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Alteraciones del Equilibrio cido Base

Los procesos metablicos intracelulares producen cidos, es decir, sustancias capaces de

liberar iones H+, por oxidacin de los hidratos de carbono y las grasas; si es completa

da lugar a cido carbnico (C03H! y si es incompleta, a cidos orgnicos, como

pir"#ico, lctico, acetoac$tico, betahidroxibutirico, etc$tera; tambi$n a expensas de los

compuestos orgnicos de las prote%nas (a partir del &s&oro y el a'u&re ue contienen!, se

&orman cidos)

*e igual manera, se &orman sustancias capaces de aceptar iones H +, llamadas bases, delo ue resulta la existencia de un usto euilibrio entre la produccin de unos (cidos! y

otras (bases!, lo ue permite un estado normal de neutralidad de los l%uidos corporales)

l euilibrio cido-base del organismo es posible merced a la interrelacin de tres

sistemas.

/ampones intra y extracelulares, ue amortiguan la intensidad de los cambios

agudos del euilibrio cido-base)

La compensacin respiratoria, %ntimamente relacionada con el sistema anterior)

La excrecin renal del exceso de cidos)

La concentracin de iones H+, existentes en el l%uido extracelular, se simboli'a por pH,

estando su #alor entre ,31 y ,21; la #ida humana se desen#uel#e entre l%mites muy

estrechos de pH)

cidemia se de&ine como una disminucin en el pH sangu%neo (o un incremento

en la concentracin de H+! y alcalemia como una ele#acin en el pH sangu%neo

(o una reduccin en la concentracin de H+ !)

cidosis y alcalosis se re&ieren a todas las situaciones ue tienden a disminuir o

aumentar el pH, respecti#amente)

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stos cambios en el pH pueden ser inducidos en las concentraciones plasmticas

de la pC4 o del bicarbonato)

Las alteraciones primarias de la pC4 se denominan acidosis respiratoria

(pC4 alta! y alcalosis respiratoria (pC4 baa!) Cuando lo primario son los

cambios en la concentracin de C43H- se denominan acidosis metablica

(C43H- bao! y alcalosis metablica (C43H- alto!) Con sus respecti#as

respuestas metablicas y respiratorias ue intentan mantener normal el pH)

La compensacin metablica de los trastornos respiratorios tarda de 5 a 6 horas

en empe'ar y no es mxima hasta d%as o semanas despu$s, y la compensacin

respiratoria de los trastornos metablicos es ms rpida, aunue no es mxima

hasta 6-2 horas)

Manejo de las alteraciones del equilibrio cido-base

sto ocurre gracias a la amortiguacin extra e intracelular, unto al e&ecto regulador de dos

sistemas.

6)- 7istema respiratorio. *e rpida instauracin (aproximadamente 6 hora! y de claudicacin

temprana)

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)- 7istema renal. 8nstauracin tard%a (2-29 horas! y de accin ms duradera) Los ri:ones

regulan el bicarbonato plasmtico mediante tres procesos.

6)-eabsorcin del bicarbonato &iltrado)

)-

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cidosis mixta con anin gap alto cidosis mixta con anin gap normal

Desrdenes triples

cidosis metablica, alcalosis metablica y acidosis respiratoria

cidosis metablica, alcalosis metablica y alcalosis respiratoria

Acidosis metablica

Las causas de la acidosis metablica son la hiperproduccin de H+ y la excrecin excesi#a de

HC43-, las cuales pro#ocan ue disminuya la AHC43-B en sangre, y como consecuencia

disminuyen el pH sangu%neo y la pC4)

n estas condiciones en el l%uido tubular renal existe un exceso de H+ con respecto al HC43-,

debido principalmente a la poca &iltracin de HC43-) La compensacin renal ocurre a expensas

de incrementar la excrecin de H y la adicin de HC43-al l%uido extracelular)

La acidosis metablica puede ocurrir porue exista una acumulacin neta de cidos orgnicos,

como ocurre durante la cetoacidosis. diab$tica, alcohlica o por ayuno prolongado; o por

padecer de insu&iciencia renal aguda o crnica porue se dean de excretar cidos como el

&os&ato y el sul&ato) 7i la pro#oca la excrecin excesi#a de HC43- entonces las causas pueden

ser gastrointestinales, como en estados diarreicos, por administracin de sales acidi&icantes;

durante la hiperalimentacin parenteral si no incluyen las cantidades adecuadas de bicarbonato;

o por causas renales, como en el curso de un hiperparatiroidismo primario donde existe la

reduccin aparente del umbral para el bicarbonato en el t"bulo proximal)

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Alcalosis metablica

Las causas de la alcalosis metablica son la ingestin de alcalis y la excrecin excesi#a de H+,

las cuales pro#ocan ue aumente la AHC43-B en sangre y como consecuencia se incrementa el

pH sangu%neo) La compensacin renal ocurre a expensas de la excrecin de bicarbonato, pues

no puede ser reabsorbido por &alta de disponibilidad de H+ en el l%uido tubular) /ambi$n

contribuye a la compensacin la reduccin de la &recuencia respiratoria lo cual pro#oca el

incremento en la pC4 ayudando a ue el pH retorne a su #alor normal)

n personas saludables la ingestin de alcalis en la dieta no pro#oca una alcalosis metablica,

solo de &orma pasaera en algunas ocasiones) 7e presenta alcalosis metablica por #mitos

continuados o aspiracin gstrica por la p$rdida de cido clorh%drico, si se suma el agotamiento

de potasio, se mantiene la alcalosis porue la p$rdida de potasio conlle#a el incremento de los

H+ dentro de las c$lulas de los t"bulos renales y la reabsorcin de bicarbonato)

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Acidosis respiratoria

La causa de la acidosis respiratoria es la hipo#entilacin al#eolar lo ue ocasiona el aumento ensangre de la pC4 por lo cual el pH sangu%neo disminuye) n el l%uido tubular renal existe un

exceso de H+ con respecto al HC43-, principalmente porue el aumento en sangre de la pC4

incrementa la excrecin de los H+) La compensacin renal a expensas de incrementar la

reabsorcin de HC43-)

7on tres las causas ue pro#ocan la acidosis respiratoria. insu&iciencia primaria en el transporte

de C4 de los teidos a los al#eolos, como ocurre en la insu&iciencia cardiaca gra#e; &allo

primario en el transporte de C4 en el espacio al#eolar, como ocurre en los de&ectos

obstructi#os o en los de&ectos neuromusculares como en el s%ndrome de ?uillain-Darre; o por

depresin del centro respiratorio como ocurre bao el e&ecto de anestesia o sobredosis de

sedantes)

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Alcalosis respiratoria

La causa de la alcalosis respiratoria es la hiper#entilacin al#eolar lo ue ocasiona la

disminucin en sangre de la pC4 y por ende el pH sangu%neo aumenta) n los t"bulos renales

disminuye la excrecin de los H+, lo ue trae como consecuencia ue en el l%uido tubular la

disponibilidad de los H+ es insu&iciente para reabsorber todo el AHC43-B &iltrado) La

compensacin renal es a expensas de incrementar la excrecin de HC43-, disminuyendo su

concentracin en sangre) =or lo general la alcalosis respiratoria es debida a una sobre

estimulacin del sistema ner#ioso central, como sucede en el s%ndrome de hiper#entilacin por

ansiedad o por trastornos cerebro#asculares, por &iebre alta, sepsis, o por agentes

&armacolgicos como la nicotina o es consecuencia de la hipoxia h%stica)

MEDDAS !ERA"E#!$AS BAS$AS

6) =oner tratamiento seg"n la en&ermedad de base o la causa)

) Corregir las alteraciones hidroelectrol%ticas)

3) Hemodilisis, como cuando se ingieren sustancias muy toxicas, entre las cuales se

encuentran los salicilatos, el metanol y el etilenglicol) (Hernande', 00!

A$D%SS ME!AB&'$A $%( A(&( )A" E'E*AD%

+(%RM%$'%R,M$A

l aspecto cla#e del tratamiento reside en reconocer y tratar la en&ermedad causal,

bloueando la &uente de produccin de cido)

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La reposicin de bicarbonato debe ser muy cautelosa, aplicada slo en determinadas

circunstancias (hiperpotasemia extrema, descensos se#eros de pH!, y siempre #alorando

los riesgos y bene&icios) s%, el bicarbonato diana en los clculos de reposicin ser de

6-61 mEl

$'$#'% DE 'A RE"%S$&( DE B$ARB%(A!%

*$&icit HC43- F 0)1 x peso corporal (Gg! x (AHC43- dianaB-AHC43- medidoB!

n acidosis extremas (HC43- 1mEl! o di&%cil control sustituir 0)1 por 0)9

7e recomienda administrar la mitad del d$&icit calculado en 6 horas, siempre

dependiendo de la gra#edad del cuadro, el estado hemodinmico del paciente, el

#olumen extracelular y con controles peridicos) =ara ello disponemos de las siguientes

&rmulas.

HC43- 6@ &rascos de 10cc. 6ml contiene 6m de bicarbonato

HC43- 6E5@ &rascos de 10cc. 5ml contienen 6 m de bicarbonato

Los controles gasom$tricos no deben reali'arse antes de las 2 horas de inicio de la

in&usin o 30 minutos despu$s de su &inali'acin, porue puede lle#ar a

sobreestimaciones)

*ebemos tener presentes las potenciales complicaciones de la administracin de

bicarbonato. sobrecarga de #olumen, alcalosis, hipopotasemia, hipocalcemia y tetania,

hipernatremia, hipo#entilacin y arritmias)

n este sentido, si se obeti#an #alores baos de calcio o potasio (incluso #alores

normales pueden indicar una hipopotasemia subyacente, ya ue por cada 0,6 unidadesue aumenta el pH plasmtico, la AI+Bp disminuye en 0,5 mmolEl, y #ice#ersa! habr%a

ue reali'ar una reposicin simultnea)

J4/. Jo se puede reponer Dicarbonato y ?luconato Clcico por la misma #%a)

$%(SDERA$%(ES ES"E$./$AS0

A cetoacidosis diab1tica0

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l plan general de tratamiento debe incluir.

6) 8nsulina para &renar la produccin de H+

) eexpansin del #olumen extracelular

3) Correccin del posible d$&icit de potasio

La decisin de administrar o no bicarbonato debe reser#arse para casos gra#es y ser

#alorada con detenimiento, teniendo en cuenta lo expuesto pre#iamente)

Kn abordae ms amplio del tratamiento de la cetoacidosis diab$tica se reali'a en el

cap%tulo correspondiente)

b Acidosis 'ctica0

7e caracteri'a por ni#eles de lactato en plasma superiores a 2 mEl)

Kna consideracin especial es la secundaria al tratamiento con met&ormina, ue se

asocia a &actores predisponentes como la insu&iciencia renal (

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s con#eniente tratar la acidosis renal, ue conducir%a a la larga a la desminerali'acin

sea) l tratamiento debe iniciarse con ci&ras de bicarbonato 0 mEl) 7e utili'a

bicarbonato sdico en dosis baas (6 mEGgEd%a!)

A$D%SS ME!AB&'$A $%( A(&( )A" (%RMA' +5"ER$'%R,M$A

l tratamiento con bicarbonato es menos restricti#o ue en las acidosis metablicas con

anin ?= aumentado) 7e utili'a si el pH es )0, con el obeti#o de aumentar el pH

hasta esta ci&ra)

$%(SDERA$%(ES ES"E$./$AS0

a "1rdidas 4astrointestinales0

La diarrea gra#e produce acidosis hiperclor$mica y deshidratacin) n casos extremos,

con colapso circulatorio, puede a:adirse un componente de acidosis lctica por

hipoper&usin tisular) Los pacientes conabuso crnico de laxantes presentan deplecin

crnica del #olumen extracelular unto con hipopotasemia)

4tras causas. &%stulas pancreticas, intestinales, biliares, tratamiento con colestiramina,

ureterosigmoidostom%a)

/ratamiento. administracin de suero salino &isiolgico y potasio, a:adiendobicarbonato slo en acidosis agudas con pH , o crnicas con pH ,31)

b Acidosis tubular renal proximal y distal +tipos y 0

/ratamiento. bicarbonato sdico; la di&erencia principal es ue en la tipo 88, la dosis

debe ser ms alta (3-61 mEGgEd%a! ue en la tipo 8 (aproximadamente 6 mEGgEd%a!)

7e recomienda ue al menos una parte del aporte de bicarbonato se realice como sal

potsica, para pre#enir la hipopotasemia)

A'$A'%SS ME!AB&'$A

8ncluye el tratamiento de la causa y la correccin de los posibles d$&icits

(hipo#olemia, d$&icits de cloro y de potasio!)

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n las alcalosis sensibles al cloro, la base del tratamiento consiste en aportar

cloro en &orma de suero salino hasta expandir el espacio extracelular,

generalmente unto con ClI a:adido) n situaciones de hipopotasemia se#era, la

correccin de #olumen no meorar el cuadro hasta ue no se reponga el d$&icit

de potasio) sta reposicin debe ser siempre con cloruro potsico (no con citrato

o ascorbato potsico (DoiI!, ue aumentar%an la alcalosis!)

4tras medidas. retirada de los diur$ticos si es posible y administracin de 8D=s o

antiH tras aspiracin gstrica o en #omitadores psicgenos)

Los casos resistentes al cloro, reuieren un tratamiento ms etiolgico, retirando

los diur$ticos si es posible o usando ahorradores de potasio (espironolactona o

amiloride!, 8C7 en algunos casos (Dartter!)

7lo en casos extremos, con inhibicin del centro respiratorio, se utili'ar%a HCl

y siempre con el paciente monitori'ado en KC8)

La hemodilisis con baa concentracin de bicarbonato es el tratamiento de

eleccin en insu&iciencia renal a#an'ada)

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ACIDOSIS RESPIRATORIA

umentar la #entilacin al#eolar e&ica' tratando la causa subyacente)

*ebe completarse con medidas espec%&icas. broncodilatadores, #entilacin mecnica no

in#asi#aEin#asi#a)

La administracin de bicarbonato slo est indicada en la parada cardiorrespiratoria o si

existe un componente de acidosis metablica)

La correccin de la hipercapnia puede producir alcalosis metablica ue responde bien a

la expansin con suero salino)

A'$A'%SS RES"RA!%RA

l de la causa subyacente)

n s%ndromes de ansiedad e hiper#entilacin, los s%ntomas pueden ali#iarse mediante

sedacin sua#e con ben'odiacepinas y haciendo respirar al paciente en una bolsa

cerrada) (7antos Jores, Dorrao =rol, Camba Caride, s)&)!

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BB'%)RA/.A0

Hernande', C) (00!) Diouimica Humana) Cuba. Ciencias @$dicas) 4btenido dehttps.EEbiouimicaudo)&iles)Mordpress)comE066E66Ebiouimica)pd&

7antos Jores, N), Dorrao =rol, @) =), Camba Caride, @) N) (s)&)!) 4 L8D4 *

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