APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP

APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA E GESTIONE DEL FOLLOW UP

Oreste Urbano

S.C. Angiologia Medica - Messina


Workshop Evidence-based MedicineLe opportunità di un linguaggio comuneComo, 9-11 Maggio 2003

Sezione di Como

Workshop Clinici Interattivi (2)

“ Dottore mi prescriva il doppler ”

Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessunoDiscussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro


Che cosa è l’appropriatezza ?

“E’ l’intervento giusto, al paziente giusto, al momento e per il tempo giusto, nel posto giusto e dal professionista giusto”


Cosa vuol dire appropriatezza ?

L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute

L’appropriatezza indica la capacità di rispondere in modo idoneo al reale bisogno di salute


L’appropriatezza non è una strategia per ridurre i costi ma solo per ottimizzare l’impiego

delle risorse

Inappropriatezza per eccesso

Inappropriatezza per difetto

Quando l’impegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere

Quando l’impegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere


APPROPRIATEZZA SOCIALE

Ogni qual volta si decide di intraprendere per un determinato paziente una procedura diagnostica o terapeutica, specie ad alto costo, bisogna mettere in conto che, in un insieme di risorse determinato e finito quali quelle del SSN, potrebbe ridursi la possibilità di trattare un altro paziente


I test diagnostici dovrebbero essere richiesti solo quando il loro risultato può modificare le decisioni cliniche e/o la qualità di vita del paziente

L’eco-color-doppler è una indagine diagnostica ad elevato rischio di inappropriatezza

Le liste di attesa spesso non riescono ad offrire in maniera equa l’accesso, nei tempi garantiti, ai pazienti nei quali esiste una indicazione appropriata

L’aumento dell’offerta dei servizi ha effetti sull’induzione della domanda inappropriata e non accorcia le liste d’attesa


Esame incruento, di relativa breve durata, non disagevole e molto spesso diagnosticoEsame molto pubblicizzato dai mediaEsame concupito da operatori spregiudicati anche con scarsa competenza clinica con conseguente indiscriminato aumento dell’offertaNon adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialisticaAttribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunti disturbi vascolari con aumento della richiesta autoindottaNeurosi ipocondriaca (media)

Medicina difensiva

ECO-COLOR-DOPPLER


Enhancing patient’s role in treatment decisions:

The “Florence Charter”

5. Il tempo dedicato all’informazione, alla comunicazione ed alla relazione è tempo di cura.


Controllo delle liste di attesa

Aumento dell’offerta

Gestione della domanda


“ ……occorre ridurre l’ossessione data dagli

utenti in attesa guardando ad un futuro in cui gli utenti

aspetteranno in base al differente tipo di prestazione di cui necessiteranno.”

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998)


“……..non dovrebbe essere posta la principale attenzione

sul limite assoluto di attesa ma dovrebbero essere costruiti sistemi per dare maggiore priorità e meno attesa alle

situazioni di maggior bisogno clinico.”

BRITISH MEDICAL ASSOCIATION (Health Policy and Economic Research Unit 1998)


AUMENTO DELL’OFFERTA

non ha migliorato la criticità ha aumentato il grado di inappropriatezza

nell’indicazione e nell’uso della metodica ha peggiorato la qualità degli esami ha prodotto un effetto paradosso di

allungamento delle liste di attesa


OFFERTA

DOMANDA


COSTI OSPEDALIERI

COSTI EXTRA-OSPEDALIERI

OUT OF POCKET

COSTI SANITARI INDIRETTI


altro0,5 %a sorte

2,3 %

mon sa / non risponde

7,2 %

raccomandazione 13,2 %

conoscenze interne 14,7 %

disponibilità di strutture e medici

32 %

gravità delle richieste

30 %

ma………come si accede alle strutture di diagnostica strumentale ?


QUALITA’ DELLE RICHIESTE

Il quesito clinico-diagnostico : è espresso nel 32.72% è espresso correttamente nel 6.4% è espresso sufficientemente nel 12.32% è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28%

Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004

18.72%}


CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG

CODICE VERDEPrestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata

CODICE GIALLOVisite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG

CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.)

CODICE AZZURRO

Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)


A. Paziente con segni neurologici di attacco ischemico in atto (stroke - tia)

1.Emergenza da inviare al PSG2.Urgenza differita (entro 7 giorni)3.Esame programmabile (entro 60

giorni)4.Esame inappropriato


A. Paziente con recente episodio di TIA (< 30 gg.) che per vari motivi non ha richiesto l’intervento immediato del medico

1.Emergenza da inviare al PSG2.Urgenza differita (entro 7 giorni)3.Esame programmabile (entro 60 giorni)4.Esame inappropriato


A. Paziente con vertigini periferiche insorte acutamente e/o in remissione spontanea in 24/48 ore

1.Emergenza da inviare al PSG2.Urgenza differita (entro 7 giorni)3.Esame programmabile (entro 60

giorni)4.Esame inappropriato


INDICAZIONISINTOMI ANAMNESTICI (TIA, ictus)SINTOMI IN ATTO (ictus in evoluzione)SEGNI (soffi laterocervicali)F/U POST RIVASCOLARIZZAZIONEPRE-OP CHIRURGIA MAGGIORE (?)PAZIENTI ASINTOMATICI SELEZIONATI (rischio CV >20%/10 aa.)


NON INDICAZIONI• VERTIGINI (a meno di

altri deficit neurologici)• SINCOPE• DROP ATTACKS• EMICRANIA• DISTURBI VISIVI

(retinopatia, trombosi retinica)


SCREENING ?

• Probabilità di trovare “qualcosa” >70% in casistica selezionata

• Probabilità di prevenire ictus non dimostrata


RISCHIO CV GLOBALE

“CHD risk equivalent”:

- Diabete Mellito- Arteriopatia periferica- Aneurisma Aorta Addominale- Carotidopatia sintomatica- Alto rischio

(probabilità eventi >20% in 10 anni)

[NCEP-ATP III, JAMA 2001;285:2486]


CODICE ROSSO Attacco ischemico in atto – Stroke

CODICE VERDE Sintomi suggestivi per TIA carotideo o posteriore da più di 7 giorni

CODICE GIALLOTIA in crescendo (due o più episodi in 24 ore, tre o più episodi in 72 ore) - Sintomi suggestivi per TIA o minor stroke carotideo o vertebro-basilare da meno di 4 giorni

CODICE BIANCOAsintomatici o sintomatici con sintomi da più di 30 giorni – Età > 65 anni ffrr o altre localizzazioni ATS o Aneurisma Ao – Follow up in pazienti con TEA

CODICE AZZURRO

Asintomatici deputati ad interventi maggiori o coronarogtafia (check-list) – Sospetta sindrome di furto della succlavia


A. Paziente con pregressa TEA : dopo quanto tempo effettuare il primo controllo

1.tre mesi2.sei mesi3.un anno


A. Paziente con pregressa TEA : effetture controlli a vita ?

1. si (con controlli annuali)2. no


A. Paziente con stenosi carotidea asintomatica (< 50%) effettuare i controlli :

1.ogni tre mesi2.ogni anno3.mai


A. Paziente con stenosi carotidea sintomatica ( 50-70%) effettuare i controlli :

1.ogni tre mesi2.ogni anno3.mai


Ispessimento intimale biennale

Stenosi fino al < 50% asint.

annuale

Stenosi 40-60% semestrale

semestraleStenosi 60–70%

Stenosi >70% trattamento

Stenosi fino al < 50% sint.

semestrale


Asint.con ffr >65 anniAsint.> 65 anni no ffr eco negativo

annuale

triennale

Placca a rischio semestrale3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING

Occlusione con carotide controlaterale normale

annuale o biennale

Occlusione con carotide controlaterale con stenosi

secondo stenosi


Raccomandazione 5-1 Grado A

L'esame di scelta per la diagnosi delle malattie cerebrovascolari e per lo screening è l’ eco-color-doppler.

L’ eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli e nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore.

Raccomandazione 5-4 Grado C

Raccomandazione 5-3 Grado A

Lo studio eco-doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico.



L‘ angio-TC o angio-RM deve essere riservato allo studio di :• patologie multifocali dei tronchi

sopraortici (in pazienti sintomatici) per completamento diagnostico dei

vasi intracranici dove sia ritenuto opportuno ai fini di una pianificazioni terapeutica

eco(color)Doppler di insufficiente valore diagnostico (per esempio per calcificazioni importanti) con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il profilo clinico o emodinamico

L‘ angiografia deve essere riservata: ai pazienti nei quali è già stato

ipotizzato un trattamento chirurgico o endovascolare e l'equipe chirurgica non sia solita pianificare un intervento sulla sola scorta degli accertamenti non invasivi

nei pazienti in cui l'imaging radiologico non è possibile per la mancata dotazione di apparecchiature adeguate o per l'impossibilità di inviare il paziente dove esistono queste diagnostiche o, infine, per la presenza di corpi metallici che producano artefatti o che impediscano l'indagine qualora la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente chiarimento o non correlabile con la clinica

- nel sospetto di vasculiti, dissezioni, malformazioni e anomalie del circolo cerebrale come completamento della valutazione diagnostica per immagini.- nei pazienti affetti da claustrofobia



LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001

….uno screening eco-color-doppler trova indicazione nei pazienti con aterosclerosi polidistrettuale accertata in previsione di un intervento di chirurgia maggiore ed in pazienti con cardiopatia ischemica, diabete, dislipidemia al fine di prevenire eventuali complicanze ischemiche cerebrali con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali…...l’esame deve essere eseguito nei soggetti già trattati mediante TEA o stenting carotideo al fine di monitorare il risultato ottenuto durante il follow-up.

c) Screening : CLASSE I• Pazienti con aterosclerosi pluridisterttuale• Diabetici o dislipidemici• Pazienti di età > a 45 anni per test

ergometricoCLASSE II • Pazienti asintomatici che presentano

almeno due fattori di rischio maggiori per ATS

• Cardiopatia ischemica accertataCLASSE III • Pazienti asintomatici che presentano un

solo fattore di rischio per ATS


CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP

CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia

CODICE GIALLO Sospetta TVP - TVS

CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori

CODICE AZZURRO

Sindrome post-trombotica


Wells P.S. – Lancet 1997; 350 : 1795-8

Caratteristiche cliniche Punteggio Cancro in fase di attività (nei precedenti 6 mesi) 1 Paralisi, paresi o ingessatura arto inferior 1 Recente allettamento (>3 gg.) e/o chirurgia maggiore (4 sett.) 1 Tensione e dolorabilità lungo i vasi venosi profond 1 Edema di tutto l’arto 1 Gonfiore del polpaccio (3 cm > del controlaterale 1 Edema improntabile dell’arto sintomatico 1 Circolo collaterale superficiale (non vene varicose) 1 Diagnosi alternativa -2

Probabilità alta ≥ 3 atteso il 75% di TVP Probabilità moderata 1-2 atteso il 17% di TVP Probabilità bassa ≤ 0 atteso il 3% di TVP


Tromboembolia venosa e stasi venosa

Tutti i casi con insufficienza dellapompa muscolare del polpaccio :

EtàObesitàRidotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, IMA, chirurgia ortopedica, ecc.)Ingessature (fratture, distorsioni)Vene varicose – Insufficienza venosaTraumiSindrome della classe economica


I Medici Curanti devono essere sensibilizzati alla necessità che i pazienti che sviluppano sintomi compatibili con una TVP siano avviati con urgenza ad un iter diagnostico adeguato al fine di accertare la presenza o meno di tale patologia. Questo è il presupposto indispensabile perché sia possibile instaurare tempestivamente una terapia anticoagulante efficace.

Linee Guida SIAPAV 2000


CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori

CODICE VERDE PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI)

CODICE GIALLO Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt

CODICE BIANCO Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata)

CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati


Raccomandazione 13-1 Grado AIl primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio.

L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda.




L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare).

L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare.



FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI )

DUBBIA O POSITIVANEGATIVA

DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE

PRESSIONI DISTALI (ABI)

POSITIVODUBBIONEGATIVO

AOCPSTRADNESS

TEST

NO AOCP


VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO (ABI)

• comparsa di claudicatio• comparsa di segni di ischemia cutanea• palpazione dei polsi• nei soggetti con IDDM con età > 35

anni• nei soggetti con NIDDM con età > 40

anni• in tutti i diabetici da più di 20 anniVALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI

II LIVELLO (ECD)• ABI < 0.5 (raccomandata)• ABI < 0.7 (consigliabile)Con gli obiettivi :• valutazione topografica• ricerca indicazioni a procedura

Gruppo di Studio “Arteriopatia Diabetica” SIAPAV

tens

iom

etria

dop

pler

eco-

colo

r-dop

pler


rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare

sorveglianza 6 mesi

sorveglianza 1 anno

VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO

VALUTAZIONE II LVELLO ECD

ABI > 0.9PAD incerta

ABI 0.9-0.7PAD lieve

ABI <0.5PAD severa

ABI 0.7-0.5PAD

moderata

VALUTAZIONE I LVELLOABI

VALUTAZIONE CLINICA

polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere

G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : 397-424


LINEE GUIDA PER L’USO APPROPRIATO DELL’ECO-COLOR-DOPPLERGRAFIA VASCOLARE Allegato 1 a D. A. Regione Sicilia 36762 del 24/12/2001

….uno screening eco-color-doppler di base e con prove fisiche trova indicazione nei pazienti con gravi alterazioni aterosclerotiche polidistrettuali al fine di indentificare un eventuale coinvolgimento del distretto arterioso degli arti inferiori.…..il follow-up ecografico deve essere consigliato nei pazienti affetti da claudicatio intermittens senza indicazione a rivascolarizzazione ed in quelli sottoposti a procedure interventistichee/o chirurgiche per monitorare il risultato nel follow-up.

c) Screening : CLASSE I• Pazienti con aterosclerosi

pluridisterttuale• Diabetici o dislipidemici• Cardiopatia ischemicaCLASSE II • Pazienti asintomatici che presentano

almeno due fattori di rischio maggiori per ATS

CLASSE III • Pazienti asintomatici che presentano un

solo fattore di rischio per ATS


……… vi sono 4 tipi di individui :

quelli che non guardano fuori quelli che si domandano cosa è accaduto

quelli che osservano ciò che avviene

e infine quelli che fanno si che le cose avvengano.

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