Riabilitazione respiratoria:Questione di sede e di appropriatezza ?Riabilitazione respiratoria:Questione di sede e di appropriatezza ?

Dott. Michele Vitacca UO Pneumologia Riabilitativa FSM IRCCS Lumezzane BS

Dott. Michele Vitacca UO Pneumologia Riabilitativa FSM IRCCS Lumezzane BS

appropriatezza

Chest 2007, 131:4S-42S

38 pagine di EBM !

il costo economico e sociale delle il costo economico e sociale delle patologie respiratorie è enorme !patologie respiratorie è enorme !

Friedman Chest Friedman Chest 1999;115:651999;115:65

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

Cost x year in US $

Stage I Stage II Stage III

11.000$

Morti

DALYs

1Celli et al.,Chest 2005; 2Mahler, ERS rev 2004; 3Dusser et al., Eur Resp J 2006

Indicatori di progressione della malattia

Air trapping1

Dispnea1Ostruzionedelle vie aeree1

Riacutizzazioni3

ospedalizzazioni Inattività/disabilità2

Ridotta attività socialedepressione malnutrizione

Ridotta tolleranza sforzo

Weaning e

gestione secrezioni

Inattività

Decondizionamento

FEV1 < 35%

““I BPCO sono diversi tra I BPCO sono diversi tra loro”loro”

““I BPCO sono diversi tra I BPCO sono diversi tra loro”loro”

PT # 1PT # 158 y58 yFEV1: 28 %FEV1: 28 %

1 2 3 4

PT # 2PT # 262 y62 yFEV1: 33%FEV1: 33%

PT # 3PT # 369 y69 yFEV1: 35%FEV1: 35%

PT # 4PT # 472 y72 yFEV1: FEV1: 34%34%

Cote et alCote et al

Thorax 2010 65: 2-3

100100

75 75

50 50

25 25

00

Anni dalla diagnosi Anni dalla diagnosi

L’evoluzione delle patologie croniche respiratorie

Sano a rischio(educazione)

Alto rischiocon riacutizz.

(multidiscipl,continuitàAssistenz.riabilitazioneSpecialisticaDisease manag)

Cronicità(self Management)

Resi

duo d

i fu

nzi

one d

’org

ano

(%)

Resi

duo d

i fu

nzi

one d

’org

ano

(%)

Altacomplessità

(multidiscipl,continuitàass.riabilitazioneSpecialisticaCase manag)

COMPLESSITA’ CLINICA (uso risorse/strumenti)

DIS

AB

ILIT

A’

Com

orbi

dità

e fa

rgili

tà

- +-

+

-

+

Le quattro dimensioni del paziente respiratorio ad alta complessità

I

II

III

IV

BPCO

IRC con O2

IRC con VMN;OSAS + obesità

TRACHEO VENTILATOSLA con VMN

SI SI

NO

NOSI

SI NO

SI

NO

NO

*Vedi tabella "No evento indice"**Vedi tabella "Rischio clinico"***Valutazione med. Scala CIRS****Valutazione med. Barthel IndexMRC

Trasferimento diretto da centro per acuti o patologie con evento indice identificabile

**Rischio Clinico

Medio/Alto

Complessità clinica ≥2

(CIRS)

*Patologia senza evento indice inclusa

nell'elenco

RIABILITAZIONE GENERALE/GERIATRICA

RIABILITAZIONE SPECIALISTICA

(AMBULATORIALE)

RIABILITAZIONE SPECIALISTICA

(DEGENZA ORDINARIA

o DH)

Disabilità ≥1 (MRC)

Eventi “sentinella” che giustificano l’accesso

Tavolo di lavoro Regione Lombardia in progress § Da H entro 30 giorni anche se domicialiarizzato

§

1. Paziente che viene ospedalizzato2. BODE

Malnutrito o obeso Molto ostruito FEV1<50%Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo

3. DOSEContinua a fumare >2 riacutizzazioni anno

4. Con comorbidità 5. Poca attività fisica (confinati a casa)6. Con IRC

1. Paziente che viene ospedalizzato2. BODE

Malnutrito o obeso Molto ostruito FEV1<50%Con dispnea nelle ADL Con bassa tolleranza allo sforzo

3. DOSEContinua a fumare >2 riacutizzazioni anno

4. Con comorbidità 5. Poca attività fisica (confinati a casa)6. Con IRC

pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell’ accumulo delle secrezioni

OSAS complesso

Fibrosi polmonare con IRC

pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell’ accumulo delle secrezioni

OSAS complesso

Fibrosi polmonare con IRC

Eventi “sentinella” che giustificano l’accesso

Il processo della RR specialistica

Obiettivi primari:

•Stabilizzazione del quadro clinico •Prevenzione delle nuove instabilita’ cliniche•Valutazione e cura delle comorbilita’ • Aumento della tolleranza allo sforzo• Riduzione della disabilità (es dispnea durante ADL)• miglioramento QV

Obiettivi secondari:

•Educazione sanitaria •Stimolo all’autogestione della malattia•Sostegno psicologico•Sostegno sociale ed economico•Controlli clinici periodici

La riabilitazione specialistica respiratoria è quindi monitoraggio e cura nel tempo

Programmi diversi (pri) per items diversi

Deficit cardiologico

Deficit cardiologico

Deficit ventilatorio

Deficit ventilatorio

Deficit Trasporto ossigeno

Deficit Trasporto ossigeno

Deficit Muscolare periferico

Deficit Muscolare periferico

Ansia Deficit

motivazione

Ansia Deficit

motivazione

Muscle

Q CO2

Q O2

Lung

Heart blood

O2 flow

CO2 flow

Expired

inspired

VCO2

VO2

PeriphCircul.

Pulm.Circul.

CO2 prod

O2 consum

… Il 28 % dei pazienti NON migliora dopo trattamento riabilitativo in termini di tolleranza allo sforzo e di qualità della vita …

Garrod R et al, Physiotherapy research International 2004; 9 (3).

Patients with reduced exercise capacity who

experience less ventilatory limitation to

exercise and more reduced respiratory and

peripheral muscle strength are more likely

to improve with exercise training.

Patients that were clearly ventilatory limited and had normal skeletal muscle strength were not likely to benefit from exercise training in terms of exercise capacity

RESPONDERS NON-RESPONDERSvs

K. Foglio, et a Respir Med 2007; 101, 9: 1961-1970

Tolleranza allo sforzoTolleranza allo sforzo

dispnea QOL

Con quale frequenza ripetere i programmi riabilitativi ?

ASL

Hospice

domicilio

Ospedale riabilitativo specialistico

La vera appropriatezza è fare circuito

MMG

RSA (posti dedicati di sollievo) riabilitazione geriatrica

Ospedale per acuti

Sede ?

Regime di ricovero ricovero in DH (3 H/die) ambulatorio 30 min domicilio

AMBITI DELLA RIABILITAZIONE

AREASPECIALISTICA

AREAGenerale geriatrica

AREAMantenimento+

RSA

+ progetto riabilitativo individuale -

+

p

rogra

mm

a r

iabili

tati

vo indiv

iduale

-

I settings items Reparto

specialisticoDH specialistico

Ambulatorio specialistico

DomicilioSpecialistico

Geriatrica

Multidisciplinarietà (Terapia integrata)

++++ +++ ++ ++ +

Complessità(Time consuming ePresidi usati)

++++ +++ ++ ++ +

Comorbidità ++++ ++ + + ++++

Alta disabilità ++++ + + +++ ++++

Provenienza H ++++ NO NO + ++

Possibilità recuperobeneficio aspettato

++++ ++++ ++++ ++ ++

Stabilità del quadro generale

++ ++++ ++++ ++++ ++

Compliance ++ ++++ ++++ ++++ ++

Rimborso ++++ +++ ++ ++ ++

AF < 30 min/die (2 H/w)FEV1 > 50%

MRC <2

Forte programma Educazionale

(fumo, stili vita,Cammino)

Ambulatoriale eDomiciliare

AF < 30 min/dieFEV1 > 50%

MRC >2

Outpatient (DH) Approccio

Multidisciplinare Educazionale

Cyclette (w max 70% bas)

AF < 30 min/dieFEV1 < 50%

MRC >2

Inpatient

ApproccioMultidisciplinare

EducazionaleCyclette (w max 70% bas)

Il candidato ideale per il setting ideale

Determinanti maggiori per la sede:Determinanti maggiori per la sede:

• disponibilità delle figure professionalidisponibilità delle figure professionali

• durata del programmadurata del programma

• strutturazione del programmastrutturazione del programma

• componenti individuali da mettere in campocomponenti individuali da mettere in campo

RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF PULMONARY REHABILITATIONOF PULMONARY REHABILITATION

Goldstein IN 1994 LancetRies OUT 1995 Ann Int Med Wijskra HP 1995 ThoraxWedzicha OUT-HP 1998 Eur Respir J Berry OUT 1999 Am J R Cr Care Griffiths OUT 2000 LancetGuell OUT 2000 ChestWedzicha OUT-HP 2000 Am J R Cr CareTroosters OUT 2000 Am J Med Foglio OUT 2001 Chest Clini IN 2001 ChestRies OUT 2003 Am J R Cr Care

La scelta della modalità di attuazione dipende:La scelta della modalità di attuazione dipende:

• situazione fisica, funzionale, e psicosocialesituazione fisica, funzionale, e psicosocialedel paziente prima del programma di del paziente prima del programma di riabilitazioneriabilitazione

• sistema assicurativosistema assicurativo

• preferenzapreferenza

DISPONIBILITA’ DI TRATTAMENTODISPONIBILITA’ DI TRATTAMENTO

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Ricovero Day Hospital Home care Ambulatorio

%

Ricovero = 2-100 pz

Day-Hosp = 1-12 pz

Home Care = 1-3 pz

Amb. = 2-20 pz

Inchiesta Aipo 2001-2002

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonareVantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonarenella differenti modalità di attuazionenella differenti modalità di attuazione

RICOVERO

Vantaggi- stretto monitoraggio medico - disponibilità infermieristica 24/24 ore- assenza di problemi legati al trasporto- modalità ideale per pazienti:

- in fase di svezzamento dalla VM

- da poco tracheostomizzati- candidati a O2 terapia o VMD

Svantaggi- costi e potenziale difficoltà assicurativa

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonareVantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonarenella differenti modalità di attuazionenella differenti modalità di attuazione

DAY-HOSPITAL

Vantaggi- ampia disponibilità - uso più razionale delle risorse- costi minori- possibilità di mantenere uno stile di vita indipendente- ideale per pazienti con BPCO moderata a severa stabili

Svantaggi- potenziali problemi di trasporto

ambulatoriale

Vantaggi- ampia disponibilità - Estensibilità potenziale a enorme numero di persone - costi minori- utilizzo per singole attività ripetitive (secrezioni, adattamenti, educazionale)- utilizzo per più tempo nella giornata

Svantaggi: •solo prestazioni di singole manovre di fisioterapia da eseguirsi per brevi cicli e tempo•Break even point organizzativo•Assenza di complessità e multidisciplinarietà

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonareVantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonarenella differenti modalità di attuazionenella differenti modalità di attuazione

Vantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonareVantaggi e svantaggi della riabilitazione polmonarenella differenti modalità di attuazionenella differenti modalità di attuazione

“HOME - CAREHOME - CARE”

Vantaggi- conveniente per il paziente- assenza di problemi di trasporto- adattamento del programma alla situazione domiciliare

Svantaggi- costi e potenziali problemi assicurativicosti e potenziali problemi assicurativi- mancanza di gruppo di supporto- mancanza di gruppo di supporto-potenziale perdita di approccio multidisciplinarepotenziale perdita di approccio multidisciplinare- Non definitiva evidence basedNon definitiva evidence based

Am J Respir and Crit Care Med vol 167 2003

…un programma di mantenimento tramite telefonate settimanali e sessioni mensili di supervisione determinaun miglioramento solo modesto nel mantenimento di risultati positivi dopo un programma di Riabilitazione polmonare

rimborso

Perché non una SDO riabilitativa ?

Un sogno, una utopia ?

complessità clinica disabilità comorbidità fragilitàgrading di alterata funzione d’organo (Frazione eiezione, FEV1, emogasanalisi)

Ridotta performance nelle ADL (scala di Barthel)

Stratificazione rischio prognostico con scala delle comorbidità CIRS > 2

età avanzata ( > 75 aa)

Recente ospedalizzazione Ridotta tolleranza al cammino (scala della dispnea-MRC)

comorbidità pro-attive e sinergiche nel processo di cura e di prognosi

più di 10 anni di malattia

più di 1 ospedalizzazione/anno ridotta tolleranza allo sforzo(6 minuti/test da sforzo)

fenotipo depressivo

più di 1 ammissione in PS dispnea nelle attività occupazionali

basso livello culturale

>2 riacutizzazioni anno paziente che vive da solo

severa malnutrizione o obesità paziente allettato senza caregiver

uso di devices a casa (ventilatore meccanico)

paziente che vive in zone rurali, montane o disagiate

grave persistenza tabagismo

disturbi respiratori durante il sonno

utilizzo di ossigeno terapia a casa ( > 5 aa),

Items da considerare per la “alta complessità” quindi per appropriatezza e sede

Ipotesi di campi di “SDO riabilitativa”

Complessità clinica Disabilità Comorbidità fragilità

Diagnosi principale (esempio BPCO, IRC)

Barthel > 20%

CIRS: 2 patologie ≥ 3

età avanzata ( > 75 aa)

Diagnosi secondaria (tracheotomia, polmonite, ipertensione polmonare cronica)

MRC > 1 scolarità elementare

Prestazione principale (Ventilazione invasiva, ventilazione non invasiva , broncoscopia polisonnografia)

Metri al test 6 minuti< 350

paziente che vive da solo

Provenienza da ospedale acuti o recente ospedalizzazione (entro 30 gg)

Desaturada sforzo

> 10 anni diagnosi principale o secondaria

> 1 ospedalizzazione/anno paziente che vive in zone rurali, montane o disagiate

> 1 ammissione in PS

BMI < 20

BMI > 30

La diagnosi principale porta alla tariffa base (paziente non ad alta complessità)

Il paziente ad alta complessità (tariffa di base aumentata del 40%) viene classificato se:

a) in presenza di almeno un altro fattore di complessità clinica + un fattore di disabilità

b) in presenza di almeno un altro fattore di complessità clinica + un fattore di comorbidità

NB in presenza di un fattore di fragilità la soglia DRG viene aumentata del 20%.

ipotesi tariffazione

MODELLI DI GESTIONE DEL PAZIENTE BPCO

Integrazione tra ospedale, territorio, famigliaStudio del setting idoneo del trattamento in base allo stadio Gestione della fase di palliatività-fine vita

INCREMENTARE L’EVIDENZA DI EFFICACIA DELLA RR

Studio dell’attività fisica giornalieraStrategie di miglioramento self-managementValidazione della dose di trattamento efficaceImpatto psicologico della RRRapporto tra RR e farmaci, ossigeno, NIVAltre modalità di training

INCREMENTARE L’INDICAZIONE ALLA RR

Valutazione dell’efficacia nella fase di riacutizzazione della BPCOStudio di applicazione in altre patologie e setting ( es.TI, chirurgia toracica..)Modelli educazionali per professionisti della salute e caregivers

FKT(Training

Fisico)

Cambio diabitudini

Terapia medica echirurgia

La riabilitazione respiratoria è:1. parte integrante della terapia 2. si basa su individualità, multidisciplinarietà, continuità di cura nel tempo3. necessita di strumenti di classificazione e di rimborso ad hoc

La cura ed assistenza respiratoria specialistica sul paziente ad alta complessità:

Sempre Da H Da H entro 30 giorni anche se domicialiarizzato

Da ambulatorio specialistico se:>2 riacutizzazioni anno (dimostrato uso di antibiotico e/o steroide) paziente che perde in pochi mesi due punti di BODE se peggioramento del livello di dispnea “MRC” di un punto dal suo storico pazienti NM o SLA con sintomi notturni e diurni, adattamento alla VMN, gestione dell’ accumulo delle secrezioniOSAS complesso Fibrosi polmonare con IRCSevera Malnutrizione o obeso Molto ostruito (FEV1 <50%)Con dispnea nelle attività della vita quotidiana (ADL) Bassa tolleranza allo sforzo (scadente test 6 minuti) continua a fumare paziente con un BODE fortemente patologico

Che abbia però: Aspettative di recupero della disabilità (tolleranza allo sforzo, dispnea durante ADL)Aspettative di Miglioramento dell’handicapAspettative di miglioramento delle dipendenze

Eventi “sentinella” che giustificano l’accesso

Tavolo di lavoro Regione Lombardia in progress