APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA,FARMACOECONOMIA E DISPENSAZIONE DEGLI

ANTICOAGULANTI:

IL PARERE DEL FARMACISTA TERRITORIALE

Margherita Andretta

FarmacistaAz. ULSS 20 Verona

Spesa per farmaci indicati nella TVPAzienda ULSS 20 Verona

Fonte: DWH-DDF3 e CINECA (28 gennaio 2016)

PrincipioAttivo 2014 Stima 2015*

FONDAPARINUX 50.597 2% 109.642 3%

NAO 383.438 14% 1.105.399 34%

EBPM** 2.316.435 84% 2.092.257 63%

Totale 2.750.470 100% 3.307.298 100%

PROFILASSI E TRATTAMENTO DEL TEV

metodi farmacologici:

- AVK

- eparine non frazionate (ENF)

- eparine a basso peso molecolare (EBPM)

- fondaparinux

- NAO

monitoraggio parametri ematici

Nuovi farmaci in arrivo: edoxaban, NAO approvato nel 2015 dall’EMA

PROFILASSI IN CHIRURGIA O TRAUMATOLOGIA ORTOPEDICA

Livello di raccomandazione e di evidenza clinica:- Livello di raccomandazione: forte (Grado 1); debole (Grado 2)- Livello di evidenza: alta (Grado A); moderata (Grado B); debole (Grado C)

PROFILASSI IN CHIRURGIANON ORTOPEDICA

PROFILASSI NEL PAZIENTENON CHIRURGICO

PROFILASSI NEL PAZIENTENON CHIRURGICO

TRATTAMENTO PAZIENTE NON ONCOLOGICO

TRATTAMENTO PAZIENTE ONCOLOGICO

EBPM e Fondaparinux – indicazioni e dosaggi

EBPM e Fondaparinux – durata della terapia

NAO – indicazioni e dosaggi

NAO – durata della terapia

USI OFF LABEL NELLA PROFILASSIDEL TEV

PAZIENTE ONCOLOGICO

Pazienti con un rischio maggiore di sviluppare TEV (cause: tipo di tumore, tipo di farmaco utilizzato,

cateteri venosi centrali)

I dati disponibili ad oggi sulle ENF e sulle EBPM non sono tuttavia in grado

di definire un chiaro profilo di rischio/beneficio

Nelle schede tecniche delle EBPM e della Fraxiparina non è previsto

l’utilizzo a lungo termine nel paziente oncologico

Da settembre 2015 le EBPM sono inserite nell’elenco farmaci

L.648/96 per l’oncologia

PAZIENTE CRONICAMENTE ALLETTATO

Circa l’1% dei pazienti cronicamente allettati sviluppa TEV. Tuttavia non sono presenti in

letteratura evidenze che definiscano il profilo rischio/beneficio della terapia anticoagulante

Le linee guida ACCP sconsigliano un uso routinario di anticoagulanti nella

tromboprofilassi (Grado 2C)

Nelle schede tecniche delle EBPM la durata massima del trattamento non è stata definita precisamente (es. fino a deambulazione, nel periodo a rischio).

Studio EXCLAIM MAX 38 gg

FECONDAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA

Lo 0,1-0,3% di donne che si sottopongono a tale trattamento sviluppano TEV. La percentuale sale a

4,1% se manifestano una sindrome da iperstimolazione ovarica

Le linee guida ACCP suggeriscono l’utilizzo delle EBPM solo nei casi di

sindrome da iperstimolazione ovarica (Grado 2C)

Nelle schede tecniche delle EBPM non è previsto l’utilizzo a lungo termine

nelle pazienti sottoposte a fecondazione medicalmente assistita

DONNE IN GRAVIDANZA CON ANAMNESI DI PREGRESSO TEV

Un pregresso TEV può essere un fattore di rischio per lo sviluppo di un successivo evento durante la

gravidanza e nel post partum

Limitate evidenze indicano un possibile beneficio utilizzando le

EBPM (Grado 2C)

Nelle schede tecniche delle EBPM non è previsto l’utilizzo a lungo termine nella profilassi del TEV in donne

gravide con anamnesi di TEV

DONNE IN GRAVIDANZA AFFETTEDA TROMBOFILIA

Stato di ipercoagulabilità che si associa ad un aumento di eventi avversi durante la gravidanza tra

cui anche il TEV

EBPM presentano un buon profilo rischio/beneficio in questa tipologia di

pazienti

Nelle schede tecniche delle EBPM non è previsto l’utilizzo a lungo termine nella profilassi del TEV in donne

gravide affette da trombofilia

«TERAPIA PONTE»

Lo studio BRIDGE del 2015 ha evidenziato una sostanziale equivalenza nel numero di eventi tromboembolici tra il gruppo di

pazienti che effettuava la «terapia ponte» e quello che sospendeva direttamente warfarin (0,3% vs 0,4%).

I sanguinamenti maggiori risultavano più frequenti nei pazienti in «terapia ponte» (3,2% vs 1,3%).

Nelle schede tecniche delle EBPMnon è previsto l’utilizzo nella «terapia ponte»

MODALITA’ PRESCRITTIVE E DI EROGAZIONEDEI FARMACI NEL TEV

EBPM, Fondaparinux e NAO

INDICATORI 2015

AREA N INDICATORE SOGLIA 2015 DESTINATARI

Fibrillazione atriale non valvolare*

B9.1

Quota di assistiti con fibrillazione atriale non valvolare trattati con warfarin (ATC=B01AA03) che passano ai nuovi anticoagulanti orali (ATC=B01AE07, B01AF01, B01AF02) sul totale degli assistiti con fibrillazione atriale non valvolare in trattamento con warfarin (calcolati come i 2/3 del totale dei pazienti trattati con warfarin)

<10% Az ULSS/AO

B9.2

Quota di nuovi assistiti con fibrillazione atriale non valvolare trattati con nuovi anticoagulanti orali (B01AE07, B01AF01, B01AF02) sul totale dei nuovi assistiti con fibrillazione atriale non valvolare in trattamento con anticoagulanti orali (calcolati come i 2/3 del totale dei pazienti trattati con anticoagulanti orali)

<30% Az ULSS/AO

*Per le Aziende Ospedaliere questi indicatori saranno calcolati come media ponderata degli indicatori della provincia.

INDICATORI 2016

% DI PAZIENTI AFFETTI DA FANV IN TRATTAMENTO CON NAO SENZA I CRITERI PREVISTI DALLE PRECISAZIONI SULLE LIMITAZIONI GENERALI ALLA RIMBORSABILITÀ DEI NAO

Numeratore Pazienti affetti da FANV in trattamento con NAO senza i criteri previsti dalle precisazioni sulle limitazioni generali alla rimborsabilità dei NAO

Denominatore  Pazienti affetti da FANV in trattamento con NAO

Fonte dati  CRUF‐Clicon Health DB

Note Indicatore OSMED

% DI PAZIENTI AFFETTI DA FANV AVVIATI AL TRATTAMENTO CON NAO SENZA I CRITERI PREVISTI DALLE PRECISAZIONI SULLE LIMITAZIONI GENERALI ALLA RIMBORSABILITÀ DEI NAO E SENZA PREGRESSO UTILIZZO DI AVK PER ALMENO 6 MESI

Numeratore Pazienti affetti da FANV avviati al trattamento con NAO senza i criteri previsti dalle precisazioni sulle limitazioni generali alla rimborsabilità dei NAO e senza pregresso utilizzo di AVK per almeno 6 mesi

Denominatore  Pazienti affetti da FANV avviati al trattamento con NAO

Fonte dati  CRUF‐Clicon Health DB

Note Indicatore OSMED

Indicatori PDTA TAO 2016

% DI PAZIENTI AFFETTI DA FANV CON I CRITERI PREVISTI DALLE PRECISAZIONI SULLE LIMITAZIONI GENERALI ALLA RIMBORSABILITÀ DEI NAO NON IN TRATTAMENTO CON NAO

Numeratore Pazienti affetti da FANV con i criteri previsti dalle precisazioni sulle limitazioni generali alla rimborsabilità dei NAO non in trattamento con NAO

Denominatore Pazienti affetti da FANV con i criteri previsti dalle precisazioni sulle limitazioni generali alla rimborsabilità dei NAO

Fonte dati  CRUF‐Clicon Health DB

Note Indicatore OSMED

% DI PAZIENTI AFFETTI DA FANV CON I CRITERI PREVISTI DALLE PRECISAZIONI SULLE LIMITAZIONI GENERALI ALLA RIMBORSABILITÀ DEI NAO E CON PREGRESSO UTILIZZO DI AVK PER ALMENO 6 MESI NON AVVIATI AL TRATTAMENTO CON NAO

Numeratore Pazienti affetti da FANV con i criteri previsti dalle precisazioni sulle limitazioni generali alla rimborsabilità dei NAO e pregresso utilizzo di AVK per almeno 6 mesi non in trattamento con NAO

Denominatore Pazienti affetti da FANV con i criteri previsti dalle precisazioni sulle limitazioni generali alla rimborsabilità dei NAO e pregresso utilizzo di AVK per almeno 6 mesi

Fonte dati  CRUF‐Clicon Health DB

Note Indicatore OSMED

Indicatori PDTA TAO 2016

AREA N. INDICATORE DESTINATARI

TEV

A.4.1Percentuale di pazienti sottoposti ad intervento

ortopedico maggiore con una durata della terapia con EBPM o fondaparinux superiore a 35 giorni

Az. ULSS/AO

A.4.2Percentuale di pazienti con trombosi venosa

profonda con una durata della terapia con EBPM o fondaparinux superiore a 10 giorni

Az. ULSS/AO

Indicatori appropriatezza 2016

DOCUM ENT O DI CONFRONTO DEI PREZ ZI T RA AL TERNAT I V E T ERAPEUT I CH E AD EL EV AT O I M PAT TO ECONOM I CO REGI ONAL E

PREM ESSA Esistono molte aree terapeutiche per le quali sono disponibili farmaci differenti registrati per la medesima indicazione clinica. In questi casi è necessario che, a parità di indicazioni rimborsate dal SSN, la scelta del regime terapeutico sia guidata, oltre che da criteri clinici, anche dal rapporto costo-rischio/efficacia. Anche il Codice di Deontologia Medica riporta all’art.13 che la prescrizione medica deve fondarsi sulle evidenze scientifiche dimostrate, sull’uso ottimale delle risorse e sul rispetto dei principi di efficacia clinica, di sicurezza e appropriatezza.

OBI ET T I V O Tale documento è finalizzato a supportare le Commissioni Terapeutiche Aziendali (CTA) nell’identificazione, di concerto con i clinici prescrittori, dei quantitativi da inserire nei contratti di fornitura dei differenti farmaci nei casi in cui siano commercializzate più alternative per le medesime indicazioni terapeutiche.

53,48 XARELTO28 CPR RIV

20MG

61,53PRADAXA60X1 CPS 150MG 

61,53ELIQUIS

60 CPR RIV 5MG

0

10

20

30

40

50

60

70

1 cpr/die 2 cpr/die 2 cpr/die

B01AF01RIVAROXABAN

B01AE07DABIGATRAN

B01AF02APIXABAN

€NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI

Confronto del costo di 28 giorni di trattamento della FANV e TVP/EP 

0,81 CLEXANE6 SIR 

2000UI0,2ML

1,63CLEXANE6 SIR 

4000UI0,4ML

1,08CLIVARINASC 10SIR1750UI0,25ML

2,59CLIVARINASC 10SIR 4200UI0,6ML

1,21IVOR10SIR2500UI0,2ML

1,69IVOR10SIR 3500UI 0,2ML 1,32

FLUXUMSC 6SIR 3200UI0,3ML 

1,75FLUXUMSC 6SIR 4250UI 0,4ML 1,35

FRAGMIN SC 6SIR 2500UI 0,2ML

2,70FRAGMIN SC 6SIR 5000UI 0,2ML

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

2.000 UI 4.000 UI 1.750 UI 4.200 UI 2.500 UI 3.500 UI 3.200 UI 4.250 UI 2.500 UI 5.000 UI

B01AB05ENOXAPARINA

B01AB08REVIPARINA

B01AB12BEMIPARINA

B01AB07PARNAPARINA

B01AB04DALTEPARINA

€

Dosi per un paziente di 70 Kg secondo quanto riportato in scheda tecnica.

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLAREConfronto del costo giornaliero nella profilassi in chirurgia generale ed ortopedica 

Chirurgia generaleChirurgia ortopedica

3,63 IVOR10SIR 7500UI0,3ML

5,28FLUXUMSC 6SIR6400UI 0,6ML

6,51CLEXANE T10FSIR8000UI0,8ML

7,76CLIVARINASC 10SIR6300UI0,9ML

8,09FRAGMINSC 4SIR15000UI 0,6ML

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

8,00

9,00

7.500 UI1 sir/die

6.400 UI2 sir/die

7.000 UI2 sir/die

6.125 UI2 sir/die

14.000 UI1 sir/die

B01AB12BEMIPARINA

B01AB07PARNAPARINA

B01AB05ENOXAPARINA

B01AB08REVIPARINA

B01AB04DALTEPARINA

€

Dosi per un paziente di 70 Kg secondo quanto riportato in scheda tecnica.

EPARINE A BASSO PESO MOLECOLAREConfronto del costo giornaliero del trattamento della trombosi  venosa profonda