PILLOL-ES PILLOLE DI ECONOMIA SANITARIA · IRES Piemonte – stituto di Ricerche Economico SocialiI...

Per approfondire: www.ires.piemonte.it/sanita/economia-sanitaria

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IRES Piemonte – Istituto di Ricerche Economico Sociali

PILLOL-ES

PILLOLE DI ECONOMIA SANITARIA

PER LA SALUTE DELLA SPESA SANITARIA IN PIEMONTE

GENNAIO 2015

Gabriella Viberti

IRES - Economia Sanitaria

Materiali di supporto ai Seminari Ires “Progettare la Sanità”


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TEMA pg

Cosa ci insegna l’analisi della spesa sanitaria in Piemonte? 4

A. La governance

1. 2015: Piano di Rientro in dirittura di arrivo? 8

2. La prospettiva: il Patto per la Salute 2014-16 traccia la strada 10

3. Impatto delle politiche di contenimento dei costi: recenti esperienze dell’Area OCSE 12

4. Il Piemonte promosso nel conseguimento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) … 14

5. … Ma il governo regionale dei LEA risulta carente 16

6. I ricoveri dei piemontesi sono appropriati … 18

7. … Ma alcune attività di prevenzione risultano ancora insoddisfacenti 20

8. Un’altra area critica: l’assistenza agli anziani non autosufficienti 22

B. Costi, costi standard e spesa sanitaria

9. I flussi informativi che consentono di leggere la spesa sanitaria 26

10. Oggi il Piemonte non spende più delle altre Regioni per erogare i servizi sanitari 28

11. Il peso dei diversi fattori produttivi utilizzati dal Servizio sanitario regionale 30

12. Determinanti della crescita della spesa sanitaria e interventi correttivi 32

13. Costi, costi standard (di produzione e di erogazione) e spesa sanitaria 34

14. La spesa sanitaria e il suo governo 36

15. La determinazione dei costi standard per il riparto del Fondo Sanitario 38

16. L’articolazione della spesa delle Asl piemontesi nei livelli di assistenza (i modelli LA) 40

17. Quali servizi in Piemonte per fronteggiare la transizione epidemiologica? 42

18. L’integrazione socio sanitaria: una positiva peculiarità piemontese 44

19. La variabilità della spesa e il governo della domanda 46

20. E per finire: uno sguardo alle fonti utilizzate 48


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1. COSA CI INSEGNA L’ANALISI DELLA SPESA SANITARIA IN PIEMONTE?

LA PERFORMANCE DEL PIEMONTE? SODDISFACENTE

Il servizio sanitario regionale piemontese, così come emerge dall’analisi dei

dati effettuata nel presente volume, fa rilevare, in una prospettiva nazionale

e di medio periodo, una performance soddisfacente.

Di seguito i principali risultati dell’analisi condotta.

- il Piemonte si rivela un sistema sanitario regionale sano, con una

performance che risulta positiva dal monitoraggio del Livelli Essenziali di

Assistenza (residuano criticità nell’assistenza – domiciliare – ai pazienti

fragili);

- il governo del servizio sanitario regionale, per contro, appare più

problematico: gli aspetti più critici riguardano la disponibilità e la coerenza

dei sistemi contabili, il sistema informativo e le liste d’attesa;

- nell’ultimo quadriennio (2010-13) la spesa sanitaria complessiva e quella

per tutti i fattori produttivi (esclusa la spesa per prodotti farmaceutici) è

diminuita;

- nell’ultimo decennio (2002-13) è aumentata in Piemonte l’incidenza della

spesa per acquisti da privato, mentre è diminuita quella della spesa per

personale e assistenza farmaceutica convenzionata;

- ampi margini di spesa sono potenzialmente recuperabili dalla riduzione

della variabilità regionale per alcune voci: tra queste, in particolare, la

spesa sostenuta per l’assistenza specialistica.

Buona la

performance

della sanità

piemontese, più

problematico il

governo dei

Livelli di

Assistenza


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Come utilizzare il presente lavoro

Il presente volume è organizzato per singoli punti tematici.

Ogni punto sviluppa un tema a oggi in corso di approfondimento da parte

dell’Area Economia Sanitaria dell’ Ires, nei due ambiti

- governance del servizio sanitario regionale

- analisi dei dati di spesa e di attività.

Presso gli Uffici Ires sono disponibili i materiali di approfondimento relativi

agli specifici temi, che verranno pubblicati nel corso del 2015 sul sito Ires.


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A. LA GOVERNANCE


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1. 2015: PIANO DI RIENTRO IN DIRITTURA D’ ARRIVO?

IL PIANO DI RIENTRO PER RISTABILIRE L’EQUILIBRIO ECONOMICO

FINANZIARIO DEL PIEMONTE, OPPORTUNITA’ PER IL GOVERNO DEL

SISTEMA

Il Piemonte si colloca tra le regioni italiane responsabilizzate ai fini della

copertura dei disavanzi cumulati nel decennio precedente: nel 2010 ha

concertato un Piano di Rientro le cui prescrizioni sono state recentemente

dettagliate1 nei Programmi Operativi in vigore fino alla fine del 2015.

I Piani di Rientro sono finalizzati (Camera dei Deputati, 2014) a ristabilire

l’equilibrio economico-finanziario delle regioni interessate. I 19 Programmi

Operativi inclusi nel Piano di Rientro del Piemonte sono finalizzati a

concretizzare, in ciascun segmento del settore sanitario, azioni tese al

conseguimento di risparmi e razionalizzazioni del sistema, attraverso tre

categorie di interventi, riferite a:

1) governo del sistema (Otto Programmi, da 1 a 8);

2) razionalizzazione dei fattori produttivi (Due Programmi, 9 e 10);

3) azioni sui Livelli Essenziali di Assistenza (Nove Programmi, da 11 a 19).

Si tratta di un documento dall’impostazione innovativa in alcuni suoi aspetti,

dall’analisi della rete ospedaliera, declinata in termini di reti assistenziali,

alla previsione della Continuità Assistenziale, nel Programma Operativo

dedicato al tema del riequilibrio Ospedale-Territorio, ma il rischio è quello di

cadere nella situazione rappresentata dal Rapporto OASI 2013 del Cergas

Bocconi, riferita in generale ai Piani di Rientro e adattabile anche alla realtà

piemontese: “…Nei Piani di rientro sembra prevalere la logica del governo

dei fattori produttivi e non dei servizi, verificando esclusivamente la

riduzione dei consumi dei singoli input, al di fuori di un’analisi degli output e

degli outcome dei servizi…I tagli sono lineari e non distinguono la maggiore

appropriatezza o efficacia di un’Azienda rispetto a un’altra nell’uso dei

singoli fattori produttivi… La criticità che emerge è che questo tipo di politica

lascia la geografia dei servizi immutata, seppur “potata” di qualche punto

percentuale di spesa …”

1 dicembre 2013

I numeri del PRR piemontese :

- 19 Programmi Operativi

- 70 Interventi

- 96 Azioni

- 365 Indicatori di Risultato


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Il rischio è quindi quello di concentrare gli sforzi soprattutto sulla

razionalizzazione dei fattori produttivi, lasciando inalterate le cause del

mancato governo della spesa.

Di seguito un’esemplificazione delle Azioni e degli Indicatori di risultato cui il

servizio sanitario regionale è tenuto a ottemperare all’interno del

Programma 9, Razionalizzazione della spesa.

L’analisi dei flussi informativi relativi consentirà di verificare il

conseguimento di tali indicatori.

Interventi, Azioni e Indicatori di risultato previst i per la realizzazione del Programma Operativo 9 “Razionalizzazione della Spesa”


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2. LE PROSPETTIVE: IL PATTO PER LA SALUTE 2014-16 TRACCIA LA STRADA

L’OPERATIVITA’ DEL PATTO PER LA SALUTE IN BUONA PARTE IN

MANO ALLE REGIONI

Le azioni di responsabilizzazione finanziaria delle regioni sono inquadrate in un contesto di programmazione nazionale che prende il via, a partire dall’inizio degli anni 2000, da una concertazione tra Stato e Regioni sulle politiche sanitarie. A partire dall’anno 2000, la governance del settore sanitario viene definita all’interno delle Intese Stato Regioni 2, documenti triennali nei quali si definiscono le risorse finanziarie necessarie alla programmazione regionale di medio periodo, e Stato e Regioni convengono sul livello di finanziamento del Servizio Sanitario nazionale per il periodo di vigenza dell’Intesa. Tali documenti contengono anche le regole di governo del settore e le modalità di verifica. Il Patto per la Salute attualmente vigente, riferito al triennio 2014-2016, recepito nella Legge di Stabilità per il 2015, contiene le prescrizioni strategiche e prospettiche alle quali dovranno uniformarsi le politiche sanitarie regionali del prossimo triennio. Nella pagina che segue una sintesi dei contenuti dei 30 articoli in cui il Patto per la Salute si sostanzia: di fatto rappresentano un’ Agenda per le politiche sanitarie delle Regioni nel prossimo triennio. Molti degli articoli del Patto della Salute 2014-16 fanno riferimento a futuri documenti da concertare e predisporre, o a documenti già disponibili (quale quello relativo agli standard ospedalieri): la sua operatività è quindi lasciata in buona parte in mano alle regioni, pur nella definizione di una cornice comune.

2 art. 8, c. 6, della legge n. 131/03 in attuazione dell’art. 120 della Costituzione

Il Patto per la Salute 2014-16 contiene le prescrizioni strategiche e prospettiche, alle quali dovranno uniformarsi le politiche sanitarie regionali del prossimo triennio


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Sintesi delle disposizioni del Patto per la Salute 2014-16


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3. LE POLITICHE DI CONTENIMENTO DEI COSTI E LA SPESA SANITARIA

POTENZIALITÀ E LIMITI DI ALCUNI STRUMENTI UTILIZZATI DAI PAESI

OCSE PER IL CONTENIMENTO DEI COSTI DEI SISTEMI SANITARI

Negli ultimi decenni i Paesi dell’Area OCSE hanno messo in atto differenti e molteplici politiche di contenimento dei costi in sanità. Si riporta,di seguito una disamina dei principali strumenti utilizzati, corredata da una sintetica descrizione e dalla valutazione di aspetti positivi e criticità.

1. Politiche di contenimento dei costi dal lato dell’offerta 1.1 Riforme su meccanismi di pagamento dei medici

Incentivi capitari o correlati alle prestazioni rese: la teoria economica

evidenzia come raramente si correlino a un reale contenimento dei costi.

Alcune evidenze sono emerse nel sistema di fund-holding del NHS inglese

1.2 Riforme sui meccanismi di pagamento degli ospedali

Incentivi basati sulle caratteristiche dei servizi o dei pazienti, ad es. drg;

alterando i prezzi relativi dei servizi sanitari, cambierebbero i comportamenti

dei fornitori (verrebbero messe in atto azioni quali riduzione della degenza,

anche se questo comporta il rischio di ricoveri ripetuti…)

1.3 Riforme per promuovere la competizione tra i provider (fornitori)

Il presupposto che sottende a tale scelta è che la competizione tra fornitori

e assicuratori incrementi l’efficienza. L’esperienza inglese evidenzia come

gli obiettivi vengano conseguiti in presenza di validi sistemi di monitoraggio

1.4 Riforme per promuovere contratti selettivi e la competizione tra

acquirenti

Il contenimento dei costi avviene sui premi assicurativi; ai minori costi unitari

i produttori sopperirebbero con maggiori quantità erogate: tale sistema ha

contribuito a ridurre i costi sanitari nel sistema olandese

1.5 Riforme per i mercati farmaceutici

Su questo versante due esempi di successo citati nello studio riguardano

l’introduzione del consumo dei farmaci generici e gli acquisti centralizzati

1.6 Riforme per introdurre tetti di spesa

Possono riguardare singoli segmenti dei servizi sanitari e in questo caso

indurre variazioni nella composizione della spesa o riferirsi in generale al

sistema sanitario, ma in quest’ultimo caso le esperienze sono più limitate.

Nell’esperienza tedesca incentivi alla riduzione della spesa farmaceutica

hanno indotto maggiori ricoveri, con costi complessivi però inferiori

1.7 Riforme tese a ridurre gli aspetti di negligenza in sanità

PER APPROFONDIRE:

Moreno Serra Rodrigo (2014), The impact of cost containment policies on health expenditure. Evidence from recent OECD experiences, OECD Journal on budgeting, Vol. 13/3


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Oltre a tagli di personale, questa tipologia di misure contempla incentivi per i

medici ad essere “prudenti” nelle loro scelte: si tratta di misure controverse,

che rischiano di incentivare la medicina difensiva

2. Politiche di contenimento dei costi dal lato della domanda 2.1 Riforme per estendere la ripartizione dei costi

Includono misure quali co-payment e pagamento di rate di assicurazione,

messe in atto al fine di calmierare i consumi e ridurre i budget destinati alla

sanità. Gli studi evidenziano, al contempo, riduzioni nei costi sia nel breve

sia nel medio periodo, nei Paesi Ocse che hanno applicato tali misure,

contestualmente a una maggior difficoltà nell’accesso ai servizi sanitari

2.2 Riforme per incoraggiare il ruolo delle assicurazioni private

Assicurazioni private come supporto ai meccanismi assicurativi universali

pubblici: ma l’esperienza di Paesi che le hanno applicate (Irlanda, Australia),

evidenzia come i costi tendano a superare i risparmi

2.3 Riforme per contenere la domanda attraverso il ruolo di “gatekeeping”

delle Cure Primarie

Cure Primarie come porta di accesso ai servizi sanitari: gli studi condotti

evidenziano una relazione tra tali misure e il contenimento dei costi, ma i

numeri osservati sono ancora pochi per indurre a conclusioni definitive

3. Politiche di contenimento dei costi attraverso management pubblico, coordinamento e riforme finanziarie 3.1 Riforme dei mercati farmaceutici

Il controllo del prezzo dei farmaci conduce a costi unitari più bassi, ma ha in

sé insita l’insidia dell’aumento del consumo delle quantità di questi

3.2 Decentrare o riaccentrare funzioni sanitarie

I Paesi Ocse si sono alternati, negli ultimi decenni, tra riforme di

decentramento e accentramento dei servizi sanitari, le prime tese a un più

diretto controllo dei costi e dell’efficienza, le seconde tendenti a un maggior

coordinamento e a impedire la duplicazione dei servizi

3.3 Riforme che modificano il mix di finanziamento sanitari

Assicurazione sociale o forme mutualistiche? Nel primo caso le evidenze

confermano l’insidia del ruolo delle spese degli Enti di governo

3.4 Riforme per espandere il ruolo dell’ Health Technology Assessment

nell’allocazione delle risorse

La valutazione dei costi e dei benefici delle nuove tecnologie si è diffusa in

tutti i Paesi Ocse, che hanno in alcuni casi avviato Agenzie specializzate,

ma le evidenze sul contenimento dei costi risultano scarse: forse perché

l’HTA viene utilizzata più come fine che come mezzo?


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IL PIEMONTE PROMOSSO NEL CONSEGUIMENTO DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA

NEGLI ULTIMI TRE ANNI IL PIEMONTE IN BUONA POSIZIONE PER

QUANTO RIGUARDA IL CONSEGUIMENTO DEI LEA

Gli obiettivi di efficienza (contenimento della spesa) sono subordinati al

conseguimento degli obiettivi di efficacia (conseguimento dei risultati di

salute) e di qualità (appropriata erogazione dei livelli di assistenza).

Il conseguimento degli obiettivi di qualità viene misurato a livello centrale

(Ministero della Salute, 2012-13-14) con riferimento ai tre macro-ambiti in

cui si articola il Servizio sanitario regionale – Prevenzione, Assistenza

distrettuale e Assistenza ospedaliera - attraverso un set di 28 indicatori: 11

indicatori sono riferiti al Macrolivello Prevenzione, 10 al Macrolivello

Assistenza distrettuale e 8 al Macrolivello Assistenza ospedaliera. Di

seguito la situazione relativa al conseguimento dei singoli indicatori, tratta

dalla pubblicazione del Ministero della Salute citata, riferita al Piemonte, nei

tre anni in cui l’indagine ministeriale è stata effettuata.

Nel triennio 2010-12 il Piemonte si è sempre collocato in buona posizione per quanto riguarda i valori degli indicatori relativi al conseguimento dei Livelli Essenziali di Assistenza, evidenziando una buona performance del sistema sanità regionale.

Le criticità residue del Piemonte si collocano nei due Macrolivelli

Prevenzione e Assistenza distrettuale (il macrolivello Assistenza

ospedaliera non fa mai rilevare nei tre anni elementi di criticità, evidenziati

con le caselle rosse e viola) e riguardano la copertura vaccinale anti

influenzale e la disponibilità di Assistenza Domiciliare Integrata per gli

anziani: quest’ultimo indicatore è particolarmente delicato, poiché si riferisce

alla copertura di un servizio cruciale per rispondere ai bisogni di pazienti

fragili e non autosufficienti3. Si evidenziano ampi margini di miglioramento

anche per quanto riguarda la dotazione di posti letto in strutture residenziali

per disabili e in hospice.

3 gli interventi di ADI si riferiscono ad attività al domicilio dei pazienti erogate da professionalità prevalentemente

sanitarie (medici di medicina generale, infermieri professionali); gli interventi a sostegno della domiciliarità degli anziani cronici non autosufficienti e dei soggetti disabili (interventi economici quali gli assegni di cura o interventi al domicilio degli operatori socio sanitari) non sono inclusi in quest’indicatore

Soglie indicatori (su base di doc. programmatici e distribuzioni dati), in classi:

1) verde: valore normale 2) giallo: scost. minimo 3) viola: scost. rilievo ma migliora 4) rosso: scost. non accettabile (bianco: ind. non utilizzato)

PER APPROFONDIRE:

Ministero della Salute (vari anni), Mantenimento dell’erogazioe dei LEA, Roma


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Gli indicatori relativi al conseguimento dei Livelli Essenziali di Assistenza in Piemonte nell’ultimo triennio

Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, vari anni


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5. … MA IL GOVERNO REGIONALE DEI LEA RISULTA CARENTE

GLI ADEMPIMENTI REGIONALI RIFERITI AI LIVELLI DI ASSISTENZA:

“BOCCIATI” IN BEN CINQUE MATERIE

La valutazione relativa alla governance del servizio sanitario regionale,

come evidenzia il Rapporto recentemente diffuso (Ministero della Salute,

2014) relativo agli adempimenti riferiti ai Livelli Essenziali di Assistenza fa

rilevare parecchie criticità.

Sono ben cinque le “materie” sulle quali il Piemonte è stato considerato

inadempiente, evidenziate in rosa nello Schema che segue, con riferimento

in particolare:

- alla disponibilità/coerenza dei sistemi contabili,

- agli obblighi informativi

- ad alcune tipologie di interventi di prevenzione

- all’indicazione dei Livelli di Assistenza aggiuntivi erogati a livello regionale

- ai tempi di attesa.

I risultati del Rapporto sono sintetizzati nella tabella riportata nella pagina

che segue.

PER APPROFONDIRE:

Ministero della Salute (2014), Verifica Adempimenti LEA anno 2012, Roma


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Gli adempimenti relativi ai Livelli Essenziali di As sistenza


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6. I RICOVERI DEI PIEMONTESI SONO APPROPRIATI …

L’ATTIVITA’ DI RICOVERO SI EVIDENZIA APPROPRIATA IN PIEMONTE NELL’ULTIMO DECENNIO, SEGNALE DI UN BUON FILTRO DA PARTE DIE SERVIZI TERRITORIALI

Un recente Rapporto diffuso dal Ministero della Salute descrive l’andamento

temporale, per il periodo 2001-12, in ciascuna Regione, degli indicatori della

Griglia LEA già introdotti al Punto 4.

L’approfondimento relativo all’ attività di ricovero, attraverso i due indicatori

relativi rispettivamente al tasso di ricovero complessivo e al tasso di ricovero

per patologie evitabili in ricovero ordinario, evidenzia:

. per il primo indicatore, valori in diminuzione nel decennio e costantemente

inferiori rispetto al gruppo di regioni in Piano di rientro;

- per il secondo indicatore, inoltre, valori, oltre che in diminuzione, sempre

costantemente inferiori anche rispetto a quelli delle Regioni benchmark.

L’attività ospedaliera si evidenzia quindi appropriata nella nostra Regione.

PER APPROFONDIRE:

Ministero della Salute (2014), Analisi spazio-temporale degli indicatori della Griglia LEA relativi all’adempimento sul mantenimento dell’erogazione dei LEA, Roma


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Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per 1.000 residenti – Piemonte e Regioni in Piano di Rientro

Tasso di ospedalizzazione standardizzato per età per 1.000 residenti – Piemonte e Regioni benchmark

Somma ponderata di tassi specifici normalizzati per alcune patologie evitabili in ricovero ordinario: asma pediatrico, complicanze del diabete, scompenso cardiaco, infezioni delle vie urinarie, polmonite batterica nell'anziano, BPCO – Piemonte e Regioni benchmark

Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, 2014


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7. … MA ALCUNE ATTIVITÀ DI PREVENZIONE RISULTANO ANCORA INSODDISFACENTI

NODI CRITICI DELLA VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA’ DI PREVENZIONE

Il Rapporto ministeriale citato al punto precedente, contenente l’andamento

degli indicatori della griglia LEA nell’ultimo decennio, consente alcune

riflessioni sulle attività relative al Macrolivello Assistenza Collettiva, pur nella

consapevolezza della difficoltà nella valutazione di queste.

Il macrolivello riferito alle attività di Prevenzione, nel dpcm 29.11.01 istitutivo

dei Livelli Essenziali di Assistenza, è declinato nei seguenti Livelli di

Assistenza:

Gli 11 indicatori della Griglia LEA selezionati per la valutazione delle attività

di Prevenzione comprendono in realtà, oltre a un indicatore generale relativo

alla spesa complessiva per il Macrolivello Assistenza Collettiva, 3 indicatori

relativi al copertura vaccinale e 6 indicatori riferiti a controlli del Livello

Assistenza Veterinaria.

Residua un indicatore relativo all’attività di screening, che viene esaminato

nella pagina che segue: rispetto a tale indicatore il Piemonte pare

evidenziare una copertura medio-bassa


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Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per: cervice uterina, mammella e colon retto (score) – Piemonte e Regioni in Piano di Rientro

Proporzione di persone che hanno effettuato test di screening di primo livello, in un programma organizzato, per: cervice uterina, mammella e colon retto (score) – Piemonte e Regioni benchmark

Fonte: ns. elaborazioni su Ministero della Salute, vari anni


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8. UN’ALTRA AREA CRITICA: L’ASSISTENZA AGLI ANZIANI NON AUTOSUFFICIENTI

LE CURE DOMICILIARI IN PIEMONTE:BUONA TRADIZIONE E BUONA

DIFFUSIONE, MA RICHIEDONO MANUTENZIONE

Le cure domiciliari, forma di assistenza rivolta a soddisfare le esigenze di

anziani, disabili e pazienti affetti da malattie cronico-degenerative, non

autosufficienti, cui si associ la necessità di un’assistenza continuativa, si

pongono l’obiettivo di consentire ai pazienti di rimanere il più a lungo

possibile all’interno del proprio ambiente di vita domestico.

Molti studi a livello internazionale confermano la convenienza economica

dell’Assistenza Domiciliare: ad es. il recente Dementia 2012 Report

dell’Alzheimer’s Society del Regno Unito (www.alzheimers.org), evidenzia

come i costi dell’assistenza a domicilio per un anziano con demenza

oscillino tra i 17.300 euro annui per la patologia in fase iniziale e i 24.200

euro per la fase intermedia, fino ai 34.000 euro per la fase terminale. Tale

costo si attesta, nelle strutture residenziali, attorno ai 37.200 euro l’anno.

Le cure domiciliari prevedono differenti setting assistenziali, suddivisi, in

Piemonte, tra cure domiciliari a prevalente contenuto sanitario (ADI e Cure

Palliative) e cure domiciliari in lungoassistenza per pazienti cronici

(Lungoassistenza e Interventi Economici a sostegno della domiciliarità),

come evidenzia lo Schema della pagina che segue.

Un confronto condotto tra il Piemonte e il gruppo di Regioni medio grandi

del centro nord circa la copertura dei servizi di ADI (riferito quindi alle cure

domiciliari a prevalente contenuto sanitario) evidenzia un basso tasso di

interventi, più basso di tutte le altre Regioni medio grandi del Centro nord e

del valore medio nazionale. Il numero degli interventi, peraltro, è diminuito

nel passaggio dal 2010 al 2011. Quello che stupisce è il fatto che,

trattandosi di interventi “pesanti”, a valenza sanitaria, il numero di ore/anno

risulti ben più basso del valore medio nazionale: 14 ore a fronte di 20 media

nazionale: leggendo quindi congiuntamente la copertura degli anziani

beneficiari con l’intensità del servizio il Piemonte si evidenza come Regione

ancora insufficiente per quanto riguarda questa tipologia di attività


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L’evoluzione delle Cure domiciliari in Piemonte

1993-2003: CURE DOMICILIARI SANITARIE

2003-2013: CURE DOMICILIARI SOCIO SANITARIE

Cure domiciliari Lungoassistenza (LA)servizi a forte integrazione socio sanitaria, vaalutazione multidimensionale e Progetto Asistenziale (dgr n. 51/03)Interventi Economici a sostegno della domiciliarità erogazione monetaria erogata al beneficiario di un PAI che copre servizi di assistenza tutelare socio sanitaria

Assistenza Domiciliare Integrata ( ADI)servizio a rilievo sanitario, intervento del medico di medicina generale, infermieri, riabilitazione, aiuto domestico (dgr 41/02)Assistenza Domiciliare Programmata (ADP)insieme di visite del mmg a domicilioPrest. Infermieristiche Estemporanee (PIE) e Servizio Infermieristico Domiciliare (SID)interventi occasionali a favore di soggetti per i quaii non è prevista una presa in carico continuativa

Copertura dei servizi di ADI (Interventi/100 anziani)

Fonte: elaborazioni Network Non Autosufficienza (edizione 2013) su dati Ministero della Salute


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B. COSTI, COSTI STANDARD E SPESA SANITARIA


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9. I FLUSSI INFORMATIVI CHE CONSENTONO DI LEGGERE LA SPESA SANITARIA

PER L’ANALISI DELLA SPESA SANITARIA: PIU’ FLUSSI INFORMATIVI, ALCUNI SCARSAMENTE COMPLETI E ATTENDIBILI

I dati relativi alla spesa sanitaria sono rilevabili: dai flussi nazionali: - Conti Economici delle Asl - modelli riferiti ai Livelli Essenziali di Assistenza (modelli LA) - modelli Costo dei Presidi dal flusso regionale: - dai Piani di Attività I flussi nazionali I Conti Economici (CE) rilevano la spesa delle Asl/AO disaggregata per i fattori produttivi utilizzati per la produzione di beni e servizi sanitari: personale, beni, altri costi. La rilevazione è a preventivo, per ciascun trimestre e a consuntivo. La strutturazione dei CE permette di rilevare il valore della gestione corrente, della gestione finanziaria e della gestione straordinaria I modelli Livelli di Assistenza (LA) rilevano i costi sanitari per le “Linee di Attività” (i Livelli di Assistenza definiti nel DPCM del 29.11.2001) delle Asl. La rilevazione è a consuntivo. La rilevazione dei costi per livelli di Assistenza ha come presupposto l’esistenza di un sistema regionale di contabilità analitica (CoAn), che preveda la raccolta, a livello aziendale, dei dati di costo analitici secondo Schemi predefiniti e omogenei a livello regionale (l’obbligo, inizialmente previsto nel D.lgs 502/92, è stato successivamente ribadito dalle Intese Stato-Regione succedutesi. Le informazioni raccolte con i modelli LA consentono di valutare la destinazione funzionale dei costi del Servizio sanitario nazionale e dei Servizi sanitari regionali, e sono alla base della costruzione degli indicatori di costo sui LEA utilizzati per la definizione dei costi standard.


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Peraltro, in mancanza di una contabilità analitica che articoli la spesa per Centri di Costo e Responsabilità, i dati contenuti nei modelli LA presentano, allo stato attuale, alcune criticità. I Modelli Costi dei Presidi (CP) rilevano Costi e Ricavi delle singole strutture ospedaliere del Piemonte a gestione diretta (di Asl e Aziende Ospedaliere), i cui costi confluiscono nel Conto Economico dell’Azienda di appartenenza. La rilevazione è a consuntivo. Il flusso regionale I Piani di Attività contengono dati relativi ad attività, costi e spese sostenute per i Livelli di Assistenza erogati dalle Asl piemontesi (produzione e consumo).


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10. OGGI IL PIEMONTE NON SPENDE PIU’ DELLE ALTRE REGIONI PER EROGARE I SERVIZI SANITARI

VALORI PRO CAPITE DI SPESA SANITARIA E INCREMENTI BASSI IN PIEMONTE NELL’ULTIMO BIENNIO

La governance sperimentata in materia sanitaria ha consentito di

conseguire negli anni un significativo rallentamento della dinamica della

spesa. Infatti a fronte di una variazione della spesa pro capite nel Servizio

sanitario regionale piemontese, nel periodo 2002-2005, del 22,9 %,

nell’ultimo quadriennio, 2010-13, la variazione della spesa è risultata

addirittura negativa, - 3,6 %.

La spesa sanitaria sostenuta nel 2013 in Piemonte per l’erogazione dei servizi sanitari, al netto della mobilità4 , ammonta a 8 miliardi 165 milioni e 647 mila euro, per un valore di 1.829 euro pro capite5 , un valore in linea con la spesa pro capite delle Regioni con cui il Piemonte è stato messo a confronto, le tre Regioni benchmark per l’applicazione dei costi standard e le Regioni in piano di Rientro:

- valori medi di spesa pro capite nettizzati delle tre Regioni benchmark Veneto, Emilia Romagna e Umbria): 1.866 euro

- valori medi di spesa pro capite nettizzati delle due Regioni in Piano di rientro leggero (Piemonte e Puglia): 1.795 euro

- valori medi di spesa pro capite nettizzati delle cinque Regioni in piano di Rientro (Lazio, Abruzzo, Molise, Campania e Calabria): 1.804 euro.

Nel passaggio dal 2010 al 2013 le regioni in Piano di Rientro hanno fatto registrare i decrementi più cospicui di spesa, come risulta dalla Figura della pagina che segue.

Le due regioni in Piano di rientro “leggero”, Puglia e Piemonte, fanno registrare valori di spesa pro capite che le collocano nel quadrante in basso a sinistra del grafico della pagina che segue, caratterizzato da spesa e incrementi bassi.

4 il saldo della mobilità dei ricoveri (viene inclusa la spesa per ricoveri di non residenti in strutture della regione e sottratta

la spesa di ricoveri di residenti in Piemonte in strutture ospedaliere fuori regione) è quello, riferito al 2010, applicato dalla Relazione Generale della Situazione Economica del Paese sul 2012

5 la popolazione è ponderata secondo i criteri utilizzati dal Ministero della Salute ai fini del riparto 2013

PER APPROFONDIRE:

MEF (2014), Il Monitoraggio della Spesa Sanitaria, n. 1, Roma


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29


Spesa pro capite complessiva e incrementi 2002/2013

Figura 4 – Incrementi di spesa e spesa pro capite 2010-13

Fonte: ns. elaborazioni su dati MEF, 2014


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11. IL PESO E LA VARIABILITA’ NEGLI ANNI DEI DIVERSI FATTORI PRODUTTIVI UTILIZZATI DAL SERVIZIO SANITARIO REGIONALE

CRESCE IL PESO DELLA SPESA PER BENI E SERVIZI E PER CONVENZIONI

I dati di spesa dal Conto Economico consentono di leggere i costi con riferimento ai fattori produttivi utilizzati. Con questo riferimento, nell’ultimo decennio è leggermente diminuita, in Piemonte, l’incidenza della spesa per il personale, da 38 a 35 % sul totale della spesa E’ diminuita in misura consistente la spesa sostenuta per l’assistenza farmaceutica convenzionata, da 13 a 7,7 %, in particolare nell’ultimo triennio. Con riferimento al valore di spesa pro capite, tale voce di spesa si mantiene comunque nel range medio-alto se confrontato con i valori pro capite delle Regioni benchmark A tale diminuzione fa da contraltare l’aumento della spesa per beni e servizi farmaceutici (farmaci consumati in degenza ospedaliera o in distribuzione diretta), passata, nel periodo 2002-13, dal 3,4 a 7,8 % del totale Cresce anche la spesa per altri beni altri beni (da 18,4 a 20,6), e per l’acquisto di prestazioni da privato (da 17,5 a 18,8 %). Quindi la tendenza riguarda prestazioni a sempre minor utilizzo di capitale umano, anche in sanità, e l’aumento del ricorso alle convenzioni con il privato. Si è infine mantenuta pressoché invariata la spesa sostenuta per medicina di base (da 5,5 a 5,8 %).

PER APPROFONDIRE:



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Incidenza delle diverse categorie economiche di spesa – 2002 e 2013

Categorie economiche di spesa – Spesa pro capite e incrementi 2002-13 – Piemonte e Regioni Benchmark


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12. DETERMINANTI DELLA CRESCITA DELLA SPESA SANITARIA E INTERVENTI CORRETTIVI

LE INDICAZIONI TRATTE DALLA LETTERATURA

Per ciascuno dei fattori di costo esaminati nel punto precedente è possibile individuare le determinanti di crescita più significative, unitamente alle principali azioni correttive intraprese

Determinanti della crescita Interventi correttivi

Personale

- Crescita delle unità di personale - Dinamica dei rinnovi contrattuali

superiore all’inflazione programmata

- Mancato controllo sui Fondi contrattuali

- Blocco del turn over - Obbligo di accantonamenti relativi

ai rinnovi contrattuali - Blocco dei rinnovi contrattuali - Rideterminazione dei Fondi

contrattuali

Beni e servizi

- Mancanza di controllo sugli ordinatori di spesa

- Mancanza di acquisti centralizzati e/o attraverso commercio elettronico

- Mancanza di collegamento tra fabbisogno effettivo e quantità acquistate

- Inappropriatezza nell’utilizzo delle risorse

- Analisi dei fabbisogni - Prezzi di riferimento - Ricorso a forme di unioni di

acquisto o gare centralizzate - Ricorso a CONSIP - Rinegoziazione contratti - Riduzione 10 % importi e

prestazioni contratti in vigore

PER APPROFONDIRE:



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Prestazioni da privato

- Mancanza di programmazione in molte regioni

- -Mancanza di controlli relativi all’appropriatezza delle prestazione erogate

- Incrementi tariffari non governati

- Programmazione e definizione del budget entro la prima metà dell’anno di riferimento

- Definizione del fabbisogno - Definizione del sistema tariffario - Implementazione di adeguati

sistemi di controllo

Farmaceutica convenzionata

- Mancanza di controllo sui consumi

- Inappropriatezza nell’utilizzo del farmaco

- Induzione dei consumi

- Introduzione di forme di compartecipazione alla spesa

- Monitoraggio attivo delle prescrizioni

- Controlli esenzione ticket e eventuali sanzioni

Investimenti

- Politica degli investimenti sostenuta senza effettive risorse a disposizione

- Armonizzazione sistemi contabili # enti

- Responsabilizzazione regioni su investimenti senza risorse preordinate

- Monitoraggio oneri scaturenti da investimento

Livelli di assistenza

- Mancata definizione fino al 2001 delle prestazioni da erogare

- Monitoraggio dell’effettiva erogazione di prestazioni appropriate

- Implementazione servizi territoriali alternativi al ricovero


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13. COSTI – COSTI STANDARD (DI PRODUZIONE E DI EROGAZIONE) E SPESA SANITARIA

NELL’ANALISI DEI COSTI E DELLA SPESA SANITARIA I TERMINI

COSTI, COSTI STANDARD E SPESA VENGONO SPESSO UTILIZZATI

CON SIGNIFICATO IMPROPRIO. ALCUNE PRECISAZIONI

Diverse categorie di costi Innanzitutto è opportuno sbarrare il campo da un equivoco: i costi standard

non coincidono con i prezzi dei fattori produttivi

All’origine della filiera produttiva ed erogativa dei servizi sanitari c’è

l’acquisto dei fattori produttivi sotto forma di beni, lavoro, servizi …: il

volume degli acquisti, la distanza dal fornitore, la diversificazione delle

qualità, producono prezzi (e quindi costi) differenti.

La centralizzazione delle funzioni di acquisto ha permesso in molte realtà

organizzate in aree vaste di ottimizzare i costi di acquisto, sia ottenendo

prezzi favorevoli sia riducendo l’apparato burocratico addetto agli acquisti

stessi. Ancora oggi però gli Osservatori Prezzi registrano prezzi e qualità

molto differenti dei prodotti acquisiti e destinati alle stesse funzioni. Anche il

costo del lavoro, che ha un contratto nazionale, può differenziarsi per

diverse anzianità di servizio, presenza di contratti atipici …

Un altro equivoco frequente quando si ragiona di costi standard riguarda la

distinzione tra costi di produzione e i costi di erogazione

Il Ssn svolge una duplice funzione:

- Produce prestazioni (costi di produzione, legati all’efficienza tecnica) e

- Garantisce la loro distribuzione alla popolazione che ne ha bisogno

assumendosi gli oneri finanziari (costi di erogazione, dipendono dai

bisogni e dalla domanda della popolazione).

I costi di produzione e i costi di erogazione non coincidono, per la presenza

di produttori privati (beni acquistati) e mobilità territoriale: di fatto i costi di

produzione sono legati agli elementi dell’efficienza tecnica, mentre i costi di

erogazione dipendono dai bisogni.

Costo di un bene o servizio: - in ambito economico - insieme delle risorse da consumare per acquisire, producendolo o acquistandolo, il bene o il servizio stesso. Standard : misura convenzionale di riferimento stabilita in modo normativo.

PER APPROFONDIRE

Cesare Cislaghi (2009), Chiacchierando di costi standard, in Tendenze Nuove, n. 4, Milano


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I costi di produzione (valutazione dell’efficienza)

I prezzi dei fattori produttivi e le modalità di esecuzione dei processi

determinano i costi di produzione di beni e servizi: a parità di qualità e di

condizioni produttive il livello dei costi di produzione è funzione

dell’efficienza tecnica delle diverse unità produttive. Occorre considerare

che situazioni ambientali particolari come realtà montane o insulari non

consentono a volte di migliorare l’efficienza tecnica (non permettono di

raggiungere la dimensione ottimale dell’unità produttiva, bassa flessibilità

nell’utilizzo del personale sanitario…).

I costi di erogazione (valutazione dell’appropriatezza)

Nelle Asl il costo vero è il costo di erogazione, cioè la distribuzione dei

servizi agli assistibili in un regime para assicurativo e non sul mercato dei

servizi. In un’azienda i costi di produzione sono compensati dai ricavi delle

vendite; ma nelle Asl il costo vero dei servizi è il costo di erogazione, cioè la

distribuzione dei servizi agli assicurati.

I costi di erogazione sono difficili da controllare e contenere: modificare i

bisogni è quasi impossibile nel breve periodo, qualcosa si può ottenere

controllando i costi di erogazione con politiche di prevenzione e di cure

anticipate. L’unico intervento possibile è sull’appropriatezza, intervenendo

sui soggetti prescrittori e sui cittadini stessi che devono responsabilizzarsi. I

problemi scaturiscono quindi dalle difficoltà di valutazione

dell’appropriatezza in presenza di bisogni differenziati, nonchè dal fatto che

non esiste un unico mix di prestazioni per soddisfare i bisogni: in un settore

in cui l’offerta induce la domanda un più alto tasso di ricovero può derivare

da una presenza più massiccia di posti letto ospedalieri.

I costi di erogazione sono perlopiù calcolati come costi unitari per soggetto

con diritto all’erogazione


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14. LA SPESA SANITARIA E IL SUO GOVERNO

LA SPESA SANITARIA, INFINE …

La spesa sanitaria

rappresenta l’insieme di tutti i costi sostenuti da una Asl e coincide con la

spesa sanitaria pubblica della popolazione assistita dall’Asl.

La spesa sanitaria dipende innanzitutto dall’ampiezza della popolazione

assistibile e poi dalle condizioni di salute della stessa. Non potendo

facilmente stimare quest’ultima si utilizzano proxy quali l’età della

popolazione o meno frequentemente la condizione socio economica.

In questi ultimi anni il finanziamento della sanità non si è basato sulla spesa

storica ma sulla spesa pro capite standard, valutata come spesa media pro

capite nazionale (ripartizione proporzionale alla somma dei bisogni

regionali).

Indicazioni per il governo della spesa

Il lavoro di Cislaghi citato fornisce alcune indicazioni sul governo della spesa

(come controllare prezzi, costi, volumi di attività), sintetizzate nello schema

che segue.


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Azioni per il governo della spesa (cfr. Cislaghi, 2009)

Tema Azioni

Controllo

dei prezzi

Istituzione di Osservatori Prezzi per conoscere la variabilità dei prezzi (finora su

questo versante i confronti tra Regioni sono stati scarsi)

Gare d’acquisto tra i fornitori per rendere concorrenziale il mercato

Accentramento della funzione acquisti

Controllo

dei costi di

produzione

(governo

dell’offerta)

Conoscenza della variabilità del fenomeno: Osservatori costi: funzionano bene se

esistono contabilità analitiche ben impostate e realizzate (non solo controllo di

legittimità degli atti ma verifica dell’efficienza dei processi produttivi).

Scelta outsourcing (costi spesso inferiori a quelli di una produzione inefficiente e

superiori a quelli di una produzione efficiente)

Realizzazione di reti di servizi che prevedono che solo alcuni di loro svolgano per

tutti alcuni compiti specifici

Controllo

dei volumi

di

prestazioni

erogate

(governo

della

domanda)

Monitoraggio dei volumi delle prestazioni erogate e loro adeguatezza ai bisogni:

appropriatezza delle prestazioni, sia sulle singole prestazioni con considerazioni di

tipo clinico, sia su aggregati di prestazioni con criteri di tipo statistico-epidemiologico;

aggregati sia relativi ad aree territoriali sia agli operatori prescrittori sia a sottogruppi

particolari di assistiti quali malati cronici

Governo clinico: linee guida, percorsi assistenziali governati, note di utilizzo di

prestazioni… molto utile per adeguare i volumi delle prestazioni ai bisogni reali

Altri strumenti di governo della domanda impliciti e espliciti: liste di attesa e tetti,

imposti sia sull’offerta che sulla domanda


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15. LA DETERMINAZIONE DEI COSTI STANDARD PER IL RIPARTO DEL FONDO SANITARIO

SE I COSTI STANDARD PER GLI ALTRI SETTORI RAPPRESENTANO

UNA NOVITÀ ASSOLUTA, NON LO SONO PER IL SSN

Recentemente un articolo di Vittorio Mapelli ribadisce il concetto di un costo

standard che si colloca nel solco della continuità col metodo di riparto del

Fondo Sanitario Nazionale in uso dal 1997 (l 662/97). A detta di Mapelli, se

i costi standard per gli altri settori rappresentano una novità assoluta, non lo

sono per il Servizio Sanitario Nazionale, “ … che fin dalla sua istituzione ha

attribuito le risorse del Fondo Sanitario Nazionale alle Regionsecondo un

fabbisogno standard: la quota capitaria ponderata…”

La formula allocativa deducibile rappresenta il prodotto di tre variabili:

- la popolazione residente

- un indice di peso rappresentante i bisogni specifici delle popolazioni locali

- una spesa media pro capite

e deve soddisfare due esigenze: di eguaglianza, garantendo a tutti i cittadini

gli stessi diritti, e di efficienza.

L’articolo di Mapelli individua cinque possibili metodi di calcolo del

fabbisogno sanitario regionale:

- la quota capitaria semplice (fabbisogno = popolazione)

- la quota capitaria ponderata (fabbisogno = popolazione x peso)

- la spesa pro capite “virtuosa” (benchmark, costante moltiplicativa della

popolazione pesata)

- la quota capitaria analitica a costi (e quantità) standard (costi standard per

prestazione x quantità pro capite delle varie prestazioni sanitarie). In

questo caso oltre al costo standard servono le quantità standard di

prestazioni (ad esempio tasso di ospedalizzazione per 1.000 abitanti). In

sanità il prodotto finale è la prestazione erogata all’assistito (es. la visita, il

ricovero, la diagnosi), mentre le risorse necessarie alla prestazione

(siringa, pasto ai degenti…) sono semplici input che servono alla

prestazione finale.

- la quota capitaria aggiustata per la diagnosi (prevalenza delle varie

malattie x costo medio nazionale di trattamento delle varie malattie).

Nella Tabella che segue è riportato lo sviluppo dei cinque metodi

considerati, unitamente a tipologia e caratteristiche dei dati necessari

PER APPROFONDIREVittorio Mapelli (2014), Dentro al Patto per la Salute: riflessioni e proposte per definire la quota capitaria, in Monitor, n. 36, Roma


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Tabella 9 – Alcuni possibili percorsi per il contenimento della spesa sanitaria

Fabbisogno

sanitario regionale

Tipologia e caratteristiche dei dati

necessari

Difficoltà Fattibilità in

Piemonte

Quota capitaria

semplice

Dati relativi alla spesa per

funzioni/Popolazione: (difficoltà a

reperire dati coerenti relativi alle

funzioni di spesa: i modelli LA sono

considerati inattendibili)

Media -

Dipendente

dall’attendibilità

dei modelli LA

Allo stato attuale

problematica,

derivante dalla

scarsa “pulizia

dei modelli LA

Quota capitaria

ponderata

Dati relativi alla spesa per

funzioni/Popolazione ponderata

(difficoltà a reperire dati coerenti

relativi alle funzioni di spesa e ai

parametri per la ponderazione della

popolazione)

Medio-alta. -

Problemi di

reperimento

parametri per la

ponderazione

della popolazione

I parametri per la

ponderazione

della popolazione

sono forniti dal

SEPI

Spesa regioni

benchmark

Idem precedenti. I valori standard

vengono forniti per via normativa

Idem precedenti Idem precedenti

Quota capitaria

analitica a costi e

quantità standard

Dati relativi alla spesa sanitaria per

funzioni e flussi di attività

Alta - Si richiede

grossa quantità di

informazioni: costi

unitari per

prestazione e

quantità di

prestazioni per

assistito. Servono

standard relativi a

costi e prestazioni

Problemi già

riferiti per i dati di

bilancio. Alcuni

archivi relativi

alle prestazioni

(territoriali in

particolare)

richiedono un

ulteriore

perfezionamento

Quota capitaria

aggiustata per la

diagnosi

Dati relativi ai flussi di attività

individuali e relativi costi

Servono i dati

relativi

all’incidenza della

malattie e ai

consumi di

prestazioni per

queste

Alcuni archivi

individuali relativi

ai consumi (in

particolare territ.)

sono incompleti.

Problematica in

Piemonte

l’effettuazione dei

link tra gli archivi.


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16. L’ARTICOLAZIONE DELLA SPESA DELLE ASL PIEMONTESI NEI LIVELLI DI ASSISTENZA

Delle tre dimensioni di analisi dei costi possibili

- per produzione (analisi dei fattori produttivi utilizzati: personale, beni e servizi, acquisti da privati…)

- per erogazione ( i livelli di assistenza erogati, articolati nei tre Macrolivelli individuati dal Dpcm 29.11.01: Assistenza Collettiva - Prevenzione, Assistenza Distrettuale e Assistenza Ospedaliera)

- per obiettivi (le patologie curate in gestione integrata dalle diverse professionalità del Servizio sanitario: es. gestione integrata dei pazienti diabetici …)

i flussi informativi che forniscono i dati di spesa allo stato attuale disponibili consentono di analizzare la prima e la seconda dimensione, quelle evidenziate in giallo e in azzurro nello Schema che della pagina che segue.

Le funzioni erogate sono articolate nei tre Macrolivelli individuati dalla normativa, che definisce inoltre (dl.gs n. 68 del 2011) il peso sul totale della spesa per ciascuna di esse:

- assistenza collettiva di vita e di lavoro: 5 %

- assistenza distrettuale: 51 %

- assistenza ospedaliera: 44 %.

Il grafico che segue evidenza come negli ultimi 12 anni sia cresciuto il peso della spesa per attività territoriali in Piemonte, a fronte di una contestuale diminuzione del peso dell’assistenza ospedaliera. Nel Punto 19 si analizzeranno meglio le peculiarità di tali modifiche nella composizione della spesa.


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Le dimensioni di analisi della spesa sanitaria

Percentuale spesa per i tre Macrolivelli di Assistenza in Piemonte – 2000 e 2013

Fonte: ns. elaborazioni da modelli LA – SIS Regione Piemonte (dati 2013) e dati Agenas (dati 2002)


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17. QUALI SERVIZI IN PIEMONTE PER FRONTEGGIARE LA TRANSIZIONE DEMOGRAFICA E EPIDEMIOLOGICA?

INTEGRAZIONE DELLE CURE E MEDICINA PROATTIVA

Il miglioramento della qualità delle cure per i pazienti affetti da patologie

croniche, che rappresentano la fetta prevalente di domanda che si rivolge ai

servizi socio sanitari - il 25 % circa del totale della popolazione consuma l’88

% delle prescrizioni farmaceutiche, il 72 % delle visite mediche ed il 75 %

delle giornate di ospedalizzazione - si ottiene:

- assegnando i pazienti, famiglie e comunità un ruolo attivo nell'alleanza

terapeutica e preventiva con i servizi e i professionisti sanitari;

- costruendo una forte integrazione tra cure primarie e secondarie,

utilizzando un approccio proattivo e valorizzando la necessità del lavoro in

equipe .

CIò richiede un’alleanza tra professionisti del mondo sanitario e sociale e un

approccio proattivo e preventivo nella cura dei malati cronici, che non si

limiti a “riparare” i pazienti quando la malattia si presenta in modo

conclamato ma sia in grado di innescare percorsi virtuosi, intercettando i

bisogni, individuando fattori di rischio e inducendo stili di vita sani.

La Piramide del Chronic Care Model, modello di assistenza medica per i

pazienti affetti da malattie croniche, ci aiuta a visualizzare il concetto:

intercettare la popolazione generale agli esordi delle patologie, attraverso

attività a basso costo unitario, programmate e erogate dai Dipartimenti di

Prevenzione e dai Distretti (il cerchio rosa e verde nella figura che segue),

rappresenta un filtro all’accesso in strutture specialistiche e strutture

ospedaliere (il cerchio verde nella figura che segue), che erogano

prestazioni caratterizzate da un costo unitario elevato.

La diffusione delle forme di associazionismo della medicina generale

rappresenta il miglior veicolo per lo sviluppo dell’integrazione e della

medicina di iniziativa nell’ambito delle Cure Primarie. In particolare il

Piemonte valorizza e incentiva, nei recenti Accordi Integrativi Regionali della

Medicina Generale, la medicina in rete (condivisione di modalità di lavoro

ma non di una sede comune) e in gruppo (condivisione di modalità di lavoro

e sede comune). Le Asl piemontesi fanno rilevare una buona diffusione

delle forme di associazionismo: il 30 % dei medici di medicina generale

piemontesi lavorava in modalità di gruppo nel 2011.


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Tali forme di associazionismo rappresentano però, di fatto, modalità di

aggregazione monoprofessionali, nelle quali più medici di medicina generale

mettono insieme risorse e modalità di lavoro.

A livello nazionale la legge n. 189 del 2012 ha sancito, all’articolo 1, la

riorganizzazione dell’assistenza territoriale, prevedendo per la presa in

carico della cronicità diffusione obbligatoria, tra i medici di famiglia, di forme

associative della medicina generale di tipo poliprofessionale. Al fine di

garantire la continuità dell’assistenza e promuovere l’integrazione

multiprofessionale delle professionalità che erogano le cure sul territorio la

legge in questione prevede la riorganizzazione dell’assistenza primaria in:

- forme organizzative funzionali monoprofessionali, denominate

aggregazioni funzionali territoriali (AFT), che condividono, in forma

strutturata, obiettivi e percorsi assistenziali, strumenti di valutazione della

qualità assistenziale, linee guida, audit e strumenti analoghi e

- forme organizzative multi professionali, denominate Unità Complesse di

Cure Primarie (UCCP) che erogano prestazioni assistenziali coordinando

e integrando nella stessa sede le figure professionali dei distretti,

infermieri, personale amministrativo, terapisti della riabilitazione, della

prevenzione e del sociale, medici specialisti…

La piramide del Chronic Care Model


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18. L’INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA: UNA POSITIVA PECULIARITA’ PIEMONTESE

RISPOSTE INTEGRATE A BISOGNI COMPLESSI

Anche se i bisogni dei cittadini-pazienti sono difficilmente scindibili, la

complessità di alcuni di questi, che mette insieme condizioni sanitarie, esiti

funzionali di queste e condizioni socio economiche dei cittadini, richiede che

alle cure sanitarie si integri una presa in carico socio sanitaria, peraltro

regolata in modo differente dal punto di vista dell’accesso: mentre le cure

sanitarie sono direttamente esigibili dai cittadini, le seconde sono

commisurate, quota parte, al reddito di questi.

Il confine tra le tipologie di cure sanitarie e socio sanitarie, peraltro, dal

punto di vista organizzativo-gestionale è sostanzialmente rappresentato dai

professionisti coinvolti nella loro erogazione; la reale separazione tra le due

tipologie di attività si può dire sia sfumata, ma di fatto le prestazioni

sanitarie sono rivolte alla cura di una patologia, mentre la risposta socio

sanitaria è volta alla cura dei deficit di autonomia derivanti da eventi

patologici. In questo contesto è cruciale l’integrazione tra i due momenti,

resa opportuna dalla comune matrice del bisogno.

Le cure domiciliari e la residenzialità nelle strutture residenziali socio

sanitarie rappresentano la risposta al bisogno di cure di anziani, dei disabili

e dei pazienti affetti da malattie cronico-degenerative in fase stabilizzata, in

un continuum di cure erogate dalle tre articolazioni del servizio sanitario

deputato all’ìndividuazione e cura delle patologie: prevenzione, cure

territoriali e cure ospedaliere.

La quota spesa per le attività socio sanitarie, in Piemonte, rappresenta il

12,6 % del totale della spesa sostenuta dal servizio sanitario regionale

(include l’ Assistenza Domiciliare Integrata). Tale cifra rappresenta circa un

quarto della spesa sostenuta per l’Assistenza Distrettuale.

La fetta più cospicua di risorse spese per le attività socio sanitarie è

destinata agli anziani (qui la voce include l’ADI)


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Percentuale spesa in Piemonte per le attività socio sanitarie

Fonte: ns. elaborazioni da modelli LA – SIS Regione Piemonte


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19. LA VARIABILITA’ DELLA SPESA E IL GOVERNO DELLA DOMANDA

LA RIDUZIONE DELLA VARIABILITA’ DELLA SPESA PER AUMENTARE L’APPROPRIATEZZA

L’incremento della spesa per assistenza distrettuale territoriale, nell’ultimo

decennio, è dovuto soprattutto all’aumento della spesa per assistenza

specialistica ambulatoriale, passata dal 14,6 % al 18,9 % del totale della

spesa delle Asl piemontesi, dal 2002 al 2013.

Verso la spesa per assistenza ambulatoriale si sono spostati, negli , episodi

di cura precedentemente configurati come attività di ricovero, ad esempio

molti piccoli interventi chirurgici che richiedevano un ricovero in passato,

oggi si effettuano in attività ambulatoriale.

Le tre voci relative a spesa per assistenza farmaceutica (convenzionata e a

distribuzione diretta) , integrativa e protesica, continuano a mantenere un

peso attorno al 15-16 % sul totale della spesa.

Sicuramente è possibile intervenire sull’entità di tali consumi

responsabilizzando i prescrittori di spesa, medici di medicina generale e

pediatri di libera scelta, con la regia dei Distretti, al fine di ridurre la

variabilità di spesa nelle Asl.


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La spesa per Livelli di Assistenza all’interno dell’Assistenza Distrettuale

Fonte: ns. elaborazioni da modelli LA –Regione Piemonte (dat 2013) e dati Agenas (dati 2002)


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20 . E PER FINIRE: UNO SGUARDO ALLE FONTI UTILIZZATE

Testi

Cislaghi C. (2009), Chiacchierando di costi standard, in Tendenze Nuove, n. 4, Milano

Mapelli V. (2014), Dentro al Patto per la Salute: riflessioni e proposte per definire la quota

capitaria, in Monitor, n. 36, Roma


Ministero della Salute (vari anni), Mantenimento dell’erogazione dei LEA, Roma

Ministero della Salute (2014a), Verifica Adempimenti LEA anno 2012, Roma

Ministero della Salute (2014b), Analisi spazio-temporale degli indicatori della Griglia LEA relativi all’adempimento sul mantenimento dell’erogazione dei LEA, Roma

Moreno Serra Rodrigo (2014), The impact of cost containment polizie on health expenditure.

Evidenze from recent OECD experiences, OECD Journal on budgeting, Vol. 13/3

Siti web

http://www.nsis.salute.gov.it (sito relativo al Nuovo Sistema Informativo Sanitario del Ministero della Salute)

http://www. agenas.it (Sito dell’Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali)

http://www. regione.piemonte.it/sanita/ep (sito del Servizio di Epidemiologia – Asl To3 – Regione Piemonte)


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