Un medicinale equivalente è una copia del suo me-dicinale di riferimento “originatore”. Dopo un con-gruo numero di anni, infatti, ogni medicinale perde ilbrevetto, e tutti lo possono riprodurre. Gli equivalentihanno gli stessi principi attivi, hanno superato le“prove di bioequivalenza” con l’originatore, e unprezzo minore, perché chi li produce non deve piùinvestire in ricerca.I dubbi sugli equivalenti sono infondati, perché: 1) Non hanno differenze di tollerabilità né di effica-cia rispetto al farmaco originatore, come dimostrauna quantità di coerenti ricerche comparativea. E i re-quisiti di qualità sono gli stessi.Inoltre i titolari dell’Autorizzazione al Commercio diogni medicinale sono tenuti a un vaglio periodicodella letteratura scientifica, e a notificare alla ReteNazionale di Farmacovigilanza (e da qui alla Rete In-ternazionale) le reazioni avverse pubblicate. L’insie-me degli equivalenti non ha segnalazioni differenti ri-spetto ai farmaci che li hanno originati.2) Per ogni equivalente la bioequivalenza (cioè unequivalente rilascio di principio attivo e del suo assor-

bimento) rispetto all’originatore è ga-rantita dalla legge, con controlli multi-pli: prima dell’autorizzazione, periodi-ci o su segnalazione. 3) In farmacia può accadere che unequivalente sia sostituito con un altro

con lo stesso principio attivo. In tal casoi due medicinali, entrambi equivalenticon l’originatore, lo sono anche fra

loro? Sì, quasi nel 99% dei casi a. Nei rari casi in cuiciò non avvenisse, non è detto che la cosa abbia al-cuna importanza clinica.Se comunque servisse a rassicurare, o per evitare a unassistito di far confusione, il medico può sempre ap-porre la dicitura “non sostituibile” sulla ricetta in cuiprescrive un equivalente, e il farmaci-sta vi si atterrà.4) La quantità del principio attivo è di-versa? No, è identica per legge!Molti hanno sentito dire che è ammes-so un “intervallo di variabilità” compa-tibile con l’e qui valenza terapeutica,fissato per convenzione internazionale

nel ±20%, e temono che ciòpossa ridurre l’efficacia te-rapeutica. Ma si tratta di unfalso problema, non riguarda la quan-tità di principio attivo, che, si ripete,è identica, ma è una differenza dibioequivalenza che può riguardareogni farmaco, anche perché dipendeanzitutto dall’individuo.Tale differenza si può trovare tra lotti dello stesso far-maco, o nello stesso individuo che prende lo stessofarmaco in situazioni diverse. Non è considerata unproblema, perché non influenza la risposta terapeuti-ca. Perciò le Agenzie regolatorie del farmaco europea(EMA) e USA (FDA) la accettano per definire bioequi-valenti due prodotti con lo stesso principio attivo a.Inoltre anche per i prodotti “originali”, in caso di mo-difiche produttive (es. cambio di impianto di lavora-zione) o di formulazione (es. cambio di eccipienti, perqualunque motivo) si applicano le stesse regole richie-ste per valutare la bioequivalenza di un prodotto nondi marca, e si accetta lo stesso intervallo di variabilità.5) E i principi attivi provenienti da Paesi extraeuropei?Sono soggetti a controlli anche “sulposto” da parte delle Agenzie dei paesidell’UE, che non hanno rilevato problemiparticolari. Inoltre impianti extraeuropeisi usano per produrre sia equi valentisia originatori, di marca a.6) Il “problema” di possibili differen-ze di eccipienti tra originatore edequivalenti è molto strumentale a.Gli eccipienti sono sostanze senza at-tività terapeutica aggiunte a un principio attivo per fa-cilitarne la somministrazione (es. lattosio, glucosio,mannite...). Perché ci si dovrebbe preoccupare di mgo g di sostanze farmacologicamente inattive (per altrorispondenti a requisiti di qualità e sicurezza, e che co-munque non alterano la bioequivalenza, garantita daitest sui prodotti comprensivi degli eccipienti), se benpoco ci si occupa di possibili interferenze di etti odecilitri di cibi e bevande ingeriti più volte al giorno?Anche problemi di “intolleranza o allergia agli ecci-pienti”, vera o presunta, sono in pratica davvero mar-ginali (e comunque il medico può sempre dichiarare

Scheda 88/2013

per cittadini-consumatoriPillole di educazione sanitaria

Chiarimenti e riflessioni sui farmaci equivalenti

Equivalenti?Certo che sì!

www.checkupdiritti.it

“non sostituibili” equivalenti già usati con successo).Inoltre, medicinali d’impiego comunissimo dannogravi interferenze farmacologiche di cui ben poco cisi preoccupa: ad es. i prazoli, assunti l’anno scorsodal 15-20% degli italiani per neutralizzare l’acidità distomaco, interferiscono con moltissimi farmaci 1. In-fatti riducono l’efficacia di levotiroxina per la tiroide,di antipiastrinici salvavita inclusa l’aspirina, possonoazzerare l’efficacia di bisfosfonati contro l’osteoporo-si e di farmaci antivirali. All’opposto aumentano l’ef-fetto dei più comuni ansiolitici, di antipertensivi cal-cioantagonisti, di statine (con rischio di tossicità edanni muscolari), di antibiotici macrolidi... Altro chegli innocui eccipienti!

Gli equivalenti andrebbero preferiti anche ad altri principi attivi della stessa classe?Sì, se l’efficacia e la sicurezza sono analoghe (succe-de che siano anche migliori!). Ecco due esempi.A) Rispetto a rosuva-, oggi preferire atorvastatinaLe statine sono molto usate per abbassare il coleste-rolo. Tra le due più potenti, Atorvastatina da 10-20-40 mg ha effetti sul colesterolo cattivo in pratica ana-loghi a rosuvastatina rispettivamente da 5-10-20 mg,ma sino al 2012 costava un po’ di più, e molti medicinell’ASL di Milano prescrivevano rosuvastatina, pen-sando a un suo miglior rapporto costo/efficacia. Daaprile 2012, però, atorvastatina non ha più il brevet-to, e il suo prezzo è crollato. Oggi costa 4 voltemeno: perché non preferirla? Obiezione: il medico difiducia non dovrebbe occuparsi solo della salute delpaziente, senza pensare al costo delle cure?L’esempio offre un’occasione per far crescere la con-sapevolezza degli assistiti. È importante dare messag-gi chiari dall’inizio: prima atorvastatina non era “peg-giore” di rosuvastatina: era di pari efficacia (a dosiequipotenti) e costava di più. Dunque, per la sosteni-bilità del nostro SSN, non doveva essere la 1a sceltacome terapia intensiva anticolesterolo.Ora ha ridotto il prezzo a un quarto della concorren-te, dunque va riconsiderata con priorità perché “valequanto l’altra, ma oggi costa meno”.È proprio quanto ognuno fa con il cibo e altri 100prodotti che compra con i suoi soldi, per i quali con-sidera anche il prezzo. Ad esempio pensiamo a duenegozi vicini: A e B. Se A vende un prodotto analogoa metà prezzo, chi se ne accorge compra da A.Se poi B cambia i prezzi e inizia a vendere a moltomeno di A lo stesso prodotto di prima, è normale ri-cambiare fornitore. Perché con i soldi di tutti ci si do-vrebbe innervosire per cose che con i nostri sono ovvie?È utile rifletterci, perché queste dinamiche di prezzi tra

prodotti analoghi si ripresentano, e l’assistito dovreb-be imparare a reagire razionalmente anche in futuro,nell’interesse della comunità di cui siamo tutti parte,se la cosa non pregiudica gli interessi suoi propri.Nel nostro esempio c’è anche di più b. B) Perché tra i sartani (farmaci antipertensivi) preferi-re gli equivalenti?Perché il costo di quelli che han perso il brevetto è trevolte minore (Fig. 1), pur avendo efficacia analogasulla pressione2. Oggi addirittura un’analisi combina-ta delle ricerche più valide 3 ha mostrato che sartanipiù economici hanno avuto risultati migliori sulla sa-lute (Tabella 1), e olmesartan, che ha dato prove peg-giori, è proprio il più costoso.

A. Donzelli, SC Educazione Appropriatezza ed EBM – ASL Milano

1. Agenzia SS R Emilia Romagna. Inibitori di pompa protonica (prazoli).Pacchetti informativi farmaci; 1, settembre 2012.

2. Heran BS et al. BP lowering efficacy of ARBs for primary hypertension.Cochrane Review 2008, issue 4, CD003823

3. Savarese G et al. JACC 2013; 61:131.

(a)Per approfondire, chiedere la documentazione sulle Rac-colte di Pillole di buona pratica diffuse dall’ASL, al proprio me-dico o ad appropriatezzaEBM@asl.milano.it. (b)Le ricerche PLANET I e II in diabetici e nefropatici hannoconfrontato atorvastatina con rosuvastatina: la prima ha util-mente ridotto la perdita urinaria di proteine, rosuvastatina no,e ha peggiorato il flusso renale destando allarme.

50

250

300

350

400

100

150 mg0

Cos

to €

/ann

o

Principio attivo e dose

80 mg 8 mg 50 mg 600 mg 40 mg 20 mg

}200

Fig. 1 – Farmaci antipertensivi (Federfarma, 4-4-2013)Confronto dei costi dei sartani

Irbe-sartan

Val-sartan

Cande-sartan

Lo-sartan

Epro-sartan

Telmi-sartan

Olme-sartan

Tab. 1 – Rischio di ciascun farmaco rispetto al placebo portato al valore di 1, come riferimento (valori in tendenza peggiori del placebo in rosso , più favorevoli del placebo in verde )

Farmaco Infarto Mortalità car- Mortalità cardiaco diovascolare totale

Candesartan 1,161 0,552 0,960

Olmesartan 0,610 4,181* 1,288

Telmisartan 0,893 0,930 1,036

Irbesartan 0,873 non disp. non disp.

* Qui la differenza dal placebo è statisticamente significativa.

}Equivalenti

150

73 80

254 269

346

11889

© 2014 Fondazione Centro Studi Allineare Sanità e Salute (Riconoscimento nazionale n. 1357, del 06/12/2013) – CF 97663990154 – Sede Legalec/o Studio Tracanella, Via C.G. Merlo, 3 - 20122 Milano MI – Phone +39.02.7600.4119 – www.fondazioneallinearesanitaesalute.org – E-mail: info@fondazioneallinearesanitaesalute.org – Direttore Responsabile: dott. Franco Berrino – Ottobre 2014

Iniziativa organizzata con il contributo del Ministero dello Sviluppo Economico

Capofila dell’iniziativa