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Farmacovigilanza ed appropriatezza prescrittiva

Achille P. CaputiDipartimento Clinico e Sperimentale di

Medicina e Farmacologia, Università di Messina

L’INFORMAZIONE INDIPENDENTE SUL FARMACO:

L’INTERAZIONE TRA FARMACI

ORISTANO, 17 maggio 2008

REAZIONE AVVERSA DA FARMACI DEFINIZIONE DELL’OMS (Tech Rep Serv WHO, n. 498, 1972)

Una risposta ad un farmaco che procuri danno, che sia non intenzionale, e che si verifichi alle dosi normalmente utilizzate nell’uomo per

profilassi, diagnosi o terapia.

Reazione avversa da farmaci (ADR)definizioni

EDWARDS IR, ARONSON JK. LANCET 2000; 356: 1255-9 Una reazione dannosa o significativamente spiacevole che si sospetta

causata da un farmaco in dosi terapeutiche (o profilattiche, o diagnostiche), che richiede una riduzione di dose o la sospensione del farmaco, e/o fa prevedere un rischio per una futura somministrazione.

FV. 1 (Caputi )

National estimates of the numbers, population rates, and severity (measured by hospitalization) of individuals with ADEs treated in ED

Active surveillance (1.1.2004-31.12 2005) through the National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance project (63 EDs)

ED visit per ADEs = 21,298 annual estimate: 701,547 individuals (509.642-893.452)

2.4 (1.7-3.0) individuals per 1000 population,

>65y: annual estimate, 4.9 vs 2.0 per 1000; RR= 2.4 (1.8-3.0)

ADEs induced hospitalization = 3,487 individuals annual estimate: 117,318 [16.7% (13.1%-20.3%)].

>65y: annual estimate, 1.6 vs 0.23 per 1000; RR= 6.8 (4.3-9.2).

Budnitz DS et al. JAMA 2006;296:1858-66 FV. 2 (Caputi )

Budnitz DS et al. National Surveillance of Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events

JAMA, 296:1858-66; 2006

warfarin, insulina, e digossina, con basso indice terapeutico ed alto rischio di tossicità sono causa di circa 1/3 delle ADE nei pazienti > 65 anni: dato importante per la prevenzione

Farmaci, anziano e reazioni avverse da farmaci

Anziani (≥ 65 a): impiegano un numero sproporzionato di farmaci con obbligo di prescrizioni e da banco; più del 40% assume settimanalmente 5 o più farmaci differentiil 12% ne impiega 10 o più.

Una revisione interdisciplinare della terapia farmacologica di pz. anziani ambulatoriali contribuisce a ridurre costo e numero delle prescrizioni

Un anziano, che assume 5 o più farmaci, ha un 35% di probabilità di sperimentare una ADR

Safran D. et al. Prescription drug coverage and seniors: findings from a 2003 national survey. Health Affairs 2005; Supplemental Web Exclusive: W5-152–W5-166.

Kaufman DW et al. Recent patterns of medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey. JAMA. 2002; 287: 337–44

Meet W et al. The short-term effect of interdisciplinary medication review on function and cost in ambulatory elderly people. J Am Geriatr Soc. 2004;52:93-8.

Lazarou J et al Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998; 279: 1200–5.

Farmaci, anziano e reazioni avverse da farmaci

Stima della percentuale di visite ambulatoriali dovute ad ADR tra i 25-44 anni = 9%tra i 65 e 74 anni = 56-68%

il rischio di interazioni farmacologiche aumenta con l’aumentare dei:• medici che hanno in carico lo stesso paziente• delle farmacie che dispensano allo stesso i farmaci

Zhan C et al. Ambulatory care visits for treating adverse drug effects in the United Sates, 1995–2001. Jt Comm J Qual Patient Saf.

2005; 31:372-8

Becker ML et al. Potential determinants of drug–drug interactions associated with dispensing in community pharmacies. Drug Saf. 2005; 28: 371-8.

Number of Cases and Annual estimate of Drugs Most Commonly Implicated in AEs treated in ED (Budnitz DS et al. JAMA. 2006;296:1858-66)

On 18 drugs most commonly causing ADEs only 5 do not belong to NSAIDs or antibiotics. All of them are on the market for more than 20 years

FV. 2 (Caputi )

Objective • To describe the national scope and magnitude of outpatient

adverse drug events (ADEs) that lead to emergency department (ED) visits in children and adolescents.

Study design • To conduct an active surveillance of patients 18 years of age or younger who came to EDs with ADEs , through a nationally representative, stratified probability sample of 63 US hospitals with EDs.

• Period Jan 1, 2004 - Dec 31, 2005• The main outcome measures were national estimates of the

number, type, patient demographics, and clinical characteristics of ADEs.

Adverse drug reactions and off-label prescribing for paediatric outpatients: a one-year survey of spontaneous reports in Sweden

(Ufer M. et al. Pharmacoepidemiol drug saf 2004; 13: 147–52)

National Surveillance of Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events in Children and Adolescents

(Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: 416–21)


Cohen AL. et al. J Pediatr 2008; 152: 416–21)

Pirmohamed M & al. Adverse drug reactions [ADR] as cause of admission to hospital: prospective analysis of

18.820 patients. BMJ 2004; 329: 15-19

ADR deaths caused by:

• NSAIDs 19/28, 67.8%• Warfarin ± NSAIDs

3/28, 10.7%

Deaths:

ADR/total

28/1225 = 2.2%

ADR admissions caused by:

• NSAIDs 29.6 %

• Diuretics 27.3 %

• Warfarin 10.5 %

Admissions:

ADR/total

1225/18.820=6.5%*(16% drug interactions)

* “Drugs most commonly implicated…included low-dose aspirin, diuretics & NSAIDs”

FV. 2 (Caputi )

Adverse drug events in emergency department population: a prospective Italian study”

(Trifirò G et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2005)

Death caused by:• low dosage aspirin• acarbose• tizanidine(hypoglycaemic crisis in a patient with diabetes, hypertension and deep venous thrombosis)

Deaths:

ADR/total 1/93 = 1,08%

ADR admissions caused by:

• NSAIDS: 18,1% (35 casi);

• Antibiotics: 17,1% (33);

• Analgesics: 10,9% (21).

Admissions to hospital:

ADR/total

93/4.467 = 4,3%

Rates of hospital stays related to adverse drug reactions in people aged 60�+ years in Western Australia: Burgess CL et al. MJA 2005; 182: 267-70

FV. 2 (Caputi )

Serious AE reports to the FDA (1995-2004). Red bars = 15-day manufacturers reports; blue bars = direct MedWatch data from FDA

Schmid EF et al., Drug Discovery Today 2007; 12:355-64

Serious ADEs reported to FDA from 1998 through 2005Moore TJ et al, Arch Intern Med. 2007;167:1752-9

Serious ADE increased 2.6-fold from 34.966 to 89.842, and fatal ADE increased 2.7-fold from 5519 to 15.107.

Serious ADE increased 4 times faster than the total number of outpatient prescriptions.

For 13 new biotechnology products, serious ADE grew 15.8-fold, from 580 reported in 1998 to 9181 in 2005.

The increase was influenced by relatively few drugs: 298 of the 1489 drugs identified (20%) accounted for 407.394 of the 467.809 events (87%).

“What’s more dangerous, your aspirin or your car? Thinking rationally about drug risks (and Benefits)”.

Health Aff. 2007; 26:636-46

Cohen & Neumann, Center for the Evaluation of Value and Risk in Health, Tufts-

New England Medical Center, Boston

Eventi avversi da farmaci come causa di spese sanitarie aggiuntive

I costi annualmente attribuibili agli eventi avversi da farmaci in un ospedale universitario di 700 posti letto sono negli USA di 5.6 milioni di dollari(Bates et al. JAMA 1997)

Ogni anno si spendono in UK 706 milioni di euro per il solo prolungamento della degenza ospedaliera causato da eventi avversi da farmaco (8 days average)(Pirmohamed M & al. BMJ 2004)

Ogni anni si spendono 2 miliardi di dollari australiani per eventi avversi da farmaci insorti in ospedale (Ehsani JP et al, MJA 2006)

FV. 2 (Caputi )

Una parte delle ADR :

sono prevedibili e, quindi, potenzialmente evitabili

FV. 2 (Caputi )

Esempio di evento grave prevedibile e forse evitabile

Gandhi TK et al. Adverse drug events in ambulatory care. NEJM 2003; 348:1555-1564

Prescritto un antifungino azolico per via sistemica ad un paziente di mezza età già in terapia con una statina.

Ricovero in pronto soccorso per comparsa di ittero.

La contemporanea somministrazione di questi due farmaci è controindicata.

FV. 2 (Caputi )

Cardiovascular drugs cause 50% of all admissions to emergency

departments.

(Levy M, et al. Eur J Clin Pharmacol 1980; 17: 25-31.)

ACE inhibitors, NSAIDs and diuretics, individually or in combination,

are involved in over 50% of cases of iatrogenic acute renal failure

reported to ADRAC.

Australian Adverse Drug Reaction Advisory Committee, (August 2003)

Concurrent use of NSAIDs and diuretics is associated with a twofold

increase in the risk of hospitalisation for heart failure compared with

diuretics alone.

Australian Adverse Drug Reaction Advisory Committee, (August 2003)

Cardiovascular drugs and iatrogenic diseases

FV. 2 (Caputi )

Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review

(R. L. Howard et al. BJCP 2006)

(entire study population: 43,380)

What proportion of hospital admissions are drug related and preventable?

3.73 (1.36-15.42)

4 groups of drugs (antiplatelets, diuretics, NSAIDs, anticoagulants) account for >50%

FV. 2 (Caputi )

Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review

R. L. Howard et al. BJCP 2006

What are the most common underling causes of preventable drug-related admissions?

Percentage (%) of problemPrescribing 30.6Monitoring 22,2

Patient adherence 33.3

FV. 2 (Caputi )

Perchè non si parla della patologia iatrogena?

E’ ragionevole aspettarsi che:

• I medici ammettano che stanno creando o allargando una malattia usando farmaci? Probabilmente essi cercheranno di minimizzare la “patologia iatrogena”

• L’industria farmaceutica “promuoverà” le conoscenze di questa malattia (così come fanno con l’ Avian Flu, la Restless legs Syndrome, l’ADHD, etc)? E’ poco probabile che essa desideri promuovere la conoscenza della patologia iatrogena, che potrebbe comportare una riduzione dell’abuso di farmaci.

FV. 2 (Caputi )

Eventiavversi

Reazioni Reazioni avverse ai avverse ai farmacifarmaci

EVENTO AVVERSO

Non implica causalità

REAZIONE AVVERSAImplica un nesso

di causalità

diagnosidiagnosi

EA

Patologia di nuova insorgenza

Trattamento

Una cascata di prescrizioni coinvolgente i farmaci per l’Alzheimer (inibitori delle colinesterasi) e farmaci anticolinergici

Gill SS et al. Arch Intern Med 2005; 165:808-13

“I pazienti anziani con demenza, cui sono stati

prescritti inibitori delle colinesterasi per trattare

questa malattia, hanno presentato un aumentato rischio

di ricevere anche un farmaco anticolinergico per

trattare l’incontinenza urinaria”.

4.5% vs 3.1% (P<.001)

HR aggiustato = 1.55 (1.39-1.72; 95%CI)

FV. 2 (Caputi )

EA: dispnea, aumento di

peso, edema polmonare


Trattamento: diuretico

IperuricemiaTrattamento: allopurinolo

Aplasia midollare

Anziano diabetico

Metformina,Aspirina

Itaconazolo

Anziano iperteso trattato con un

diuretico tiazidico > 25 mg/die

Iperuricemia (nuova o

aggravata)Trattamento con

Allopurinolo

Possibili danni alla crasi ematica fino all’aplasia midollare

Esempi di Cascata Prescrittiva (2)Optimising drug treatment for elderly: the prescribing cascade.

Rochon PA, Gurwitz JH. - BMJ 1997; 315: 117-123.

FV. 2 (Caputi )

EA


Trattamento

Cascata delle prescrizioni

Rochon, P. A et al. BMJ 1997;315:1096-9

….The prescription cascade

EA

gonfiore alle caviglie ed al volto,

fluttuazioni del peso corporeo, tachipnea all’esercizio fisico

Sospensione del farmaco per fine

terapia

Guarigione

Itraconazolo (400 mg/die)una settimana/mese x 3 mesi per infezione

ungueale

Un uomo sano di 41 anni con infezione micotica ungueale al piede venne trattato ciclicamente con itraconazolo (400 mg/die) una settimana al mese per 3 mesi.

•Ogni settimana si sviluppavano gonfiore alle caviglie ed al volto, fluttuazioni del peso corporeo, tachipnea all’esercizio fisico. Centre for Adverse Reactions Monitoring, New Zealand, October 2003

EA

gonfiore alle caviglie ed al volto,

fluttuazioni del peso corporeo, tachipnea all’esercizio fisico

Sospensione del farmaco per fine

terapia

Guarigione

Itraconazolo (400 mg/die)una settimana/mese x 3 mesi per infezione

ungueale

Quattro mesi dopo, ripresentatasi l’infezione

micotica ungueale a livello del piede

Nuovo ciclo di terapia con itraconazolo

Ricomparsasintomi

ADR

Caso clinico (parte seconda)

Quattro mesi dopo, ripresentatasi l’infezione micotica ungueale a livello del piede, venne prescritto nuovo trattamento ciclico con itraconazolo (400 mg/die) per 6 mesi.

Al quinto mese del secondo periodo di trattamento, il paziente si rivolse al medico per significativo aumento di peso (6 kg in un mese), edema periferico e dolore toracico al lato sinistro.

Alla visita fu riscontrata ipertensione ed un cuore, all’ ecocardiogramma, nei limiti della norma e con una lieve ipertrofia ventricolare sinistra [cuore (sano) atletico?].

Il paziente che non soffriva di altre patologie, né assumeva altri farmaci durante il trattamento ciclico con itraconazolo, venne ricoverato in ospedale.

Venne diagnosticata un’insufficienza cardiaca.

Il trattamento con itraconazolo fu sospeso e il paziente guarì senza sequele.

Centre for Adverse Reactions Monitoring, New Zealand, October 2003

Lancet 2001; 357:1766-67

Distress respiratorio ed edema facciale

ADR da omeprazolo?

Sospensione

Rechallenge

Guarigione quasi immediata

AnamnesiEsami

DD

Bimba di 4 mesi con reflusso gastro-esofageo (atresia esofagea)

Trattamento con

omeprazolo

Nessuna correlazione tra RGE e sintomi

respiratori

6 mesi dopo:operata per l’atresia

esomeprazolo

Giovane (26 anni) donna (topless dancer)

dolore toracico sul lavoro

Anamnesi

No allergieFumatrice (1 pacchetto/die)

Modico consumo di alcolPillola anticoncezionale

Esami

Dolore riproducibile alla palpazione

Suono chiaro polmonare16 atti resp/min76 battiti/min PA 112/59 mmHg

Temperatura 36,5°C

Ossigeno e monitoraggio cardiaco

Emergencydepartment

39 battiti/min PA 59/36 mmHgAssenza di onde PTest di laboratorio:

digossinemia 0.9 ng/ml

Ossigeno e monitoraggio cardiaco

Nuova anamnesi

Assunzione di un rimedio erboristico adattogeno a base di scutellaria, Pedicularis canadensis, cimicifuga, luppolo, valeriana, pepe di Caienna

JAOA 2001; 101: 444-6

Prescribing

•Modern drugs are pharmacologically complex.•The population is ageing.•The use of polypharmacy is increasing.

Prescribing is becoming increasingly difficult and the inherent risks of adverse reactions and interactions have increased.

A prescription for better prescribing.Aronson JK, Henderson G, Webb DJ, Rawlins MD

BMJ 2006; 333:459-60

A. P. Jonville-Bera AP et al. Are incorrectly used drugs more frequently involved in adverse drug reactions? A prospective study. EJCP 2005; 61:231-6

During the 5-month study period, 198 ADRs in 182 patients were reported following the administration of 642 drugs to the Regional Pharmacovigilance Centre of Tours (France)

FV. 2 (Caputi )

“Most medications are deemed inappropriate independently of clinical indications, beause of:

….. age, gender, concomitant diagnoses, dosing, or concurrent medications…

…. patients’ expectationspatients’ expectations!Beers et al. Arch Int Med 1991; 151: 1825-32Beers MH. Arch Int Med 1997; 157: 1531-36

Mcleod et al. CMAJ 1997; 156: 385-91Fick et al. Arch Int Med 2003; 163: 2716-24

Uso appropriato del farmaco

Un esempio europeo…

Fialovà et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293: 1348-58.

“We adopted only parts of criteria excluding sections related to drug-drug

and drug disease interaction”

Fialovà et al. Potentially inappropriate medication use among elderly home care patients in Europe. JAMA 2005; 293: 1348-58

“drug and drug interactions are the leading cause of ADE”

Frequency DRPs per patient in relation to number of drugs used on admission. DRPs per patient include both DRPs related to drugs on admission and DRPs originating from drugs commenced in hospital

Viktil et al. BJCP 2006: 63:187-95

Distribution of drug use on admission among 827 hospitalized patients

Polypharmacy as commonly defined is an indicator of limited value in the assessment of drug-related problems (DRP).

Soggetti anziani con

più patologie…

…Spesso politrattati

Un esempio statunitense…

Obiettivo Correlare numero totale farmaci assunti con loro uso inappropriato e

sotto-utilizzo.

Disegno Studio cross-sectional condotto su 196 pazienti di età ≥ 65 anni che

assumono 5 o più farmaci (esclusi:vitamine, minerali, farmaci per uso topico, rimedi erboristici e farmaci assunti al bisogno)

Metodi8. Criteri di Beers:valuta inappropriatezza prescrittiva; 9. Scale del Appropriateness Index: stabilisce se il farmaco è

inefficace, non indicato o un duplicato non necessario; 10.Assessment of Underutilization of Medications:stabilisce sotto-

utilizzo dei farmaci

Polypharmacy and Prescribing Quality in Older People.Steinman MA et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516–23

Number of medications and frequency of problem medication use. Lines show frequency of inappropriate medication use and underused

medications according to log-linear models.

Steinman MA et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516–23

Frequency and Examples of Prescribing Problems

Steinman MA et al. J Am Geriatr Soc 2006; 54: 1516–23

Patologie selezionate: ipertensione, insufficienza cardiaca, angina stabile, fibrillazione atriale, ipercolesterolemia, diabete mellito, osteoartrosi, BPCO, ed osteoporosi.

Background: raramente le linee guida disponibili, si occupano di pazienti con più di 1 comorbidità.

Obiettivi: valutare l’applicabilità di linee guida (prodotte da società internazionali dopo il Marzo del 2005) nel managment di pazienti anziani affetti da gravi comorbidità in medicina generale

DASH Dietary approach to reduce Hypertension

Soggetti anziani con

più patologie…

…Spesso politrattati

Un esempiodanese…

Prevalence of inappropriate prescribing in primary careBregnhøj L et al. Pharm World Sci DOI 10.1007/s11096-007-9108-0

Target: Medicina generale, Contea di Copenhagen

Obiettivo •Descrivere: prevalenza prescrizioni inappropriate (secondo il MAI)•Indentificare: aree terapeutiche più comunemente coinvolte.

Disegno Studio cross-sectional, •212 anziani (>65 anni) •politrattati (5 o più farmaci, esclusi farmaci topici, dermatologici, e farmaci non assunti regolarmente) •41 MMG della Contea di Copenhagen.

MetodiPer ogni paziente, i farmaci prescritti dal MMG per 3 mesi (calcolato il MAI).

The Medication Appropriateness Index (MAI) consists of 10 criteria rated for each medication:

3. indication,4. effectiveness, 5. dosage, 6. directions practicality, 7. directions correctness, 8. drug–drug interaction, 9. drug–disease interaction,10.duplication, 11.duration,12.expense.

Criterion: • appropriate, • marginally appropriate,• inappropriate.

Fitzgerald LS et al. Reliability of a modified medication appropriateness index in ambulatory older persons. Ann Pharmacother 1997; 31:543–8Hanlon JT et al. A method for assessing drug therapy appropriateness. J Clin Epidemiol 1992; 45:1045–51

Distribution of inappropriate ratings over MAI criteria and ATC classes


Risultati

1621 farmaci prescritti a 212 pazienti

farmaci� inappropriati 39.5% (combinando i motivi) � “non indicato” 12.3%� “inefficace” 6% � dose scorretta 6.7%� indicazioni sbagliata 0.7%� interazioni farmaco-farmaco clinicamente significative 0.7%� interazioni farmaco-patologia clinicamente significative 8.6% � doppioni non necessari 3.1% � periodo inaccettabile di terapia 16.5%� farmaci con alternativa meno costosa 27.1%


Risultati

I gruppi terapeutici più coinvolti nella inappropriatezza:

�anti-ulcera, �cardiovascolari, �antiinfiammatori, �antidepressivi, �ipnotici �anti-asmatici


3 esempi italiani

Inappropriatezza nell’uso del farmaco

Consigliata in tutti i pazienti diabetici di tipo 2 in sovrappeso od obesi,

Consigliata in presenza di insufficienza epatica.

Controindicata in pz con scompenso cardiaco o a rischio di esso

Metformina: indicazioni di appropriatezza

Prevalenza d’uso di metformina in pazienti con specifiche indicazioni o controindicazioni al trattamento, per area geografica

OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute

trattato con metformina più del 30% dei pz diabetici con patologie che ne sconsigliano l’utilizzo

consigliati quando all’ipertensione si associa:

• una cardiopatia ischemica (pregresso IMA o angina);

• lo scompenso cardiaco (la terapia dovrebbe comprendere anche un diuretico e/o unbeta bloccante);

• il diabete (tali farmaci si sono dimostrati efficaci nel rallentare la comparsa/progressionedella nefropatia).

ACE-inibitori (o sartani in caso di intolleranza):indicazioni di appropriatezza

Prevalenza d’uso di ACE-inibitori e/o sartani in pazienti con CHD,scompenso cardiaco, diabete con o senza ipertensione per area geografica

OsMed. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute

A fronte di una quota pari al 55,3% di utilizzatori di ACE-I e/o sartani nei pz con CHD e scompenso, si rileva una riduzione fino al 51,1% in quelli diabetici.

Atorvastatina“I medici dovrebbero essere cauti quando prescrivono atorvastatina ed in concomitanza farmaci inibitori del CYP3A4 (macrolidi, tra cui eritromicina, ciclosporina e antifungini imidazolici) “.

Simvastatina“Il rischio di rabdomiolisi è aumentato dalla somministrazione concomitante di simvastatina e farmaci che inibiscono significativamente il CYP3A4, a dosi terapeutiche, quali eritromicina, claritromicina, ed altri). I medici dovrebbero prendere in considerazione l’ipotesi di sospendere il trattamento con simvastatina durante la terapia con macrolidi (eritromicina e claritromicina) “.

Dalla Scheda Tecnica Italiana delle statine

STATINE, MACROLIDI E CITOCROMO P-450

Atorvastatina +++

Simvastatina +++

Pravastatina --

Fluvastatina +

Rosuvastatina --

CYP3A4

MACROLIDI

Inibitori del CYP3A4 :Inibitori del CYP3A4 : Erythromycin

ClarithromycinRoxithromycin

Telithromycin

Josamycin

FlurithromycinMiocamycin

Midecamycin

Rokitamycin

Non Inibitori del CYP3A4Non Inibitori del CYP3A4 : :

Azithromycin Spiramycin

Risultati

�63.5% MMG (99/156) hanno prescritto almeno 1 volta nel 2003simultaneamente statine e macrolidi a rischio di interazione

�3.2% utilizzatori di statine (228/7.176) con concomitanti prescrizioni di macrolide ad alto rischio di interazione

�260 co-prescrizioni (1,2 per paziente a rischio di interazione, range:1-4) causa potenziale di interazione

�11.9% ha interrotto la terapia con statine dopo aver ricevuto simultaneamente prescrizione di macrolide

Piacentini N, Trifiro G, Tari M, Moretti S, Arcoraci V. Statin-macrolide interaction risk: a population based study. Eur J Clin Pharmacol 2005; 61: 615–20

Conoscere il rischio

per

migliorare la prescrizione

Morte Cardiaca Improvvisa da eritromicina

Ray WA et al. Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. NEJM 2004;351: 1089-96.

Il tasso di incidenza di morte cardiaca improvvisa è 2 volte (1.08-3.75) più elevato fra i pazienti correntemente trattati con eritromicina vs pazienti non esposti ad antibiotici.

FV. 4 (Caputi )

Owens RC Jr. QT Prolongation with Antimicrobial Agents Understanding the Significance. Drugs 2004; 64 (1: 1091-124

FV. 4 (Caputi )

Owens RC Jr. QT Prolongation with Antimicrobial Agents Understanding the Significance. Drugs 2004; 64: 1091-124.

FV. 4 (Caputi )

Hallas J et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding population based

case-control study. BJCP 2006

• Funen County, (Denmark)

• period 2000-2004

• antithrombotic regimens increase by 425% in the population

• 1443 cases of serious upper GI bleeding identified (2000-4);

• 57720 age and sex matched controls

• Exposure to low dose of aspirin, clopidogrel, dipyridamole, vitamin K antagonist, and combined antithrombotic treatment.

Adjusted odds ratios for association between use of antithrombotic drug and serious upper GI bleeding

Exposure (current use) Adjusted OR (95% CI) Aspirin alone 1.8 (1.5-2.1)

Clopidogrel alone 1.1 (0.6-2.1)

VKA alone 1.8 (1.3-2.4)

Dipyridamole alone 2.4 (1.3-2.8)

Aspirin and clopidogrel 7.4 (3.5-15.0)

Aspirin and VKA 5.3 (2.9-9.5)

Aspirin and dipyridamole 2.3 (1.7-3.3)

Hallas J et al. Use of single and combined antithrombotic therapy and risk of serious upper gastrointestinal bleeding population based case-control study. BJCP 2006

FV. 4 (Caputi )

Increased risk of MI as first manifestation of IHDin patients taking NSAIDs alone or associated with aspirin

(Hawkey CJ et al., BJCP 2006; 61: 730-7)

The problem of safety:

New drugs

An increasing public (and scientific) concern

Thiazolidinediones and risk

• As with a variety of other drugs, adverse effects of thiazolidinediones have surfaced in postmarked analyses.

• In 2000, Parke-Davis / Warner Lambert withdrew its thiazolidinedione, called troglitazone (Rezulin), from the market because of severe hepatotoxicity.

• Increased rate of arm, hand, and lower leg fractures among women taking pioglitazone (Actos) and rosiglitazone (Avandia). The increased risk did not appear in men.

• Increased risk of myocardial infarction (heart attack) and cardiovascular death in patients treated with rosiglitazone.

The rapidly widespread and often prolonged use of drugs could mean that even a small increase in the risk of a serious adverse event could be very significant in population health terms

che fare?

• Rilettura periodica della scheda tecnica del farmaco

• Lettura attenta di tutte le “”dear doctor letters”

• Aggiornamento costante sul rischio dei farmaci

• Utilizzo di sistemi informatici

FV. 9 (Caputi )

http://www.sifweb.org/farmaci/info_farmaci.php

http://www.sifweb.org/farmaci/sif_farmaci_evidenza_07.php

www.farmacovigilanza.org(sponsorizzato dalla fondazione gianfranco ferro, Milano)

“Una proposta educazionale permanente della Società Italiana di Farmacologia per incentivare la segnalazione delle reazioni avverse da farmaci in Italia”

FV. 9 (Caputi )

Grazie a voi per la cortese attenzione

achille p. caputi

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