LA METODOLOGIA MEDICO-LEGALE E I NUOVI CRITERI DI VALUTAZIONE DEL

DANNO ALLA PERSONA Prof. Domenico Vasapollo∗, Dr. Luca Pieraccini

La metodologia medico-legale, parimenti di quella clinica, è una scienza al contempo

razionale e tecnica che, tuttavia richiede, a differenza di quest’ultima, non solo

conoscenze di patologia ma anche cognizioni pertinenti ai vari campi del diritto. Essa

reclama, altresì, un’anamnesi precisa ed accurata, una semeiotica appropriata ed una

conoscenza scrupolosa del problema inerente alla questione da esaminare, in modo da

stimare correttamente il valore delle prove raccolte. Le regole che occorre osservare,

secondo il Puccini1 sono, l’obiettività del giudizio sulla base dei fatti raccolti con

ordine e metodo secondo un piano prestabilito, la deduzione logica delle conclusioni

basata sull’esperienza e preparazione del medico-legale, il collegamento dei fatti

medici in funzione dei differenti rapporti giuridici. Quando il giudizio è riferito alla

valutazione del danno alla persona, il medico-legale deve preliminarmente accertare

l’esistenza della lesione, le cause che l’hanno determinata e le conseguenze che sono

derivate.

In altra occasione2 abbiamo riferito sulle problematiche relative alla prioritaria fase

dell’accertamento medico-legale del danno, evidenziando com'esso debba essere

inteso in senso estensivo poiché l’esperto si propone di diagnosticare la malattia,

verificare la derivazione eziologica, stimare natura ed entità del pregiudizio,

considerare i livelli di compromissione delle strutture organiche interessate dalle

lesioni. L’indagine utilizza conoscenze e metodiche che sono proprie della disciplina

medica e, per tal motivo, l’accertamento può seguire schemi che si rifanno a

partizioni anatomo-funzionali, così corrispondendo alla tradizionale impostazione

della metodologia imperniata sulla patologia d’organo. La finalità principale della

∗ Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Legale, Università degli Studi di Bologna. 1 C. Puccini, Istituzioni di Medicina Legale, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, V edizione, 1999. 2 Criteri clinici e medico-legali per una corretta metodologia di valutazione del danno in riferimento alla persona intesa come unità biologica, Tavola rotonda e discussione, pag. 102-106, in Atti del Convegno Nazionale SIMLA Riccione, 9/11 maggio 2001, Il Danno biologico. Danno base... Ed. Progetto visual art, Riccione 2002.

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

ricerca è di mettere in evidenza le modificazioni funzionali derivanti dalle alterazioni

delle strutture biologiche apprezzabili, ponendo particolare attenzione alle loro

caratteristiche ed ai meccanismi produttori per la ricerca eziologica delle disfunzioni

stesse.

Dovendo proiettare tali principi nell’ambito della patologia traumatica della spalla è

necessario fare tesoro dell’insegnamento che deriva dalla clinica che, peraltro, ha

beneficiato negli ultimi anni degli apporti innovativi della diagnostica per immagini e

dell’artroscopia. Sembra oramai tramontata l’epoca in cui tale patologia traumatica

s’identificava quasi esclusivamente con i fatti lussativi (oltre che fratturativi) e

periartritici di quest'articolazione, accomunando in tale ultimo ambito molteplici

lesioni e numerose conseguenze menomative. Oggi finalmente conosciamo meglio,

specie sotto il profilo medico-legale, questa complessa struttura articolare dotata di

una notevole motilità pluridirezionale e frequentemente interessata da lesioni

traumatiche, dato che essa è stata ristudiata, grazie anche alla tecnica artroscopia,

seguendo le più recenti conoscenze biomeccaniche, cliniche e chirurgiche.

Un inquadramento più moderno di tali lesioni distingue due quadri clinici

fondamentali: la spalla dolorosa e la spalla instabile. Riguardo a quest’ultima

patologia, quasi unanimemente gli Autori parlano d'instabilità traumatica (TUBS),

atraumatica (AMBRI) 3 e microtraumatica (AIOS). Nella disamina medico-legale di

tali alterazioni è importante studiare sia la modalità traumatica, perché essa può

facilmente collegarsi ad una determinata lesione, sia la quantità d'energia impegnata

nell’evento, dato che tale indagine consente di affrontare le questioni di

biomeccanica, e sia, infine, la tipologia delle alterazioni traumatiche giacché le

instabilità traumatiche possono derivare da distacchi glenoidei, lesioni da impatto

della testa omerale (Hill-Sachs), lesioni labrali, capsulari, ligamentose ed ossee.

Infatti, un dato importante da considerare è che non tutte le spalle diventano instabili

allo stesso modo, né presentano le stesse lesioni da instabilità e neppure vanno trattate

chirurgicamente nella stessa maniera.

3 Nel V secolo A.C. Ippocrate affermava che la predisposizione individuale alle lussazioni derivava dalla consistenza dei legamenti, i quali potevano essere molli di natura e facilmente si prestavano ad allungamenti, sostenendo l’esistenza di persone che, al desiderio, potevano lussare o fare rientrare le loro articolazioni senza dolore. Infine, riteneva che le condizioni fisiche determinavano un’ulteriore differenza tra coloro che avevano una valida muscolatura, in cui era più difficile effettuare una riduzione, e coloro con muscolatura gracile, in cui era facile ridurre la lussazione.

2

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

Le instabilità atraumatiche (AMBRI) sono, rappresentate da iperlassità ligamentose,

costituzionali e generalizzate. Clinicamente in esse si apprezzano iperextrarotazione

(superiore a 100°) e positività del segno del solco e, di solito, si associano a lesione di

Bankart con volume capsulare notevolmente aumentato, legamenti poco o per niente

riconoscibili, capsula ridondante e glenoide erosa.

Infine, la c.d. spalla lassa dello sportivo, cioè l’instabilità microtraumatica (AIOS)

che prevale negli atleti, è un’entità patologica sfumata con dolore persistente durante

“il gesto”, in quanto un’eccessiva traslazione della testa omerale rispetto alla glenoide

determina algia e compromissione funzionale.

Un problema semantico di non secondaria importanza, anche se spesso sono

impiegati indifferentemente, essendo erroneamente ritenuti sinonimi, riguarda i

termini d’instabilità e di lassità articolare. Stante la confusione terminologica è utile

precisare che il primo identifica un quadro soggettivo, sintomatico, che può essere

associato o meno al rilievo obiettivo di lassità.

Addentrandoci nell’analisi delle lesioni della spalla, è necessario aggiungere che la

storia naturale di una lussazione acuta può essere l’instabilità recidivante con lesione

del cercine, della capsula e della struttura ossea. Va, in ogni caso, precisato che

un’instabilità recidivante può derivare anche da un sovraccarico articolare, qualora si

venga a realizzare una lesione degli stabilizzatori ed un’alterazione della risposta

propriocettiva. Lo studio della lussazione traumatica acuta scapolo-omerale ci

consente di affermare che in un’alta percentuale dei casi compare instabilità, essendo

tale quadro spesso indipendente dalla bontà del trattamento conservativo effettuato.

Prima dell’avvento della moderna diagnostica per immagini nulla o poco sapevamo

sulle lussazioni acute di spalla. Oggi, in aggiunta, l’artroscopia ci permette

d’inquadrare esattamente la lesività in gioco in quanto, a seguito della prima

lussazione si possono verificare molteplici lesioni: emartro, disinserzione del labbro,

SLAP lesion, disinserzione del LGOM e LGOI, lesione di Hill-Sachs, frattura del

trochite, lesione di Bankart o lesione del tendine bicipitale. Per tale motivo, anche se

il rilievo valutativo è in funzione delle ripercussioni funzionali delle sequele, la stima

medico-legale del quadro esitale dipenderà pure dalla lesione anatomica realizzatasi,

poiché questa può determinare un’instabilità scapolo-omerale anche dopo il primo

evento, anzi, nei giovani sportivi con alta richiesta funzionale, è molto facile che la

3

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

prima lussazione recidivi entro un anno. Con l’aumentare del numero delle recidive

avviene una dilatazione del volume articolare, con distensione o lacerazione del

complesso ligamentare anteriore, disinserzione del “labrum”, lesione ALPSA,

aumento d’incidenza di SLAP lesion o di lesioni della cuffia, aumento di volume

della lesione di Hill-Sachs.

Altra patologia frequente di spalla è quella da impingement; essa può presentarsi in

forma esterna o subacromiale (di solito compare negli atleti oltre i 35-40 anni e

richiede nei casi estremi la riparazione chirurgica), in forma interna o postero-

superiore (caratterizzata da dolore nella regione posteriore della spalla per alterazioni

capsulo-legamentose con instabilità border-line), e in forma sovraequatoriale del

cercine glenoideo. La cuffia integra, per lavorare bene, deve avere le seguenti

caratteristiche: superficie liscia, muscoli forti e tendini sani, capsula con normale

lassità, arco coraco-acromiale e tuberosità con superfici regolari, borsa sinoviale

sottile, concentricità delle sfere di rotazione omerale e coraco-acromiale.

L’alterazione di uno di questi elementi comporta problemi disfunzionali a carico di

tale articolazione. Nel corso della vita la cuffia dei rotatori, oltre ad andare incontro a

manifestazioni degenerative e infiammatorie legate all’età, è sottoposta a molteplici

sollecitazioni (trazioni, compressioni, contusioni), le quali, se di particolare intensità

(quando i carichi applicati superano la resistenza tendinea), sono in grado di

determinare lesioni in corrispondenza del versante profondo dell’inserzione anteriore

del tendine sopraspinato, in prossimità del tendine bicipitale. Per ogni fibra che si

rompe si verifica aumento del carico su quelle adiacenti illese (fenomeno della

cerniera lampo), diminuzione della forza sviluppata dai muscoli per perdita di

connessione muscolare con la struttura ossea, ischemia tendinea per compromissione

vascolare, esposizione al liquido sinoviale ricco di enzimi litici. Pertanto, anche

quando il tendine cicatrizza perfettamente, esso non possiede più la sua normale

elasticità, determinando così un aumento del rischio di “cedimento” in seguito

all’applicazione di un successivo carico significativo. Un tendine normale, tuttavia, è

molto resistente alle forze trasmessegli durante le ordinarie attività; i carichi di forza

elevata applicati sperimentalmente causano cedimento dell’unità funzionale muscolo-

tendinea (origine muscolare, giunzione muscolo-tendinea, disinserzione ossea), senza

determinare una lesione di continuo del tendine: la metà delle fibre deve essere

4

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

sezionata prima che il tendine ceda sotto tensione. La biomeccanica della cuffia è

assai complessa. I muscoli ruotano l’omero rispetto alla scapola e comprimono la

testa omerale nella cavità glenoidea, fornendo un meccanismo di stabilizzazione della

spalla noto come “concavità in compressione”. Riguardo al bilanciamento muscolare,

la coordinazione e l’entità delle forze devono essere calibrate in modo da evitare

direzioni indesiderate. Questa coordinazione richiede una strategia programmata di

attivazione muscolare secondo uno schema motorio che deve essere stabilito prima

ancora che il movimento venga eseguito. La modalità d’azione delle forze sulle fibre

tendinee è complessa, essendo sottoposte al carico sia dalla contrazione concentrica

(quando l’omero si muove attivamente nella direzione dell’azione dei muscoli della

cuffia, determinando così una contrazione attiva ed un accorciamento muscolare) sia

dalla contrazione eccentrica (quando resistono ad una forza con direzione opposta a

quella dell’azione muscolare, così allungandosi). Ciò consente di spiegare le

differenti modalità lesive che si verificano nel corso di occupazioni particolari

(potatura di alberi, raccolta di frutta, scarico di merci, imbiancatura delle pareti, ecc.)

o a seguito di gesti sportivi (lancio, tennis, sci, nuoto, pallavolo, ecc.) particolarmente

impegnativi per tale struttura. Uno dei punti essenziali per comprendere la patologia

della cuffia dei rotatori riguarda il contatto e il trasferimento di carico tra la cuffia dei

rotatori e l’arco coraco-acromiale. La minima traslazione superiore dell’omero

comprime la cuffia dei rotatori tra la testa omerale e il suddetto arco; tale spostamento

è contrastato da una forza agente verso il basso esercitata dall’arco coraco-acromiale

sulla testa omerale. L’espressione morfologica di tale compressione è la

deformazione acromiale mediata dalla cuffia dei rotatori. Dati clinici e sperimentali

indicano che vi è una forte associazione tra l’invecchiamento di tali strutture, le

lesioni della cuffia dei rotatori e le alterazioni del profilo acromiale e, analogamente,

segnalano che la maggior parte delle rotture delle cuffie dei rotatori è correlata ad una

degenerazione tendinea, essendo le alterazioni acromiali secondarie alla patologia del

versante borsale di tale struttura. Alcuni parlano della spalla come di un’articolazione

costituita da due sfere concentriche: la prima è rappresentata dalla testa omerale, la

seconda dalla superficie inferiore dell’arco coraco-acromiale. In condizione di

normalità tali sfere hanno lo stesso centro, in presenza di degenerazione della cuffia si

perde la concentricità delle due sfere, con ovvie conseguenze patologiche.

5

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

In conclusione dell’inquadramento di tale argomento, è bene sottolineare come la

lesione della cuffia dei rotatori può essere atraumatica e traumatica e derivare, in

quest’ultima evenienza, da un evento acuto esogeno; ciò accade negli sport di

contatto, nelle cadute accidentali o provocate, negli incidenti stradali, con il

meccanismo della distrazione, della lussazione o sublussazione con o senza frattura.

La lesione può però, come detto, avvenire anche per un sovraccarico

(microtraumatica) riconducibile ad un gesto sportivo ripetuto o a lavori pesanti

ripetitivi. Poiché di tali questioni hanno parlato con profondità d'argomentazioni i

clinici ed i radiologi che mi hanno preceduto, riterrei opportuno esaminare le

molteplici questioni medico-legali non prima, in ogni modo, d'avere segnalato che

l’esame clinico della spalla, come per altri distretti articolari, prevede lo studio

preliminare di alcuni aspetti aventi particolare valenza in ambito medico-forense.

Parlando ad esempio del morfotipo, ci riferiamo all’aspetto costituzionale, così

individuando la spalla normoelastica, quella con lassità fisiologica o patologica

(spalla iperlassa). In quest'ambito, per un preciso apprezzamento del morfotipo, ci

sarà d’aiuto l’esame del distretto controlaterale e delle altre articolazioni. Ancora, una

fine semeiologia clinica, potendo utilizzare test specifici per valutare la risposta

dolorosa allo stimolo meccanico e l’efficienza funzionale delle varie strutture

tendino-muscolari, rappresenta un valido strumento diagnostico, specie nelle lesioni

della cuffia dei rotatori. Tra i test attivi ricorderemo quello di Jobe per il

sovraspinoso, che è ritenuto molto importante e fedele, nonché quello di Patte per il

sottospinoso e il test di Gerber per il sottoscapolare che può essere esaminato

isolatamente dagli altri intrarotatori. I test passivi, attraverso la valutazione del

massimo allungamento muscolare consentono di valutare lo stato dei muscoli della

cuffia dei rotatori e di stimare l’eventuale comparsa del dolore. Anche per il capo

lungo del bicipite esistono appositi test che si basano sul principio che lo scorrimento

del tendine nella doccia avviene attivamente per contrazione muscolare e

passivamente durante il movimento dell’arto. Tra i test specifici ricorderemo il segno

di Yergason, il Palm-up test e la manovra di Gillchrist. Esistono poi test in grado di

evidenziare il conflitto esistente a livello sub-acromiale: il test di Neer, di Hawkins e

di Yocum di cui vi hanno parlato i clinici. Per testare, invece, la lassità capsulare

esistono prove che consentono di valutare la traslazione della testa omerale rispetto

6

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

alla glenoide (test di lassità-instabilità), di stimolare la comparsa di una sensazione

apprensiva nella riproduzione della dinamica traumatizzante (test di apprensione), ed

infine manovre che evocano la comparsa di dolore stressando la struttura danneggiata

(test del dolore).

L’esame clinico, anche se risolutivo in un’alta percentuale dei casi (in base

all’esperienza ed alla capacità accertativa del medico-legale), non può prescindere dai

controlli strumentali. Le radiografie standard, di solito negative nella spalla dolorosa,

consentono comunque d’evidenziare alterazioni osteo-articolari addensanti, osteofiti,

segni di sofferenza ossea con sclerosi, immagini cistiche o ancora calcificazioni

periarticolari. Con opportuni accorgimenti si può osservare la risalita della testa

omerale e la riduzione della distanza acromion-omerale, segno indiretto di sofferenza

della cuffia dei rotatori (rottura del sovraspinoso). In aggiunta, con proiezioni mirate,

l’indagine può essere risolutiva nella diagnostica dell’instabilità scapolo-omerale.

L’ecografia rappresenta la prima indagine in grado di dare indicazioni interessanti

anche nella fase iniziale della spalla dolorosa. L’accuratezza diagnostica, secondo gli

Autori, varia dal 87% di Cerofolini al 91% di Mack, dal 93% di Middleton al 96% di

Graig. Anche da un punto di vista medico-legale tale indagine può essere molto utile

in quanto consente d’evidenziare, se effettuata precocemente, la presenza di edema ed

emorragia, alterazioni indicative di un recente trauma. Inoltre, le successive indagini

condotte a breve distanza di tempo permettono di documentare l’evoluzione della

lesione fino alla sua riparazione cicatriziale. Per tal motivo, anche se molti autori

criticano l’applicazione di tale accertamento in ambito medico-legale, a causa della

sostanziale soggettività dell’esame, ritengo che la metodica sia molto utile in quanto

consente di differenziare le lesioni acute (aumento di spessore della cuffia per edema,

presenza di aree ipoecogene per emorragie o ematomi, distensione della borsa sub-

acromiale) da quelle sub-acute (che si apprezzano a distanza di 10-15 giorni dal

trauma per la comparsa di un’area ipoecogena più demarcata), e croniche in cui si

rilevano aree iperecogene, espressione dell’esito cicatriziale della lesione.

Infine, a completamento dello studio ecografico o nei casi in cui l’indagine risulta

elettiva, sarà necessario ricorrere alla RM, metodica in grado di dimostrare i segni

iniziali del processo flogistico-degenerativo e le lesioni strutturali che rappresentano

la base dell’instabilità. Non ci occuperemo di tali importanti rilievi, già trattati con

7

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

dovizie di dettagli e notevole capacità tecnica dal radiologo che mi ha preceduto, se

non per ricordare che il rilievo strumentale consente non solo di definire con buona

probabilità la diagnosi della lesione, ma anche di dare risposta ad importanti quesiti

medico-legali quali la cronologia della lesione, l’evoluzione delle stesse e le

caratteristiche dell’esito menomativo. A proposito del rilievo cronologico, questione

molto spesso prioritaria e fondamentale per la risoluzione della problematica del

nesso causale, è da ricordare che anche la RM ci consente di rilevare i segni di acuzie

traumatica e di datare la lesione. Infatti, nei primi tre mesi successivi al trauma è

possibile evidenziare l’edema della spongiosa e rilevare i segni tipici del fatto

traumatico acuto, anche a livello tendino-muscolare.

Alla luce delle precedenti risultanze, è evidente la necessità di studiare le lesioni

traumatiche della spalla mediante un accertamento clinico-strumentale sempre più

attento e raffinato. Attraverso un’accurata valutazione clinica basata sull’esperienza e

sulla conoscenza della semeiotica e dei test funzionali, coadiuvata da precise indagini

strumentali (rx standard e proiezioni mirate, ecografia, TAC, RM, artroTC e

artroRM) si avrà la possibilità di accertare con esattezza le modificazioni peggiorative

apportate dal trauma, così giungendo alla più precisa valutazione delle ripercussioni

funzionali delle sequele.

Di solito, nel giudizio valutativo, alla fase clinica segue quella più tipicamente

medico-legale che si basa classicamente sull’esame dell’articolarità, del tono-trofismo

muscolare e della stabilità, oltre che del morfotipo.

Se la valutazione della mobilità e della motilità rappresenta la base di qualunque

indagine funzionale ed è indispensabile per valutare il danno che consegue a processi

lesivi, non meno importante risulta lo studio della motilità contrastata. Tale esame,

per essere correttamente eseguito, deve tener conto dei meccanismi di compenso

muscolare – poiché ciascun movimento è il risultato dell’azione coordinata di diversi

muscoli le cui funzioni sono, a volte, non sovrapponibili – e richiede una notevole

capacità tecnica dell’esaminatore. Giacché ci si oppone alla forza sviluppata dal

muscolo, la valutazione di questa si presta ad un duplice problema: intensità

dell’opposizione al movimento, scarsa collaborazione del periziando. Poiché risulta

molto difficile discriminare il deficit di forza reale da quello apparente, vi è oggi la

possibilità di affidare tale rilievo ad alcune metodiche che forniscono sufficienti ed

8

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

attendibili dati funzionali. La metodica isocinetica, consentendo di accertare la forza e

la resistenza muscolare risulta di grande utilità per la sua precisione e per la

possibilità di registrare e documentare le risultanze emerse. Tale sistema consente di

valutare la funzionalità del complesso articolare della spalla in base ai diversi

parametri esaminati: forza, lavoro muscolare, resistenza, in ogni punto dell’arco di

movimento. Se, ad esempio, la forza muscolare prodotta durante la prova diminuisce

bruscamente, questo dato sarà fedelmente registrato dai picchi di forza e dall’analisi

complessiva dei dati, estrapolando il reale deficit funzionale dell’articolazione. Al

confronto, la misurazione perimetrica ancor oggi attuata dai medici-legali mediante

nastro centimetrato passante per il cavo ascellare e l’acromion, il braccio e

l’avambraccio, è inaffidabile, non attendibile, essendo semmai preferibile affidarsi

alla palpazione delle strutture muscolari per valutare la loro troficità e tonicità.

La valutazione del danno alla persona può farsi ricorrendo ad un sistema a punti, oggi

particolarmente seguito, o ad un sistema descrittivo delle menomazioni. Con il

sistema a punti è necessario attribuire a ciascun apparato o sistema un punteggio che

rappresenti l’importanza relativa del deficit sulla complessiva economia della persona

e sulla sua integrità psico-fisica. Con tale metodo si attribuisce arbitrariamente un

valore numerico, conferendo a ciascun sistema una quota rispetto al valore della

totale efficienza psico-fisica della persona, in considerazione delle interrelazioni

funzionali con gli altri sistemi ed apparati. Le tabelle elaborate nei baréme devono

essere delle linee-guida orientative, con indicazioni di massima e non tassative.

Tuttavia, nonostante sia innegabile un reale ed importante processo d’aggiornamento

delle strutture tabellari derivanti dalle maggiori conoscenze scientifiche, tale metodo

risulta approssimativo in quanto, per valutare in modo corretto il danno, occorre

preliminarmente attribuire i valori d’impegno delle funzioni compromesse. Anche se

fino ad oggi nessun baréme lo ha proposto, una corretta quantificazione presuppone,

infatti, che siano determinati i valori da assegnare alle funzioni compromesse o

alterate. Per l’accertamento delle menomazioni della spalla potrebbe essere

impiegato, ad esempio, un metodo a punti che comprende parametri soggettivi, quali

il dolore (da zero a 15 punti) e le compromissione nei confronti dell’attività

quotidiana (da zero a 20 punti), e rilievi oggettivi, rappresentati dall’escursione dei

movimenti attivi (da zero a 40 punti) e dalla forza muscolare (da zero a 25 punti), la

9

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

funzionalità normale essendo espressa con un punteggio pari a 100. Questo tipo di

approccio funzionale, che i clinici utilizzano per la valutazione dei risultati della

chirurgia della spalla, ben si attaglia alla criteriologia medico-legale, dovendosi

tenere conto, nella fase valutativa, anche dell’attività quotidiana professionale e fisica

svolta dal soggetto menomato.

Passando all’esame di alcuni tra i più seguiti baréme, quello Statunitense (AMA)

stima il danno permanente derivante dalla disarticolazione scapolo-omerale, con

riferimento all’impairment, nella misura del 60% (100% dell’arto), segnalando altresì

che la spalla rappresenta il 60% della funzionalità dell’arto superiore. Nel caso di

anchilosi di detta articolazione, l’AMA fornisce diverse ipotesi valutative che

prendono in considerazione i singoli movimenti interessati e la posizione più o meno

favorevole della rigidità articolare. Continuando l’esame di tale baréme si ricorda che

sono fornite diverse percentuali d’impairment in base alla compromissione

dell’articolarità della spalla: flessione (40%), estensione (10%), abduzione (20%),

adduzione (10%), intrarotazione (10%), extrarotazione (10%). Tali percentuali sono

riferite alla funzione totale della spalla, che rappresenta, come detto, il 60%

d’impairment dell’individuo. Pertanto se, ad esempio, è abolita completamente

l’abduzione, mentre gli altri movimenti sono del tutto liberi, si avrà un impairment

del 12% (20% x 60%).

L’autorevole ed aggiornato baréme del Bargagna e coll., stranamente non indica la

percentuale di danno biologico permanente da attribuire alle lesioni della cuffia dei

rotatori. Al contrario attribuisce i seguenti valori alla rottura dei tendini del bicipite

brachiale: 5-7% per esiti di rottura di un capo prossimale e 10-12% per la sezione

completa del tendine distale, non trattata; meno del 5-7% per gli esiti di rottura

trattata del tendine distale.

Altri Autori (Bruno e coll.), nell’analisi valutativa del danno, attribuiscono alla

periartrite scapolo-omerale o alla lesione della cuffia dei rotatori con elevazione-

abduzione concessi per 145° e rotazioni possibili per 2/3, un tasso del 7-8% (a

seconda che sia interessato o meno l’arto dominante) con riferimento a polizza

infortuni - c.d. tabella A.N.I.A. - e un valore del 11-13,5% con tabella I.N.A.I.L.

A questo proposito, andando ad analizzare la recente tabella I.N.A.I.L. delle

menomazioni si rileva come, al punto 227 e seguenti, si conferisca un tasso massimo

10

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

del 4% per gli esiti di lesione delle strutture muscolo-tendinee della spalla,

apprezzabili strumentalmente, non comprensive del danno derivante dalla limitazione

funzionale. Inoltre, si attribuisce un valore massimo del 6%, secondo il deficit di

forza, per gli esiti delle lesioni tendinee del muscolo bicipite brachiale.

In ambito civilistico, si è espresso l’Umani Ronchi che conferisce alle lussazioni

scapolo-omerali le seguenti valutazioni: episodio unico (3-7%), recidivante (8-15%),

abituale (16-20%). Se l’instabilità è stata operata ma persiste lieve deficit residuo 5-

10%. Il Luvoni attribuisce un tasso del 17-20% (secondo l’arto interessato) alla

lussazione abituale e 8-10% a quella recidivante. Questo tipo di lesione è stata

considerata anche dal Bargagna che assegna un valore variabile dal 2 al 5% alla

lussazione gleno-omerale con modesti disturbi funzionali senza recidiva, mentre alla

residua instabilità concede un tasso del 5-15% in base alla lassità ed alle turbe

trofiche. All’anchilosi scapolo-omerale, a seconda se l’arto è dominante o meno,

l’Autore attribuisce un valore del 20-24%, quando l’articolazione scapolo-toracica è

indenne, e un tasso del 25-30% nel caso vi sia una perdita funzionale anche di

quest’ultima funzione. Infine, secondo la rigidità dell’articolazione scapolo-omerale,

conferisce un valore del 16-20% per elevazione e abduzione possibili fino a 45°, un

9-12% per escursione concessa fino a 90°, un 4-6% fino a 135°, mentre per la

limitazione delle rotazioni della metà attribuisce un valore del 4-5% e per le sindromi

algiche con disfunzionalità minimale un tasso del 2-3%.

Potremmo andare oltre nella trattazione dei riferimenti tabellari, tuttavia, dovendo

terminare il presente intervento, ritengo assai importante ricordare che l’incontro

odierno rappresenta un momento iniziale ma essenziale che mira ad elaborare un

compiuto assetto sistematico dei criteri d’accertamento e di valutazione del danno

biologico, muovendo da una corretta metodologia medico-legale. Oggi ho cercato di

dare un contributo pratico a quelle regole magistralmente dettate dal Puccini e dal

Fallani, insigni Maestri di Medicina legale.

* * * *

Collana Medico-Giuridica n. 14 IV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA

ASSICURATIVA

11

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003

12

Collana Medico GiuridicaIV CORSO DI QUALIFICAZIONE ED AGGIORNAMENTO IN MEDICINA ASSICURATIVA

ed. Acomep, 2003