APPROPRIATEZZA - salute.gov.it · - Le caratteristiche della prestazione (efficacia, sicurezza,...

REGIONEREGIONE PUGLIAPUGLIA

ANNO 2006ANNO 2006ANNO 2006ANNO 2006

APPROPRIATEZZADefinizioni e Metodo M.A.A.P.

Servizio Analisi e Programmazione Ospedaliera

DEFINIZIONI DI APPROPRIATEZZA


� “PAROLE CHIAVE” – Antonio Federici

[…] L’appropriatezza in generale è immediatamente percepita come “la cosa giusta al soggetto giusto, al momento giusto da parte dell’operatore giusto nella struttura giusta”.

L’appropriatezza è nella sua essenza l’espressione della distanza che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o ad aspetti normativi. […]

� Donabedian

[…] L’appropriatezza è il “grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute”



� PROGETTO MATTONE – Misura dell’Appropriatezza:

Gli interventi erogati per la diagnosi e il trattamento di una determinata condizione clinica sono da considerare appropriati solo qualora siano forniti al “paziente giusto; nel momento giusto, nel livello assistenziale adeguato e dal professionista giusto”. […]

[…] Sulla base di questa definizione vengono individuate almeno cinque variabili/condizioni che fondano l’appropriatezza di un intervento professionale e che riguardano:

- Le caratteristiche (cliniche, con riferimento alla condizione acuta o cronica della patologia presentata, culturali, con riferimento alla compliance attesa, etc.) del paziente;

- Le caratteristiche della prestazione (efficacia, sicurezza, costo, accettabilità, continuitàassistenziale, etc.);

- Il tempo di erogazione della prestazione in relazione alla storia clinica del paziente;

- Le caratteristiche del livello assistenziale (alta specialità, area critica, degenza ordinaria, day hospital,consulenza specialistica, assistenza ambulatoriale);

- Le caratteristiche del professionista che in concreto fornisce la prestazione.



� G.I.M.B.E. – Gruppo Italiano della Medicina Basata sulle Evidenze

L’appropriatezza diviene così definibile come una “componente della qualitàassistenziale che fa riferimento a validità tecnico-scientifica, accettabilità e pertinenza (rispetto a persone, circostanza e luogo, stato corrente delle conoscenze) delle prestazioni sanitarie”. […]

Un intervento (o servizio o prestazione) sanitario può essere definito appropriato secondo due prospettive assolutamente complementari:

-- professionale: se è di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l’efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono “accettabili” rispetto ai benefici; presuppone il trasferimento delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessario complemento alla Medicina Basata sull’Evidenza ( EBM ), ritenuta condizione necessaria ma non sufficiente per una buona medicina;

- organizzativa: se l’intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da “consumare” un’appropriata quantità di risorse (efficienza operativa).


DALL’ALLEGATO 2C DEL D.P.C.M. 29 NOVEMBRE 2001 –DEFINIZIONE DEI LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA:

“Possono essere definiti "inappropriati" i casi trattati in regime di ricovero ordinario o

in day hospital che le strutture sanitarie possono trattare in un diverso setting

assistenziale con identico beneficio per il paziente e con minore impiego di risorse”.

Per cui l’Appropriatezza Organizzativa dei Ricoveri Ospedalieri può cosìessere definita:

“E’ appropriato come modalità organizzativa il setting assistenziale che arreca migliore o identico beneficio al paziente con minore impiego di risorse”

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIERI

M.A.A.P.Modello di Analisi

dell’Appropriatezza organizzativa

dei ricoveri ospedalieri

per elenchi normativi di Procedure


FATTORI CARATTERIZZANTI I RICOVERI OSPEDALIERI


� Patologia causa del ricovero;

� Condizioni cliniche del paziente;

� Complessità delle procedure interventistiche-diagnostiche eseguite;

� Offerta dei servizi sanitari e contesti tecnico-organizzativi, adeguatezza strutturale e strumentale della sede di esecuzione dell’intervento sanitario (accreditamento);

� Condizioni sociali, economiche, culturali, età, distanza dalla residenza, etc., come elementi di influenza in contesti locali e/o su singoli casi.

PATOLOGIA CAUSA DEL RICOVERO


� La patologia è espressa dal DRG di afferenza;

� Ogni DRG ha un peso relativo che ne indica la complessità in

termini di consumo di risorse necessarie per l’episodio di cura;

� Il peso relativo del DRG esprime indirettamente la complessità

della patologia causa del ricovero; i DRG con basso peso relativo

( ≤ 1,5 valore teorico di riferimento ) sono associabili a patologie

di bassa complessità assistenziale.

� I DRG di basso peso sono a maggior rischio di inappropriatezza

organizzativa

CONDIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE


Viene valutata con l’ALL PATIENT REFINED” – DRG (APR-DRG V. 20.0)

L’APR–DRG consente, partendo dai dati contenuti nella SDO, di definireper ogni singolo DRG del sistema (316 DRG in tutto), livelli di severitàclinica (in termini di entità dello scompenso fisiologico o di perdita di funzionalità di organo) progressivi da 1 a 4, e livelli di rischio di morte (in termini di probabilità di decesso) progressivi da 1 a 4 (1258 combinazioni di APR-DRG e sottoclassi).

I ricoveri afferenti a DRG di basso peso (patologia non grave), con severità clinica 1 e rischio di morte 1 (condizioni cliniche buone), sono definiti a “CRITICITÀ MINIMA” e sono l’oggetto del nostro studio.

COMPLESSITA’ DELLE PROCEDURE INTERVENTISTICHE-DIAGNOSTICHE


Sulla base di studi prodotti da altri Enti ed Istituzioni ed in collaborazione con i referenti regionali delle Società Scientifiche delle maggiori discipline, sono state analizzate tutte le procedure contenute nella versione 2002 della ICD 9 CM.

Ad ogni procedura, in funzione della complessità, difficoltà di esecuzione e/o invasività, rischio di complicanze, utilizzando un criterio di scelta prudenziale, è stato assegnato un setting assistenziale di riferimento: ricovero ordinario, ricovero di 0-1 giorno, day hospital, ambulatorio.

Si sono prodotte quindi 4 liste normative procedurali:

One Day Surgery

-LISTA “A”: contenente i codici di procedura eseguibili in ricovero ordinario;

-LISTA “B”: contenente i codici di procedura eseguibili in ricovero di 0-1 g. ovvero in one-day-surgery

-LISTA “C”: contenente i codici di procedura eseguibili in day-hospital/day-surgery;

-LISTA “D”: contenente i codici di procedura eseguibili in regime di assistenza ambulatoriale.


Valutazione procedure con indicazioni Specialisti - Esempio 1

FATTORI DI RISCHIO


Vengono esaminate inoltre alcune condizioni che potrebbero, a seconda dei casi, rappresentare ulteriori fattori di rischio, ovvero semplici elementi di opportunità tali da sconsigliare, per determinati episodi di ricovero ospedaliero, l’analisi con il M.A.A.P.

Si utilizza per questi casi la definizione di “FILTRI DI ESCLUSIONE PER FATTORI DI RISCHIO”.

PRINCIPALI FILTRI:

- METODO APPRO (ricoveri in psichiatria, ricoveri non acuti, neonati 0-28 gg., deceduti, trasferiti entro 5 gg., non a carico del S.S.R.)

- ETA’ 0-14 ANNI

- ETA’ ≥ 75 ANNI

- TIPO DI RICOVERO URGENTE

- MODALITA’ DI DIMISSIONE CONTRO PARERE DEI SANITARI

- MOBILITA’ ATTIVA EXTRAREGIONALE

I FILTRI NON VANNO OBBLIGATORIAMENTE APPLICATI, MA POSSONO ESSERE VARIAMENTE UTILIZZATI NEI DIVERSI DRG.

SCHEMA SEQUENZIALE DEL M.A.A.P.


I RICOVERI

– PER PATOLOGIE NON COMPLESSE (Peso DRG ≤1,5);

– CON CONDIZIONI CLINICHE BUONE (Criticità Minima per APR-DRG);

– CON ESCLUSIONE DI ULTERIORI FATTORI DI RISCHIO (Filtri di esclusione fattori di rischio);

-VENGONO ANALIZZATI SECONDO LE LISTE PROCEDURALI, SEQUENZIALMENTE DALLA LISTA “A” ALLA LISTA “D”,

-ED ASSEGNATI AL SETTING ASSISTENZIALE APPROPRIATO IN RELAZIONE ALLE PROCEDURE ESEGUITE NELL’EPISODIO DI RICOVERO.


Fonte: SDO Anno 2005

Modello di Analisi dell’Appropriatezza per Procedure

APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIE RI: MODELLO DI ANALISI (M.A.A.P.)DATI ANNO 2005 - REGIONE PUGLIA

LEGENDA:ORDINARI >2

gg.ORDINARI 0-1

g. DH/DSAMBULATORI

O

PROCEDURE ICDIXCM 1996 - 2002 - INDICAZIONI SPECIAL ISTI

Ricoveri Ricoveri Ricoveri Ricoveri Ricoveri

DRG PESO TIPO0443 4.973 8044 1 8219 4 8314 20 8659 74

6 0,57 0449 23 8070 1 8221 19 8321 1 8683 1

DRG LEA 046 2 8072 1 8229 7 8342 1 8701 1

4491 2 8073 1 8233 20 8349 5 8852 2

744 1 8074 75 8235 5 835 1 9852 2

MODALITA' DI RICOVERO

7756 1 8079 1 8239 2 8365 1 9923 6

ORDINARI >2 gg. 336 6% 59 1%7860 1 8086 1 8284 1 8388 1 -

ORDINARI 0-1 g. 1.753 32% 357 7%7952 1 8127 1 8291 41 8391 4 -

DH/DS 3.364 62% 443 8%8023 3 8201 113 8301 20 8622 1 -

AMBULATORIO 0 0% 4.594 84%8028 1 8211 1 8309 2 863 2 -

8040 1 8212 1 8313 1 864 2 -

INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 86%INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 82%

INDICATORE RESIDUO ORDINARI 5%VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 277

Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine in sede non specificata

Fasciotomia della mano Sezione di fascia della mano

Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione

Artroscopia del piede e delle dita del piede Tenotomia della mano Sezione di tendine della mano Altra incisione dei tessuti molli Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e sottocutaneo

15

90

9

Riduzione cruenta di epifisiolisi del radio e dell'ulna Fusione metacarpofalangeaLisi di aderenze della mano Liberazione di aderenze di fascia, muscolo, tendine della mano Lisi di aderenze di muscoli, tendini, fasce e borse

Artroscopia del polso Esplorazione della fascia tendinea della mano

Rimozione di dispositivo impiantato, sede non specificata

Chiusura di cute e tessuto sottocutaneo di altre sedi

Intervento di plastica per la riduzione di ampiezza

Pneumoencefalografia

Angiocardiografia del cuore destro

Litotripsia extracorporea della colecisti e/o dotto biliari

Iniezione di steroidi

Liberazione del tunnel carpale

Altre decompressioni dei nervi periferici e dei gangli, o separazione di aderenze

Trasposizione di nervi cranici e periferici

Legatura di varici gastriche

ALTRI INTERVENTI CON 1 RICOVEROAsportazione radicale di lesione della cute

Altri interventi di plastica sui tendiniRiparazione di dito a martello

Fasciotomia

Biopsia dei tessuti molli

Altra tendinectomia

Altra sezione di tessuto molle della mano

Asportazione di lesione della fascia tendinea della mano

Asportazione di altre lesioni dei tessuti molli della mano

Sinoviectomia in altra sede specificata

PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI D RG

PRIMA DELLA TRASFORMAZIONE

DOPO LA TRASFORMAZIONE

CHIRURGICO

Incisione di capsula articolare, legamenti o cartilagine della mano e delle dita della mano

Taglio cesareo specificato

Riparazione di dito a martello

Decompressione del tunnel carpale

Altra sutura di muscoli o fasce Riparazione di diastasi dei retti

Sinoviectomia in sede non specificata

Altra tendinectomia della mano Altra asportazione di tessuti molli

BorsectomiaAltra fascectomia della manoSinoviectomia della mano e delle dita della mano

Altra tenotomia

Altra asportazione o demolizione locale di lesione dell'articolazione del ginocchio

Altra asportazione dei tessuti molli della mano

Sinoviectomia del polso

Sinoviectomia del gomito

Esplorazione della fascia tendinea

VALUTAZIONE PROCEDURE ELENCO SPECIALISTI

ORDINARI > 2 GG9

ORDINARI 0-1 GG

3DH/DS

36

AMBULATORIO238

ORDINARI > 2 GG0

ORDINARI 0-1 GG70

DH/DS

46

AMBULATORIO1.353

ORDINARI > 2 GG0

ORDINARI 0-1 GG0

DH/DS

259

AMBULATORIO3.003

ORDINARI >= 2 giorni

ORDINARI0-1 giorno

DH/DS

286

1.469

3.262


ORDINARI0-1 giorno

DH/DS

5.453

TOTALE RICOVERI

RICOVERI PARTENZA(CASISTICA REGIONALE)

5.017

436

TOT. RICOVERI ELIMINATI

TOT. RICOVERI ANALIZZABILI

FILTRI FATTORI DI RISCHIO

FILTRO APPRO

122

FILTRO CRITICITA'severità >1 - rischio di morte >1

59

FILTRO DIMISSIONE VOLONTARIA

38

FILTRO ETA' PEDIATRICA(<=14 ANNI)

1

FILTRO URGENZE

70

FILTRO ANZIANI (>=75 ANNI)

-

FILTRO MOBILITA' ATTIVA EXTRAREGIONALE

146

RICOVERI


PARTICOLARE 1



PARTICOLARE 2

5.453

TOTALE RICOVERI

RICOVERI PARTENZA(CASISTICA REGIONALE)

5.017

436



FILTRI FATTORI DI RISCHIO

FILTRO APPRO

122

FILTRO CRITICITA'severità >1 - rischio di morte >1

59

FILTRO DIMISSIONE VOLONTARIA

38

FILTRO ETA' PEDIATRICA(<=14 ANNI)

1

FILTRO URGENZE

70

FILTRO ANZIANI (>=75 ANNI)

-

FILTRO MOBILITA' ATTIVA EXTRAREGIONALE

146

RICOVERI

DRG PESO TIPO

6 0,57

DRG LEA


CHIRURGICO



15

90

9

VALUTAZIONE PROCEDURE ELENCO SPECIALISTI

ORDINARI > 2 GG9

ORDINARI 0-1 GG

3DH/DS

36

AMBULATORIO238

ORDINARI > 2 GG0

ORDINARI 0-1 GG70

DH/DS

46

AMBULATORIO1.353

ORDINARI > 2 GG0

ORDINARI 0-1 GG0

DH/DS

259

AMBULATORIO3.003


ORDINARI0-1 giorno

DH/DS

286

1.469

3.262


ORDINARI0-1 giorno

DH/DS

5.017

436



RICOVERI

DRG PESO TIPO

6 0,57

DRG LEA


CHIRURGICO

PARTICOLARE 3



DRG PESO TIPO

6 0,57

DRG LEA

CHIRURGICO



ORDINARI >2 gg. 336 6% 59 1%

ORDINARI 0-1 g. 1.753 32% 357 7%

DH/DS 3.364 62% 443 8%

AMBULATORIO 0 0% 4.594 84%





INDICATORE RESIDUO ORDINARI 5%VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 277



DRG PESO TIPO

225 0,93

Interventi sul piede

CHIRURGICO


ORDINARI >2 gg. 2.851 82% 1.127 32%

ORDINARI 0-1 g. 349 10% 1.758 50%

DH/DS 292 8% 607 17%

AMBULATORIO 0 0% 0 0%





INDICATORE RESIDUO ORDINARI 73%VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 1.724



DRG PESO TIPO

15 0,98

Attacco ischemico transitorio e occlusioni precerebrali

MEDICO


ORDINARI >2 gg. 4.792 95% 4.620 92%

ORDINARI 0-1 g. 212 4% 250 5%

DH/DS 18 0% 21 0%

AMBULATORIO 0 0% 131 3%




INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 4%

INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 4%INDICATORE RESIDUO ORDINARI 43%

VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 172



DRG PESO TIPO

134 0,78DRG LEA

Ipertensione

MEDICO


ORDINARI >2 gg. 5.115 21% 4.615 19%

ORDINARI 0-1 g. 565 2% 480 2%

DH/DS 18.309 76% 4.474 19%

AMBULATORIO 0 0% 14.420 60%




INDICATORE TRASFORMABILITA' TOTALE 60%

INDICATORE TRASFORMABILITA' ORDINARI 10%INDICATORE RESIDUO ORDINARI 3%

VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 500



TOTALI RICOVERI REGIONE PUGLIA 2005: 850.883


ORDINARI >2 gg. 591.186 69% 507.969 60%

ORDINARI 0-1 g. 83.392 10% 77.331 9%

DH/DS 176.305 21% 159.183 19%

AMBULATORIO 0 0% 106.400 13%

PERCENTUALI DI TRASFORMAZIONI SU RICOVERI TOTALI DRG




INDICATORE RESIDUO ORDINARI 24%VOLUME TRASFORMABILITA' ORDINARI 83.217


In questo modo si ottengono per ogni DRG specifici indicatori di trasferibilità che informano

sulla potenziale trasferibilità dei ricoveri verso setting assistenziali a minor consumo di

risorse:

INDICATORI DI TRASFERIBILITA’ TOTALE DEL DRG: Indica la potenzialità complessiva di

trasferimento da e verso tutti i regimi assistenziali, e permette di cogliere il gap di

appropriatezza organizzativa anche nei ricoveri diurni.

INDICATORE DI TRASFERIBILITA’ DEI RICOVERI ORDINARI DEL DRG: Indica la percentuale di

ricoveri ordinari che potrebbe essere trasferita ad altro setting assistenziale.

INDICATORE DI VOLUME DI TRASFORMABILITA’ DEI RICOVERI ORDINARI PER DRG: Numero

di ricoveri ordinari suscettibili di trasformazione come fattore determinante la scelta dei DRG a

rischio di inappropriatezza organizzativa. I DRG ad alta trasferibilità e basso numero di ricoveri

hanno interesse speculativo ma non pratico.

INDICATORI DI TRASFERIBILITA’


REVISIONE DRG - LEA

ELABORAZIONE LISTA DRG - LEA

� Il M.A.A.P. mette in evidenza i DRG a maggior rischio di non

appropriatezza organizzativa per ricoveri ospedalieri;

� 301 DRG, a basso peso (rif. teorico <=1,5), raccolgono circa il 95%

della potenziale inappropriatezza dei ricoveri totali;

� Da questo gruppo di DRG si scelgono, modulando i criteri del

M.A.A.P. in funzione delle scelte di politica sanitaria regionale, i DRG

da inserire nella Lista dei DRG – LEA.

SI PROPONGONO, COME ESEMPIO, DUE DIFFERENTI IPOTESI:


REVISIONE DRG - LEAIPOTESI A : IMPATTO MEDIO-ALTO

CRITERI UTILIZZATI:

� Valutazione casistica regionale anno 2005

� Indicatore di Trasferibilità dei Ricoveri Totali: ≥ 20%

� Indicatore Volume di Trasferibilità dei Ricoveri ≥ 500 casi/anno

RISULTATI (Lista di base anno 2005)

– Totale DRG – LEA 84 (56 medici e 28 chirurgici);

– 57 DRG di nuovo riscontro;

– 27 DRG – LEA confermati;

– 16 DRG – LEA esclusi per casistica insufficiente e/o bassa trasformabilità (miglioramento

pratiche assistenziali).

– Risalto alle potenzialità del DAY SERVICE


REVISIONE DRG - LEA

IPOTESI A : IMPATTO MEDIO-ALTO

ANNO 2005

RICOVERI ESAMINATI : 424.527

84.763 (20,2%)-DAY SERVICE

126.791 (29,9%)143.751 (33,9%)DAY HOSPITAL

48.637 (11,4%)55.369 (13,0%)RICOVERI 0-1 GG.

163.336 (38,5%)225.407 (53,1%)RICOVERI ORDINARI

DOPOPRIMACOMPOSIZIONE


REVISIONE DRG - LEA

IPOTESI B : IMPATTO MEDIO-BASSO

CRITERI UTILIZZATI:

� Valutazione casistica regionale anno 2005

� Indicatore di Trasferibilità dei Ricoveri Ordinari : ≥ 25%

� Indicatore Volume di Trasferibilità dei Ricoveri Ordinari ≥ 400 casi/anno

RISULTATI (Lista di base anno 2005)

– Totale DRG – LEA 55 (30 medici e 25 chirurgici);

– 35 DRG di nuovo riscontro;

– 20 DRG – LEA confermati;

– 23 DRG – LEA esclusi per casistica insufficiente e/o bassa trasformabilità (miglioramento

pratiche assistenziali).


REVISIONE DRG - LEA

IPOTESI B : IMPATTO MEDIO-BASSO

61.485 (18,4%)-DAY HOSPITAL

a contenuto ambulatoriale

112.234 (33,6%)115.762 (34,6%)DAY HOSPITAL

42.286 (12,6%)45.497 (13.6%)RICOVERI 0-1 GG.

118.200 (35,4%)172.946 (51,8%)RICOVERI ORDINARI

DOPOPRIMACOMPOSIZIONE

ANNO 2005

RICOVERI ESAMINATI : 334.205


IL MIGLIORAMENTO DELL’APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA

DEI RICOVERI OSPEDALIERI, PRESUPPONE LA CONTEMPORANEA

ATTIVAZIONE DI FORME ALTERNATIVE DI ASSISTENZA, IN

PARTICOLARE:

� Revisione dei criteri di accesso al Day-Hospital, alla Day-Surgery ed in

particolare alla One-Day-Surgery

�Protocolli di attivazione dei Pacchetti Ambulatoriali Complessi (PAC –

Day-Service)

�Ospedalizzazione Domiciliare / Assistenza Domiciliare Integrata

�RSA, Hospice, Ospedali di Comunita’


APPLICAZIONI DEL M.A.A.P.

� REVISIONE DEI DRG – LEA

� PRODUZIONE DI LINEE GUIDA SUI SETTINGS ASSISTENZIALI

OPPORTUNI PER LE VARIE PROCEDURE, IN COLLABORAZIONE CON

LE SOCIETA’ SCIENTIFICHE

� REVISIONE DELLA NORMATIVA SULLA OSPEDALIZZAZIONE DIURNA:

DAY HOSPITAL, DAY SURGERY E ONE DAY SURGERY

� PROTOCOLLI DI ATTIVAZIONE DEI PACCHETTI AMBULATORIALI

COMPLESSI OSPEDALIERI (P.A.C.)


DEFINISCONO

�SETTING ASSISTENZIALI PROCEDURE

�FILTRI OPPORTUNI PER I VARI DRG

�VALUTAZIONE COMPLESSIVA DEI RISULTATI PER DRG

�PROPOSTE DI PATOLOGIE/DRG TRATTABILI CON P.A.C. E RELATIVI CONTENUTI TECNICI

RUOLO DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE


M.A.A.P.VANTAGGI

�PERCORSO METODOLOGICO CHIARO

�APPLICAZIONE SEMPLICE, SU DATA-BASE, POCO ONEROSA

�RISULTATI ATTENDIBILI E CONDIVISIBILI

�PARTECIPAZIONE ATTIVA DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE

�MODULABILE IN FUNZIONE DELLE POLITICHE SANITARIE

�AGGIORNABILE E FLESSIBILE NEL TEMPO E PER DIVERSE REALTA’ REGIONALI

SVANTAGGI

�MINORE ADERENZA PER I DRG MEDICI

� MODELLO A VALIDITA’NAZIONALE DA APPRONTARE

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