10 NOVEMBRE 2007 DR. VITO ZUPO

Ordine Provinciale Medici Chirurghi Odontoiatri Bari

Corso di aggiornamento

“Appropriatezza prescrittiva in ecocardiografia ed eco color Doppler vascolare”

“ Ipertensione portale”

IN APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

• Misura la distanza, fisica e culturale, fra: istituzione, specialista, MMG.

• Si traduce in termini pratici con:• Eccesso di richiesta• Ridotta richiesta

Ipertensione portale

• aumento delle resistenze al flusso portale

• e/o• Aumento del flusso portale

DIAGNOSI ULTRASONOGRAFICA MEDIANTE

ECO COLOR DOPPLER:

• Non invasiva• Ripetibile• Affidabile • Operatore dipendente (acquisizione

dei dati)• Fattibilita’

L’ECO COLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL CIRCOLO PORTALE

FORNISCE INFORMAZIONI::

• MORFOLOGICHE

• FLUSSIMETRICHE

L’ECO COLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL CIRCOLO PORTALE

FORNISCE INFORMAZIONI::

MORFOLOGICHEv. porta 12-13 mm

CALIBRO VASALE – FORMA v. m.sup.v. spl. 10 mm

MOBILITA’ PARIETALECONTENUTOCIRCOLI COLLATERALI(COMPRIMIBILITA’)PARENCHIMIVERSAMENTI

L’ECO COLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL CIRCOLO PORTALE

FORNISCE INFORMAZIONI::DOPPLER PULSATO

• FLUSSIMETRICHE COLOR DOPPLER

POWER DOPPLERVALUTAZIONI QUALITATIVE presenza-assenza; normale-ammortito-turbolento …; direzione

VALUTAZIONI QUANTITATIVEVelocita’ media 15 cm/sec; Velocita’ max 24 cm/sec Indice di congestione= area sezione vasale (VN 0.030-0.060)*

Velocita’ media (INDICI DI RESISTENZA/PULSATILITA)

*Gaiani S. et.al. “Atl ecog.add.” Idelson Gnocchi 2001

Quando richiedere esplicitamente uno studio eco color Doppler

del circolo portale

EPATOPATIE

• IPERTENSIONE PORTALE• SOSPETTAOrientamento terapeuticoApprofondimento diagnosticoGrado di sorveglianzaIntervento sulle abitudini di vita

EPATOPATIE

• IPERTENSIONE PORTALE• ACCERTATA

Rischio di sanguinamentoEVOLUZIONE

Trombosi

• VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO• MEDIANTE ECO COLOR DOPPLER

• La riduzione del flusso ed aumento dell’indice di congestione delle vv porta e splenica sono correlate ad un peggioramento della funzionalita’ epatica e possono essere indicativi di aumentato rischio di sanguinamento

• J Gastroenterol. 2004 Jul;39(7):661-7. Kavacetin e. Et al.• Portal and splenic hemodynamics in cirrhotic patients: relationship between esophageal

variceal bleeding and the severity of hepatic failure.

• Meglio l’endoscopia

• World J Gastroenterol. 2005 Aug 7;11(29):4560-5. Li FH. Et.Al• Hemodynamic analysis of esophageal varices in patients with liver cirrhosis using color Doppler

ultrasound.

• VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI SANGUINAMENTO• MEDIANTE ECO COLOR DOPPLER

• La presenza di un flusso epatofugo e’ correlato ad un aumento del rischio di sanguinamento, specie in pz. Child-Pugh A e B

• Dig Dis Sci. 2005 Jun;50(6):1170-4. Chiu KC. Et. Al.• Portal venous flow pattern as a useful tool for predicting esophageal varix bleeding in

cirrhotic patients.• .

• La congestione venosa e l’aumento del flusso hanno differente rilevanza nei diversi distretti del circolo portale.

• L’aumento del flusso splenico puo’ rappresentare la causa primaria dell’incremento del flusso portale ed il verificarsi di sanguinamento da varici esofagee

• J Clin Ultrasound. 2001 Jan;29(1):7-13. Yin XY Et. Al• Color Doppler velocity profile assessment of portal hemodynamics in cirrhotic patients

with portal hypertension: correlation with esophageal variceal bleeding.

IPERTENSIONE PORTALE DA OSTACOLO INTRA-EPATICO

Malattie linfo-mielo prolierativeMielofibrosi idiopatica, Linfomi, Sarcoidosi

Parassitosischistomiasi

Iatrogene prodotti arsenicali, cloruro di vinile

Malattia veno occlusiva

EPATOPATIE

• IPERTENSIONE PORTALE• ACCERTATA

Rischio di sanguinamentoEVOLUZIONE

Trombosi

MONITORAGGIO DELLA TROMBOSI E DEL CAVERNOMA PORTALE

• La compromissione (compressione) delle vie biliari da trombosi e cavernoma portale e’ frequente ma scarsamente diagnosticata

• Tunis Med. 2006 May;84(5):291-5. Belhadjbrik N. Et.Al.• [Biliary abnormalities associated to portal Cavernoma. About 17 cases]

• Le complicanze emorragiche e biliari del cavernoma portale intraepatico come indicazione al trapianto epatico

• Liver Transpl. 2007 Sep;13(9):1312-6. Hajdu CH et Al

• Intrahepatic portal cavernoma as an indication for liver transplantation .

richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale

In presenza di sintomatologia sospetta

dolori addominali, aumento volume dell’addome febbre, disturbi dell’alvo, sanguinamento, etc.

richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale

Nei soggetti a rischiomalattie intestinali

infiammatorie, neoplastiche, trattamenti chirurgici

trombofilieprimitive (deficit AT, mutazione trombina, fattore V leiden)secondarie (eteroplasie, malattie mielo-linfoproliferative,

trattamenti ormonali, chemioterapia)

richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale

Displasie arterovenoseControllo TIPSPre-post trapiantoPre operatorio

richiedere uno studio eco color Doppler del circolo portale

EpatopatiePatologie intestinalitrombofiliaDisplasie arterovenoseMonitoraggio

trombosi,cavernoma

Controllo TIPSPre-post trapiantoPre operatorio

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

RACCOLTA DI DATI

% esami “normali”

Grado di appropriatezza(buono, medio, alto)

Comparazione fra distretti

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

DIVULGAZIONE

ASL

MMGcartaceo, portale in rete

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA

SPECIALISTA DI RIFERIMENTO

MMG(presidio ospedaliero, distretto..)

Linee guida (del territorio)Filo diretto con MMGFormazione permanente(incontri, corsi di base)

Frequentazione ambulatorioVerifica dell’appropriatezzaControllo