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Clinical Governance

Per Governo Clinico si intende un approccio

integrato per l’ammodernamento del SSN, che

pone i bisogni dei cittadini al centro della

programmazione e gestione dei servizi sanitari e

valorizza il ruolo e la responsabilità dei medici e

degli altri operatori sanitari per la promozione

della qualità.

DI CHE STIAMO PARLANDO

Definizione

Il Governo clinico può essere definito “l’insieme di strumenti con i quali

l’organizzazione assicura l’erogazione di assistenza sanitaria di alta qualità,

responsabilizzando i professionisti sanitari sulla definizione, il mantenimento e il

monitoraggio di livelli ottimali di assistenza.”

Elementi fondamentali

� il monitoraggio dei processi assistenziali e la

valutazione sistematica e continuativa dei

risultati finali dell’assistenza prestata

� l’impegno al miglioramento continuo della

qualità tecnica dell’assistenza

L’organizzazione sanitaria è responsabile di:

� creare le condizioni per erogare prestazioni di alta qualità ed essere in grado di dimostrarlo attraverso il controllo e la valutazione delle caratteristiche del sistema di assistenza

� assicurare che i clinici possano adempiere alla propria responsabilità.

Identificazione delle

responsabilità

Identificazione delle

responsabilità

Un clinico è responsabile delle scelte

diagnostiche e terapeutiche di alta qualità

fornite al singolo paziente e di essere in

grado in ogni momento di dimostrare

l’eccellenza di tali scelte specificando e

controllando le opportune prove

scientifiche.

Governo ClinicoArea della sintesi

organizzativa e del coordinamento

delle attività assistenziali e Socio-assistenziali

Gestione del rischioArea dell’ igiene, della

prevenzione, della sicurezza, della medicina

legale e del riskmanagement

Qualità tecnicaArea dell’epidemiologia e

dell’acquisizione d’informazioni per la valutazione dell’

appropriatezza e la qualità delle cure

EfficienzaArea della gestione delle

risorse e della formazione, e del

controllo di gestione

ComunicazioneFormazione




Qualità percepitaArea dei rapporti con il

pubblico, della soddisfazione del paziente e del

dipendente, corrispondenza a requisiti prestabiliti

Aree di intervento del governo clinicoAree di intervento del governo clinico

LO SVILUPPO DELLA QUALITA’ DEI SERVIZI

GOVERNO CLINICO

CITTADINI

AMMINISTRATORI

PROFESSIONISTI

Livelli di coinvolgimentoMacro:� Programmazione sanitaria� Indagini di soddisfazioneMeso:� Partecipazione al “governo” e “controllo”

delle A.S. (art. 14 del D.Lgs 502/92 e s.m.i.)

�Umanizzazione dell’assistenza Micro:�Empowerment di operatori (organi di

governo aziendali, clinical governace …)�Empowerment dei pazienti (ed. alla salute,

self care, care giver …)

Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Definizione del Gruppo tecnico MS - Regioni sulla partecipazione in sanità)

Art. 14 del D.Lgs n. 502/92 sui “Diritti dei cittadini”

Le regioni devono prevedere “…la partecipazione delle

organizzazioni dei cittadini e del volontariato nelle

attività relative alla programmazione, al controllo ed alla

valutazione dei servizi sanitari a livello regionale,

aziendale e distrettuale”.

La Normativa Nazionale

Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni

Nel 2002 Indagine sullo stato di attuazione dell’art. 14 in Puglia

Progetto sanità n.2 (vedi)http://www.arespuglia.it/menusinistro/menusopra.asp?IDMenu=3

Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioni

Art.14

D.lgs 502/92 e s.m

Verifica degli

indicatori LEA

DMS 12.12.01

Autorizzazione e

AccreditamentoReg. Reg. n. 3/05 e

s.m.i.

Coinvolgimento dei cittadini e delle associazioniCoinvolgimento dei cittadini e delle associazioni (Strumenti di Governance individuati dalla Regione Puglia)

Art.14

D.lgs 502/92 e s.m


(Cassetta degli attrezzi per gli URP):

�raccolta reclami

�regolamento di pubblica tutela

�regolamento per i Comitati Consultivi

misti e per il Coordinamento delle

AA.VV.TT.

Autorizzazione e

Accreditamento


A.01. REQUISITI ORGANIZZATIVI GENERALI.(Regolamento Regionale n. 3/2005 e s.m.i.)

Il presente documento indica i requisiti ulterioridi qualificazione relativi ai seguenti aspettiorganizzativi:

1. - politica, obiettivi ed attività; 2. - struttura organizzativa; 3. - gestione delle risorse umane; 4. – gestione delle risorse strutturali;5. - gestione delle risorse tecnologiche; 6. - gestione, valutazione e miglioramento della

qualità, linee guida e regolamenti interni; 7. - sistema informativo;8. - diritti dei cittadini, informazioneall’utenza e carta dei servizi sanitari.

Verifica degli

indicatori LEA

DMS 12.12.01


INDICATORI PREVISTI DAL SISTEMA

DI GARANZIA DEI LEA (DMS 12.12.2001)

� Indagini di soddisfazione dei

cittadini ricoverati in Ospedale

� Reclami pervenuti sulle liste

d’attesa

PARTECIPAZIONE DEI PROFESSIONISTI ALLE SCELTE ED AI

PROCESSI DI GOVERNO DELLE AZIENDE

� Garantire i più appropriati standard di assistenza

� Assicurare il miglioramento continuo delle prestazioni

� Perseguire la riduzione del rischio clinico

� Sviluppare l’eccellenza delle prestazioni

� Assicurare l’equità dell’accesso alle prestazioni

� Perseguire la soddisfazione dei cittadini

� Ottimizzare l’uso delle risorse

SI BASA SU UNA ALLEANZA (PATTO) TRA DIREZIONE ED OPERATORI(professionisti ) PER PERSEGUIRE CONGIUNTAMENTE LA MISSION

AZIENDALE:

- GARANTIRE LA DIFFUSIONE E LA GENERALIZZAZIONE DEI RISULTATI DEGLI STUDI SCIENTIFICI

- ELIMINARE GLI SPRECHI SENZA COMPROMETTERE L’EFFICACIA

- MIGLIORARE LA SICUREZZA PER I PAZIENTI

- INDIRIZZARE I PROGRAMMI DI FORMAZIONE PERMANENTE

- MIGLIORARE LA COMUNICAZIONE TRA IL PERSONALE (MEDIANTE LA VALUTAZIONE COLLEGIALE DELLA QUALITA’ = AUDIT)

- AUMENTARE L’IMPEGNO ED IL SENSO DI RESPONSABILITA’ DEL PERSONALE PER IL CONTINUO MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA’ DEL SERVIZIO IN CUI OPERA

- DOCUMENTARE L’EFFETTO DEI CAMBIAMENTI DEI COMPORTAMENTI E DELL’ORGANIZZAZIONE

I PERCHE’ DELLA QUALITA’ PER UN’ORGANIZZAZIONE (A. Donabedian, 1988)

RESPONSABILITA’ DEI DECISORI(allocazione delle risorse)

Economicità EfficienzaAppropriatezza Efficacia EquitàHTA

Dirittoalla

Salute

Ospedalizzazione

domiciliareOspedale

per acuti

Riabilitazione

residenziale

Ospedale di

Comunità

Hospice

RSA

Centri

Diurni

Poli

ambulatori

ADI ADS

ADP

MMG

PLS

Riabilitazione

intensiva

postacuzie

Riabilitazione

estensivaDipartimenti

territoriali

AssistenzaSociale

AssistenzaDistrettuale

Profilo

di cure

Linee

Guida

Protocolli di

assistenzaE.B.M.

Criteri di

priorità

(qualità dell’assistenza e consumo delle risorse)RESPONSABILITA’ DEGLI OPERATORI E DEGLI ATTORI

RESPONSABILITA’ PROGRAMMATORIE E GESTIONALI (allocazione delle risorse)

Economicità EfficienzaAppropriatezza Efficacia Equità

LEA

Dirittoalla

Salute

Ospedalizzazione

domiciliareOspedale

per acuti

Riabilitazione

residenziale

Ospedale di

Comunità

Hospice

RSA

Centri

Diurni

Poli

ambulatori

ADI ADS

ADP

MMG

PLS

Riabilitazione

intensiva

postacuzie

Riabilitazione

estensivaDipartimenti

territoriali

AssistenzaSociale

AssistenzaDistrettuale

Profilo

di cure

Linee

Guida

Protocolli di

assistenzaE.B.M.

Criteri di

priorità

(qualità dell’assistenza e consumo delle risorse)RESPONSABILITA’ ASSISTENZIALI E SOCIO-ASSISTENZIALI

Formazione

AuditDimissioni

protetteIntegrazione HTA

Risk

Managment………

EQUITA’, EFFICACIA, EFFICIENZA, ECONOMICITA’ ED APPROPRIATEZZA

Chi deve operare per cosa

Dove c’è un uso esiste il problema dell’appropriatezza.Dove non c’è l’uso ci può essere un problema di equità.

Risposta ai bisogni EQUITA’

Prestazioni di provata EFFICACIA APPROPRIATEZZA della richiesta

EFFICIENZA nella produzione

SALUTE E SOSTENIBILITA’ ECONOMICA

Ricerca

Politiche

Governo clinico

Gestione

UTiLIZZO APPROPRIATO

UTiLIZZO INAPPROPRIATO

BISOGNO

OFFERTA DOMANDA

L’APPROPRIATEZZA CLINICA RIGUARDA L’ESECUZIONE DI INTERVENTI CHE PRODUCANO BENEFICI SUPERIORI AI RISCHI

L’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA RIGUARDA IL REGIME ELE MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’INTERVENTO CHECONIUGHINO LA MASSIMA SICUREZZA DEL PAZIENTE CON LAMASSIMA ECONOMICITA’ NEL CONSUMO DELLE RISORSE

L’APPROPRIATEZZA

AGIRE SUI DETERMINANTI DI SALUTE RICHIEDE LA CAPACITA’DI INTERAGIRE IN FORMA INTEGRATA CON SOGGETTI E POLITICHE NON NECESSARIAMENTE SANITARIE

Si definisce APPROPRIATA una procedura se i benefici da

essa derivanti superano i rischi ad essa connessi con una

probabilità tale da renderla preferibile alle possibili

alternative.

Kahan JP, Bernstein SJ, Leape LL et al: “Measuring the necessity of medical procedures.”

Med Care 1994;32:357-365

L’APPROPRIATEZZA deriva dal rapporto tra la probabilità

che l’intervento – somministrato in certe circostanze –

produca un effetto positivo rispetto a quella che produca

effetti negativi.

Da: Muir Gray “L’assistenza sanitaria basata sulle prove.”

1° edizione 1997

In tale contesto l’appropriatezza si configura come una sintesi

capace di integrare efficacia, efficienza e opportunità degli

interventi sanitari e, quindi, come una componente della qualità

assistenziale che fa riferimento alla validità tecnico-scientifica,

all’accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanze,

luogo e stato dell’arte della branca medica) delle prestazioni

sanitarie.

La tematica dell’appropriatezza, che significa – non

dimentichiamolo - ricerca della maniera migliore di agire per il

benessere del cittadino, è di grande rilievo per la crescita del

nostro sistema sanitario che per troppo tempo ha trascurato di

analizzare a fondo il significato, gli obiettivi e le modalità del

proprio operare.

Verso una visione etica e non economicistica

dell’appropriatezza.

E’ prevalsa finora una visione monodimensionale

dell’appropriatezza.

Infatti, sono più spesso considerate le

inappropriatezze in eccesso (sia professionali sia

organizzative) la cui riduzione risulta salutare per i

bilanci aziendali.

In realtà esistono una serie di interventi, servizi e

prestazioni sanitarie di provata efficacia largamente

sottoutilizzate, il cui incremento determina, almeno

nel breve e medio termine, un aumento della spesa

sanitaria.

L’appropriatezza è una mediazione tra

condizioni in contraddizione tra sé stesse.

SOTTOUTILIZZOO NEGAZIONE DELL’ACCESSO

SOVRAUTILIZZO SCORRETTO UTILIZZO

APPROPRIATEZZA

A B

C D

Servizi ricevuti Servizi non ricevuti

Servizinecessari

Servizi non

necessari

Restuccia et al “Unnecessary utilization of health care services:

A comparative analysis of appropriateness of hospital use”

Health Affairs 1989; 79-88

A e D: appropriatezza C: sovrautilizzo B: so ttoutilizzo

Benefici

Risorse (n. di pazienti trattati)

Donabedian, 1980

Rischio


Donabedian, 1980

Donabedian, 1980

Beneficio - Rischio


L’appropriatezza sembra essere, dunque, un

principio a cui fare riferimento costante.

In base a questo principio, ne deriva, di

conseguenza, che errori nell’allocazione quanto

nell’uso delle risorse possono compromettere la

qualità dell’assistenza ed il diritto stesso alla

salute.

Definizione di Qualità(A. Donabedian)

E’ di qualità adeguata (appropriata) quella Assiste nza Sanitaria:

� capace di conseguire il miglior bilancio tra benefici prodotti e rischi corsi

� con piena soddisfazione di chi la riceve

e secondo modalità coerenti

� sia con i principi morali della società di cui è espressione� sia con quanto reso disponibile dal progresso delle

conoscenze scientifiche sanitarie

VALUTARE L’APPROPRIATEZZADELL’OFFERTA

INDIVIDUARE, INDIRIZZARE,CONTROLLARE E MONITORARELA DOMANDA DI PRESTAZIONI

GOVERNO

DELL’OFFERTA

GOVERNO

DELLA DOMANDA

APPROPRIATEZZAORGANIZZATIVA

APPROPRIATEZZACLINICA

AGIRE PER OBIETTIVIDI SALUTE E SUIDETERMINANTIDI SALUTE

empowerment

Le definizioni di Empowerment

“Empowerment è un processo educativo

finalizzato ad aiutare il paziente a

sviluppare le conoscenze, le capacità, le

attitudini ed un grado di

consapevolezza necessario ad assumere

efficacemente la responsabilità delle

decisioni riguardo alla propria salute”

Feste – Anderson2

1Rappaport J.: Term of empowerment / exemplars of prevention: toward a theory for community psychology. American J. Counselling Psychology” 1987 15: 121 149

2Feste C, Anderson RM: Empowerment: from philosophy to practice. Patient Education Counselling 26 (1995).139-144

J. Rappaport1

“Empowerment è un

processo attraverso il

quale la gente arriva a

padroneggiare la propria

vita”

�Stili di vita(la Puglia è seconda solo alla Campania per prevalenze di obesi e di soggetti sedentari)

�Cronicità(la Puglia presenta dati di prevalenza per patologia croniche – diabete, MCV e BPCO – tra le più alte in Italia, anche a causa delle condizioni di deprivazione socio-economica)

Quali sono le emergenze epidemiologiche per la Puglia

UNA VISIONE PER UN GOVERNO CLINICO EFFICACE

Su cosa puntare:

�Promozione attiva della salute (“togliere acqua dallo stagno dei fattori di rischio di malattia”)

�Presa in carico precoce della cronicità (“per evitare l’aggravarsi delle patologie ed i costi crescenti delle cure”)

Le Linee strategiche per affrontare le emergenze


Non affrontare questa complessità dei problemi significa:

�Essere condannati all’insostenibilità del sistema (sia dal punto di vista sociale che finanziario)

�Non garantire la possibilità di sfruttare il bene salute come risorsa per lo sviluppo complessivo della società


Le Linee strategiche per affrontare le emergenze

Bari, 22-24 novembre 2010 Patologie e popolazioni

0 = Assenza di Patologie Coesistenti1,2,3…. Punteggio crescente proporzionale al rischio di decesso nei 12 mesi successivi

Figura 1. Curva di sopravvivenza della popolazione (>65 a.)

stratificata per classi in base all’indice di Charlson

38

SOPRAVVIVENZA A 1

ANNO

SOPRAVVIVENZA A 3

ANNI

SOPRAVVIVENZA A 5

ANNI

CHARLSON X 562334 (97.16%) 525058 (90.72%) 485058 (83.81%)

CHARLSON 0 49091 (96.82%) 45826 (90.38%) 42292 (83.41%)

CHARLSON 1 21967 (93.83%) 19309 (82.47%) 16790 (71.72%)

CHARLSON 2 22293 (91.46%) 19136 (78.51%) 16327 (66.98%)

CHARLSON 3 12436 (88.92%) 10243 (73.24%) 8449 (60.41%)

CHARLSON 4 6938 (86.24%) 5458 (67.84%) 4254 (52.88%)

CHARLSON 5 3214 (83.26%) 2461 (63.76%) 1885 (48.83%)

CHARLSON 6 1654 (77.07%) 1184 (55.17%) 861 (40.12%)

CHARLSON 7 556 (72.49%) 369 (48.11%) 248 (32.33%)

CHARLSON ≥8 1341 (57.43%) 837 (35.85%) 633 (27.11%)

TOT 681824 (96.25%) 629881 (90.72%) 576812 (81.43%)

Sopravvivenza della popolazione pugliese vivente al

01.01.2004 (>65 a.) e stratificata per indice di Charlson

39

Classi di rischio 2004 2010

ICC X 578760 (81.70%) 638718 (81.13%)

ICC 0 50705 (7.16%) 47253 (6.00%)

ICC 1-2 47787 (6.75%) 51556 (6.55%)

ICC 3-4 22031 (3.11%) 30509 (3.88%)

ICC ≥5 9108 (1.29%) 19251 (2.45%)

TOT 708391 (100%) 787287 (100%)

Stratificazione del rischio e popolazione ≥

65aa, cfr. anni 2004, 2010

40

Classi ICCh

2010N. Assistiti

Spesa ospedaliera

in euro

Spesa farmaceutica

in euro

Spesa totale

in euro

ICCh_0685.971

(87.1%)

194.026.289

(21.3%)

438.718.136

(76.2%)632.744.425 (42.5%)

ICCh_1-251.556

(6.5%)

300.863.846

(33.0%)58.651.670 (10.2%) 359.515.517 (24.2%)

ICCh_3-430.509

(3.9%)

220.097.945

(24.1%)42.363.333 (7.4%) 262.461.279 (17.6%)

ICCh_>=519.251

(2.4%)

197.585.718

(21.6%)35.959.059 (6.2%) 233.544.778 (15.7%)

TOTALE 787.287 912.573.799 575.692.200 1.488.266.000

Distribuzione della spesa farmaceutica ed ospedaliera (valori assoluti) per classi di ICCh – Anno 2010

Nell’attuale analisi trasversale, pur utilizzando il solo anno 2010 (il più recente attualmente disponibile) si evidenzia, ancora una volta, come al crescere dell’indice di Comorbilità di Charlson cresce proporzionalmente l’impegno delle risorse sanitarie

41

Figura 1. Spesa sanitaria percentuale cumulativa nel corso del 2011

Clinical Governance

Per assicurare la qualità e la sicurezza delle prestazioni, i

migliori risultati possibili in salute e l’uso efficiente delle risorse,

vengono impiegate metodologie e strumenti quali le linee

guida ed i profili di assistenza basati su prove di efficacia, la

gestione del rischio clinico, sistemi informativi costruiti a partire

dalla cartella clinica integrata informatizzata, la valorizzazione

del personale e la relativa formazione, la integrazione

disciplinare e multiprofessionale, la valutazione sistematica

delle performance per introdurre innovazioni appropriate ed

con il coinvolgimento di tutti i soggetti, compresi i volontari e la

comunità.

POSSIBILI PROSPETTIVE

Percorsi assistenziali diagnostico-terapeutici

Presa in carico precoce e globale

Continuità dell’assistenza

Alleanza terapeutica

Integrazione tra saperi

Collegamento dei servizi

Appropriatezza nei comportamenti e nell’uso dei

servizi

Umanizzazione e sostegno nell’accesso

Risultati clinici ed economici

Soddisfazione

POSSIBILI PROSPETTIVE

Grazie per l’attenzione

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