Trattamenti farmacologici e

appropriatezza prescrittiva

Ferdinando PellegrinoDocente a contratto Modulo Risk Management e Gestione delle Risorse Umane nell’Azienda Sanitaria - Università Cattolica Sacro Cuore - Milano

• efficacy

• effectiveness

Studi clinici & Pratica clinica

TRATTAMENTI

• UTILI (evidenza clinica sostanziale)

• PROBABILMENTE UTILI

• DI UTILITA’ NON DETERMINATA

i livelli di evidenza

... la medicina basate sulle evidenze

• Biologico farmaci• Psicologico psicoterapia

approccio integrato & interdisciplinarietà

quale approccio

Medici Oggi 9, 2006

26 anni, studente in medicina. Da 3 anni in trattamento per depressione.•Escitalopram•Reboxetina•Pantoprazolo•Topiramato•Finasteride•Lorazepam •Ivabradina•frovatriptan

Valutazione clinica dei sintomiSintomi

Diagnosi

Scelta Terapeutica

Monitoraggio

Depressione AnsiaInsonnia

FARMACOTERAPIA PSICOTERAPIA

programma terapeutico

una variabile importante: la struttura di personalità

Profilo basale / valutazioni periodiche

trattare il sintomo o il

disturbo?

Indicazioni: conoscenza farmaci e terapie psicologiche

Farmacoterapia• Antidepressivi• Benzodiazepine• Neurolettici• Stabilizzanti del tono

dell’umore

Psicoterapia • cognitivo-comportamentale?• Familiare, psicoanalitica?

trattamenti utili

Gli antidepressivi funzionano?

TCA Triciclici e tetraciclici

Amitriptilina 100-300 / Clorimipramina 100-250

SSRI Inibitori selettivi del reuptake della serotonina

Fluoxetina 20-60 / Paroxetina 20-60

SNRI Inibitori del reuptake di serotonina e noradrenalina

Venlafaxina 75-225 / Duloxetina 30-60

SARI antagonisti/inibitori della ricaptazione della serotoninaTrazodone 150-300

*ansiolitici?

…. efficacia clinica / profilo tollerabilità …

antidepressivi

…. Antidepressivi e neurotrasmettitori …

terapia antidepressiva

…. dinamica degli antidepressivi …

terapia antidepressiva

Utilizzo degli antidepressivi nella pratica clinica

Precauzioni d’uso

• interazioni (attenzione agli integratori / iperico …). Le politerapie.

• patologie epatiche: aumento emivita

• cardiopatie: 1 paziente su 5 con coronariopatia soffre di depressione maggiore, associata ad una prognosi peggiore

• emorragie

• gravidanza e allattamento

Antidepressivi e ADR

• vertigini / sedazione / secchezza delle fauci / disfunzione sessuale / insonnia / pensieri di sucidio / ansia / iponatremia / sindrome serotoninergica

Sintomi di iponatremia

letargia, confusione, nausea, Astenia e crampi muscolari, convulsioni

Attenzione alla prescribing cascade

Benzodiazepine

• ansiolitica• miorilassante• ipnoinducente• anticonvulsivante

Es: Bromazepam 3-18, Alprazolam 0.50-8Clordesmetildiazepam 1-6, Diazepam 4-40lorazepam 1-10

conoscere l’emivita delle benzodiazepine

Quandoassociare

all’AD?

ansiolitici

LE BENZODIAZEPINE

Area inappropriatezza prescrittiva

mancato rispetto indicazioni / controindicazioni dosaggi non terapeutici tempi inappropriati trattamento autoterapia associazione tra BDZ assenza monitoraggio prescrizione a soggetti tossicofilici

Le BDZ sono indicate soltanto quando il disturbo è grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio

• Indicazioni aperte• Indicazioni e responsabilità

professionale

Quando richiedere un consulto

psichiatrico / psicologico?

Cosa valutare ai fini dell’inizio del trattamento? Come valutare le

politerapie

Quale monitoraggio attuare?

quando, come e se sospendere il trattamento?

Quando iniziare il trattamento?

Quale/i farmaci utilizzare?

Appropriatezza prescrittiva

LA PRATICA CLINICA

Terapia (> 6 mesi)

escitalopram 20 mg/die alprazolam 3 mg/die triazolam 1 cps/die eutirox 125 mg/die

S.B. 50 anni, tiroidectomia per gozzo multinodulare, da tre anni riferisce insonnia, russamento abituale e frequenti risvegli, astenia diurna, depressione del tono dell’umore, facile distraibilità e disturbi cognitivi, in seguito ad infortunio lavorativo (cadde da un’impalcatura 10 anni fa) non ha ripreso a lavorare.

Cosa fareste?

- richiesta esami?- modifica terapia?

Esami ematochimici: nella norma

ECG: nella norma

TAC cranio: non si osservano alterazioni di segnale a carico dellestrutture sopra e sottotentoriali. Sistema ventricolare in sede, regolare perampiezza e morfologia. Non apprezzabili segni di atrofia temporo-ippocampale.Più ampi che di norma gli spazi subaracnoidei della volta e della basecranica, per note di atrofia corticale.

Monitoraggio cardiorespiratorio notturno: sindorme delle Apnee Ostruttiveda sonno (OSAS) di grado severo

• Rispetto indicazioni• Attenzione alle controindicazioni

• Evitare politerapia• Conoscere i farmaci che si utilizzano

• Valutare le condizioni cliniche del paziente• Monitorare il quadro clinico

• Prescrizioni al di fuori delle indicazioni terapeutiche o in caso di controindicazioni

• Associazioni inappropriate per scarsa conoscenza di interazioni• Raccolta incompleta delle informazioni essenziali relative al paziente• Prescrizione illeggibile o firma illeggibile• Uso di acronimi e abbreviazioni • Utilizzo di istruzioni per l’uso in latino (os occhio/orecchio sinistro)• Utilizzo di unità posologica errata

• Evitare prescrizioni verbali / telefoniche• Evitare le prescrizioni «al bisogno»

Evento sentinella n 6. Errori terapia farmacologica

D.L 158/2012 – Legge Balduzzi – Art. 3: l’esercente la professione che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.

RACCOMANDAZIONI

gli eventi sentinella e le raccomandazioni

Registro monitoraggio eventi sentinella DL 11.12.2009 (GU 8/2010

Ministero della Salute Raccomandazione n. 7, 2008per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica:

• Gli errori in terapia farmacologica si possono verificare durante tutto il processo di gestione del farmaco in ospedale: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio

• Farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione: benzodiazepine endovena

Raccomandazione n. 12, 2010Per gli errori in terapia con farmaci «Look-Alike/Sound-Alike» (farmaci LASA)

Evento sentinella n 6. Errori terapia farmacologica

monitoraggio terapia farmacologia

effetti collaterali

avvertenzecontroindicazioni

L’appropriatezza della prescrizione del farmaco richiede il monitoraggio dellaterapia: occorre avere il profilo basale dell’assistito rispetto al parametro damonitorare (ad esempio la funzionalità epatica) ed avere ben chiaro il profilodi rischio.

livello di attenzione

patologie fisiche ed uso dei farmaci: le benzodiazepine

Prima di iniziare il trattamento occorre accertarsi della presenzadelle controindicazioni

Miastenia graveSintomi fisici: debolezza muscolareSintomi psichici: ansia, sintomi cognitivi minori

Glaucoma acuto ad angolo chiusoViolento dolore in regione orbitaria, spesso associato a nausea. Può essere confuso con un attacco di emicrania o cefalea orbitaria: anziani, ipermetropi, sesso F

Grave insufficienza respiratoria Sindrome da apnea notturna

Grave insufficienza epaticaSintomi psichici: irritabilità, depressione, deliriumSintomi fisici: debolezza, stanchezza, anoressia …

GravidanzaClasse A: >1% farmaci

TRICICLICI emocromo completotest di funzionalità epaticaazotemia creatininemia, elettrolitiECG (almeno ogni anno)

SSRI emocromo completotest di funzionalità epaticaazotemia, creatininemia, elettrolitiECG (almeno ogni anno)

Profilo basale e monitoraggio

Nel definire le modalità di prevenzione degli eventi avversi da farmaci si evidenzia la necessità di prestare attenzione a particolari circostanze che hanno una particolare rilevanza clinica:

a. la politerapiab. la prescrizione dei farmaci in gravidanzac. Il monitoraggio della corretta assunzione dei farmaci in particolari

condizioni cliniche (ipertensione, diabete, insufficienza epatica…)d. Il riconoscimento di situazioni a potenziale rischio

Prevenire gli eventi avversi da farmaci

Omissione di indicazioni in merito ai monitoraggi da seguire

Responsabilità per cartella clinica con dati lacunosi; violazione obbligo completezza ed esattezza cartella clinica (presunzione di responsabilità)

Obbligo di acquisire una documentata anamnesi: anamnesi in positivo ad esempio per farmaci che allungano il tratto QTc …..

politerapia e deprescribing

in Italia più di 1.300.000 individui ricevono una prescrizione contemporanea di 10 o più farmaci ampia diffusione politerapia nella popolazione geriatrica italiana inadeguatezza linee guida: pochi studi

l’inappropriatezza prescrittiva include un inadeguato impiego del farmaco per durata o per dosaggio (in difetto e in eccesso), può essere la conseguenza dell’uso contemporaneo di più farmaci che interagiscono tra loro: interazione farmaco-farmaco e/o con patologie di cui il paziente è affetto: interazione farmaco-patologia

Identificare i pazienti in politerapia a rischio di ADR, cercando di ridurre I farmaci per i quali esiste una ragionevole certezza di tossicità e inappropriatezza

deprescribing per contrastare gli effetti avversi della politerapia inappropriata

JAMA Intern Med. 2015. doci 10.1001/jamainternmed.2015.0324

Terapia mesalazina 800 mg/die cardirene 75 mg/die flecainide 100 mg/die bisoprololo 10 gm/die pentaprazolo 20 mg/die agomelatina 25 mg/die trazodone75 mg (1/2 cps/die) sertralina 50 mg ( ½ cps / die) betotal 1 cps/die lormetazepam 20 gtt/die

insonnia

Salicilismo / neurotossicità

Disturbi del sonno

Disturbi del sonno, ansia

Glicemia 170Transaminasi 3 volte valore normaleAzotemia 60

Ansia, agitazione, incubi, insonnia, parestesie….Insonnia, ansietà, incubi, irrequietezza

Insonnia, irrequietezza…

64 anni, maschio, pensionato, da due anni.

Affetto da rettocolite ulcerosa (diagnosticata all’età di 23 anni), 2 episodi di fibrillazione atriale (il I due anni fa, il II lo scorso anno) rientrati con trattamento medico, ipertensione arteriosa (da 6 anni circa)

DA DUE ANNI SOFFRE DI INSONNIA / ANSIA / IRREQUIETEZZA

Attacchi di Panico Ansia Generalizzata

65 anni, maschio, pensionato, diabetico da > 30 anni, portatore di pacemaker da 5 anni, da 8 anni in trattamento per GAD/AP. Ipertrigliceridemia.

2.2015: ansia, irrequietezza, astenia marcata, disturbi memoria e sensazione di sbandamento, sonnolenza diurna insulina gliben fulcrosupra (fenofibrato) cardioaspirina zapranol (omeprazolo) paroxetina 20 mg/die. bromazepam 60 gocce /die

Glicemia 280 mg/dl Sodio 150 mEq/l Altri esami nella norma

Trattamento in corso da circa otto anni

Normalità Remissione completa (100%) Guarigione

HAMD17punteggiototale

7

12

18

24

ricaduta

0 12 settinane 4-9 mesi > anno

miglioramento precoce(25%)

risposta (50%)sintomi

Depressione

maggiore

Gravitàdelladepressione

Fase acuta continuazione mantenimento

Modificata da Kupfer, 1991

Trattamento di un episodio depressivo maggiore

La durata del trattamento

Trattamento a lungo termine: dipendenza?

FARMACI E RISCHIO SUICIDARIO

e le benzodiazepine?

Se siete depressi o soffrite di disturbi ansiosi, talvolta potete elaborarepensieri di farvi del male o avere comportamenti suicidari. Tali sintomipossono aumentare quando iniziate per la prima volta ad usareantidepressivi, poiché occorre del tempo prima che questi iniziano a fareeffetto, generalmente circa 2 settimane..

Pazienti con anamnesi positiva per comportamento o pensieri suicidari, o chemanifestano un grado significativo di ideazione suicidaria prima dell’iniziodel trattamento, sono a rischio maggiore di ideazione suicidiaria o tentativi disuicidio, e devono essere attentamente controllati durante il trattamento.

BLACK

BOX

FARMACI E RISCHIO SUICIDARIO

Lorazepam:meno frequentemente sono stati osservati: depressione, disinibizione,ideazione suicidaria/tentativi di suicidio …DelorazepamEffetti indesiderati rari: disinibizione, euforia, ideazionesuicidaria/tentativi di suicidioLorazepam/diazepam/delorazepam:Le BDZ non devono essere usate da sole per trattare la depressione ol’ansia connessa con la depressione (il suicidio può essere precipitatoin tali pazienti)B

LACK

BOX

La terapia farmacologica deve essere associata ad una stretta sorveglianza dei pazienti, in particolare di quelli ad alto rischio, specialmente nelle

•fasi iniziali del trattamento •dopo cambiamento di dose

BDZ e rischio suicidario in: nevrosi fobico-ossessive/psicosi depressive /disturbo post-traumatico da stress

A livello statistico, i risultati positivi sono molto più collegati alle caratteristiche di personalità del terapeuta che alle tecniche da lui impiegate

Alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche impiegate, sono costantemente più efficaci di altri

Alcuni terapeuti, trasversalmente a tutte le tecniche impiegate, producono costantemente risultati negativi

… Beutler, Machado & Neufeldt, 1994 …

Quale psicoterapia consigliare?

Negli ultimi 30 anni è cambiato il campo della psicoterapia proliferazione di metodi di trattamento progressivo abbandono di una attitudine, un compiacimento e una ortodossia rispetto ai maggiori trattamenti