Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Appropriatezza prescrittiva degli esami

strumentali

dr. Oreste Urbano - Messina

Workshop Evidence-based MedicineLe opportunità di un linguaggio comuneComo, 9-11 Maggio 2003

Sezione di Como

Workshop Clinici Interattivi (2)

“ Dottore mi prescriva il doppler ”

Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessunoDiscussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro


“……vengono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal Servizio Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficacia e dell’appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate. ”

art. 1, comma 7/b D. L. n. 229/99


Nel 2007 gli Italiani si sarebbero sottoposti complessivamente a ben oltre 1 miliardo 300 mila prestazioni sanitarie, 21,66 pro-capite.

L'enormità di prestazioni è generata dal fenomeno emergente del consumismo sanitario... Alcuni fattori determinano questa enormità di prestazioni: la medicina difensiva, il ricorso alla specialistica per almeno il 50% dei casi, infine la totale "gratuità" delle prestazioni (FederAnziani).

Prestazioni sanitarie

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=Sl60pyePI9z7qM&tbnid=i-eP3NDyWsaPDM:&ved=0CAUQjRw&url=http://lavostraarte.blogspot.com/2010/11/opere-2010.html&ei=MsM6UrHwOMHs0gXEroAo&psig=AFQjCNGHGjxls1vQAO7-0w0w3GfTvCzt-Q&ust=1379669169089690


La sanità è la terza industria italiana.Diagnostica inutile: 4-10 miliardi di euro/anno. Recuperando il 50% di quello speso possiamo finanziare la sanità di due anni dell’Umbria o di un anno Umbria-Marche.

Costo della Diagnostica


Confrontata con le nitide immagini apportate dagli ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla tomografia computerizzata, dalla endoscopia e dall’angiografia, l’anamnesi del paziente diventa vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente irrilevante.

Diagnostica Imaging

Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=LqGX6wxBg2U3bM&tbnid=kvwULfSF6yeYcM:&ved=0CAUQjRw&url=http://bernardlown.org/lost%20art-home.html&ei=5Mc6UoDwFZCV0QWT-oGoAQ&bvm=bv.52288139,d.bGE&psig=AFQjCNFWUAzUv0XCGOf9qtmRnOsmANJATQ&ust=1379670348829676


I medici sono il prodotto di una culturache consuma tecnologie e la loro tendenza ad affidarsi a esse è accresciuta

dall’assurda caccia a ogni possibile anomalia o stranezzadiagnostica.

Diagnostica Imaging




I pazienti sono spesso complici consenzienti dell’ingranaggio che vede il medico irretito nell’immenso complesso medico industriale.

Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche senza fine…

Diagnostica Imaging




STRUMENTI

Anamnesi Esame obiettivo Esami strumentali

Percorso diagnostico guidato dal sospetto clinico e supportato dalla semeiotica e dagli esami di

laboratorio/strumentali/istopatologici

Metodologia diagnostica e percorso

clinico


Potenziali problemi nel utilizzo del SUPPORTO degli ESAMI STRUMENTALI

SPESA SANITARIA ECCESSIVADIAGNOSI SBAGLIATA DIAGNOSI RITARDATA

PERCORSO CLINICO INAPPROPRIATO

Es: strumento diagnostico non accurato in quella malattia

Es: strumento diagnostico non sufficientemente

sensibile

Es: utilizzo di molteplici strumenti diagnotici


clinico


Tendenza attuale, solo in parte giustificata, a ridurre il ruolo della semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale.

Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico.

Utilizzo spesso improprio e ingiustificato delle tecnologie diagnostiche sempre più “appealing” .


clinico


“By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing”

Brook (1994)

DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA

“Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute ”

Donabedian (1973)


Che cosa è l’appropriatezza ?

“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”


Cosa vuol dire appropriatezza ?

L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo ad un reale bisogno di salute


Enhancing patient’s role in treatment decisions:

The “Florence Charter”

5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura.


EFFICACIA : giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome).

EFFICIENZA : modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi

APPROPRIATEZZA : uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda


L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego

delle risorse

Inappropriatezza per eccesso

Inappropriatezza per difetto

Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere

Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere


APPROPRIATEZZA SOCIALE

Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente


Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnosticoEsame molto pubblicizzato dai mediaEsame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dell’offertaNon adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialisticaAttribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindottaNeurosi ipocondriaca (media)

Medicina difensiva

ECO-COLOR-DOPPLER


The law of diminisching return - Donabedian 1980

Benefici

Risorse (n. di pazienti trattati)

Effetti avversi


qualità spreco danno

Bene

ficio

- Ri

schi

o

Utilizzazione delle risorse sanitarie The law of diminisching return - Donabedian 1980

L’aumento delle prestazioni inappropriate può determinare :

aumento degli errori medici aumento dei falsi positivi aumento side effects


editorialeOverdiagnosis : la faccia oscura del progresso tecnologico ?Antonino Cartabellotta

Driver dell’overdiagnosis

Evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare “anomalie” anche minime

Interessi commerciali e professionali Gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le definizioni di

malattia e definiscono nuove entità patologiche Orientamento dell’autorità giudiziaria a condannare l’undergiagnosis non l’overdiagnosis Sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione Percezione socio-culturale che “more is better” e che la diagnosi precoce non comporta

alcun rischio


SCREENING ?

• Probabilità di trovare “qualcosa” >70% in casistica selezionata

• Probabilità di prevenire ictus non dimostrata


From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.PreventiveServices Task Force Recommendation Statement

http://www.ahrq.gov/


From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.PreventiveServices Task Force Recommendation Statement

Circulation. 2012;126:00-00.)


Controllo delle liste di attesa

Aumento dell’offerta

Gestione della domanda


«A fronte di un problema complesso come quello delle liste di attesa che trova la sua spiegazione in un insieme di concause dall'inchiesta del quotidiano emerge una struttura ospedaliera competente e ben organizzata, oberata da esami richiesti da ipocondriaci pazienti "esperti" in internet e medici di famiglia disattenti, superficiali, incompetenti o preoccupati delle conseguenze medico-legali delle loro azioni. Così non è.»

Fimmg – Snami Vale d’Aosta 2012


“ ……occorre ridurre l’ossessione data dagli

utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti

aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.”

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998)


“……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione

sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle

situazioni di maggior bisogno clinico.”

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998)


altro0,5 %a sorte

2,3 %

mon sa / non risponde

7,2 %

raccomandazione 13,2 %

conoscenze interne 14,7 %

disponibilità di strutture e medici

32 %

gravità delle richieste

30 %

ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ?

S.C. Angiologia Medica - Messina

COSTI OSPEDALIERI

COSTI EXTRA-OSPEDALIERI

OUT OF POCKET

COSTI SANITARI INDIRETTI


CODICE COLORE DESCRIZIONE CODICE RICHIESTA

CODICE ROSSO Quadro clinico che richiede intervento 118

CODICE GIALLO

Quadro clinico che prevede l’avvio del paziente al PSG. Lo Specialista Ospedaliero eseguirà la prestazione su richiesta del Medico del PSG (triage).In alternativa il MMG può attivare un contatto diretto con il proprio Specialista di riferimento.

U (URGENTE)

CODICE VERDEQuadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 10 giorni dalla richiesta.

B (BREVE)

CODICE AZZURRO

Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 11-30 giorni dalla richiesta.

D (DIFFERIBILE)

CODICE BIANCOQuadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 180 giorni dalla richiesta.

P (PRGRAMMABILE)


QUALITA’ DELLE RICHIESTE

Il quesito clinico-diagnostico : è espresso nel 32.72% è espresso correttamente nel 6.4% è espresso sufficientemente nel 12.32% è espresso insufficientemente o non espresso nel

81.28%

Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004

18.72%}


CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG

CODICE VERDEPrestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata

CODICE GIALLOVisite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG

CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)

CODICE AZZURRO

Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)


Ispessimento intimale biennale

Stenosi fino al < 50% asint.

annuale

Stenosi 40-60% semestrale

semestraleStenosi 60–70%

Stenosi >70% trattamento

Stenosi fino al < 50% sint.

semestrale


Asint.con ffr >65 anniAsint.> 65 anni no ffr eco negativo

annuale

triennale

Placca a rischio semestrale3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING

Occlusione con carotide controlaterale normale

annuale o biennale

Occlusione con carotide controlaterale con stenosi

secondo stenosi


Comment: The perceived effectiveness and cost-effectiveness of carotidduplex ultrasound surveillance programs should be questioned. Thestudy raises a significant question: Do carotid duplex surveillance programs primarily benefit physicians, vascular laboratories, or patients? The fact that 40% of the patients had only two duplex ultrasound scans performed during the surveillance period is a serious study limitation. Follow-up was, however, comparable to other studies in the literature and therefore the results likely can be generally applied to other practices. The personal and economic impact of stroke is huge, but this report still calls into serious question the use of limited health care resources to fund carotid duplex surveillance programs.

Conclusion: Carotid duplex ultrasound surveillance programs are costly and inefficient.


CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP

CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia

CODICE GIALLO Sospetta TVP - TVS

CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori

CODICE AZZURRO

Sindrome post-trombotica


CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori

CODICE VERDE PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI)

CODICE GIALLO Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt

CODICE BIANCO Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata)

CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati


Che cosa è l’appropriatezza ?

“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”


……………è lecito interferire con il medico di base nella richiesta di altri esami o indicare una terapia, quando viene richiesto soltanto un esame strumentale?

La risposta risiede, a nostro avviso, nella necessità di rivalutare il ruolo e la figura dello specialista in quanto clinico e non semplice erogatore di prestazioni diagnostiche.

CENTRO - NORD

52 %

48 %

SUD

7 %

93 %


http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=BKte7FqfrYisUM&tbnid=97lZvV-7jd59YM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.medscape.com/promo/public/gift/dm_pc1008?requestid=19840439&ei=oeM2UriaMoblswa7-YCADA&bvm=bv.52164340,d.bGE&psig=AFQjCNHI2OBlXMKkju5H2L5duyJbxRHwiw&ust=1379415296805626

http://www.google.it/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=4bXP6G7-EUZQ5M&tbnid=CyOsZFdswKgxgM:&ved=0CAUQjRw&url=http://sytereitz.com/2011/11/wisconsin-sex-ed-bill-status-update/&ei=C4w4UtaIF4XatAa-ooDoCA&bvm=bv.52164340,d.bGE&psig=AFQjCNGaDXVllzqs98k3GOCjAtTweXrIRA&ust=1379523936260092

Grazie

Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali

Documents

Transcript of Appropriatezza prescrittiva degli esami strumentali