Lezione 3 appropriatezza

Università degli Studi diRoma

“Tor Vergata”

Centro di Formazione e di Studi Sanitari

“Padre Luigi Monti”

Corso di Laurea in Infermieristica

Economia Aziendale(a.a. 2011-2012)

Dott.ssa Daniela Ramaglioni

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sabato 10 marzo 2012

Appropriatezza

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Appropriatezza

2

Guida al più ambito indicatore di qualità assistenziale


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Appropriatezza


3

Appropriatezza

Quali prestazioni devono essere erogate e a chi?


3

Appropriatezza


Le risposte gestionali devono basarsi sul paradigma dell’APPROPRIATEZZA


3

Appropriatezza


Le risposte gestionali devono basarsi sul paradigma dell’APPROPRIATEZZA

La cosa giusta, al soggetto giusto, nel momento giusto da parte dell’operatore giusto nella struttura giusta


4


4

appropriatezza


4

appropriatezza

da “fare bene le cose” a“fare bene le cose giuste”


4

appropriatezza

da “fare bene le cose” a“fare bene le cose giuste”

E’ una delle modalità per fronteggiare , grazie all’ottimizzazione delle risorse,

la loro cronica carenza


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Concetto di appropriatezza


5


coniuga i criteri di efficacia di efficienza e di opportunità


5


coniuga i criteri di efficacia di efficienza e di opportunità

esigenza: assicurare le migliori prestazioni possibili alla persona in relazione ad un

bisogno specifico di salute


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Appropriatezza


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Appropriatezza

un intervento sanitario è appropriato se èefficace, efficiente ed opportuno


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Appropriatezza


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Appropriatezza tutti i documenti diprogrammazione

sanitaria


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sanitaria

D. Lgs. 502/92


7


sanitaria

D. Lgs. 502/92

D. Lgs 229/1999: “appropriatezza”


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sanitaria

D. Lgs. 502/92


PSN (2003-2005): “Le prestazioni che fanno parte dell’ass. erogata, non possono essere considerate

essenziali, se non sono “appropriate”


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sanitaria

D. Lgs. 502/92




LEA


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sanitaria

D. Lgs. 502/92




LEA Prestazioni e servizi minimi da erogare ai cittadini


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EBM: EVIDENCE BASED MEDICINE


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Medicina basata sull’evidenza


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Sulle prove di efficacia


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Movimento culturale



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1992: Università canadese McMaster


Movimento culturale



8


1992: Università canadese McMaster


“E’ il processo della ricerca, della valutazione edell’uso sistematico dei risultati della ricercacontemporanea come base per le decisioni

cliniche”

Movimento culturale



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Incertezze dei medici


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- Terapia ormonale della menopausa è sicura?


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- Quando si devono utilizzare i farmaci x il colesterolo?


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- Quali sono i valori di pressione che devo raggiungere?


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- Quali pazienti devono essere sottoposti a vacc antinfluenzale?


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Letteratura medica è piena di lavori scientifici


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EBM


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Missione didatticaEBM


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10


E’ possibile basare le proprie decisioni diagnostiche e terapeutiche in base ai risultati reperibili nella letteratura scientifica


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Si valutano i migliori risultati della ricerca scientifica disponibili in quel preciso momento


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La EBM non vuole sostituirsi alla competenza clinica, ma integrarla


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La EBM non vuole sostituirsi alla competenza clinica, ma integrarla

Basare le proprie decisioni sulla competenza clinica integrata dalla EBM permette al medico di dare un miglior giudizio di

appropriatezza


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Categorie ed oggetti dell’appropriatezza


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sono oggetto di valutazione di appropriatezza tutte le risorse

impiegate nell’assistenza sanitaria:


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impiegate nell’assistenza sanitaria: -risorse strutturali


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-risorse professionali


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-risorse professionali-risorse tecnologiche


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Oggettiappropriatezza


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health intervention



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health intervention timing



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setting



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setting professional



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Trattamenti: preventivi, terapeutici,

riabilitativi.Test diagnostici e di

screening. Interventi educazionali



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Tempestività dell’interventorispetto storia malattia.Continuità terapeutica



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Territorio, day care, degenza ordinaria



12







Territorio, day care, degenza ordinaria

infermiere, terapista, Mmg, Pls, specialista di branca



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Quante appropriatezze?


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Un servizio-prestazione-interventopuò essere definito appropriato secondo 2 prospettive:


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- appropriatezza clinico-assistenziale(professionale)




13

- appropriatezza clinico-assistenziale(professionale)

- appropriatezza organizzativa




14


14

Intervento giusto, al paziente giusto, al momento giusto,per la durata giusta, nel posto giusto,

dal professionista giusto


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Appropriatezza clinico-assistenziale


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intervento sanitario è appropriato quando:


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-è di efficacia provata da variabili livelli di evidenza


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-è prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata


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-è prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata

-effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici


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Appropriatezza organizzativa


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Un intervento sanitario è appropriato se viene erogatoconsumando un’appropriata quantità di risorse


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Professional


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Professional Professionista giusto


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Setting


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Setting Contesto assistenziale giusto


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I limiti dell’appropriatezza


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19

Il termine “appropriatezza” ha ancora per moltioperatori troppe sfumature concettuali


19

Il termine “appropriatezza” ha ancora per moltioperatori troppe sfumature concettuali

linguaggio comune


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20


Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficaciaprove di efficacia


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Non tutti gli interventi sanitari hanno consistenti prove di efficacia

prove di efficacia


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> a favore di interventi terapeutici< rispetto a tecnologie diagnostiche

prove di efficacia


20




prove di efficacia

> prove a supporto di farmaci< interventi preventivi ed assistenziali


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prove di efficacia

> prove a supporto di farmaci< interventi preventivi ed assistenziali

Versante organizzativo: in particolare verso la riduzione dei ricoveri inappropriati


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inoltre..


21

inoltre..

- le evidenze disponibili enfatizzano l’efficaciae sottostimano i rischi


21

inoltre..


- sistematica tendenza a non pubblicare studi negativie a minimizzare gli effetti sfavorevoli (incompleti)


21

inoltre..


- percezione dei professionisti distorta da conflitto d’interessi



21

inoltre..


- percezione dei professionisti distorta da conflitto d’interessi

- consumismo sanitario influenza domanda di prestazioni da parte utenti



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appropriatezza generica vs specifica


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appropriatezza generica vs specificacostituiscono 2 livelli di dettaglio per valutare

aderenza alle linee guida


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Esempio


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Esempio campione di pazienti sottopostiad intervento di protesi d’anca


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98/100 ricevono Eparina (anticoagulante)


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tasso di appropriatezza generica


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tasso di appropriatezza generica 98%


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15% dosaggio sbagliato(peso corporeo)


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30% mattina intervento(8/12 ore prima)


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30% mattina intervento(8/12 ore prima)

30% sospeso alla dimissione (2/3 sett)


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se utilizziamo criteri generici: profilassi si/no


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profilassi appropriata

OK


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OK

criteri specifici(dosaggio, timing, durata)


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OK

criteri specifici(dosaggio, timing, durata)

NO

ampi margini diinappropriatezza


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Strumenti per definire glistandard di appropriatezza


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evidence-based medicine


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evidence-based medicine

migliori evidenze disponibiliadeguatamente “pesate”


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25

La visione bidimensionaledell’appropriatezza


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duplice visione


26

duplice visione

-professionisti


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duplice visione

-professionisti -decisori


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duplice visione


numerosi interventi sono francamente

inappropriati


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duplice visione



inappropriati

Appr. non serve a ridurre i costi ma ad ottimizzare

le risorse


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duplice visione



inappropriati

Appr. non serve a ridurre i costi ma ad ottimizzare

le risorse

rallentare diffusione diinnovazioni provata

efficacia


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Appropriatezza di setting


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strumenti utilizzati: 2


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“Protocollo di revisione d’usodell’ospedale”

(PRUO)


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“Protocollo di revisione d’usodell’ospedale”

(PRUO)

software “Disease Staging


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PRUO


28

PRUO

nato negli USA


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PRUO

nato negli USA obiettivo


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PRUO


valutare l’appropriatezza

gg degenza


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PRUO


valutare l’appropriatezza

gg degenza

affidabilità fortemente in

discussione


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disease staging


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disease staging

classifica 5 livelli gravità (ricoveri)


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disease staging


considera inap. ricoveri classi meno gravi


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disease staging



Agenzia SSR


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disease staging



Agenzia SSR43 DRG ad alto rischio di inappr. in regime di degenza

ordinaria


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CONCLUSIONI


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senza dubbio positivo concetto di APPROPRIATEZZA


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Limiti: appropriatezza prevalentamenteorganizzativa


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Consegue: riduzione ricoveri inappropriati


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approccio riduttivo


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approccio riduttivo

strumento di razionamento


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approccio riduttivo

strumento di razionamento

RAZIONALIZZAZIONE!


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APPROPRIATEZZA


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APPROPRIATEZZA

NO TAGLIARE


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APPROPRIATEZZA

NO TAGLIARE

SI RAZIONALIZZARE!


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APPROPRIATEZZA

SI RAZIONALIZZARE!


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