Prof. Franco Cerutti

Dr. Gerdi Tuli

S.C.D.U Endocrinologia e Diabetologia

Università di Torino

Ospedale Infantile Regina Margherita

Torino 26 novembre 2011

OBESITA’OBESITA’Circ. vita ≥ 90°pc

IPERGLICEMIAIPERGLICEMIA(glicemia basale ≥ 100 mg/dl o

DMT2 già diagnosticato

DISLIPIDEMIADISLIPIDEMIATrigliceridi ≥ 150 mg/dl

Colesterolo HDL< 40 mg/dl

IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSASistolica ≥ 130 mmHgDiastolica ≥ 85 mmHg

RESISTENZARESISTENZARISCHIO RISCHIO

CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

Prevalenza della Sindrome Metabolica nei bambini e adolescenti

utilizzando le definizioni degli adulti

Nella popolazione generale

ATP III 7,6%

IDF adulti 9,6%

NHANES 12,7%

NCEP 4,2%

WHO 8,4%

Tra gli obesi

Cruz 30%

Weiss 38,7%

Invitti 23,3%

Età 6-10 anni: ▪ Obesità, determinata da WC 90° percentile ▪ la SM non può essere diagnosticata, ma ulteriori accertamenti dovrebbero

essere effettuati se esiste una familiarità positiva per sindrome metabolica, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, patologie cardiovascolari, ipertensione arteriosa e/o obesità

▪ è comunque fortemente consigliato un programma di riduzione del peso corporeo in quei bambini che, seppure di età < 10 anni, presentino obesità addominale.Età 10-16 anni:

▪ Obesità, con WC 90° percentile (o cut-off dell’adulto se più basso)e almeno 2 tra i seguenti:

▪ Trigliceridi 1.7 mmol/l (150 mg/dl) ▪ HDL-colesterolo <1.03 mmol/l (<40 mg/dl) ▪ Ipertensione arteriosa sistolica 130 /diastolica 85 mmHg ▪ Glicemia 5.6 mmol/l (100 mg/dl) o diabete mellito di tipo 2 noto (consigliato

test di tolleranza orale al glucosio, OGTT).

Età 16 anni:Usare i criteri IDF in vigore per l’adulto.

FATTORI FATTORI GENETICIGENETICI

FATTORI FATTORI AMBIENTALIAMBIENTALI

2.000.000 di anni

L’ambiente primitivo ha selezionato i soggetti portatori di

un genotipo “carnivoro conservatore”.

La resistenza insulinica metteva al riparo

dalle ipoglicemie da digiuno !

Cacciapasti abbondanti

saltuari ricchi di proteine e poveri di carboidrati

2.000.000 anni

15.000 di anni

Il genotipo “risparmiatore” insulinoresistente

è diventato “svantaggioso” (obesità e diabete)

Agricoltura aumento dell’introito energetico

regolarità dei pasti aumento dei carboidrati

Venere di Willendorfprima donna obesa

12.000 anni fa

Mantenendo alta la quota di “risparmiatori”

INSULINO-RESISTENZAINSULINO-RESISTENZAVANTAGGIOSAVANTAGGIOSA

INSULINO-RESISTENZAINSULINO-RESISTENZADIABETEDIABETE

una volta introdotti in ambienti occidentali

Influenza dei fattori ambientali già in periodo prenatale.

Riscontro epidemiologico di un aumento di circa 10 volte della probabilità di

sviluppare in età adulta la sindrome plurimetabolica nei neonati di peso < 2,9

Kg rispetto a quelli di peso > 4,3 Kg.

Ambiente intrauterino inadeguato alterata crescita e/o maturazione del

tessuto -cellulare e di diversi meccanismi metabolici tissutali.

Restrizione placenta → aumento recettori insulina nel muscolo fetale ma non delle vie di segnalazione → persistenza dei recettori anche dopo la

nascita → introito energetico elevato → aumentano le vie di segnalazione→ crescita accelerata

Aumento della prevalenza di SGA in Olanda e Russia

dopo la seconda Guerra Mondiale

Prevalenza di SM più elevata tra gli stessi SGA

in Olanda rispetto alla Russia

Diverse condizioni postguerra?

Ruolo dell’iperalimentazione

Dabalea D, Diabetes Care 1999

Freitas da Silveira VM, Rev Sàude Pùblica, 2006

Hovi P, N Engl J Med 2007

INSULINO-RESISTENZAINSULINO-RESISTENZA

Kyriakakou M, Eur J Endocrinol 2008

Bouhours N, Diabetes Care 2008

In bambini obesi, peso elevato alla nascita e crescita ponderale elevata

nei primi 2 anni di vita sembrano essere fattori protettivi riguardo

l’adiposità truncale e l’insulinoresistenza

Reinehr T, Eur J Endocrinol, 2009

E’ verosimile che la ridotta capacità di produrre adipociti in risposta all’accumulo di lipidi in alcuni dei nati SGA sia geneticamente determinata.

In topi con basso peso alla nascita indotto da iponutrizione materna, i geni che controllano la lipogenesi sono iperespressi mentre quelli che portano a differenziazione degli adipociti sono invariati.

Questo fenomeno è correlato alla ridotta capacità del muscolo di consumare energia che orienta verso la lipogenesi e verso l’iperinsulinismo.

La velocità di deposizione della massa adiposa è molto più elevata rispetto a quella della massa magra.

Basso peso alla nascita = aspetto fenotipico di un genotipo

risparmiatore

ma non tutti i nati SGA svilupperanno SM…

Il rischio di sviluppare SM è più elevato nei neonati SGA che

vanno incontro a un’elevata crescita di recupero nei primi 2 –

3 anni di vita e in quelli appartenenti a famiglie con

sindrome metabolica.

Ruolo del fattore genetico Attenzione alla

anamnesi !

ATTENZIONE ALL’IPERALIMENTAZIONE

Circonferenza

addominale

BMI

Peso

Altezza

• Clamp euglicemico-iperinsulinemico

• Metodi minimal model (FSIVGTT-OGIS)

• FGIR : fI (pmol/L) / fG (mmol/L)

• HOMA IR

• HOMA CELL: fI /fG - 3.5

• QUICK I: 1/log fI + log fG

• Il clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione Il clamp euglicemico iperinsulinemico è il gold standard per la valutazione

dell’insulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e dell’insulino-resistenza, ma è di applicazione non semplice, costoso e

relativamente invasivo relativamente invasivo (Uwaifo GI, Diabetes Care2002; 25: 2081)

• HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente HOMA-IR per la sua semplicità e basso costo è il metodo più diffusamente

utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza utilizzato, ma non consente di valutare adeguatamente la eventuale presenza

di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022) di disfunzione beta-cellulare (Guazzaloni G, Metabolism 2002; 51: 1022)

• L’indice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e l’indice di sensibilità L’indice di sensibilità insulinica totale corporea (WBISI) e l’indice di sensibilità

alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio alla insulina (ISI), durante OGTT, sembrano i migliori metodi per lo studio

dell’IR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (dell’IR e funzione beta-cellulare in età pediatrica. (Yeckel C W, JCEM 2004; 89:

1096).

HOMA Indice di insulino-resistenza

Insulinemia a digiuno (mU/ml) x Glicemia a digiuno/18 (mmol/l)

22.5

QUICKI Indice di insulino-sensibilità

1

[Log (Insulinemia a digiuno in mU/ml) ) + Log (glicemia a digiuno in mg/dl)]

VN < 4

VN > 0.30

ISI (durante OGTT)Insulin-Sensitivity-Index

[1.9/6 x peso x glicemia x 520 – 1.9/18 x peso x AUC glicemia – glicosuria/1.8] x 1000/(AUC insulinemia x peso)