattamenti farmacologici in atto o incidenti. Esiste una quinta considerazione sull’ap-propriatezza, che non può però essere elencata senza un breve commento, ed è quella relativa al costo della terapia. È ovvio che a parità di tutte le altre variabili tra due scelte terapeutiche ugualmente adatte per il paziente, anche sotto l’aspetto di qualità della vita, il costo diventa una variabile da considerare. Molto spesso non si tratta di una valutazione facile da fare, anche se ne va sottolineata l’importanza perché ogni spesa ingiustificata per un paziente significa negare una prestazione a un altro. Gli elementi più generali che definiscono l’appropriatezza sono sinteticamente riassunti in tabella 1 nella quale sono riportati i criteri forniti dal Medication Appropriateness Index (MAI, per un commento si veda Hanlon e Schmader, 2013).

EVIDENCE BASED MEDICINE (EBM) ED APPROPRIATEZZA DI UNA TERAPIA FARMACOLOGICAL’EBM, o medicina basata sulle evidenze, è una di-sciplina rigorosa, ma talora è stata troppo celebrata acriticamente. L’EBM è stata originariamente definita come “l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle miglior evidenze nel prendere decisioni sulla cura dei

Tabella 1. Principali elementi da considerare nel valutare l’appropriatezza di una terapia farmacologica (secondo i criteri del Medical Appropriateness Index, Hanlon e Schmader, 2013)

Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi?

Il farmaco è efficace in questa malattia su end point clinici e non solo di laboratorio?

Ci sono in questo paziente i fattori che possono accentuare o ridurre l’effetto del farmaco, o che lo espongono a eventi avversi?

La dose è corretta?

La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al paziente sono corrette e possono essere facilmente seguite?

Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti?

In un paziente con comorbilità, ci sono interazioni tra i farmaci prescritti per una malattia e le malattie associate?

La durata della terapia è corretta e accettabile?

Questo farmaco è meno costoso di altri egualmente utili?

Sono disponibili meta-analisi?



plesso, ci sono delle zone grigie e non tutto può essere risolto sulle basi di un approccio “evidence based”; anche nei migliori casi le linee guida vanno interpretate alla luce di variabili quali la comorbilità e le interazioni tra farmaci. Per dare una risposta adeguata a queste sfide e incertezze occorre quindi una combinazione di esperienza clinica, “buon senso” e una solida forma-zione in farmacologia clinica.

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E USO OFF-LABEL DEI FARMACIIl medico quando prescrive un farmaco deve attenersi alle indicazioni terapeutiche, alle vie e modalità di som-ministrazione riportate nell’autorizzazione all’immis-sione in commercio di un farmaco. Se si impiega un medicinale per usi non previsti dalla scheda tecnica del prodotto, l’uso è definito off-label (letteralmente fuori etichetta, cioè al di fuori dell’ambito prescrittivo previsto dalle autorità regolatorie). L’uso può essere off-label perché il farmaco è stato somministrato a una popolazione specifica di pazienti nei quali non è stato sperimentato (capita molto frequentemente nei pazienti pediatrici) oppure a un dosaggio, per una via o con una frequenza di somministrazione diversi da quelli autorizzati. In singoli casi il medico può, sotto sua diretta responsabilità e previa informazione del paziente e acquisizione del suo consenso, usare un farmaco off-label. Vanno rispettate alcune condizioni e cioè il fatto che non vi siano alternative utili e che esista una letteratura scientifica internazionale che giustifichi l’impiego in quella data condizione. Ecco che l’appro-priatezza coinvolge in modo molto più importante un giudizio medico personale pur sempre sulla base di considerazioni scientifiche. Occorre molta attenzione perché i risvolti di tipo amministrativo e sotto il profilo di responsabilità sono importanti.

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E FARMACOGENETICAEreditiamo la risposta ai farmaci, così come il colore degli occhi. Questa frase aiuta a fissare in mente un concetto che può sembrare banale, ma è spesso negletto. La rispo-sta individuale a una terapia farmacologica è dunque un fenomeno complesso e diversi sono i fattori che la

influenzano. Questi possono essere di origine genetica, fisiologica, patofisiologica o ambientale. In generale, si stima che i fattori genetici siano responsabili del 15%-30% delle differenze interindividuali nel metabolismo dei farmaci e nella risposta a un trattamento farmacologico, tuttavia, per certi farmaci o classi di farmaci, tale per-centuale può arrivare al 95%. L’idea che la risposta di individui diversi allo stesso trattamento farmacologico potesse essere in relazione con il loro genotipo (e non solo quindi al peso, alla superficie corporea, al sesso o all’età) nasce verso la fine degli anni cinquanta, conse-guentemente alla dimostrazione che il deficit ereditario di glucoso-6-fosfato deidrogenasi era la causa dei gravi episodi di emolisi osservati in alcuni pazienti trattati con il farmaco antimalarico primachina. Questa scoperta pose le basi per quella che nel 1959 Vogel definì come farma-cogenetica, cioè quella branca della farmacologia che descrive le basi genetiche delle risposte ai trattamenti farmacologici. La farmacogenetica si è sviluppata quindi dall’idea che la risposta a un trattamento farmacologico sia determinata da fattori genetici in grado di alterare la farmacocinetica e la farmacodinamica di un farmaco. I recenti progressi della biologia molecolare hanno poi trasformato il focus della farmacogenetica, tanto che oggi questa disciplina si pone come obiettivo l’indivi-duazione delle varianti alleliche di singoli geni coinvolte nei meccanismi biologici responsabili della risposta in-dividuale ai farmaci. La variabilità genetica nella rispo-sta ai farmaci si può manifestare come conseguenza di variazioni qualitative e quantitative dei geni che codi-ficano per proteine coinvolte nel metabolismo del far-maco o nei processi di assorbimento, distribuzione ed escrezione del farmaco (influenza genetica sulla farma-cocinetica) o per proteine che rappresentano bersagli terapeutici primari del farmaco, come per esempio re-cettori, canali ionici o enzimi (influenza genetica sulla farmacodinamica). Questi geni possono infatti presen-tare varianti alleliche nella popolazione, cioè essere poli-morfi. I principali polimorfismi di interesse farmacologico sono i polimorfismi a singolo nucleotide e le variazioni del numero di copie. I polimorfismi a singolo nucleo-tide sono sostituzioni di base, o inserzioni o delezioni di base mentre le variazioni del numero di copie sono causati da delezioni o duplicazioni di interi geni o ricom-binazioni tra geni con sequenze ad elevata omologia.

La farmacogenetica si è sviluppata

quindi dall’idea che la risposta a un trattamento

farmacologico sia determinata da fattori

genetici in grado di alterare

la farmacocinetica e la farmacodinamica

di un farmaco


293MODULO DIDATTICO

Non è questo il luogo per discutere in ulteriore dettaglio i principi della farmacogenetica per i quali si rimanda il lettore ad altri testi, mentre vale la pena di sottolinearne l’importanza in relazione all’appropriatezza prescrittiva. I tratti genetici che governano la risposta ai farmaci pos-sono determinare risposte drammaticamente diverse (dall’inefficacia del trattamento alla morte per reazioni avverse) e sono prevedibili. La farmacogenetica può dunque trovare importanti applicazioni nella gestione della terapia farmacologica e quindi nell’appropriatezza in quanto fornisce le informazioni per lo sviluppo di test genetici mediante i quali è possibile determinare in un individuo i polimorfismi che influenzano la risposta al far-maco. In questo modo, i medici hanno a disposizione strumenti maneggevoli e veloci che consentono, prima della prescrizione, di eseguire screening preliminari atti a valutare l’adeguatezza del farmaco alle caratteristiche genetico-metaboliche del singolo individuo in termini sia di efficacia sia di tollerabilità. In alcuni casi la necessità di test farmacogenetici è evidenziata in scheda tecnica e quindi entra a pieno titolo nei criteri di appropriatezza di prescrizione del farmaco. Un esempio è la carbama-zepina che, se somministrata a pazienti di etnia asiatica (cinesi di etnia Han o di origine tailandese), richiede che i

pazienti effettuino, quando possibile, uno screening per HLA-B*1502 poiché questo tipo di allele è fortemente predittivo del rischio di sviluppare una grave sindrome di Stevens-Johnson. Se i pazienti risultano positivi al test, il trattamento con carbamazepina non deve es-sere iniziato, a meno che le altre alternative terapeuti-che non siano praticabili. (Caso in farmacia n. 1 sulla piattaforma ECM).

RACCOMANDAZIONI PER EVITARE ERRORI NELLE PRESCRIZIONIUn articolo comparso nel 2009 sul British Journal of Clinical Pharmacology (Members of EMERGE, 2009) ha riportato i risultati di una consensus conference internazionale tenutasi a Erice sugli errori nelle pre-scrizioni e su come evitarli. Si tratta di un contributo interessante che traccia una via per migliorare l’ap-propriatezza prescrittiva. Il lavoro è riassunto in racco-mandazioni, alcune delle quali di seguito commentate, riportate in tabella 2. Da notare che alcune delle racco-mandazioni sono fondate su un’adeguata formazione universitaria. Per ciò che riguarda quest’ultima, vale la pena di sottolineare come il poco spazio lasciato alla formazione farmacologica del medico e delle altre

Tabella 2. Raccomandazioni utili ad evitare errori prescrittivi

Inserire la formazione sull’appropriatezza prescrittiva nei programmi di formazione universitaria

Effettuare esercitazioni pratiche che sviluppino nello studente le capacità di identificare e correggere gli errori nella prescrizione

Informare gli studenti universitari sui più comuni errori prescrittivi e sui modi di evitarli

Formazione dei medici prescrittori a una corretta anamnesi farmacologica

Valutazione all’interno dei corsi di medicina delle conoscenze e della capacità di prescrivere

Armonizzazione europea sulle buone pratiche prescrittive e sugli strumenti regolatori e costante monitoraggio dell’uso razionale dei farmaci

Valutazione multidimensionale dell’anziano che riceve farmaci

Studio sull’impiego di dosi inferiori e formulazioni speciali per il paziente anziano

Formazioni di tutto il personale sanitario sull’uso di farmaci, sugli effetti collaterali e sugli errori di prescrizione più frequenti nell’anziano

Maggiore coinvolgimento del farmacista nella pratica clinica

Introduzione di una modulistica europea comune per le prescrizioni, implementata a livello dei diversi paesi

Sviluppo di migliori sistemi di monitoraggio per individuare gli errori prescrittivi basati sulla classificazione e analisi dei rapporti esistenti e indagine sul ruolo di errori prescrittivi nella morte dei pazienti per reazioni avverse ai farmaci

Uso di sistemi di IT (Information Technology) certificati, quando disponibili, per evitare errori prescrittivi

Comunicazione non pregiudiziale con i pazienti sulle loro preoccupazioni e indagine sui possibili sintomi percepiti come reazione avversa al trattamento con farmaci

Porre attenzione al problema di interazioni tra farmaci nei casi di polifarmacoterapia

Porre attenzione agli elementi di farmacogenetica rilevanti per l’approccio prescrittivo

Evitare le reazioni difensive a fronte di lamentele del paziente su possibili errori prescrittivi



potenziale rischio che possono riguardare: a) farmaci a rischio, comprendenti sia farmaci nuovi e meno co-nosciuti, sia farmaci da tempo radicati in terapia; b) pazienti a rischio (tra cui gli anziani); c) mancanza di un adeguato protocollo di monitoraggio in situazioni complesse quali ad esempio reparti nei quali vi sia un uso intensivo di farmaci (come avviene ad esempio nelle residenze sanitarie assistenziali - RSA). Da non dimenticare infine un’adeguata formazione anche del paziente all’uso dei farmaci. Non è particolarmente utile “sgridare” un paziente per la mancata aderenza alla te-rapia, quanto educarlo e spiegare perché deve essere aderente alla terapia. Si tratta di un’operazione cultu-rale nella quale il farmacista può avere un ruolo chiave.

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E INTERNET: COME GOVERNARE L’APPROPRIATEZZA QUANDO È IL PAZIENTE A SCEGLIEREAnche se il modulo è principalmente indirizzato a definire l’appropriatezza prescrittiva in popolazioni con partico-lare fragilità, vale la pena di spendere qualche parola su un fenomeno in crescita, la comunicazione sui farmaci e l’acquisto via internet (Maxwell e Webb, 2008).

professioni sanitarie, con esclusione del farmacista, sottolinea la necessità che essa venga potenziata. In alternativa occorrerebbe meglio integrare la figura del farmacista all’interno delle strutture del sistema sani-tario, quale maggiore esperto per ciò che riguarda tutti gli aspetti di gestione e risposta al farmaco, una volta che il medico ha effettuato la diagnosi e proposto il trat-tamento. Una seconda possibilità di intervento, data anche la velocità con la quale vengono sviluppati nuovi farmaci, si colloca all’interno della formazione conti-nua in medicina, in realtà una via che è abbastanza perseguita. L’anamnesi farmacologica è un elemento cruciale soprattutto in pazienti di una certa età nei quali è frequente la polifarmacoterapia e vale la pena di ricordare che oltre ai farmaci prescritti il paziente può assumere, e in questo senso va interrogato, in-tegratori, prodotti erboristici e farmaci OTC in modo abitudinario e tale per cui non sempre comprende che a tutti gli effetti sta assumendo altre terapie che pos-sono interferire con la prescrizione ricevuta in seguito a una nuova diagnosi. Dati di letteratura (si veda il già citato articolo) rilevano che spesso il farmacista riesce a raccogliere meglio del medico questo tipo di informa-zione. Di rilievo la capacità di identificare situazioni di

MODALITÀ CLASSICA DI ACCESSO DEI FARMACI, L’APPROPRIATEZZA VIENE MONITORATA NEL PROCESSO

EVOLUZIONE NELL’ACCESSO AI FARMACI, MANCA UN CONTROLLO DI APPROPRIATEZZA

Scelta delfarmaco edel costo

Acquistocome da

auto-prescrizione

Dispensazionecome da

prescrizionemedica

Spesa per ilfarmaco

sostenibile?Opinione sulla

prescrizione del medico

Accesso allafarmacia

Accesso dacasa allafarmaciainternet

Visita dalmedico

Autodiagnosi

Prescrizione

PERCEZIONE DI UNANECESSITÀ MEDICA

Disponibilità del medico?Visita medica economicamente

sostenibile?

Figura 1. Possibili evoluzioni nell’accesso ai farmaci con obbligo di prescrizione (modificata da Maxwell e Webb, 2008)


313MODULO DIDATTICO

I modelli tradizionali di acquisto dei medicinali sono esposti a nuove sfide. Il sistema classico prevede che il paziente che desidera il farmaco nuovo e più potente si rivolga al medico e ottenga una prescrizione, successi-vamente dispensata da un farmacista. Ogni prescrizione di questo tipo è stata accuratamente considerata dagli enti regolatori che hanno autorizzato la commercializ-zazione del farmaco per indicazioni specifiche e, talora, introdotto limitazioni per gruppi particolari di pazienti. In alcuni sistemi sanitari la prescrizione viene ulteriormente limitata in base ad analisi di costo-efficacia svolte dalle autorità regolatorie (si pensi ad esempio al ruolo di NICE –National Institute for Clinical Excellence - in Inghilterra o ad AIFA in Italia). Si tratta di un sistema di garanzie che si scontra oggi con una maggiore richiesta di autono-mia nelle cure, purtroppo disgiunta da una sufficiente formazione specifica. Il volume delle vendite via inter-net di farmaci da prescrizione direttamente ai pazienti è cresciuto e “vale” alcune centinaia di milioni di dollari canadesi e riguarda farmaci come analgesici (compresi analgesici oppioidi), ansiolitici, antidepressivi, anoressiz-zanti e altri. La vendita può avvenire (illegalmente) senza che vi sia un diretto controllo medico. La figura 1 illu-stra quanto sta accadendo. Nella modalità classica di accesso ai farmaci l’appropriatezza é garantita da una serie di attività regolatorie e può essere monitorata, nella modalità evolutiva di accesso al farmaco, tenendo conto anche di una certa spregiudicatezza commerciale, non vi è garanzia di appropriatezza. Soprattutto in questo secondo caso occorre una maggiore formazione del cittadino sui temi dell’uso dei farmaci. Al di là dei con-trolli di legge sull’e-commerce (e quindi sulle vendite di farmaci via internet che dovrebbe richiedere operatori certificati e attenti alla appropriatezza prescrittiva) non va trascurata l’educazione sanitaria dei cittadini, che vale anche nel caso di impiego di farmaci non soggetti a prescrizione medica. Il farmacista può avere in questo ambito un ruolo di educatore importante.

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E INTERAZIONI, L’ALTRO ASPETTO DI INTERNETL’attenzione sulle interazioni tra farmaci e il numero di interazioni pubblicate è in continuo aumento. Ovvia-mente l’aspetto interazioni in una polifarmacoterapia

è un elemento centrale. Come affrontare dunque que-sta complessità? Il medico buon prescrittore si abitua all’uso di alcune molecole che conosce a fondo anche per gli aspetti relativi alle interazioni. In alternativa il farmacista che valuta un piano terapeutico può con-trollare questo aspetto. In ogni caso il problema ha assunto dimensioni tali che occorrono strumenti ad hoc. In questo senso esistono diversi database che affrontano il problema. Un articolo del 2015 (Roblek et al. 2015) valuta i database disponibili su internet utili a valutare potenziali interazioni farmaco-farmaco. Il maggiore difetto di tali database consiste nella limitata capacità di valutare la rilevanza clinica delle possibili interazioni individuate anche se si tratta comunque di strumenti utili che vanno poi “filtrati” attraverso la sensibilità e la capacità del medico o del farmacista.

2. Appropriatezza prescrittiva in pediatria

La popolazione pediatrica costituisce una componente importante, anche se minoritaria, della popolazione mondiale e, così come accade per la popolazione adulta, è esposta all’uso di farmaci. I bambini infatti possono essere affetti da quasi tutto lo spettro di ma-lattie che colpiscono gli adulti, ma anche da patologie tipiche o prevalenti nell’età pediatrica. Nonostante i bambini siano ampiamente esposti ai farmaci, più della metà dei farmaci comunemente utilizzati, e fino all’80% in età neonatale, è stata sottoposta a studi clinici solo negli adulti e i risultati che ne sono derivati sono stati adattati all’impiego su di essi. Il bambino però non è un piccolo adulto, il suo organismo è in continua e progressiva evoluzione e presenta particolari carat-teristiche fisiologiche che possono rendere il farmaco inefficace o addirittura tossico se non adeguatamente studiato per queste fasce d’età. La carenza di farmaci autorizzati per l’uso pediatrico corrisponde a una scar-sità di sperimentazioni cliniche in pediatria. Ad esem-pio, i dati AIFA relativi al periodo 2000-2006 mostrano che poco più del 10% delle 4000 sperimentazioni clini-che comprendeva pazienti tra 13 e 18 anni e meno del 10% comprendeva anche pazienti minori di 12 anni. La carenza di sperimentazioni cliniche nei bambini e quindi di informazioni specifiche per i farmaci pediatrici,



è riconducibile a motivazioni etiche, pratiche ed eco-nomiche. Alcuni fattori che hanno ostacolato la con-duzione degli studi clinici pediatrici includono il ridotto numero di pazienti pediatrici per numerose patologie, la necessità di studiare bambini di diverse fasce d’età, la necessità di preparare formulazioni appropriate per i bambini, la difficoltà di reclutare i pazienti attraverso il consenso informato dei genitori o dei tutori legali. In passato la credenza che i bambini fossero degli adulti “in miniatura” ha perpetuato l’uso dei farmaci approvati per gli adulti, ma spesso senza studi appropriati nella popolazione pediatrica. Tutto questo ha avuto ricadute pesanti in termini di appropriatezza, rischi che devono essere considerati inaccettabili. Sono infatti state molte le tragedie causate dall’uso inappropriato dei farmaci, che hanno coinvolto soprattutto neonati e bambini pic-coli, come l’ittero neonatale patologico (Kernicterus) in seguito all’uso dei sulfamidici1, o la Sindrome del bambino grigio in seguito all’uso del cloramfenicolo2. In pediatria può capitare dunque di dover “adattare” un farmaco, indicato per l’età adulta, nel bambino e in tal caso si effettua un trattamento off-label. L’uso off-label dei farmaci in pediatria, fatte salve le situazioni in cui non esistono alternative e viene fatta una scelta documentata e razionale, è a tutt’oggi troppo diffuso (oltre un quarto delle prescrizioni in Europa). Il rischio di inappropriatezza rimane dunque elevato ed espone il piccolo paziente ai pericoli di sovra o sottodosag-gio e di reazioni avverse, come riassunto in tabella 3.Quanto scritto illustra come il maggiore rischio di inap-propriatezza nel bambino sia costituito dall’uso off-label dei farmaci, a questo si aggiungono tutte quelle altre situazioni che ricadono nei criteri più generali di inappropriatezza, che sono stati ricordati, quando il medicinale prescritto abbia comunque un’indicazione pediatrica o esistano alternative al trattamento propo-sto. (Caso in farmacia n. 2 sulla piattaforma ECM).

3. Appropriatezza prescrittiva nel paziente

anziano

L’uso dei farmaci nell’anziano è centrale al discorso sull’appropriatezza in quanto gli anziani costituiscono una popolazione particolarmente fragile di fronte alla

terapia farmacologica per motivi sia farmacodinamici sia farmacocinetici, sui quali vale la pena di entrare in qualche dettaglio. Di fronte al paziente anziano il me-dico all’atto della prescrizione e il farmacista all’atto della dispensazione devono interrogarsi sull’appropriatezza della prescrizione. Il numero degli anziani ha subito una crescita esponenziale dalla seconda metà del ‘900 a oggi: secondo dati Istat del 2012, attualmente in Italia gli over 65 rappresentano circa il 20,3% della popola-zione, e si stima che nel 2043 il loro numero supererà il 32%. Sebbene la maggiore longevità sia da considerarsi una delle più importanti conquiste della post-moder-nità, essa ha tuttavia comportato un notevole aumento di patologie invalidanti che tendono frequentemente a cronicizzarsi e a dar luogo a situazioni di comorbilità. Di fronte a quadri patologici sempre più complessi, la pre-scrizione contemporanea di più farmaci è diventata una prassi in ambito sanitario: si stima infatti che circa il 20-50% dei pazienti ultrasessantacinquenni utilizzi un re-gime polifarmaterapico. La già complessa integrazione di fattori che determinano la variabilità nella risposta a un trattamento farmacologico nel paziente giovane o adulto è ulteriormente complicata nel paziente anziano, tanto che sia la risposta terapeutica sia le reazioni avverse possono diventare più difficili da prevedere e controllare (per una rassegna sull’argomento si veda Necchi et al. 2016). In particolare, le reazioni avverse negli anziani, oltre ad avere un’aumentata incidenza, hanno maggiori probabilità di essere gravi tanto che il tasso di mortalità ad esse correlato è significativamente più elevato che nella popolazione giovane adulta. Nella popolazione an-ziana la maggiore variabilità di risposta a una terapia farmacologica e il maggior rischio di sviluppare pato-logie iatrogene rispetto ai soggetti più giovani dipende dal fatto che alcuni fattori fisiologici e ambientali che le influenzano variano col progredire dell’età andandosi a sommare alle caratteristiche genetiche proprie di cia-scun individuo. L’anziano è infatti caratterizzato da una condizione generale di fragilità che si sviluppa come conseguenza della riduzione della riserva fisiologica di molti sistemi con compromessa capacità di adattarsi. Le modificazioni della composizione e della funzionalità d’organo possono poi influenzare la farmacocinetica dei farmaci, così come la politerapia può dare origine a pe-ricolose interazioni farmacologiche. Negli anziani, infatti,

1 I sulfamidici riducono la capacità di legame della bilirubina con l’albumina.

La bilirubina nella forma libera può attraversare la barriera ematoencefa-

lica, che non è ancora completamente sviluppata nei neonati, e depositarsi in diverse parti del cervello, soprat-tutto nei nuclei della base e nell’ip-

pocampo. Il Kernicterus può essere fatale oppure causare danni perma-

nenti come la paralisi cerebrale.

2 Tale sindrome è causata da un di-fetto del metabolismo epatico del

farmaco e dall’accumulo dei suoi me-taboliti tossici a causa della ridotta

escrezione renale. Nei neonati, spe-cialmente in quelli prematuri, l’enzima deputato al metabolismo epatico del

cloramfenicolo è immaturo o incapace di metabolizzare un carico eccessivo

di farmaco. La Sindrome si manifesta con vomito, ipotensione, shock car-

diogeno ed eventualmente morte. La cute del bambino si presenta color

grigio cenere, le labbra e le mucose bluastre.


333MODULO DIDATTICO

la distribuzione di un farmaco può variare in modo signi-ficativo a causa della riduzione del contenuto dell’ac-qua corporea e dell’aumento del tessuto adiposo in rapporto al peso corporeo totale. Conseguentemente a queste variazioni, aumenta il volume di distribuzione dei farmaci lipofili, che saranno così caratterizzati da un’emivita maggiore, e diminuisce quello dei farmaci idrosolubili. Altri fattori che possono determinare varia-zioni nella distribuzione dei farmaci nell’invecchiamento sono la riduzione di albumina e l’aumento di alfa1-glico-proteina acida nel plasma con conseguente aumento della concentrazione della forma libera di farmaci acidi e diminuzione della concentrazione della forma libera di farmaci basici nel sangue. Il processo di escrezione di un farmaco può essere alterato a causa della diminuzione della funzionalità renale ed epatica. Con l’invecchia-mento la filtrazione glomerulare si riduce e, proporzio-nalmente, si riduce l’escrezione renale sia dei farmaci che sono escreti immodificati sia dei metaboliti eliminati per via renale. Conseguenza di questo processo è che numerosi farmaci sono eliminati più lentamente, la loro emivita si prolunga con rischio di sviluppare fenomeni di tossicità da accumulo. La popolazione anziana inol-tre, risulta essere sensibile a stati quali disidratazione, riduzione della portata cardiaca, ipertensione, insuffi-cienza cardiaca congestizia, che causano alterazioni della funzione renale. A livello epatico, con l’aumentare dell’età si osserva una riduzione del flusso sanguigno e della massa epatica con conseguente diminuzione del metabolismo di primo passaggio e delle reazioni di fase I. A queste modificazioni farmacocinetiche si aggiunge il fatto che nell’anziano, a causa di comorbilità o della cro-nicizzazione di patologie, è frequente l’utilizzo contem-poraneo di più farmaci con la conseguente insorgenza di interazioni farmacocinetiche e/o farmacodinamiche. La conseguenza di tali interazioni può essere una varia-zione nell’intensità e nella durata dell’effetto terapeutico, una sommazione degli eventi avversi dei singoli farmaci o la comparsa di eventi avversi completamente nuovi.

Fatte salve queste condizioni di contorno, la polifarma-coterapia nell’anziano se da un lato risulta necessaria, dall’altro cela numerosi rischi che possono comportare gravi danni alla persona; a tal proposito la letteratura scientifica dedica da tempo notevole attenzione all’indi-viduazione di criteri atti a valutare l’appropriatezza della terapia farmacologica nell’età avanzata. Un’adeguata revisione delle terapia farmacologica può pertanto con-durre a un significativo miglioramento delle condizioni di salute dei pazienti e a un risparmio medio della spesa farmaceutica pro-capite (Desborough et al. 2012). In particolare la dimostrazione che la probabilità di avere interazioni tra farmaci e comparsa di reazioni avverse è proporzionale al numero di farmaci assunti la scelta dei farmaci da somministrare ai pazienti anziani deve essere più che mai accurata e deve tenere in considerazione il fatto che spesso una prescrizione, che può essere appropriata nella gestione di una singola patologia, po-trebbe, se utilizzata in combinazione con altri farmaci, dare origine a fenomeni di interazione farmacologica responsabili dell’insorgenza di gravi reazioni avverse o di specifici stati di malattia. Studi recenti hanno messo in evidenza come le prescrizioni potenzialmente inap-propriate nella popolazione anziana siano percentual-mente elevate (da un terzo alla metà delle prescrizioni). L’appropriatezza di una prescrizione può essere valutata mediante l’utilizzo di criteri internazionali tra i quali i Cri-teri di Beers (più oltre riassunti, American Geriatrics So-ciety, AGS, 2012) sono quelli più noti. Seguendo questi criteri, l’appropriatezza di una prescrizione risulta essere prevedibile in un’elevata percentuale di pazienti. A questi fattori si devono aggiungere le considerazioni già fatte sugli aspetti farmacogenetici. Chiaramente i determi-nanti farmacogenetici della risposta al farmaco agiscono in tutto il corso della vita, ma nell’età anziana vanno a interagire con tutte le altre alterazioni sopra descritte e quindi possono essere più incisivi negli effetti di quanto non avvenga nel giovane adulto.

Appropriatezza prescrittiva nell’anziano: esempio di un’indagine in una casa di riposo (Allegri et al. 2014).In una recente indagine condotta da un gruppo di ricercatori italiani di cui faceva parte chi scrive, sono state valutate le potenziali prescrizioni inappropriate secondo i criteri di Beers in una RSA di una città della Lombardia. Sono state registrate 855 prescrizioni riguardanti 105 pazienti. Il numero complessivo di prescrizioni per pazienti era di otto farmaci (intervallo: 0-17), simile a quello osservato anche da altri. I farmaci in assoluto più prescritti erano l’esomeprazolo (65% dei pazienti) e la furosemide (51% dei pazienti). Molto poco utilizzati, nella serie studiata, i FANS. Il 15,1% delle prescrizioni è risultato non appropriato secondo i criteri di Beers. I farmaci più frequentemente inappropriati erano i farmaci del SNC, soprattutto antipsicotici e benzodiazepine. Il numero di prescrizioni totali per paziente era associato alla probabilità di una o più prescrizioni inappropriate. Complessivamente il livello di prescrizioni inappropriate è risultato superiore a quello registrato in Italia nella popolazione anziana generale, dato non inatteso per via del numero delle prescrizioni per paziente in RSA.

Tabella 3. Rischi dell’uso off-label dei farmaci nel bambino Sovradosaggio, con possibile aumento delle reazioni avverse, talvolta anche mortali, interazioni farmacologiche ed errori terapeutici

Sottodosaggio, con conseguente inefficacia terapeutica o sviluppo di resistenze come in caso di terapia antibiotica

Uso di formulazioni improprie

Incremento della spesa sanitaria, correlata sia allo sviluppo di eventi avversi sia all’associazione di una nuova terapia per l’inefficacia terapeutica



I CRITERI DI BEERSI Criteri di Beers sono criteri espliciti, cioè basati sulla pubblicazione di liste facilmente consultabili di farmaci considerati inappropriati in base all’esame di una lette-ratura specifica. Il vantaggio di criteri espliciti consiste nella facilità di verifica delle prescrizioni per valutare l’e-sistenza di prescrizioni di farmaci potenzialmente inap-propriati (PIM, Potentially Inappropriate Medication), gli svantaggi consistono nel fatto che ogni prescrizione potenzialmente inappropriata (PIP, Potentially Inappro-priate Prescribing) richiede un’attenta valutazione in base alle caratteristiche del paziente, quindi l’appli-

cazione acritica dei criteri potrebbe sovrastimare il fe-nomeno delle PIP. I criteri di Beers sono stati ampliati e aggiornati nel 2012 dall’American Geriatric Society attraverso un’attenta e sistematica revisione della lette-ratura clinica e in base alle precedenti versioni. L’inap-propriatezza prescrittiva può essere determinata da un dosaggio inappropriato, da una potenziale interazione tra farmaci o da un non corretto periodo di trattamento. Il target primario dei Criteri di Beers è la pratica clinica; infatti questi criteri mirano a ottimizzare la prescrizione dei farmaci, a valutare il piano terapeutico e ad educare medici e pazienti ad un corretto utilizzo dei farmaci.

Tabella 4. Categorie di farmaci potenzialmente inappropriati secondo i criteri di Beers

Farmaci che dovrebbero essere evitati Farmaci riportati in letteratura come ad elevato rischio per gli anziani. Esistono alternative più sicure

Farmaci raramente appropriati Farmaci efficaci ma non di prima scelta, con un rapporto rischio/beneficio o beneficio/costo sfavorevole

Farmaci da usare solo per indicazioni specifiche Farmaci con alcune indicazioni ma che devono essere usati sotto stretto controllo; questi farmaci sono potenzialmente soggetti a un uso inappropriato

Tabella 5. Farmaci considerati inappropriati nell’anziano: alcuni esempi

Organo target o classe di farmaci (esempi di molecole)

Razionale Raccomandazione

Farmaci con proprietà anticolinergicheantistaminici di prima generazione (es. clorfeniramina) antiparkinson (es. triesifenidile) antispastici (es.alcaloidi della Belladonna)

Maggiori rischi di stati confusionali, secchezza delle fauci, stipsi e altri effetti anticolinergici

Evitarne l’uso

Farmaci cardiovascolarialfa-1 bloccanti (es. terazosin)alfa-2 stimolanti (es. clonidina)

amiodarone

digossinanifedipina a rilascio immediato

Elevato rischio di ipotensione ortostaticaElevato rischio di effetti collaterali sul SNC

Associato a tossicità multiple

Ridotta clearance renale, rischio di tossicitàEccessiva ipotensione

Evitarne l’usoEvitarne l’uso

Evitare l’uso di amiodarone come trattamento di prima linea della fibrillazione atriale

Evitarne l’usoEvitarne l’uso

Farmaci attivi sul SNCantidepressivi triciclici (es. amitriptilina)antipsicotici (sia tipici, sia atipici)benzodiazepine (tutte le molecole)

Effetti anticolinergici e sedativiEffetti extrapiramidali, rischio cerebrovascolareTutti gli anziani presentano una maggiore sensibilità alle benzodiazepine con maggiore rischio di compromissione cognitiva, cadute, difficoltà di guida. Potrebbero essere indicate in caso di forme convulsive

Evitarne l’usoEsplorare altre modalità di intervento, evitarne l’usoEvitarne l’uso

Ipoglicemizzanti oralisulfaniluree a lunga durata d’azione (es. clorpropamide, glibenclamide)

Rischio di ipoglicemia prolungata Evitarne l’uso

Farmaci gastrointestinalimetoclopramide Può produrre effetti extrapiramidali Evitarne l’uso

Trattamento del doloreFANS non cox-selettivi (tutte le molecole) Aumentato rischio di sanguinamento gastrointestinale Evitarne l’uso, soprattutto se prolungato, se non vi sono

alternative utilizzare un gastroprotettore

Modificata da AGS, 2012


353MODULO DIDATTICO

L’obiettivo finale è quello di migliorare la salute dei pa-zienti anziani in particolare riducendo la loro esposi-zione ai PIM. I Criteri di Beers sono strutturati come una nutrita lista di farmaci o classi di farmaci, divisi a loro volta in tre categorie (tabella 4). Nonostante il loro ampio utilizzo nella letteratura internazionale, l’appli-cazione dei Criteri di Beers risulta problematica per diversi aspetti; in particolare bisogna tenere in consi-derazione che non comprendono diverse aree della prescrizione inappropriata, come il sottotrattamento e l’uso di farmaci che possono portare a interazioni farmacologiche; inoltre valutano soltanto l’aspetto pre-scrittivo e non la complessità della persona anziana. Per di più i Criteri di Beers sono stati sviluppati per una popolazione nordamericana e non europea e spesso tra i farmaci inappropriati risultano alcuni principi attivi non presenti nel prontuario europeo; proprio per questi motivi la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva è stata oggetto di diversi studi e iniziative europee che rispecchiassero maggiormente la realtà clinica dei di-versi paesi d’Europa. Tali iniziative, condotte anche in Italia, hanno permesso di sviluppare una serie di criteri espliciti che tenessero conto sia del prontuario farmaceutico italiano sia delle abitudini prescrittive dei medici italiani. Nelle esperienze italiane pubblicate e in quella di chi scrive (Allegri et al. 2014, vedi box a pag. 33) i PIM nell’anziano sono frequenti e lo diventano ancora più nelle residenze sanitarie assistite. Tra le par-ticolari attenzioni che vanno dedicate ai farmaci usati nell’anziano vi sono i farmaci gravati da un carico se-dativo (caso in farmacia n. 3 sulla piattaforma ECM) e i farmaci con attività anticolinergica (Linjakumpu et al. 2003; Fox et al. 2014). Nella tabella 5 sono ripor-tati alcuni esempi di farmaci considerati inappropriati nell’anziano, il cui uso andrebbe evitato. La tabella è solo esemplificativa, per avere una visione completa il

lettore deve fare riferimento alle pubblicazioni originali (AGS 2012 e Pasina et al. 2016). Da notare anche che i criteri espliciti, adatti per gli studi epidemiologici potrebbero non essere applicabili al singolo paziente nel quale la decisione di prescrivere un farmaco poten-zialmente inappropriato è stata fatta coscientemente avendo valutato le diverse alternative terapeutiche per-corribili. Le indicazioni per un corretto uso dei Criteri di Beers sono riportati in tabella 6.

4. Appropriatezza prescrittiva in gravidanza e durante l’allattamento

L’uso di farmaci durante la gravidanza può porre a ri-schio sia la madre sia il feto. Da un punto di vista ge-nerale i farmaci presi nella prima settimana dopo che la cellula uovo è stata fecondata tendono ad avere un effetto “tutto o nulla”, nessun danno, oppure morte e perdita dell’embrione. Dopo la fecondazione e l’im-pianto il timore è che il farmaco attraversi la barriera placentare (abbastanza permeabile alle piccole mo-lecole) e passando nella circolazione fetale ne alteri il corretto sviluppo. Il tipo e la gravità del danno dipendono dall’età em-brionale. I difetti maggiori sono prodotti in genere durante il primo trimestre di gravidanza, in modo par-ticolare dalla seconda alla ottava settimana quando si sviluppano i diversi organi e parti del corpo. Ad esem-pio l’esposizione ad oppioidi (ossicodone) o a com-binazione di oppioidi e paracetamolo durante i primi due mesi di gestazione aumenta il rischio di anorma-lità dello sviluppo del tubo neurale. Nel secondo e nel terzo trimestre alcuni farmaci possono avere ef-fetti sullo sviluppo encefalico: anche farmaci ritenuti abbastanza innocui come il paracetamolo sono stati

Come ricordato nel testo i criteri di Beers richiedono una serie di cautele quando vengono utilizzati per stabilire l’uso inappropriato dei farmaci. In un recente articolo in italiano sono stati rivisti e com-mentati i nuovi Criteri di Beers (Pasina et al., 2016). Il lettore interessato viene invitato a leggerlo per avere un’informa-zione più completa sulle valutazioni dei farmaci. Nella tabella sono riproposte le indicazioni di cautela suggerite dagli estensori dell’articolo.

Tabella 6. Principali indicazioni al corretto uso dei nuovi criteri di Beers

I farmaci inclusi nella lista sono da considerarsi potenzialmente inappropriati e non “assolutamente inappropriati”

Leggere con attenzione il razionale e le raccomandazioni riportate per ogni criterio, senza sottovalutare gli avvertimenti e le raccomandazioni

Essere consapevoli del perché i farmaci sono stati inseriti nella lista e contestualizzare le indicazioni e le raccomandazioni ad ogni specifico paziente e setting di cura

Identificare i farmaci potenzialmente a rischio tra quelli a cui è esposto un paziente e laddove possibile, scegliere un farmaco o un’opzione terapeutica con un profilo di beneficio/rischio migliore o un approccio non farmacologicoI Criteri di Beers rappresentano un punto di partenza per una valutazione più complessiva dell’appropriatezza prescrittiva e del rischio iatrogeno, che non va disgiunta dalle altre modalità di valutazione del beneficio/rischio dei farmaci

Contestualizzare la lista ai farmaci in commercio e alle regole di prescrizione delle agenzie regolatorie nazionali e/o internazionali



associati a aumentato rischio di disturbi comportamen-tali che sarebbero tra-scurabili nel caso di uso occasionale soprattutto nel primo trimestre, mentre aumenterebbero con l’uso prolungato e soprattutto nel secondo e terzo trimestre. Parlando di ri-schio, in parte per tranquillizzare, occorre distinguere tra rischio relativo, che può aumentare, e rischio as-soluto. Un certo rischio di malformazioni fetali esiste anche in chi non assume farmaci; se un farmaco, ad esempio un analgesico, è associato a un rischio di difetti a carico dello sviluppo del SNC in 6/10.000 nati chiaramente richiederà attenzione, ma il rischio assoluto rimarrà basso e la probabilità che il nascituro sviluppi un difetto come conseguenza del farmaco assunto dalla madre sarà piccola. Le conoscenze e gli atteggiamenti sull’uso sicuro dei farmaci in que-sto periodo della vita della donna sono relativamente scarse e non sempre adeguatamente seguite. Vi è il sospetto, alimentato da alcuni studi dei primi anni ’90, che un numero significativo di pazienti possano ricevere prescrizioni di farmaci considerati controin-dicati in gravidanza. Uno studio epidemiologico dei primi anni 2000 (An-drade et al. 2004) di notevoli dimensioni ha analizzato l’uso di farmaci da prescrizione nelle donne gravide utilizzando la classificazione di rischio adottata dalla FDA, riassunta nella tabella 7. I dati pubblicati mostrano come durante il periodo 1996-2000 nel 64% dei casi esaminati (oltre 150.000) nei 9 mesi precedenti il parto era stato somministrato almeno un farmaco diverso da un supplemento di vitamine o di sali minerali. Nel 9% dei casi le donne avevano ricevuto una prescrizione di farmaci di ca-tegoria D o X per la metà dei casi dopo l’accerta-mento della gravidanza. Dati i numeri coinvolti si tratta di un numero significativo di casi, osservazione che solleva il problema dell’appropriatezza della pre-scrizione in gravidanza. La FDA sta rivedendo le categorie ricordate (http://www.fda.gov/Drugs/De-velopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm) rendendo in parte obso-

leta la tabella 7. Infatti sarà richiesto di indicare sul materiale informativo un riassunto dei rischi associati

all’uso del farmaco in gravidanza e durante l’allattamento, una discussione dei dati presen-tati e ogni altra informazione utile al medico ad effettuare

una prescrizione appropriata e a consigliare la donna sull’uso del farmaco in

gravidanza o durante l’allattamento. Esistono anche dati italiani piuttosto recenti. È da poco stato pre-sentato un progetto (http://www.deplazio.net/con-sumo_farmaci_gravidanza/index.html) condotto nel 2013-2014 dall’Istituto Superiore di Sanità in colla-borazione con il Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio, che ha analizzato i pattern di consumo di farmaci delle donne in gravidanza con un particolare focus sui farmaci inappropriati e a rischio teratogeno. I risultati mostrano come nella regione Lazio si riscon-tra un numero consistente di prescrizioni durante la gravidanza, le prescrizioni considerate clinicamente inappropriate o a rischio teratogeno per il feto risul-tano contenute ma non del tutto assenti. Delle quasi 190.000 donne studiate l’81% ha ricevuto almeno una prescrizione durante la gravidanza. I due principi attivi a rischio maggiormente prescritti in gra-vidanza sono l’idrossiprogesterone (3,5%), classificato tra i farmaci a rischio teratogeno dalla FDA, e il pro-gesterone per il trattamento della minaccia d’aborto (19%) la cui prescrizione è da considerarsi clinica-mente inappropriata perché non sostenuta da prove di efficacia, salvo nei rari casi di precedente polia-bortività. Esclusi i progestinici, la categoria di farmaci a rischio teratogeno più prescritta è risultata quella degli ACE-inibitori, dei sartani e delle loro associazioni con una prevalenza dello 0,3% (n=508) sul totale dei parti. Si tratta di farmaci a rischio teratogeno che non dovrebbero essere prescritti per il trattamento dell’i-pertensione in gravidanza per la quale esistono altri farmaci utilizzabili in sicurezza (caso in farmacia n. 4 sulla piattaforma ECM). È comune porsi domande sull’uso di farmaci durante la gravidanza, o anche chiedersi, prima del concepi-mento, se i farmaci che si stanno assumendo hanno un effetto sulla fertilità o se possano avere azioni per-


373MODULO DIDATTICO

sistenti sul prodotto del concepimento anche dopo averli sospesi. In queste situazioni va consultato il me-dico per conoscere quale sia il rapporto rischio be-neficio, considerare altre opportunità terapeutiche, se esistenti, e decidere consapevolmente il da farsi. In molti casi la terapia con farmaci è necessaria, ad esempio in caso di epilessia o diabete, e la condizione patologica stessa, non controllata, pone un rischio per il feto. In questi casi occorre vagliare le diverse opzioni e scegliere quella con il miglior rapporto rischio/bene-ficio. In altre situazioni la donna può prendere farmaci per controllare sintomi più comuni come bruciori di stomaco, nausea mattutina, mal di testa. Da ricordare anche che la gravidanza può modificare l’efficacia del trattamento con un farmaco in quanto in gravidanza si verificano una serie di alterazioni che influenzano la farmacocinetica. Ad esempio, aumenta il volume ematico e cuore e reni aumentano la propria funzione con una possibile maggiore eliminazione del farmaco che potrebbe richiedere un aggiustamento di dose. In molte situazioni esistono più farmaci per trattare una stessa condizione ed è possibile scegliere il farmaco che sia stato meglio studiato e abbia meno indicazioni contrarie in gravidanza. Un esempio sono gli antipertensivi. Alcuni antipertensivi (ACE inibitori e sartani) sono teratogeni e sono controindicati in gra-vidanza, ma, fortunatamente, esistono molti altri far-maci antipertensivi, alcuni dei quali non hanno questa specifica controindicazione. La tabella 8 riporta alcune

Tabella 7. Classificazione FDA del rischio da farmaci in gravidanza

Classe A: studi umani controllati non hanno mostrato rischi per il feto nel primo trimestre e non vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi

Classe B: studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza

Classe C: studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici) ma non ci sono studi controllati in donne gravide. I farmaci possono essere dati solo se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto

Classe D: studi hanno evidenziato il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall’uso nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio

Classe X: studi in animali o esseri umani hanno dimostrato l’insorgere di anomalie fetali o vi è l’evidenza di rischio fetale basata sull’esperienza umana e il rischio dell’utilizzo in gravidanza è chiaramente prevalente rispetto a qualsiasi possibile beneficio. Il farmaco è controindicato in donne in gravidanza e in età fertile

Da sottolineare che la categoria C è confondente perché riguarda farmaci teratogeni nell’animale, ma sui quali non vi sono sufficienti dati nell’uomo. L’assenza di dati sulla sicurezza in gravidanza (come spesso avviene per le molecole di recente sviluppo) non signi-fica che il farmaco è sicuro. Occorre una grande cautela quando si leggono liste non certificate sui farmaci sicuri in gravidanza. Da notare anche che questa tabella di rischio ancora molto conosciuta è diventata obsoleta in quanto la FDA ha richiesto che sui fogli informativi dei farmaci vengano riportate in dettaglio le informazioni sugli effetti in gravidanza e sull’allattamento (http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/DevelopmentResources/Labeling/ucm093307.htm).



raccomandazioni fatte alla paziente, che possono mi-gliorare l’uso appropriato di farmaci in gravidanza, sia che si decida di usare un farmaco sia che si decida di sospendere un trattamento. Infine una nota sui farmaci di automedicazione. Non è infrequente che la donna in gravidanza assuma farmaci per piccoli disturbi, come i già ricordati bruciori di stomaco, nausee mattutine e mal di testa o tosse e raffreddore. È possibile che in questi casi ricorra a un farmaco di autoprescrizione. Anche se si tratta di medicinali che possono essere acquistati senza prescrizione è bene che la donna in attesa (o che sta allattando) ricorra al consiglio del farmacista che le potrà spiegare quali sono i rischi del medicinale che vuole assumere e discuta le possibili alternative. Si tratta di un esercizio di appropriatezza nella scelta del farmaco. I farmaci solo perché sono di libera vendita e approvati dagli enti regolatori non

sono per questo privi di rischi ed è bene che la donna che è in attesa o che allatta si informi accuratamente sul rischio di alcuni comuni farmaci in questo periodo della vita. Anche in questo caso vi sono alcuni brevi consigli utili per migliorare l’appropriatezza dell’uso:■■ esplorare la possibilità di alleviare i sintomi senza

usare i farmaci, ad esempio tecniche di rilassa-mento contro il mal di testa; i sintomi del raffreddore possono essere controllati con riposo, un’adeguata assunzione di liquidi e alimentazione piuttosto che con antistaminici e decongestionanti nasali;

■■ consultare il medico o il farmacista per sapere bene il rapporto rischio/beneficio del farmaco scelto

■■ evitare le associazioni di farmaci■■ leggere le informazioni del foglio illustrativo e la

composizione, alcuni preparati possono conte-nere alcol o caffeina.

Tabella 8. Consigli che aiutano a migliorare l’uso appropriato di un farmaco in gravidanza

Leggere il foglio illustrativo con attenzione agli avvertimenti sull’uso in gravidanza

Attenzione agli effetti collaterali, alcuni farmaci possono indurre effetti collaterali come sonnolenza, mal di testa o vomito che potrebbero essere maggiori in gravidanza. Parlane con il medico o con il farmacista

Assumere il farmaco/i secondo orari ben prestabiliti, fare attenzione a evitare il sovradosaggio

Non saltare una dose, assumere il farmaco secondo quanto prescritto

Non condividere i farmaci di altri/con altri

Non esitare a fare domande sulla sicurezza del farmaco per sé e per il bambino al medico o al farmacista. Essere sicure del nome del farmaco o del nome del farmaco equivalente, dei suoi rischi e benefici

Tenere sempre traccia dei farmaci che si assumono

Tabella 9. Esempio di alcune comuni molecole il cui uso in gravidanza è sconsigliato

Molecola/condizione Consiglio Alternative

Acidio acetilsalicilico1/febbre dolori Evitare Paracetamolo (solo uso occasionale, meglio evitare nel secondo e terzo trimestre)

Antistaminici di prima generazione come la clorfeniramina/raffreddore

Usare con cautela nei primi sei mesi, evitare dopo il sesto mese

Antistaminici di seconda generazione

Ibuprofene e altri FANS/dolore mal di testa

Usare con cautela nel secondo trimestre, evitare nel primo e nel terzo

Paracetamolo (solo uso occasionale, meglio evitare nel secondo e terzo trimestre)

Fenilefrina e pseudoefedrina, decongestionanti nasali /raffreddore

Evitare nel primo trimestre, cautela nel secondo e nel terzo

Assumere liquidi, terapia inalante con acqua e/o soluzione fisiologica, evitare gli irritanti ambientali (fumi, odori, oli volatili)

Nicotina/disassuefazione dal fumo Da evitare, anche se occorre tenere presente il rischio della mancata disassuefazione dal fumo

Considerare alternative non farmacologiche per la disassuefazione

1. Tuttavia l’aspirina a basse dosi viene prescritta per alcune condizioni associate alla gravidanza come l’ipertensione gestazionale e la pre-eclampsia.


393MODULO DIDATTICO

SCHEDA Casi in farmaciasulla piattaforma ECM

Nella tabella 9 sono riportati come esempio alcuni co-muni principi attivi presenti in farmaci OTC che pos-sono costituire un rischio per la donna in attesa. Un eccellente testo di riferimento sull’uso di farmaci in gravidanza e allattamento è quello di Briggs e Free-man (2014). Relativamente ai farmaci durante l’allat-tamento vale la pena di fare alcune considerazioni generali. In questo periodo si teme l’effetto che il far-maco può avere sulla lattazione, sul completamento dello sviluppo o semplicemente l’effetto che il farmaco come tale può avere sul piccolo che, in salute, non era candidato a un trattamento che riceve, inappro-priatamente, perché il farmaco passa nel latte. Un

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sedativo o un antidepressivo potrebbero non avere effetti importanti sullo sviluppo (corporeo) ma comun-que esercitano, se passano nel latte, azioni non vo-lute nell’infante. Se il farmaco è indispensabile per la madre (ad esem-pio un antiepilettico o un antipsicotico) e se passa significativamente nel latte (fatte anche le opportune considerazioni farmacocinetiche) la soluzione è rela-tivamente semplice: va privilegiato il beneficio otte-nuto dalla madre e il bambino può essere nutrito con latte artificiale.

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Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di verifica dell’appren-dimento è necessario rispondere correttamente all’75% delle domande proposte.

Informiamo i lettori che nei questionari online, le domande e le risposte saranno pubblicate in ordine casuale (diverso ad ogni accesso al sito), come definito nella nuova normativa ECM dalla Commissione Nazionale Formazione Continua del Ministero della Salute.

Test di valutazione dell’apprendimentoAppropriatezza prescrittiva in particolari popolazioni

1. Quale tra le seguenti è una definizione condivisibile di appropriatezza prescrittiva?

❏ Quella che è scritta a termine visita e condivisa dal medico e dal paziente

❏ Quella che tiene conto esclusivamente delle linee guida della letteratura per una data patologia e non delle esigenze del paziente

❏ Quella che tiene conto delle qualità del farmaco e delle necessità del paziente e del beneficio maggiore che da esso deriva

❏ Quella che si basa sulla consuetudine

2. Per prescrivere correttamente una terapia si possono applicare i criteri forniti dal MAI. Quale delle seguenti affermazioni è errata?

❏ L’acronimo MAI significa letteralmente Medication Appropriateness Index

❏ La dose prescritta deve essere corretta ❏ La diagnosi può essere approssimativa ❏ La durata del trattamento deve essere accettabile

3. La prescrizione negli anziani è particolarmente delicata. Sono stati proposti diversi criteri: individuare quello non congruo.

❏ I criteri di Beers suddividono i farmaci in tre gruppi con diversi gradi di rischio per gli anziani

❏ I criteri di Beers prevedono che, data la minore sensibilità di organismo e di organo, le dosi dei farmaci nell’anziano siano di almeno il 15% superiori a quelle prescritte al giovane

❏ I criteri di Beers sono attenti a che il carico sedativo (uso di più farmaci con caratteristiche sedative) non sia elevato

❏ I criteri di Beers suggeriscono di evitare l’uso negli anziani di farmaci con eccessiva attività anticolinergica

4. Un cliente in farmacia ha letto un articolo sul supplemento “Salute” di un grande quotidiano dell’esistenza della “medicina basata sulle evidenze” (EBM, Evidence Based Medicine) e vi chiede di spiegargli di che cosa si tratta. Quale tra le seguenti definizioni vi sembra non corretta?

❏ L’EBM è stata originariamente definita come l’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle miglior evidenze nel prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti

❏ L’EBM si basa su un algoritmo matematico che permette di stabilire la dose appropriata di farmaco

❏ La definizione poco sopra data ha una valenza generale, non è riferita esclusivamente all’impiego di farmaci

❏ L’EBM fa riferimento ai risultati degli studi clinici controllati, alla diffusione dei database della letteratura scientifica e dei dati clinici

5. Che cosa si intende per uso off-label di un farmaco (riconosci la risposta corretta)?

❏ L’impiego di un medicinale per usi non previsti dalla scheda tecnica del prodotto è definito off-label

❏ L’impiego off-label prevede che l’etichetta del farmaco venga tolta dalla confezione al momento della dispensazione

❏ L’uso off-label si riferisce all’impiego del placebo in contenitori non riconoscibili negli studi clinici controllati

❏ L’uso off-label si riferisce all’impiego del farmaco attivo in contenitori non riconoscibili negli studi clinici controllati

6. La risposta individuale a una terapia farmacologica è un fenomeno complesso e diversi sono i fattori che la influenzano. Questi possono essere di origine genetica, fisiologica, patofisiologica o ambientale. Riconosci tra quelle che seguono l’affermazione corretta sui rapporti tra farmacogenetica e appropriatezza prescrittiva.

❏ La farmacogenetica è diventata oggi l’unico parametro importante da valutare in relazione all’appropriatezza prescrittiva

❏ I tratti genetici che governano la risposta ai farmaci possono determinare risposte drammaticamente diverse (dall’inefficacia del trattamento alla morte per reazioni avverse) e sono prevedibili. La farmacogenetica può dunque trovare importanti applicazioni nella gestione della terapia farmacologica e quindi nell’appropriatezza

❏ La farmacogenetica è un’area attiva della ricerca, ma non ha nulla a che vedere con l’appropriatezza prescrittiva

❏ La farmacogenetica è quella disciplina che valuta appropriatamente l’effetto dei farmaci attivi sui geni

7. Esistono alcuni suggerimenti utili a evitare gli errori prescrittivi, indica tra i seguenti quello sbagliato.

❏ Formare dei medici prescrittori a una corretta anamnesi farmacologica

41MODULO DIDATTICO 3

12. Riconosci alcuni esempi di farmaci inappropriati durante la gravidanza, indica l’esempio sbagliato.

❏ Antistaminici di prima generazione ❏ Acido folico, controindicazione assoluta in gravidanza ❏ Ibuprofene, soprattutto nel primo e terzo trimestre ❏ Decongestionanti nasali, da evitare soprattutto nel primo

trimestre

13. Vi capita di ricevere la prescrizione di ciprofloxacina per un ragazzo di 14 anni per una infezione broncopolmonare. Come valutate questa prescrizione sulla base delle vostre conoscenze e alla luce della lettura della scheda tecnica del farmaco (indicare la risposta corretta)?

❏ Leggendo la prescrizione notate che si tratta dell’uso dell’antibiotico in un paziente con infezione broncopolmonare causata da Pseudomonas aeruginosa in un soggetto con fibrosi cistica e quindi la considerate appropriata

❏ La ciprofloxacina è un antibiotico comunemente prescritto ai pazienti pediatrici per cui non vi ponete il problema

❏ La ciprofloxacina non può essere mai prescritta al paziente pediatrico per cui non dispensate il farmaco

❏ La ciprofloxacina può essere somministrata al paziente pediatrico solo in ospedale per cui vi mettete in contatto con la farmacia ospedaliera

14. Riconoscete tra le affermazioni di seguito riportate i consigli che aiutano a migliorare l’uso appropriato di un farmaco in gravidanza (indicare il consiglio sbagliato).

❏ Leggere il foglio illustrativo con attenzione agli avvertimenti sull’uso in gravidanza

❏ Non condividere i farmaci di altri perché tanto i vostri sintomi sono simili

❏ Non esitare a fare domande sulla sicurezza del farmaco per sé e per il bambino al medico o al farmacista

❏ Acquistare solo farmaci OTC perché per tutti è garantita la sicurezza in gravidanza

15. Di seguito sono riportate alcune delle classi di rischio dei farmaci in gravidanza proposte dalla FDA. Nonostante questa classificazione sia in parte superata può essere utile conoscerla. Riconosci l’errore.

❏ Classe A: studi umani controllati hanno mostrato rischi per il feto nel primo trimestre e vi è evidenza di rischio nei trimestri successivi; si tratta di farmaci da evitare sempre in gravidanza

❏ Classe B: studi sulla riproduzione animale non hanno dimostrato un rischio fetale, ma non sono disponibili studi controllati nelle donne in gravidanza

❏ Classe C: studi su animali hanno rilevato effetti avversi sul feto (teratogeni, embriotossici) ma non ci sono studi controllati in donne gravide. I farmaci possono essere dati se il beneficio potenziale giustifica il rischio potenziale per il feto

❏ Classe D: studi hanno evidenziato il rischio fetale umano, ma i benefici derivanti dall’uso nelle donne gravide potrebbe essere accettabile nonostante il rischio

❏ Valutare multidimensionale l’anziano che riceve farmaci ❏ Porre attenzione al problema di interazioni tra farmaci

nei casi di polifarmacoterapia ❏ Rendere impersonale e anonima la prescrizione,

omettendo sesso ed età del paziente, per aumentare la validità generale di quanto prescritto

8. Una prescrizione pediatrica deve rispondere ad alcune caratteristiche per essere appropriata, riconosci l’errore tra le affermazioni di seguito proposte.

❏ Il bambino è un piccolo adulto, per essere appropriata la prescrizione deve tenere conto esclusivamente del suo peso

❏ L’organismo del bambino è in continua e progressiva evoluzione e presenta particolari caratteristiche fisiologiche che possono rendere il farmaco inefficace o addirittura tossico se non adeguatamente studiato per le fasce d’età considerate

❏ L’uso off-label dei farmaci in pediatria, fatte salve le situazioni in cui non esistono alternative e viene fatta una scelta documentata e razionale, è a tutt’oggi troppo diffuso

❏ Il maggiore rischio di inappropriatezza nel bambino è costituito dall’uso off-label di numerosi farmaci

9. Non è infrequente che la donna in gravidanza assuma farmaci per piccoli disturbi ed è possibile che in questi casi ricorra a un farmaco di autoprescrizione. Di seguito sono riportati alcuni brevi consigli utili per migliorare l’appropriatezza dell’uso, riconosci il consiglio sbagliato.

❏ Esplorare la possibilità di alleviare i sintomi senza usare i farmaci

❏ Consultare il medico o il farmacista per sapere bene il rapporto rischio/benefici del farmaco scelto, anche se di libera vendita

❏ Evitare le associazioni di farmaci ❏ Procedere con tranquillità all’acquisto e all’uso perché essendo

il farmaco di libera vendita è automaticamente privo di rischi

10. Riconosci i rischi dell’uso off-label dei farmaci nel bambino (indica l’affermazione sbagliata).

❏ Sovradosaggio, con possibile aumento delle reazioni avverse

❏ L’uso off-label può far risparmiare, per cui vanno considerate le condizioni economiche della famiglia del piccolo paziente

❏ Sottodosaggio, con conseguente inefficacia terapeutica ❏ Uso di formulazioni improprie

11. Riconosci alcuni esempi di farmaci inappropriati nell’anziano secondo i criteri di Beers, indica l’esempio sbagliato.

❏ Antistaminici di prima generazione per il rischio di stati confusionali

❏ Benzodiazepine per il trattamento dell’insonnia per i possibili effetti sulle funzioni cognitive

❏ Alfa-1 bloccanti per la possibile ipotensione posturale ❏ ACE inibitori per i possibili rush cutanei


Appropriatezza prescrittiva in particolari popolazioni · Appropriatezza prescrittiva e...

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