APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA IN

RISONANZA MAGNETICA E PET

PATOLOGIA ENDOCRANICA

F. Dicuonzo

Cattedra di NeuroradiologiaUniversità di Bari

Aspetto culturale

Aspetto economico e finanziario

Suggerire un iter diagnostico appropriato affinché a tutti i pazienti siano assicurate le prestazioni idonee rispetto al quadro

clinico

AVVENTO GRANDI MACCHINE

> possibilità diagnostiche

> difficoltà di scelta dell’approcciostrumentale più idoneo

RM APERTA

TC RMPatologia

sopratentoriale

•Facilità d’accesso•Rapidità d’esecuzione •Monoparametricità•Necessità di indicazionidi livello

•Multiplanarietà•Multiparametricità•Alta risoluzione di

contrasto•Capacità di visioneglobale

Definizione dell’osso

Urgenze vascolari

Urgenze traumatiche

Patologia della sostanza bianca

Midollo

Fossa posteriore

Regione sellare

Cefalea primitiva

vasomotoriamuscolotensiva

RXcranio-cervicale

RXcranio-cervicale

RMAngio-RM

Cefalea secondaria

•Post-traumatica

•Affezioni delle strutture extracraniche

•Affezioni delle strutture intracraniche

•Malattie generali

•Tumori•Patologie infiammatorie•Emorragia subaracnoidea•Variazioni della pressioneliquorale

•Riniti•Sinusiti•Patologie otomastoidee•Arterite temporale•Affezioni dell’ATM

Rx

TC

RMCompletamento

diagnostico

DEMENZE

• Degenerative

• Vascolari• Tumori frontali• Ematoma subdurale

cronico

• Idrocefalo normotesodell’adulto

• M. Jackobz-Creutzfeldt• AIDS-Dementia complex• Paralisi progressiva

•M. Alzheimer•M. Pick•Corea di Hungtington•M. Parkinson

TC RMVelocità di esecuzioneFrequente scarsa collaborazionedel paziente

Migliore capacità dirisoluzione

EPILESSIA

GENERALIZZATA

PARZIALEsintomatologia semplice

sintomatologia complessa

Quasi tutte le patologie delsistema nervoso centrale possono manifestarsi con una crisi epilettica. Pertantoanche nelle forme di epilessia apparentemente idiopaticheè sempre opportuno escludereuna possibile genesi lesionale.

RM

SCLEROSI MULTIPLAMalattia della sostanza bianca caratterizzata da aree focali di demielinizzazione (placche) a distribuzione ubiquitaria sia a livello encefalico che midollare

Sintomi più comuni•Segni cerebellari (atassia, tremore, nistagmo, parola scandita)

•Emiparesi e\o paraparesi•Paralisi nervi cranici•Neurite ottica retrobulbare•Disturbi psichici•Esordio giovanile con tipico andamento a pousseè

RMEncefalo e midollo

(Kidd et al. 1993)

Trauma cranicoLieve Medio Grave

Es. neurologico negativo

Osservazione

Sospetto di frattura depressa

Rx

TC

Negativa Positiva

Controlli TCa distanza

e/o

RM

Es. neurologico positivo

TERAPIA

Fratture lineari

comminute

depresse-affossate

Fratture aperte

Complicanze

• fistole liquorali• pneumoencefalo

sottodurale subaracnoideo intraventricolare

DANNO ASSONALE DIFFUSODANNO ASSONALE DIFFUSO

• Frequenza: 48% delle lesioni traumatiche cerebrali• Nelle forme più severe immediata abolizione della coscienza in

assenza di lesioni espansive intracraniche.• Prognosi severa sia per la vita (35%) che quoad valitudinem• Danno istopatologico diffuso• Meccanismo:

lo strappamento si realizza in tessuti contigui dotati di differente densità e rigidità.

Risultante di trauma cranico chiuso di media e grave entità, con coinvolgimento elettivo della sostanza bianca.

Lesioni a morfologia ovoidale con asse maggiore parallelo a quello delle fibre nervose e dimensioni variabili da pochi millimetri a 2 centimetri; per lo più non emorragiche.

E’ causato da traumi ad alta velocità ed elevata accelerazione . Il meccanismo patogenetico procede in maniera “centripeta” dalla periferia verso il centro dell’encefalo, con l’aumentare dell’energia ceduta dal vettore traumatico al “contenuto” .Si verifica“strappamento assonale” con secondarie lesioni giunzionali, lesione del corpo calloso o danno del tronco encefalico.

DANNO ASSONALE DIFFUSO

FORZE INERZIALIACCELERAZIONE ANGOLARE DELLA TESTA

Severità del danno:

• Entità accelerazione angolare• Durata accelerazione angolare• Direzione del movimento della testa (maggiore se il

movimento è laterale)• Concordanza di direzione del movimento di aree

dell’encefalo (stessa direzione-direzione opposta)

• Densità e rigidità relativa tra i tessuti cerebrali

LESIONIISTOPATOLOGICHE

ELEMENTARI

Rigonfiamento assonale( a 15-18 ore dal trauma)

Accumuli di microglia

Degenerazione Walleriana

GRADING

GRADO I

GRADO II

GRADO III

DANNO ASSONALE DIFFUSO “MICROSCOPICO”

NELLA SOST. BIANCA, C. CALLOSO E TRONCO

GRADO I + LESIONE“FOCALE” DEL CORPO

CALLOSO

GRADO II + LESIONE “FOCALE” NEL TRONCO

Gennarelli 1998

GRADING

Grado I Grado II Grado III

Lesioni del corpo calloso(ruolo della falce)

Le forze inerziali non si realizzano tra tessuti di analogadensità se possono muoversi linearmente come singola unità.

Nell’accelerazione angolare la falce impedisce il movimento degli emisferi attraverso la linea mediana e le forze di strappamento si sviluppano nei loro punti di connessione (corpo calloso-fornice).

Ictus

TC

Ischemia

EmorragiaNegativa

La negatività in acutoda una conferma indiretta

di lesione vascolare ischemica.Controllo TAC dopo 24/48 h.

Sede tipica

Sede atipica Paziente anzianoe/o fattori di rischio

StopAngio-RM

Angiografia

Eco-DopplerAngio-Rm

Angiografia(solo se terapeuticae/o prechirurgica)

Pazientegiovane

Ictus

TC

Ischemia

EmorragiaNegativa

La negatività in acutoda una conferma indiretta

di lesione vascolare ischemica.Controllo TAC dopo 24/48 h.

Sede tipica

Sede atipica Paziente anzianoe/o fattori di rischio

StopAngio-RM

Angiografia

Eco-DopplerAngio-Rm

Angiografia(solo se terapeuticae/o prechirurgica)

Pazientegiovane

NUOVO PROTOCOLLO DIAGNOSTICO

ICTUS ISCHEMICO

RM BASERM BASE

RM DIFFUSIONERM DIFFUSIONE--PERFUSIONEPERFUSIONE

ANGIOANGIO--RMRM

LA DIFFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA

La Risonanza Magnetica può essere adoperata per valutare la diffusione dell’acqua contenuta nei tessuti biologici, mediante l’utilizzo di gradienti di campo magnetico.

PRINCIPI FISICI

Applicazione di due gradienti successivi di uguale intensità e durata, ma di segno opposto

Orientamento degli spin in direzione del primo gradiente

Riorientamento in direzione del secondo gradiente

Acquisizione dell’immagine

DIFFUSIONE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE

1. Rigonfiamento cellulare2. Riduzione della diffusione

dell’acqua intracellulare3. Riduzione o annullamento del

defasamento degli spin dopo il primo gradiente

4. Aumento del rifasamentodegli spin dopo il secondo gradiente

5. Iperintensità di segnale

La riduzione dell’apporto ematico nell’area colpita comporta:

LA PERFUSIONE IN RISONANZA MAGNETICA

• Esogeni (dysprosium e ossidi di ferro)

• Endogeni (impulsi a RF)

È una tecnica che studia il passaggio attraverso il parenchima cerebrale di sangue marcato con traccianti:

PRINCIPIIniezione in bolo del mezzo di contrasto

Attraversamento del letto capillare

Riduzione del T1 Riduzione del T2

Iperintensità Ipointensità

PERFUSIONE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE

VALUTAZIONE QUALITATIVA

In corso di ischemia cerebrale la riduzione della perfusione parenchimale di un determinato distretto comporta un’attenuazione della ipointensità nelle sequenze T2.

PERFUSIONE NELL’ISCHEMIA CEREBRALE

VALUTAZIONE QUANTITATIVA

Viene misurato il flusso ematico cerebrale mediante curve intensità/tempo commutate matematicamente in curve concentrazione/tempo.

a

b

c

a = tessuto normoperfusob = riduzione di perfusionec = assenza di perfusione

i

t

PENOMBRA ISCHEMICA(Symon ed Astrup, 1977)

REGIONE CEREBRALE CIRCOSTANTEL’AREA NECROTICA IN CUI PER EFFETTODELL’ IPOPERFUSIONE SI REALIZZAUNA SOPPRESSIONE DELL’ ATTIVITA’NEURONALE SENZA ADDIVENIRE ALLA

MORTE TISSUTALE

PENOMBRA ISCHEMICA

core penombra

durata: ore? mesi o anni?

core RM diffusionalepenombra RM perfusionale

ipoperfusione

TUMORI CEREBRALI

TC

Angiografia(Se necessaria per definizione

diagnostica e\o terapia endovascolare)

Rx

RMSede sopratentoriale Sede sottotentoriale

• Diffusione• Perfusione• Spettroscopia

Studio del tensore di diffusione

Perfusione RM

CRESCITA TUMORALE

PROLIFERAZIONE MICROVASCOLARE

APPLICAZIONE DELLE TECNICHE PERFUSIONALI

NEL FOLLOW UP DEI TUMORI E NELLA

VALUTAZIONE DIFFERENZIALE TRA NECROSI E RECIDIVA

ALTA

CELLULARITA’

BASSA

CELLULARITA’

Spettroscopia

Spettro normale del protone

Colina Creatina N-Acetil-aspartato Lattato

La Risonanza Magnetica Funzionale (fMRN)è una metodica in grado di individuare le strutture encefaliche “attivate” durante una

qualsiasi stimolazione senso-motoria o cognitiva ampliando la possibilità di studio del Sistema

Nervoso Centrale.

Movimenti complessi della mano sx. con attivazione dell’area primaria dx., modesta attivazione dell’area motoria primaria e SMA dell’emisfero sx.

Movimenti complessi della mano dx. con attivazione dell’area motoria primaria sx.

Risonanza Magnetica Funzionale

Mappa funzionalearee visive