AOU MAGGIORE DELLA CARITA’ – NOVARAAOU MAGGIORE DELLA CARITA’ – NOVARAUNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE UNIVERSITA’ DEL PIEMONTE ORIENTALE

DIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALEDIPARTIMENTO DI MEDICINA TRASLAZIONALES.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE - CATTEDRA DI NEFROLOGIAS.C.D.U. NEFROLOGIA e TRAPIANTO RENALE - CATTEDRA DI NEFROLOGIA

Progetto Trapianti - Direttore: Prof. PIERO STRATTAProgetto Trapianti - Direttore: Prof. PIERO STRATTA

MA.RE.A.MA.RE.A.L’IMPORTANZAL’IMPORTANZA

DELDELFATTORE TEMPOFATTORE TEMPO

Novara, 14 maggio 2013Novara, 14 maggio 2013Maria Cristina BarbéMaria Cristina Barbé

Cosa proponiamo al paziente?Cosa proponiamo al paziente?UREMIA

UREMIA

EMODIALISIEMODIALISI

DIALISIDIALISIPERITONEALEPERITONEALE

TRAPIANTO TRAPIANTO RENALERENALE

Obiettivo:Obiettivo:

Proporre la strategia terapeutica più Proporre la strategia terapeutica più “conveniente” per il paziente“conveniente” per il paziente

……per...per...

•Farlo vivere più a lungoFarlo vivere più a lungo

•Farlo vivere beneFarlo vivere bene

•Garantirne una adeguata riabilitazioneGarantirne una adeguata riabilitazione

Meglio la dialisiMeglio la dialisioo

meglio il trapianto?meglio il trapianto?

Sopravvivenza a 5 anni in base al tipo di trattamento sostitutivo della funzione renale

Data from USRDS 2009

Pazienti trapiantati hanno un rischio di morte ridotto del 68% rispetto ai pazienti in lista di attesa per trapianto. In particolare i pazienti uremici anziani (>70 aa) o diabetici avrebbero una aspettativa di vita di 11 anni maggiore se trapiantati rispetto ai pazienti uremici in dialisi.

Pesavento TE, Clin J Am Soc Nephrol 2009

Probabilità di morteProbabilità di mortein lista di attesa per trapiantoin lista di attesa per trapianto

Data from USRDS 2010

Rischio relativo di morte in pazientiRischio relativo di morte in pazientiportatori di primo rene da donatore decedutoportatori di primo rene da donatore deceduto

Wolfe RA et al, N Engl J Med 1999

Rischio in dialisi

Kaplan–Meier survival plot: survival of waitlisted patients and patients receiving a kidney transplant.Start of dialysis: 2000–05. Patients were censored from the waitlist group at the time of transplantation.

Tasso di mortalità cardiovascolareTasso di mortalità cardiovascolarenella popolazione generale e nel paziente uremiconella popolazione generale e nel paziente uremico

in trattamento dialitico e trapiantato di renein trattamento dialitico e trapiantato di rene

Sarnak MJ et al, Circulation 2003

Popolazione generale

Uremici in dialisi

Trapiantati

……meglio il trapianto…meglio il trapianto…

……quale è il momento migliorequale è il momento miglioreper un trapianto?per un trapianto?

Tasso di sopravvivenza del trapiantoTasso di sopravvivenza del trapiantoin base all’età dialiticain base all’età dialitica

Data from United States Renal Data System 2002

trapianto trapianto preventivopreventivo

Meier-Kriesche HU and Kaplan B, Transplantation 2002

Graft survival as determined by dialysis time over 10 yr. Those who receive a preemptive transplant with living or Graft survival as determined by dialysis time over 10 yr. Those who receive a preemptive transplant with living or deceased donor kidneys before starting dialysis have better long-term graft survival. When paired kidneys from a single deceased donor kidneys before starting dialysis have better long-term graft survival. When paired kidneys from a single donor are evaluated, allografts that go to a recipient who has been on dialysis for only 0 to 6 mo survive longer than those donor are evaluated, allografts that go to a recipient who has been on dialysis for only 0 to 6 mo survive longer than those who have been on dialysis for >24 mo.- Meier-Kriesche HU, Kaplan B: Waiting time on dialysis as the strogest modifiable who have been on dialysis for >24 mo.- Meier-Kriesche HU, Kaplan B: Waiting time on dialysis as the strogest modifiable risk factor for renal<transplant outcome: a paired donor kidney analysis. Transplantation 74: 1377-1381, 2002.risk factor for renal<transplant outcome: a paired donor kidney analysis. Transplantation 74: 1377-1381, 2002.

The proportion of recipients with biopsy-confirmed acute rejection according to the use of dialysis before transplantation.The proportion of recipients with biopsy-confirmed acute rejection according to the use of dialysis before transplantation.Acute rejection episodes are less during the first 30 d in those who receive a preemptive transplant. Acute rejection episodes are less during the first 30 d in those who receive a preemptive transplant.

Rischio di morte del paziente trapiantatoRischio di morte del paziente trapiantatoin relazione all’età dialitica in relazione all’età dialitica

Goldfarb-Rumyantzev A et al, Nephrol Dial Transplant 2005

Rischio di perdita del trapiantoRischio di perdita del trapiantoin relazione all’età dialiticain relazione all’età dialitica

Goldfarb-Rumyantzev A et al, Nephrol Dial Transplant 2005

Impact of duration of time undergoing dialysis on allograft survival at 10 yr after transplan-Impact of duration of time undergoing dialysis on allograft survival at 10 yr after transplan-tation for recipients of kidneys from living (LD) and deceased (DD) donors.tation for recipients of kidneys from living (LD) and deceased (DD) donors.Clin J Am Soc Nephrol. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 March; 3(2): 471–480. 2008 March; 3(2): 471–480.

Keith DS et al, Transplant Int 2007

Tasso di ritardata ripresa funzionaleTasso di ritardata ripresa funzionalein pazienti che hanno ricevuto il renein pazienti che hanno ricevuto il rene

dallo stesso donatore,dallo stesso donatore,ma con differente età dialiticama con differente età dialitica

Decline in functional status associated with institution of dialysis, recovery, then a secondary decli-ne Decline in functional status associated with institution of dialysis, recovery, then a secondary decli-ne associated with transplantation. Preemptive transplantation, by reducing transitions from two to one, has associated with transplantation. Preemptive transplantation, by reducing transitions from two to one, has the potential to decrease substantially the adverse impact of RRT on quality-of-life measu-res (Rebecca the potential to decrease substantially the adverse impact of RRT on quality-of-life measu-res (Rebecca Hays, NKF/KDOQI Conference on Early Kidney Transplantation, Washington, DC, 2007). Hays, NKF/KDOQI Conference on Early Kidney Transplantation, Washington, DC, 2007). Clin J Am Soc Clin J Am Soc Nephrol. Nephrol. 2008 March; 3(2): 471–480. 2008 March; 3(2): 471–480.

... agire in fretta …... agire in fretta …

… … ma fare bene…ma fare bene…

Evitare la dialisi

Evitare le problematiche legate all’accesso vascolare o peritoneale

Evitare i rischi associati ad eventuali trasfusioni ematiche

Evitare le complicanze legate all’uremia

Vantaggi del trapianto preventivoVantaggi del trapianto preventivo

Possibili svantaggiPossibili svantaggidel trapianto preventivodel trapianto preventivo

L’uremia ha un effetto immunosoppressivo

Trapianti eseguiti in pazienti uremici in emodialisi presentano una ridotta risposta infiammatoria nel trapianto

Trasfusioni multiple sono associate a una migliore sopravvivenza dell’organo

I pazienti con trapianto preventivo hanno un elevato tasso di perdita dell’organo in conseguenza a scarsa aderenza alle terapie ed alle prescrizioni mediche

Quando pensareQuando pensarea un trapianto preventivo? a un trapianto preventivo?

Funzione renale residuaFunzione renale residuaal momento del trapianto preventivoal momento del trapianto preventivo

Un’analisi condotta su 4095 pazienti preventivo dal 1994 al 2000 negli Stati Uniti dimostra un filtrato glomerulare medio di 9,9 ml/min all’atto del trapianto

Mange KC et al, Am J Transplant 2003

Creatinina sierica media prima del trapianto era di 6.9±1.8 mg/dL e la clearance della creatinina media era di 4.6±3.6 mL/min (stimata con la formula di Cockroft-Gault).

Perez-Flores I et al,Transplant Proc 2007

Premptive Kidney Transplant From Deceased Premptive Kidney Transplant From Deceased Donors:Donors:An Advantage in Relation to Reduced Waiting An Advantage in Relation to Reduced Waiting ListList

Ishani A et al, Am J Kidney Dis 2003

Akkina SK et al, Am J Transplant 2008

Tasso di incidenza del trapianto preventivo in Tasso di incidenza del trapianto preventivo in base al tipo di donatore (1995–2003)base al tipo di donatore (1995–2003)

Data from the Scientific Registry of Transplant Recipients

Il trapianto preventivo in ItaliaIl trapianto preventivo in Italia

Trapianto renale preventivo da donatore cadavere Trapianto renale preventivo da donatore cadavere

Criteri per accedere alla LATper trapianto renale preemptiveda donatore cadavere:• funzione renale stabilmente declinante• filtrato glomerulare <=15 ml/min (accertato col metodo della Cistatina C)

Bollettino Ufficiale della Regione Toscana – 6 settembre 2004

Trapianto renale preventivo da donatore cadavere Trapianto renale preventivo da donatore cadavere

Trapianto renale preemptive da donatore cadavere:• ricevente con età > 65 aa• utilizzati solo reni marginali allocati in doppio

Trapianto renale preventivo da donatore cadavereTrapianto renale preventivo da donatore cadavere

Trapianto renale preemptive da donatore cadavere:• situazioni particolari con carattere di urgenza (commissione)

Al momento attuale,Al momento attuale,in Piemonte non è attivoin Piemonte non è attivoun programmaun programmadi trapianto renale preventivodi trapianto renale preventivoda donatore decedutoda donatore decedutoaperto a tutti i pazientiaperto a tutti i pazienti

Ostacoli al trapianto preventivoOstacoli al trapianto preventivo

Cosa riferiscono i pazienti:

• Alcuni credono che la dialisi debba necessariamente precedere il trapianto

• Alcuni pensano che il trapianto sia l’ultima risorsa terapeutica

• Alcuni manifestano disagio nel pensare ad un trapianto da vivente

Davis CL, Curr Opin Nephrol Hypertens 2010

I principali ostacoli al trapianto preemptive sono:

- la politica di allocazione degli organi

- l’invio tardivo del paziente al centro trapianti

Kallab S et al, Transplant Proc 2010

Come ottimizzareCome ottimizzareil percorso di preparazioneil percorso di preparazionedei candidati al trapianto? dei candidati al trapianto?

MA.RE.A.MA.RE.A.

L’IMPORTANZA DEL FATTORE TEMPOL’IMPORTANZA DEL FATTORE TEMPO

Nefrologia Nefrologia di riferimentodi riferimento

AmbulatorioAmbulatoriopre dialisipre dialisiMA.RE.A.MA.RE.A.

Medico di famiglia/Medico di famiglia/Nefrologo di fiduciaNefrologo di fiducia

Referente Referente Pre trapiantoPre trapianto

Centro TrapiantiCentro TrapiantiAmbulatorioAmbulatoriopre trapiantopre trapianto

Preparazione del candidato al trapiantoPreparazione del candidato al trapianto

•Presentazione dei programmi di sostituzione della funzione renale al paziente ed alla sua famiglia

•Iscrizione nel programma MA.RE.A.

•Valutazione clinica preliminare per definirne l’eligibilità al trapianto

•Organizzazione degli esami bioumorali e strumentali necessari, con procedure agevolate per il paziente

•Raccolta dei risultati

•Valutazione critica dei risultati

Valutazione dei risultatiValutazione dei risultati

•È probabilmente il momento È probabilmente il momento più “critico” della preparazione più “critico” della preparazione del candidatodel candidato

•Rischio non trascurabileRischio non trascurabiledi invalidare l’ottimizzazionedi invalidare l’ottimizzazionedei tempi messa in atto con il dei tempi messa in atto con il progetto MA.RE.A.progetto MA.RE.A.

Qualche criticità…Qualche criticità…

•Peso corporeo

•Studio cardiologico e vascolare

•Profilassi della TBC latente

•Epatopatie

•MGUS

•Bonifica odontostomatologica

•Prevenzione delle neoplasie e follow up dei pazienti neoplastici (endoscopie adeguate, neoplasie cutanee, infezioni HPV…)

La preparazioneLa preparazionedel paziente al trapiantodel paziente al trapiantoè una splendida occasioneè una splendida occasionedi medicina preventivadi medicina preventiva

La cartella deve essere inviataLa cartella deve essere inviataall’Ambulatorio del Centro Trapiantiall’Ambulatorio del Centro Trapiantinon quando gli esami sono completi,non quando gli esami sono completi,ma quando il pazientema quando il pazienteè veramente preparato al trapiantoè veramente preparato al trapianto

Il paziente entra il lista attiva subitoIl paziente entra il lista attiva subito

Si rafforza la fiducia Si rafforza la fiducia dell’interessatodell’interessato

nel “sistema trapianto”,nel “sistema trapianto”,perché risulta evidenteperché risulta evidente

la sinergia tra Nefrologia di la sinergia tra Nefrologia di riferimentoriferimento

e Centro Trapianti e Centro Trapianti

I tempi si accorciano davveroI tempi si accorciano davvero